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Cuidados de Enfermería en las
Úlceras por Presión
Lic. Mirella Gonzales Palma
Enf. Geronto Geriatra
Servicio de Geriatría
Hospital Nacional Guillermo Almenara I.
DEFINICION
Son lesiones de la piel o tejido subyacente
producidas por bloqueo del riego sanguíneo
lo cual conduce a la necrosis tisular, provocado
por una presión continua, entre una
prominencia ósea y una superficie plana.
ETIOLOGIA
• PRESION.- actúa perpendicular a la piel
provocando aplastamiento tisular
(paciente-sillón, camas, sondas)
• FRICCION.- fuerza tangencial actúa
paralelamente a la piel produciendo roces
por movimiento o arrastres
• CIZALLAMIENTO.- combina las 2 fuerzas
ej. Posición de Fowler.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA
APARICION DE UPP
A.- FISIOPATOLOGICOS
•
•
•
•
Lesiones cutáneas.- edema ,sequedad, etc.
Trastornos en el transporte de O2
Deficiencias nutricionales
Trastornos inmunológicos.- cáncer, infección.
FACTORES
FISIOPATOLOGICOS
•
•
•
•
Alteraciones del estado de conciencia.
Deficiencias motoras: paresia, parálisis
Deficiencias sensoriales
Alteración de la eliminación (urinaria / intestinal)
FACTORES
B.-DERIVADOS DEL TRATAMIENTO
Como consecuencia de determinadas terapias, ó
procedimientos de Dx
• Inmovilidad.- impuesta.
• Fármacos de acción imunosupresora
• Sondajes: fines dx. ó terapéuticos
FACTORES
C.- SITUACIONALES
Resultado de modificaciones de las condiciones
personales, ambientales o hábitos
• Inmovilidad.- por dolor, fatiga, estrés
• Arrugas.- en ropa cama, camisón
FACTORES
D.- DEL DESARROLLO
Relacionados con el proceso de maduración
• Niños lactantes.- Rash del pañal
• Ancianos.- Pérdida de la elasticidad
FACTORES
E.- DEL ENTORNO
• Deterioro de la imagen del individuo en la
enfermedad
• Falta de educación sanitaria a los pacientes
• Falta de unificación de criterios en manejo de
UPP
• Falta o mala utilización del material de
prevención
FACTORES
E.- DEL ENTORNO
• Desmotivación profesional por falta de
formación e información
• Sobrecarga de trabajo del profesional
LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS POR PRESION
LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS POR PRESION
LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS POR PRESION
Grado I (o Estadio I)
• Eritema cutáneo que no palidece,
en piel intacta. En pacientes de piel
oscura observar edema, induración,
decoloración, calor local.
• Afecta EPIDERMIS
Estadio I
Estadio I
Estadio I
Grado II (o Estadio II)
• Pérdida parcial del grosor de la piel que
afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de
abrasión, ampolla o cráter superficial.
Estadio II
Estadio II
Estadio II
Estadio II
Grado III (o Estadio III)
• Pérdida total del grosor de la piel
que implica lesión o necrosis del
tejido subcutáneo, que puede
extenderse hacia abajo, pero no
por la fascia subyacente
Estadio III
Estadio III
Estadio III
Grado IV (o Estadio IV)
• Pérdida total del grosor de la piel con
destrucción extensa, necrosis del
tejido o lesión en el músculo, hueso o
estructuras de sostén (tendón, cápsula
articular, etc. ). En este estadio como
en el III, pueden presentarse lesiones
con cavernas o trayectos sinuosos
Estadio IV
Estadio IV
Estadio IV
ESTADIO
TRATAMIENTO
OBSERVACIONES
Pre úlcera
Apósitos transparentes
Apósitos hidrocoloides
Prevención y protección de la
zona enrojecida
Apósitos Hidrocoloides
Apósitos Hidrogeles
Absorben los exudados
Ambiente húmedo
Apósitos hidrocoloides
Apósitos Hidrogeles
Permiten rellenar la cavidad
absorbiendo mejor el exudado
Desbridamiento QX
Debridamiento químico
(enzimático)
Activan la fibrinolisis
Eliminan los exudados y las
bacteria por acción capilar
Desbridamiento QX químico
Y autolítico
Curas cada 24 horas
Tratamiento
Concepto del Color
Cubrir una herida ROJA, limpiar una herida
AMARILLA,desbridar una herida NEGRA.
Directrices Generales
1.Evaluación y seguimiento de la lesión:
Evaluación permanente de la herida,si hay
deterioro revaluar el tratamiento.Una UPP
limpia debe mostrar signos de curación de 2 a
4 semanas.
2.Nutrición.- Fomentar la nutrición hiperproteica
considerando balance nitrogenado positivo (3035cal/kg,prot.1.25 a 1.5,evaluando estado
nutricional).
3.Limpieza de la UPP
4.Debridamiento
Es la remoción del tejido desvitalizado o
contaminado de una lesión hasta que aparezca el
tejido sano.La presencia de tejido necrótico o
desvitalizado predispone a una infección y debe
retirarse
Métodos:
-Debridamiento autolítico.
-Debridamiento químico o enzimático.
-Debridamiento quirúrgico
-Debridamiento mecánico.
DESBRIDAMIENTO
Desbridamiento Autolítico
Consiste en la utilización de las propias
enzimas corporales para rehidratar,
suavizar y finalmente fluidificar las
costras y el tejido necrotico mediante el
uso de productos basados en el principio de
cura húmeda.
Apósitos Basados en la Cura Húmeda
Hidrocoloides.Compuesto
por
3
hidrocoloides activos y una
barrera
de
poliuretano
(impermeable a gérmenes y
agua).Se usa en heridas
limpias.
Cura Húmeda
Alginato de calcio
Compuesto por 80% de calcio y 20% de sodio.
Se usa en heridas cavitadas y supuradas.
DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO
Es la remoción de tejido desvitalizado por
medio de a aplicación de enzimas no toxicas y
no irritantes.(no destruye tejido
sano).ablandan las costras secas y eliminan
tejido necrotico.productos químicos a base de
colagenasa.(iruxol, clorelase).
DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
Es el método mas rápido de
desbridamiento,puede ser realizado en el
quirófano o en la cama del paciente.,debe
utilizarse por planos y en diferentes
sesiones,con material estéril, se debe manejar
el dolor así como la posible complicación de
hemorragia.
TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN
ESTADIO
ESTADIO I
Uso de barreras liquidas a base de
petrolatos, oxido de zinc.
Uso de hidrocoloides extrafinos.
Uso de dispositivos para reducir al mínimo
la presión.
Cambios posturales frecuentes.
ESTADIO II
LIMPIA
Limpieza con solución salina, con aplicación de cura
húmeda.(hidrocoloides) puede cambiarse cada 7 días.
Uso de dispositivos para reducir la presión.
Cuidados de la piel, especialmente zona periulceral.
INFECTADA
Limpieza con solución salina.
Antibiótico tópico
Apósito tradicional: cambio uno o dos veces al día.
Signos de infección: Eritema, febrícula, endurecimiento,
edema (EFEE)
ESTADIO III y IV
SIN INFECCIÓN LOCAL
Desinfección de piel circundante
Lavado con solución salina
Desbridación enzimática y/o quirúrgica
Aposito tradicional,cambio al menos dos veces al dia.
CON INFECCIÓN LOCAL
Desinfección de piel circundante
Lavado con solución salina
Desbridación enzimática y/o quirúrgica.
Aplicación tópica de antibiótico o enzimático con
antibiótico.
Aposito tradicional, cambio una vez al dia.
Alginato cálcico.
TRATAMIENTO III Y IV
CON INFECCIÓN SISTEMICA
Hospitalizar
Antibioticoterapia especifica con cultivos
Manejo de la ulcera como en el caso de
estadio III y Iv con infección local.
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE UPP
ESCALA DE NORTON
Última revisión: 10-Oct-2000
Estado
General
Estado
Mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
4. Bueno
4. Alerta
4 .Caminando
4. Total
4. Ninguna
3. Débil
3. Apático
3. Con ayuda
3. Disminuida
3. Ocasional
2. Malo
2. Confuso
2. Sentado
2. Muy limitada
2. Urinaria
1. Muy malo
1. Estuporoso
1. En cama
1. Inmóvil
1.Doble incont.
CLASIFICACION DE RIESGO:
PUNTUACION DE 5 A 9
PUNTUACION DE 10 A 12
PUNTUACION DE 13 A 14
PUNTUACION MAYOR DE 14
RIESGO MUY ALTO
RIESGO ALTO
RIESGO MEDIO
RIESGO MINIMO/ NO RIESGO
PREVENCION
• PREVENCION PRIMARIA:
Evitar aparición de UPP identificando factores
de riesgo
• PREVENCION SECUNDARIA:
Medidas tendientes a la curación una vez
que aparecen UPP
• PREVENCION TERCIARIA:
Prevenir problemas derivados de las
complicaciones
PREVENCION
VALORACION DEL RIESGO
• Considere a todos los pacientes potenciales
de riesgo.
• Elija y utilice un método de valoración de
riesgo.
• Identifique los factores de riesgo.
• Registre sus actividades y resultados. Evalúe
PREVENCION
CUIDADOS ESPECÍFICOS :
1.- Piel
• Examine el estado de la piel a diario.
• Mantenga la piel del paciente limpia y seca.
• Utilice jabones o sustancias limpiadoras con
potencial irritativo bajo.
• Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un
secado meticuloso sin fricción.
• No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes
PREVENCION
• Aplique cremas hidratantes, procurando su
completa absorción.
• Preferentemente se utilizará lencería de
tejidos naturales.
• Para reducir las posibles lesiones por fricción
podrán servirse de apósitos protectores
(hidrocoloides)
• No realizar masajes sobre prominencias
óseas.
PREVENCION
CUIDADOS ESPECIFICOS
2 .- Incontinencia
• Tratamiento de la incontinencia.
• Reeducación de esfínteres.
• Cuidados del paciente: pañales, colectores
PREVENCION
CUIDADOS ESPECIFICOS
3 .- Movilización :
• Elabore un plan de rehabilitación que mejore la
movilidad y actividad del paciente.
• Realice cambios posturales:
• Cada 2-3 horas a los pacientes encamados,
siguiendo una rotación programada e individualizada.
• En períodos de sedestación se efectuarán
movilizaciones horarias si puede realizarlo
autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince
minutos.
PREVENCION
• Evite el arrastre. Realice las movilizaciones
reduciendo las fuerzas tangenciales.
• En decúbito lateral, no sobrepase los 30 grados.
• Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo
mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo
tiempo.
• Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión:
• Sólo es un material complementario No sustituye a la
movilización.
PREVENCION
• Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del
peso y el equilibrio.
• Evite el contacto directo de las prominencias óseas
entre si.
PREVENCION
CUlDADOS GENERALES :
Tratar aquellos procesos que puedan incidir en
el desarrollo de las úlceras por presión:
• Alteraciones respiratorias
• Alteraciones circulatorias
• Alteraciones metabólicas
• Identificar y corregir los diferentes déficits
nutricionales
• Asegurar un estado de hidratación adecuado.
PREVENCION
EDUCACION :
• Valore la capacidad del paciente para
participar en su programa de prevención.
• Desarrolle un programa de educación para
prevenir úlceras por presión que sea:
a) Organizado, estructurado y comprensible.
b) Dirigida a todos los niveles: pacientes,
familia, cuidadores.
c) Que incluyan mecanismos de evaluación
sobre la eficiencia.
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Deterioro de la integridad cutánea
relacionado con UPP y desbridamiento
• Objetivo: restaurar la integridad cutánea sin
complicaciones
• Criterio de resultado: el paciente se verá libre
de infección, necrosis, o excesivo drenaje de
la herida
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Potencial de infección relacionada con UPP
• Objetivo: favorecer el cierre de la herida e
impedir la infección
• Criterio de resultado: la herida del paciente
cicatrizará sin complicaciones
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Alteración de la Nutrición Menor que los
requerimientos corporales, relacionada con
la cicatrización de la úlcera:
• Objetivo: facilitar la cicatrización y la ingesta
alimentaria mediante una dieta hiperproteica
e hipercalórica
• Criterio de resultado: aumento de peso
(2-3Kg), identificará e incorporará alimentos
nutritivos a su dieta diaria
CONCLUSIONES
• Las UPP representan problema económico social
importante
• Mejor tratamiento es la prevención
• La identificación de los factores de riesgo
permite actuar específicamente sobre cada uno
de ellos
• Es importante la participación del equipo de
salud para prevenir las úlceras por presión.
• Disminuir la incidencia de UPP es un objetivo de
calidad
“No hay que invertir en salvar a la gente una vez
que caiga al río, hay que poner barreras a éste
para que no llegue a caerse”
(Hacket)
“Sirvamos a los pacientes con el mismo amor
con que una madre cuidaría a su único hijo
enfermo”
(San Camilo)