Download CRISIS ASMATICA

GUIA DE ATENCION
Código:
HOS-ATM
00-PP0103
CRISIS
ASMATICA
CIE–10:
J46X
Fecha:
2009
Se define como un episodio agudo o subagudo de tos, sibilancias, polipnea y dificultad respiratoria
secundaria a obstrucción bronquial. Estos episodios se caracterizan por disminución del flujo espiratorio,
que puede ser cuantificado a través del flujo espiratorio pico (FEP) o del volumen espiratorio forzado en un
segundo (VEF1).
EVALUACIÓN CLINICA
En la evaluación inicial se debe tratar de determinar la severidad de la crisis. El aumento de la frecuencia
respiratoria, el uso de músculos accesorios, la respiración paradójica y la cianosis son signos claves para la
clasificación de las crisis. La taquipnea es un signo común durante las exacerbaciones agudas, la frecuencia
respiratoria cambia en los niños de acuerdo con la edad. El uso de músculos accesorios se correlaciona
fuertemente con la obstrucción de la vía aérea en niños, las sibilancias son, en cambio un indicador menos
sensible.
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS
Cualquiera de las dos tablas siguientes puede ser utilizada:
LEVE
Disnea
Caminando
Puede
acostado
Habla en
Estado
conciencia
Frecuencia
respiratoria
de
Músculos
accesorios
y
retracciones
supraclaviculares
Sibilancias
Frecuencia
cardíaca
MODERADA
estar
Oraciones
Puede
estar
agitado
Aumentada
Hablando
Lactantes:
llanto
débil
y
corto;
dificultad
para
alimentarse
Prefiere
estar
sentado
Frases
Generalmente
agitado
Aumentada
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN NIÑOS
Edad
frecuencia normal
<2 meses
<60/min
2-12 meses
<50/min
1-5 años
<40/min
6-8 años
<30/min
Generalmente no Generalmente sí
Moderadas
final
de
espiración
<100
al
la
SEVERA
INMINENCIA DE
FALLA
RESPIRATORIA
En reposo
Palabras
Generalmente
agitado
Muy
aumentada
Generalmente sí
Somnoliento
confuso
Severas
Generalmente
severas
Movimiento
toracoabdominal
paradójico
Ausencia
sibilancias
100-120
>120
Bradicardia
o
de
Pulso paradójico
FEP después del
broncodilatador
%predicho %mejor
personal
PaO2(aire)
PaCO2
% SatO2
GUIAS PARA LIMITE DE FC EN NIÑOS
Lactantes:
2-12 meses
<160
Pre-escolares
1-2 años
<120
Escolares
2-8 años
<110
Ausente
Puede
estar Presente
<10mmHg
presente
>25mmHg
10-25mmHg
(adultos)
20-40mmHg
(niños)
>80%
60-80%
<60% predicho o
mejor personal
Normal
>60mmHg
<45mmHg (nivel
del mar)
≤35mmHg
(altura >2000m)
>95%(a nivel del
mar)
>90%(alt
>2000m)
<45mmHg
(nivel
del mar)
≤35mmHg (altura
>2000m)
91-95%(a nivel del
mar)
85-90%(alt
>2000m)
CLÍNICA
Uso
de
músculos
accesorios
0
Ninguno,
no
retracciones
1
Retracciones
intercostales
Sibilancias
No sibilancias
Disnea o frecuencia
respiratoria
No disnea
<6a: <30
>6a:<20
Sibilancias
al
final
de
la
espiración
Disnea mínima
Actividad
normal
<6a: 31-45
>6a: 21-35
Ausente
sugiriendo fatiga
pulmonar
<60mmHg
cianosis
>45mmHg (nivel
del mar)
>35mmHg
(altura >2000m)
<90%(a nivel del
mar)
<85%(alt
>2000m)
2
Retracciones
intercostales
supraesternales
Sibilancias
inspiratorias y
espiratorias
Disnea
moderada
disminución de
la actividad
<6a: 46-60
>6a: 36-50
3
Aleteo nasal
Sibilancias audibles
sin estetoscopio
Disnea severa en
reposo.
Se
concentra
en
respirar
<6a: >60
>6a:>50
PUNTAJE: 1-3 leve 4-6 moderada 7-9 severa
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR:

FLUJO ESPIRATORIO PICO: (FEP). En general, se considera que el FEP es útil para determinar el grado
de obstrucción de la vía aérea en un paciente con asma. Se recomienda utilizar la medición del FEP en
forma rutinaria en el mayor de 5 años para determinar la severidad de la crisis, evaluar la respuesta al
tratamiento y predecir la necesidad de hospitalizar.

OXIMETRIA DE PULSO: es una medida útil de la severidad del asma aguda en los niños. En los menores
de 5 años que no pueden realizar el FEP, es el único parámetro objetivo junto con los gases arteriales
con que se cuenta para la evaluación de la severidad de la crisis.

GASES ARTERIALES: debe realizarse para evaluar la PaCO2 en pacientes con sospecha de
hipoventilación (hipercapnia), dificultad respiratoria severa o cuando el FEP se encuentre menor o igual
a 30% del predicho después del tratamiento inicial. La PaCO2 es la mejor medida de ventilación tanto
en lactantes como en adultos. La medición de la PaCO2 en niños con SaO2 >90% no es necesaria.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: no se debe practicar rutinariamente. Puede estar justificada en:
o Primera crisis de broncoespasmo
o La clínica indica la necesidad de hacer un diagnóstico diferencial con otras condiciones
respiratorias como neumonía, edema pulmonar, atelectasia, neumotórax o neumomediastino.
o El paciente debe ingresar a la UCI
TRATAMIENTO


Corrección de la hipoxemia: oxígeno suplementario cuando sea necesario según oximetría
Corrección rápida de la obstrucción al flujo de aire: administración continua o repetitiva e beta 2
agonista nebulizado o inhalado. Utilización temprana de corticoesteroides sistémicos en crisis moderada
a severa, o en pacientes que no mejoran rápidamente y completamente con beta 2 agonista inhalado.
HOSPITALIZACIÓN
Ninguna guía o protocolo es lo suficientemente completa para indicar la necesidad de hospitalización del
paciente con una exacerbación aguda de asma. La decisión se debe basar en el criterio clínico del médico de
urgencias y está determinada en parte por factores sociales o comportamentales que son específicos en
cada paciente o circunstancia: adherencia a la terapia por parte de los padres, disponibilidad de medios
para realizar el manejo en casa, distancia al hospital, etc. La respuesta al tratamiento inicial en el servicio
de urgencias es el mejor predictor de la necesidad de hospitalización, más que la severidad del ingreso. Los
elementos para ser evaluados incluyen a respuesta subjetiva de mejoría del paciente, los hallazgos físicos,
las medidas del FEP y SaO2.
Tratamiento específico durante hospitalización:

Oxígeno: paciente con saturación <90%

Beta 2 agonistas de acción corta: en micronebulizaciones o con espaciador.

Anticolinérgicos: el bromuro de ipratropio es solo recomendado solamente en pacientes con asma
severa adicionado a beta 2 agonista.

Corticoides sistémicos: pacientes que no respondan a beta 2 agonistas; pacientes que en crisis
asmáticas anteriores lo hayan requerido; o, la crisis asmática se desencadenó aun cuando el paciente
ya había iniciado corticoides orales.

Corticoides inhalados: son controvertidos en el manejo de la crisis asmática.

Metilxantinas: no son generalmente recomendados en el manejo de la crisis. Se ha visto un beneficio en
pacientes que no responden a beta 2 inhalado y corticoides sistémicos.
X
X
X
Antibióticos: no son recomendados a menos que haya signos clínicos y radiológicos de neumonía.
Terapia física del tórax: no tiene utilidad en el manejo
Mucolíticos y sedación: no son recomendados

Hidratación: no se recomienda hidratación agresiva para adultos y niños mayores, pro podría estar
indicada en lactantes y niños pequeños, los cuales pueden estar deshidratados por el aumento de la
frecuencia respiratoria y la disminución de la ingestión.

Sulfato de magnesio: indicado en asma severa.
Elaboró:
Revisó:
Aprobó: