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GUIA DE ATENCION Código: HOS-ATM 00-PP0103 CRISIS ASMATICA CIE–10: J46X Fecha: 2009 Se define como un episodio agudo o subagudo de tos, sibilancias, polipnea y dificultad respiratoria secundaria a obstrucción bronquial. Estos episodios se caracterizan por disminución del flujo espiratorio, que puede ser cuantificado a través del flujo espiratorio pico (FEP) o del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1). EVALUACIÓN CLINICA En la evaluación inicial se debe tratar de determinar la severidad de la crisis. El aumento de la frecuencia respiratoria, el uso de músculos accesorios, la respiración paradójica y la cianosis son signos claves para la clasificación de las crisis. La taquipnea es un signo común durante las exacerbaciones agudas, la frecuencia respiratoria cambia en los niños de acuerdo con la edad. El uso de músculos accesorios se correlaciona fuertemente con la obstrucción de la vía aérea en niños, las sibilancias son, en cambio un indicador menos sensible. CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS Cualquiera de las dos tablas siguientes puede ser utilizada: LEVE Disnea Caminando Puede acostado Habla en Estado conciencia Frecuencia respiratoria de Músculos accesorios y retracciones supraclaviculares Sibilancias Frecuencia cardíaca MODERADA estar Oraciones Puede estar agitado Aumentada Hablando Lactantes: llanto débil y corto; dificultad para alimentarse Prefiere estar sentado Frases Generalmente agitado Aumentada FRECUENCIA RESPIRATORIA EN NIÑOS Edad frecuencia normal <2 meses <60/min 2-12 meses <50/min 1-5 años <40/min 6-8 años <30/min Generalmente no Generalmente sí Moderadas final de espiración <100 al la SEVERA INMINENCIA DE FALLA RESPIRATORIA En reposo Palabras Generalmente agitado Muy aumentada Generalmente sí Somnoliento confuso Severas Generalmente severas Movimiento toracoabdominal paradójico Ausencia sibilancias 100-120 >120 Bradicardia o de Pulso paradójico FEP después del broncodilatador %predicho %mejor personal PaO2(aire) PaCO2 % SatO2 GUIAS PARA LIMITE DE FC EN NIÑOS Lactantes: 2-12 meses <160 Pre-escolares 1-2 años <120 Escolares 2-8 años <110 Ausente Puede estar Presente <10mmHg presente >25mmHg 10-25mmHg (adultos) 20-40mmHg (niños) >80% 60-80% <60% predicho o mejor personal Normal >60mmHg <45mmHg (nivel del mar) ≤35mmHg (altura >2000m) >95%(a nivel del mar) >90%(alt >2000m) <45mmHg (nivel del mar) ≤35mmHg (altura >2000m) 91-95%(a nivel del mar) 85-90%(alt >2000m) CLÍNICA Uso de músculos accesorios 0 Ninguno, no retracciones 1 Retracciones intercostales Sibilancias No sibilancias Disnea o frecuencia respiratoria No disnea <6a: <30 >6a:<20 Sibilancias al final de la espiración Disnea mínima Actividad normal <6a: 31-45 >6a: 21-35 Ausente sugiriendo fatiga pulmonar <60mmHg cianosis >45mmHg (nivel del mar) >35mmHg (altura >2000m) <90%(a nivel del mar) <85%(alt >2000m) 2 Retracciones intercostales supraesternales Sibilancias inspiratorias y espiratorias Disnea moderada disminución de la actividad <6a: 46-60 >6a: 36-50 3 Aleteo nasal Sibilancias audibles sin estetoscopio Disnea severa en reposo. Se concentra en respirar <6a: >60 >6a:>50 PUNTAJE: 1-3 leve 4-6 moderada 7-9 severa EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR: FLUJO ESPIRATORIO PICO: (FEP). En general, se considera que el FEP es útil para determinar el grado de obstrucción de la vía aérea en un paciente con asma. Se recomienda utilizar la medición del FEP en forma rutinaria en el mayor de 5 años para determinar la severidad de la crisis, evaluar la respuesta al tratamiento y predecir la necesidad de hospitalizar. OXIMETRIA DE PULSO: es una medida útil de la severidad del asma aguda en los niños. En los menores de 5 años que no pueden realizar el FEP, es el único parámetro objetivo junto con los gases arteriales con que se cuenta para la evaluación de la severidad de la crisis. GASES ARTERIALES: debe realizarse para evaluar la PaCO2 en pacientes con sospecha de hipoventilación (hipercapnia), dificultad respiratoria severa o cuando el FEP se encuentre menor o igual a 30% del predicho después del tratamiento inicial. La PaCO2 es la mejor medida de ventilación tanto en lactantes como en adultos. La medición de la PaCO2 en niños con SaO2 >90% no es necesaria. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: no se debe practicar rutinariamente. Puede estar justificada en: o Primera crisis de broncoespasmo o La clínica indica la necesidad de hacer un diagnóstico diferencial con otras condiciones respiratorias como neumonía, edema pulmonar, atelectasia, neumotórax o neumomediastino. o El paciente debe ingresar a la UCI TRATAMIENTO Corrección de la hipoxemia: oxígeno suplementario cuando sea necesario según oximetría Corrección rápida de la obstrucción al flujo de aire: administración continua o repetitiva e beta 2 agonista nebulizado o inhalado. Utilización temprana de corticoesteroides sistémicos en crisis moderada a severa, o en pacientes que no mejoran rápidamente y completamente con beta 2 agonista inhalado. HOSPITALIZACIÓN Ninguna guía o protocolo es lo suficientemente completa para indicar la necesidad de hospitalización del paciente con una exacerbación aguda de asma. La decisión se debe basar en el criterio clínico del médico de urgencias y está determinada en parte por factores sociales o comportamentales que son específicos en cada paciente o circunstancia: adherencia a la terapia por parte de los padres, disponibilidad de medios para realizar el manejo en casa, distancia al hospital, etc. La respuesta al tratamiento inicial en el servicio de urgencias es el mejor predictor de la necesidad de hospitalización, más que la severidad del ingreso. Los elementos para ser evaluados incluyen a respuesta subjetiva de mejoría del paciente, los hallazgos físicos, las medidas del FEP y SaO2. Tratamiento específico durante hospitalización: Oxígeno: paciente con saturación <90% Beta 2 agonistas de acción corta: en micronebulizaciones o con espaciador. Anticolinérgicos: el bromuro de ipratropio es solo recomendado solamente en pacientes con asma severa adicionado a beta 2 agonista. Corticoides sistémicos: pacientes que no respondan a beta 2 agonistas; pacientes que en crisis asmáticas anteriores lo hayan requerido; o, la crisis asmática se desencadenó aun cuando el paciente ya había iniciado corticoides orales. Corticoides inhalados: son controvertidos en el manejo de la crisis asmática. Metilxantinas: no son generalmente recomendados en el manejo de la crisis. Se ha visto un beneficio en pacientes que no responden a beta 2 inhalado y corticoides sistémicos. X X X Antibióticos: no son recomendados a menos que haya signos clínicos y radiológicos de neumonía. Terapia física del tórax: no tiene utilidad en el manejo Mucolíticos y sedación: no son recomendados Hidratación: no se recomienda hidratación agresiva para adultos y niños mayores, pro podría estar indicada en lactantes y niños pequeños, los cuales pueden estar deshidratados por el aumento de la frecuencia respiratoria y la disminución de la ingestión. Sulfato de magnesio: indicado en asma severa. Elaboró: Revisó: Aprobó: