Download riesgo nefrologico del paciente polimedicado

Dr. Luis Antonio Trujillo Alvares
Nefrólogo
Hospital Nacional Rosales
Según la OMS, Polifarmacia es consumir más de 3 medicamentos
simultáneamente
Se considera polimedicación al consumo de 4 o más drogas
simultáneamente
“paciente polimedicado” a todo aquel que toma cinco o más
medicamentos, por cualquier vía de administración (oral, tópica, rectal,
inhalada, parenteral, etc.) que hayan sido prescritos por su médico por un
período igual o superior a los 6 meses de duración de tratamiento. Hay
que tener en cuenta la automedicación (herbolario).
PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLIMEDICADO Versión 1.0 – 20/06/2008
Envejecimiento: Puede definirse como la suma de todas las
alteraciones que se producen en un organismo con el paso
del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la
muerte
Rev Edocrinol Nutr 2007; 15 (1): 27-31
El envejecimiento es un proceso continuo, universal e
irreversible que determina una pérdida progresiva de la
capacidad de adaptación. En los individuos mayores sanos,
muchas funciones fisiológicas se mantienen normales en
un estado basal.
Envejecimiento de una población: el aumento de la
proporción de personas de edad avanzada con respecto al
total de los individuos(personas mayores de 65 años/total
población) expresado en porcentajes.
Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha.
Año 2008.
Se estima que para el año 2030 habrán 71 millones de
Norteamericanos mayores de 65 años, aproximadamente el 20 %
de su población.
En la Unión Europea los adultos de 60 años o mas comprenden 21
% de la población y se proyecta un incremento al 27 % para 2022 y
un 33 % para el 2050
China 143 millones de personas en la edad de 60 años, 11 % de su
población y se proyecta un incremento alarmante 374 millones
para el 2040 lo que corresponde al 24.8 % de la población china.
Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008
En El Salvador , 2007 se reportó una población mayor de 60 años
de 542,191 (9.44%), con una esperanza de vida (2005-2010) de
71.77
MSPAS 2007
Este crecimiento de la población geriátrica tiene impactos
Médicos, sociales y económicos.
Consumen entre el 25-50 % de los fármacos prescritos y son
responsables del 70 % del gasto farmacéutico total.
Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha.
Año 2008.
El consumo de varios medicamentos es una constante en el paciente anciano, a lo que
contribuye:
• La pluripatología.
• La tendencia a la cronicidad de muchas enfermedades y la lentitud en la reparación
de las lesiones.
• La utilización de medicamentos para síntomas menores o propios del envejecimiento.
• La tendencia a la automedicación -con medicamentos de libre dispensación y/o
procedentes del botiquín personal del paciente-.
• La intervención de múltiples prescriptores.
• El incumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas necesarias para el control de
determinadas enfermedades.
Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha.
Año 2008
•Envejecimiento diferencial de un individuo a otro
•Modificación de la composición del cuerpo
•Disminución de la homeostasis interna y de adaptación externa a los cambios
•Aumento de la sensibilidad a fármacos que actúan SNC
•Cambios renales
•Aumento del tamaño de la próstata
•Disminución de la sensibilidad del centro de la sed y de los osmorreceptores
Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha.
Año 2008
•Atenuación de la respuesta inmune
•Reducción de la eficiencia respiratoria
•Cambios morfológicos y funcionales del aparato digestivo y la motilidad
•Degeneración y pérdida de neuronas y células en el oído interno
•Intolerancia a los carbohidratos
•Disminución de la mas hepática y de su flujo sanguíneo
•Disminución del número y afinidad de los receptores específicos
Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha.
Año 2008
•Disminución de la masa renal
•Disminución de la tasa de filtrado glomerular
•Disminución del flujo plasmático renal
•Disminución de la producción de creatinina
•Disminución de la conservación de sodio
Tratado de enfermedades renales 2 edición
•Disminución de los niveles de renina y aldosterona
plasmáticas
•Aumento de la prevalencia de hiperpotasemia
•Disminución de la amoniogénesis
•Disminución de la concentración urinaria máxima
•Disminución de la excreción máxima de agua
Tratado de enfermedades renales 2 edición
•Se creía que después de los 30 años la TFG comienza a
disminuir a un promedio de 1 ml/mn/año
•Estudio longitudinal de Baltimore entre 254 ancianos, la
disminución media fue de 0.75 ml/mn/año
•36 % no mostro cambios con la edad
•Sugiere que hay otros factores
Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008
•Incremento de la presión sanguínea ( aun en rangos de
normalidad) o HDL baja.
•BUN o CrS no necesariamente se incrementan con el
tiempo en la vejez.
•Aclaramiento de creatinina está influenciado por el estado
nutricional, ingesta proteica y masa muscular
•La fórmula de Cockroft-Gault es preferida para estimar la
TFG para calcular dosis en ancianos
Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008
•Hay una reducción e la hemodinámica y la reserva funcional
renal que puede comprometer la adaptación renal a la
isquemia aguda y esta aumenta la susceptibilidad a daño
renal agudo.
•Está alterada la disminución de la excreción de sodio
cuando se someten a dieta baja en sal. Esto incrementa la
susceptibilidad a depleción de volumen
Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008
Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008
 Hipovolemia y choque cardiovascular
 Choque Séptico
 Nefrotóxicos
 AINES
 Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas,
sulfonamidas, rifampicina,ciprofloxacina)
 Diuréticos (furosemida, ahorradores de potasio)
 Medio de contraste radiológico
 Quimioterapia contra el cáncer
 Alopurinol
 Cimetidina
 IECA
Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008
Caso 1.
Femenina de 75 años, operada 1 semana antes de
colecistectomía, 1 mes antes se le diagnóstico HTA, se inicio
enalapril 20 mg vo cada 12 horas. Se desconoce función renal
previa y es egresada con ibuprofeno, enalapril y ciprofloxacina.
Reingresó 3 días después con vómitos abundantes e incontables,
depletada de volumen, TA 90/60 mmHg, FC 110 x mn. Peso
estimado 60 Kg, Cr 7 mg/dl, eDcr: 6 ml/mn.
Se supende Ibuprofeno y enalapril, se inicia aporte hídrico.
•Se han reportado casos de IRA
reversible en pacientes con HTA e ICC.
•La explicación parece relacionarse
con el efecto de la angiotensina II en
el mantenimiento de la circulación
renal
en
condiciones
de
hipoperfusión.
•Los
IECA
anulan
el
efecto
vasoconstrictor de la angiotensina II
en la arteriola eferente , disminución
de la resistencia arteriolar, caída de la
presión intraglomerular y del filtrado
glomerular
Angiotensina II
El Riñón, vol.2 pag 1646, 2005
Situaciones posibles :
1. Estenosis bilateral de las arterias renales
2. Obstrucción unilateral de riñón único
3. Circunstancias de bajo gasto cardiaco o intensa vasoconstricción renal (ICC )
4. Nefroesclerosis grave (estenosis de vasos pequeños)
otros factores de riesgo:
•
Antiinflamatorios
•
Sepsis
•
Disminución del volumen circulante efectivo
Si se produce en un paciente con ICC, la disminución de la dosis, la liberación de la
ingesta de sal o la reducción del tratamiento diurético pueden mejorar la función
renal sin eliminar el efecto del fármaco sobre la poscarga
El Riñón, vol.2 pag1646, 2005
Fármacos seguros y bién tolerados
En Estados Unidos lo consumen a diario 30 y 40 millones de
personas
Existen varias formas de nefrotoxicidad por AINES
1. IRA por alteraciones hemodinámicas renales
2. Nefritis tubulointersticial con proteinuria nefrótica
3. Retensión de sal y agua
4. Hiperpotasemia
5. Insuficiencia renal crónica
El Riñón, vol.2 pag1646, 2005
Zona de producción y función de las prostaglandinas renales
Zona de
producción
eicosanoide
Acción
Arteriolas
Prostaclclina
(PGI2), PGE2
Vasodilatación
Glomérulos
Prostaciclina >
PGE 2,
Mantenimiento del
filtrado glomerular
tromboxano A2
vasoconstricción
Túbulos
PGE2, PGF2
 En la excreción
de CLNA y agua
Células
intersticiales
PGE2
 En la excreción
de CLNA y agua;
modificación del
flujo sanguíneo
regional
Aparato
yuxtaglomerular
PGE2 prostaciclina
Estimulación de la
liberación de
renina
El Riñón, vol.2 pag1646, 2005
Tener en consideración
1. Normovolemia la síntesis de prostaglandinas es muy baja
2. La estimulación de su síntesis en circunstancias de desestabilización de la
circulación sistémica la prostaciclina y la PGE 2 son vasodilatadoras renales
que contrarrestan a la angiotensina II
La inhibición de la síntesis de prostaglandinas incluyen el incremento del tono
vascular, efecto antinatriurético, un efecto antirrenina y una acción antidiurética
Falla renal puede ser reversible si se interrumpe el fármaco
Hiperpotasemia puede ser una característica destacada de este trastorno y se
observa en un 25 % de los casos
El Riñón, vol.2 pag1646, 2005
Factores de riesgo para la IRA vasomotora inducida por AINE
VSAE disminuido
VSAE normal o elevado
ICC
Cirrosis
Síndrome Nefrótico
Sepsis
IRC
Glomerulonefritis
Edad avanzada
Nefropatía inducida por
agentes de contraste
Uropatía obstructiva
Ciclosporina
Hemorragia
Tratamiento con diuréticos
Pacientes en fase
postoperatoria con líquido al
tercer espacio
Depleción de
volumen/hipotensión
El Riñón, vol.2 pag1646, 2005
Factores que predisponen a la nefrotoxicidad por AINE en
personas de edad avanzada
Modificaciones de la función renal relacionads con la edad
 FG
FSR
RVR
Modificaciones de la farmacocinética relacionadas con la edad
 concentración de fármaco libre
hipoalbuminemia
retención de metabolitos
 agua corporal total
metabolismo hepático con prolongación de la semivida
del fármaco
El Riñón, vol.2 pag1646, 2005
 TABLE 44-6 Clinical features of NSAID-induced
vasomotor renal failure
 Oliguria Usually occurs within a few days of beginning
medicine
 Hyperkalemia out of proportion to renal failure
 Low fractional excretion of Na
 Usually does not require dialysis
 Usually reversible
Caso 2 . Masculino de 65 años de edad , conocido por HTA
de 10 años de diagnóstico, estable de su presión arterial y
función renal para la edad aceptable, adecuadamente
controlado con Beta bloqueador .
En la consulta se detecta que hay descontrol hipertensión y
el único cambio que ha tenido es que se ha automedicado
con AINE por un dolor muscular. Se le agregó un diurético.
Posteriormente se determina hiperuricemia por lo cual se le
inicia alopurinol a 300 mg/día.
Una consecuencia significativa de la retención de sodio
inducida por los AINE es la aparición de hipertensión.
Se ha comprobado un aumento de TAM entre 6 y 8 mmHg
Mas destacado en hipertensos preexistente
Quienes toma diuréticos o beta bloqueadores parecen mas
vulnerables
Los de mayor riesgo parecen ser los pacientes con edad
avanzada y negros
El Riñón, vol.2 pag1646, 2005
1. Disminución del volumen extracelular y azoemia
2. Hiponatremia
3. Hipopotasemia
4. Hipomagnesemia
5. Hiperglucemia (deficiencia de k)
6. Hiperlipemia
7. Hiperuricemia
8. Impotencia
9. Ototoxicidad
10. Alergia
El Riñón, vol.2 pag1646, 2005
MECANISMOS POR LOS QUE LA DROGAS PUEDEN DETERIORAR
EL METABOLISMO DEL AGUA
Inhibit AVP Release
Inhibit Peripheral
Action of AVP
Potentiate AVP
Release
Potentiate Peripheral
Action of AVP
Fluphenazine
Haloperidol
Lithium
Colchicine
Nicotine
Vincristine
Tolbutamide
Chlorpropamide
Promethazine
Vinblastine
Histamine
Nonsteroidal antiinflammatory drugs
Morphine (low doses)
Demeclocycline
Morphine (high doses)
Alcohol
Carbamazepine
Glyburide
Methoxyflurane
Epinephrine
Cyclophosphamide
Norepinephrine
Acetohexamide
Angiotensin
Cisplatinum
Clonidine
Glucocorticoids
Propoxyphene
Loop diuretics
Bradykinin
AVP, arginine vasopressin.
Eventos adversos a drogas en ancianos
Eventos adversos a drogas en ancianos
Polifarmacia
Uso de medicamentos y edad
Polifarmacia y riesgo de efectos adversos
en ancianos
Resultados asociados con medicación
potencialmente inapropiada
 TABLE 42-1 Risk factors for aminoglycoside nephrotoxicityPatient factors
Older patients
Preexisting renal disease
Magnesium, potassium, calcium deficiency
Intravascular volume depletion, hypotension
Hepatic syndrome
Sepsis syndrome
Aminoglycoside factors
Recent aminoglycoside therapy
Larger doses
Treatment of 3 or more days
Drug choice: e.g., gentamicin, amikacin
Frequent dosing interval
Concomitant drugs
Amphotericin B
Cephalosporines
Cisplatin
Clindamycin
Cyclosporine
Foscarnet
Forosemide
IV radiocontrast agents
Piperacillin
Vancomycin
Individualización de la terapia con fármacos
La administración de un fármaco para tratar a un paciente
de edad avanzada, que tiene varias enfermedades y recibe
varios medicamentos adicionales puede:
1. Empeorar otra patología presente
2. Interaccionar con otro medicamento utilizado para tratar
otra dolencia
3. Provocar la aparición de toxicidad, por acumulación de
fármacos en el organismo
4. Producir otros efectos adversos que imitan a los
síntomas de otros síndromes geriátricos o precipitan
confusión , caídas o incontinencia urinaria
Boletín farmacoterapÉutico de Castilla-La Mancha.
Año 2008.
1. Elaborar una historia farmacoterapeutica para cada
paciente donde se recoja toda la medicación que se
toma y que se lleve siempre consigo
2. Identificar los fármacos por principio activo
3. Revisar que todos los fármacos prescritos tienen una
indicación clínica. Evitar duplicidades
4. Conocer el perfil de efectos adversos de los
medicamentos prescritos
Boletin farmacoterapeutico de Castilla-La Mancha.
Año 2008.
5. Suspender los fármacos sin un claro beneficio terapéutico
6. Suspender los fármacos sin una clara indicación
7. Intentar sustituir los fármacos por aquellos con un perfil de
seguridad mayor
8. Evitar la prescripción en cascada
9. Siempre que sea posible, simplificar los tratamientos y las
posologías
Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha.
Año 2008.
uso racional de medicamentos
Los pacientes reciben la medicación adecuada a sus
necesidades clínicas, en las dosis correspondientes
a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo
adecuado y al menor coste posible para ellos y para
la comunidad”. (OMS, 1985).