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Universidad Nacional de Piura
Fármacos en geriatría
Seminario
15
“ACREDITACIÓN, COMPROMISO DE TODOS”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la
Educación”
Seminario: Fármacos en geriatría
DOCENTE
:
ALUMNOS
:
Dr. Littner Franco Palacios
Dr. Manuel German Montañez Torres
Johana América Juárez Garay
Arturo Edgardo Hernández Pacherres
Lourdes Herrera Guerrero
Ingrid Mirella Llacsahuanga Alama
Sheila Mirella Martinez Vilchez
Neidy Melendres Huamán
Alexandra Mogollón Tejada
CURSO
:
Farmacología II
CICLO
:
VI
Piura, 07 de diciembre del 2015
-Perú-
Contenido
Características del envejecimiento ............................................................................................... 4
Factores que modifican la farmacocinética en pacientes geriátricos ........................................... 9
Absorción y biodisponibilidad ................................................................................................. 10
Volumen de distribución ......................................................................................................... 11
Metabolismo y envejecimiento hepático................................................................................ 11
Eliminación renal ..................................................................................................................... 11
Criterios para un uso correcto de medicamentos en personas mayores ................................... 13
Control de medicamentos potencialmente inapropiados .......................................................... 15
Adherencia en la terapia farmacológica en paciente geriátrico ................................................... 0
Polifarmacia en el adulto mayor ................................................................................................... 1
Polifarmacia relacionada con el sistema cardiovascular........................................................... 2
Polifarmacia relacionada al sistema nervioso central ............................................................... 2
Polifarmacia relacionada a los antinflamatorios ....................................................................... 2
Reacciones adversas a la polifarmacia ...................................................................................... 2
Polifarmacia en otros problemas de salud................................................................................ 2
Interacciones medicamentosas en geriatría ................................................................................. 3
Mecanismos de producción de interacciones medicamentosas .............................................. 3
Interacciones Medicamentosas en Geriatría ............................................................................ 4
Clasificación clínica de las interacciones fármaco-fármaco ...................................................... 5
Farmacoepidemiología .............................................................................................................. 5
Prevención de IAM .................................................................................................................... 6
Efectos adversos de los fármacos geriátricos ............................................................................... 8
Características del enfermo con alto nivel de riesgo de presentar RAM .................................. 8
Clasificación ............................................................................................................................... 9
Referencias bibliográficas ........................................................................................................... 10
Características del envejecimiento
El envejecimiento presenta características inherentes y bien definidas en todos los seres vivos,
entre ellas:






Universal: esto es, que es propio de todos los seres vivos.
Progresivo: al trascurrir la vida se producen efectos sobre el organismo, que al
acumularse originan los cambios propios del envejecimiento.
Irreversible: a diferencia de las enfermedades, no puede detenerse ni revertirse.
Heterogéneo e individual: cada especie tiene una velocidad característica de
envejecimiento, pero la velocidad de declinación funcional varía enormemente de
sujeto a sujeto, y de órgano a órgano dentro de la misma persona.
Deletéreo: lleva a una progresiva pérdida de función. Se diferencia del proceso de
crecimiento y desarrollo en que la finalidad de este último es alcanzar una madurez en
la función.
Intrínseco: no es debido a factores ambientales modificables. En los últimos 20 años se
ha observado un aumento progresivo en la expectativa de vida de la población, la
máxima sobrevida del ser humano se manifiesta alrededor de los 118 años. A medida
que se ha logrado prevenir y tratar mejor las enfermedades y se han mejorado los
factores ambientales, la curva de sobrevida se ha hecho más rectangular. Se observa
que una mayoría de la población logra vivir hasta edades muy avanzadas con buena
salud y muere generalmente alrededor de los 80 años.
Todo lo anterior nos permite entender que actualmente se puede contar con una mayor tasa
de sobrevida, pero que definitivamente esta se asocia a diferentes cambios físicos y
fisiológicos.
Cambios físicos del envejecimiento. El envejecimiento produce alteraciones sistémicas cuando
la mayoría de los órganos y tejidos van disminuyendo su actividad. Estas modificaciones
comprenden la reducción de la flexibilidad de los tejidos, la pérdida de células nerviosas, el
endurecimiento de los vasos sanguíneos y la disminución general del tono corporal. Diversas
causas se han asociado a este deterioro, entre ellas, las de índole genética, los cambios en la
actividad metabólica celular o en los procesos bioquímicos, las alteraciones hormonales y las
condiciones ambientales. Varias de ellas son alteraciones que ocurren en los distintos aparatos
y sistemas como resultado del proceso de envejecimiento.
El recuadro recopila los cambios estructurales en los diferentes aparatos y sistemas, cada uno
con sus consecuencias fisiológicas o fisiopatológicas, propias del proceso mismo de
envejecimiento.
Principales cambios estructurales y sus consecuencias fisiológicas o fisiopatológicas en el
proceso de envejecimiento.
Cambios estructurales
Consecuencias fisiológicas
o fisiopatológicas
Composición corporal:
- Disminución de agua corporal.
Resistencia disminuida a la deshidratación.
- Disminución del tamaño de los
Alteración en la distribución de fármacos.
órganos.
- Aumento relativo de la grasa
corporal.
Sistema tegumentario:
- Disminución del recambio de
células
epidérmicas.
Arrugas
cutáneas
Atrofia dermoepidérmica y
Fragilidad
subcutánea.
Telangiectasias.
- Disminución del número de
Susceptibilidad
a
úlceras
melanocitos.
Xerosis
- Atrofia de folículos pilosos y
Queratosis
glándulas
sudoríparas.
Encanecimiento y alopecia.
- Disminución de actividad de
glándulas
sebáceas.
- Disminución de vasculatura
dérmica y asas capilares.
y
laxitud.
capilar.
de
decúbito.
cutánea.
actínica.
Aparato cardiovascular:
- Disminución del número de células
miocárdicas
y
de
la
contractilidad.
- Aumento de resistencia al llenado
ventricular.
- Descenso de actividad del
marcapasos AV, velocidad de
conducción y sensibilidad de los
barorreceptores.
Rigidez de las arterias.
- Descenso del gasto cardíaco y del
flujo sanguíneo de la mayoría de los
órganos.
Disminución
de
la
reserva
cardíaca.
Escasa respuesta del pulso con el ejercicio.
Arritmias.
Aumento de la presión diferencial del pulso.
Aumento
de
la
presión
arterial.
Respuesta
inadecuada
al
ortostatismo.
Síncopes posturales.
Aparato respiratorio:
-Disminución de la distensibilidad de
la pared torácica y pulmonar.
- Pérdida de septos alveolares.
- Colapso de las vías aéreas y
aumento del volumen de cierre.
- Disminución de la fuerza de la tos
y aclaramiento mucociliar.
Disminución
de
la
capacidad
vital.
Aumento del volumen residual y de la diferencia
alvéolo
arterial
de
oxígeno.
Aumento
del
riesgo
de
infecciones
y broncoaspiración.
Aparato renal:
- Descenso absoluto del número de
nefronas, disminución del peso
Reducción del filtrado glomerular (la cifra de
renal.
creatinina se mantiene por descenso de
- Descenso del tono vesical y del
producción).
esfínter.
Disminución en la habilidad de concentración
- Disminución de la capacidad de la
y máxima capacidad de reabsorción de la glucosa.
vejiga.
Incontinencia.
- Hipertrofia prostática en hombres
y
descenso
del tono de la musculatura pélvica
en mujeres.
Aparato gastrointestinal
Boca:
- Disminución de la producción de
saliva. Erosión de dentina y del
esmalte.
- Reabsorción de la raíz y migración
apical de estructuras de soporte del Pérdida
de
piezas
dentarias.
diente.
Tránsito
esofágico
prolongado.
Reflujo
esofágico.
Esófago:
Disfagia.
Poliposis gástrica y metaplasia intestinal.
- Disminución del peristaltismo.
Constipación
y
diverticulosis.
Incontinencia fecal.
Estómago e intestino:
- Disminución de la secreción de
ácido y enzimas.
Colon y recto:
- Disminución del peristaltismo.
Sistema nervioso:
Pérdida neuronal variable.
intelectuales.
Disminución de conexiones Alteraciones
Lentitud
y
escasez
de
movimientos.
interdendríticas
postural,
mareos,
caídas.
y de neurotransmisión colinérgica. Hipotensión
de
reflejos
primitivos.
- Disminución del flujo sanguíneo Reaparición
Hipo
e
hipertermia.
cerebral.
- Disminución de la velocidad de Deshidratación.
conducción.
- Alteración en los mecanismos de
control de temperatura y de la sed.
Sentidos
Disminución de agudeza visual, campos visuales y
velocidad de adaptación a la oscuridad.
Vista:
Trastorno en la acomodación y reflejos pupilares.
Alta frecuencia de cataratas, astigmatismo y miopía.
- Fisiología alterada del vítreo y Disminución de la audición (altas frecuencias),
discriminación de sonidos y alteraciones del
retina.
- Degeneración macular. Trastorno equilibrio.
de coloración, rigidez y tamaño del
cristalino.
Disminución de la satisfacción gastronómica.
Oído:
- Disminución de la función de
células sensoriales en el aparato
vestibular.
Gusto y olfato:
- Descenso en número y función de
papilas
gustativas
y
células
sensoriales
olfatorias.
- Disminución en la producción de
saliva.
Tacto:
- Disminución de agudeza táctil y de
temperatura.
- Receptores de dolor intactos.
Aparato locomotor
Estatura:
- Acortamiento de la columna
vertebral por estrechamiento del
disco.
- Cifosis.
Descenso
progresivo
de
altura.
Huesos:
Osteoporosis.
Colapso vertebral y fractura de huesos largos
traumas
mínimos.
- Los huesos largos conservan su con
Limitación
articular.
longitud.
Pérdida
de
fuerza
muscular
progresiva.
- Pérdida universal de masa ósea.
Disminución de la eficacia mecánica del músculo.
Articulaciones:
- Disminución de la elasticidad
articular.
- Degeneración fibrilar del cartílago
articular, con atrofia y denudación
de la superficie.
Músculos :
- Disminución del número de células
musculares.
- Aumento del contenido de grasa
muscular.
Cambios en la función cognitiva. La función cognitiva de un individuo es el resultado del
funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales, incluyendo el pensamiento, la
memoria, la percepción, la comunicación, la orientación, el cálculo, la comprensión y la
resolución de problemas. Esta función cambia con la edad. Actualmente, un trastorno
caracterizado por un deterioro cognitivo adquirido de suficiente gravedad como para afectar al
funcionamiento social y profesional se entiende como demencia. El impacto de la demencia es
de gran alcance. No solo afecta la salud y el bienestar del paciente, sino que también está
asociado a una pesada carga para el cuidador, un aumento del uso de los servicios sanitarios y
necesidades de cuidado a largo plazo.
Si bien algunos individuos envejecen "exitosamente", es decir muchas de sus funciones
cognitivas permanecen igual que en su juventud, la mayoría sufre la disminución de algunas
esferas cognitivas tales como las de aprender nueva información y ejecutar funciones motoras
rápidas, mientras que otros tienen, por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer que deteriora
severamente su funcionamiento cognitivo.
Los pacientes con deterioro cognitivo requieren mayor supervisión por sus cuidadores, no
colaboran en su rehabilitación y utilizan un mayor número de recursos sociosanitarios. Por
ello, conocer el nivel cognitivo del paciente geriátrico es importante a la hora de planificar sus
cuidados y tomar decisiones, ya que un apropiado manejo puede mejorar sustancialmente la
calidad de vida y reducir el desarrollo de complicaciones.
La disminución de las funciones cognitivas durante el envejecimiento es uno de los aspectos
que suele vivirse como una gran amenaza para el bienestar e incluso para la integridad
personal. Muchos adultos mayores, por ejemplo, refieren la pérdida de memoria con mayor
angustia, que un dolor crónico, o toleran peor la falta de relación familiar que un determinado
proceso de enfermedad. Teniendo en cuenta la estrecha relación entre estos aspectos y la
lenta evolución con que suelen producirse las modificaciones en esta área, resulta difícil
generalizar el alcance de las pérdidas ya que los adultos mayores irán adaptándose poco a
poco e incluso ensayarán y pondrán en práctica estrategias alternativas para los déficits que
van apareciendo.
La pérdida de memoria reciente parece ser el signo general característico de los cambios
cognitivos, durante el envejecimiento. A la persona le resulta difícil evocar sucesos recientes y
sufre además pequeños olvidos. Diferentes factores se interrelacionan con esta pérdida de
memoria, aunque no se conocen las causas exactas ni tampoco el alcance de esta interacción,
que abarcan desde los cambios neurológicos y circulatorios que afectan la función cerebral, la
oxigenación y la nutrición celular, hasta la motivación, la pérdida de interés por el entorno, los
sentimientos de impotencia, los estados depresivos, el desacuerdo con la situación de vida
actual y la vivencia de duelos, entre otras.
Las personas mayores refieren dificultad para retener informaciones poco significativas,
especialmente si deben esforzarse mucho o si en el momento de recibir esa información
tienen su foco de atención en alguna otra actividad. También expresan tener problemas en la
organización secuencial de la información recién llegada, así como en la capacidad para
sintetizar. La memoria a largo plazo, o memoria remota, parece estar bien conservada, los
ancianos recuerdan situaciones y hechos antiguos, pero también acontecimientos nuevos
almacenados en su memoria remota. Son capaces de evocar con detalle, hechos que tuvieron
lugar en otra época, época seguramente significativa en su historia de vida. La memoria
remota permite recordar y conservar el vocabulario, las experiencias, los recuerdos y mucha
más información útil sobre el mundo que les rodea y sobre sí mismos. Es importante tener
presente que la memoria visual se conserva intacta durante más tiempo que la memoria
auditiva o que las relaciones temporoespaciales.
La memoria sola no tiene ningún significado si no va acompañada del mantenimiento de la
actividad mental. Utilizar medios simples como listas, agendas, notas, calendarios, entre otras,
permite recordar a las personas mayores sus ocupaciones, responsabilidades o actividades, sin
representar para ellos graves inconvenientes.
Factores que
geriátricos
modifican
la
farmacocinética
en
pacientes
La farmacoterapia en personas mayores tiene unas connotaciones especiales que los sanitarios
que atienden a este colectivo es importante que conozcan.
Una de las consecuencias directas del envejecimiento de la población es el aumento de la
prevalencia de enfermedades crónicas, lo que implica un mayor consumo de fármacos y
derivado de ello, un incremento de problemas relacionados con los medicamentos (PRM).
Además las personas mayores presentan una serie de características diferenciales respecto a
otros grupos de población, que determinan que los PRM sean más frecuentes y
potencialmente más graves.
En las personas mayores polimedicadas las reacciones adversas, el incumplimiento de los
tratamientos y las interacciones entre diferentes fármacos constituyen un grave problema
sanitario. La administración de un fármaco para tratar a un paciente de edad polimedicado y
pluripatológico puede provocar:



Empeoramiento de patologías concomitantes.
Interacción con otro medicamento utilizado para tratar otra dolencia.
Provocar la aparición de toxicidad por acumulación de fármacos en el organismo
debida a la menor eliminación de los medicamentos administrados por disminución de
la funcionalidad de los riñones y el hígado.
La terapia farmacológica en la personas mayores estará condicionada por las peculiaridades
biológicas, funcionales y orgánicas que presentan, provocando que la pauta de administración
y la respuesta terapéutica sean diferentes respecto a los individuos jóvenes.
Por todo esto, en las personas mayores es importante una correcta selección y dosificación de
los medicamentos así como un estrecho seguimiento de los tratamientos.
La variabilidad de la respuesta a la intervención farmacológica viene condicionada por diversos
factores genéticos, edad, enfermedades, interacciones, cumplimentación, etc., y los cambios
del envejecimiento y la enfermedad tienen como consecuencia alteraciones en los perfiles
farmacocinéticas y farmacodinámicos. Estos cambios fisiológicos producidos con el
envejecimiento tienen un papel trascendental en el comportamiento de los distintos fármacos.
A continuación resumimos las características farmacocinéticas más importantes en las
personas mayores
Absorción y biodisponibilidad
La biodisponibilidad de cualquier fármaco depende de diversos factores, y puede definirse
como el producto de la fracción de la dosis administrada que es absorbida a través de la
mucosa gastrointestinal, la fracción de la dosis absorbida que pasa del tracto gastrointestinal al
torrente sanguíneo hepatoportal sin metabolizar, y la disponibilidad de primer paso hepática.
Con relación a los cambios gastrointestinales debidos al envejecimiento, hemos de resaltar
cambios en la secreción de ácido gástrico, que aparentemente disminuye en la población
anciana, hipoclorhidria secundaria a gastritis crónica atrófica hasta un 10% de ancianos
caucasianos, aunque también hemos de considerar el alto porcentaje de pacientes ancianos
que reciben inhibidores de la bomba de protones y anti-H2, y los fármacos que necesiten un
medio ácido para su ionización tendrán dificultades en estos casos.
La motilidad intestinal (retraso en el vaciado gástrico, disminución del peristaltismo y retraso
del tránsito colónico) también se ve afectada en el envejecimiento.
El transporte pasivo a través de la mucosa intestinal parece no alterarse en la mayoría de
sustratos. El transporte activo de algunos nutrientes, como glucosa, calcio, vitamina B12 y
leucina, en cambio, está alterado.
Estos cambios fisiológicos inciden de alguna manera en la biodisponibilidad, sobre todo para
los fármacos con baja permeabilidad y baja solubilidad. Para los fármacos con alta
permeabilidad la absorción estará limitada por el flujo y dependerá mayormente del flujo
sanguíneo gastrointestinal, que está disminuido en el anciano.
Tras la absorción, en el tracto intestinal y en el hígado, algunos medicamentos experimentan el
denominado metabolismo de primer paso. Es difícil diferenciar el rol de este proceso y el de la
absorción, ya que uno y otro pueden compensarse. De esta manera, fármacos con escasa
absorción pueden compensar su efecto gracias a un metabolismo de primer paso frenado que
permita mayor disponibilidad de los metabolitos.
Volumen de distribución
La distribución de los fármacos depende de la composición corporal, de la unión a proteínas
plasmáticas y del flujo sanguíneo a los diferentes órganos. Los efectos del envejecimiento en la
unión proteica tienen una significancia mínima. Sabemos que en la población anciana hay un
descenso de la concentración de albúmina sanguínea de alrededor del 10%. Este hecho
condiciona que aumente la fracción libre plasmática de determinados fármacos (piroxicam,
ahora categoría de diagnóstico hospitalario).
Además de los cambios en el transporte proteico en el anciano, hay que destacar los cambios
en la composición corporal, que afectarán al volumen de distribución de algunos fármacos.
La grasa corporal aumenta entre el 20 y el 40%, y el agua corporal disminuye entre el 10 y el
15% en el anciano. Esto conlleva un incremento en la concentración de medicamentos
hidrosolubles y una eliminación más lenta de los medicamentos liposolubles. Estos cambios en
volumen de distribución y cambios fisiológicos en los compartimentos del organismo podrían
requerir que dosis de carga parenteral de medicamentos altamente lipofílicos tuvieran que
aumentarse entre un 10 y un 20%, así como que fármacos hidrosolubles tuvieran que
disminuirse en esa misma proporción del 10 al 20%. Sin embargo, en la práctica clínica este
ajuste de las dosis de carga no tiene importancia.
Metabolismo y envejecimiento hepático
El aclaramiento hepático está influido por el flujo hepático sanguíneo, el aclaramiento
intrínseco y la unión proteica. El envejecimiento está asociado a una reducción del flujo
sanguíneo de alrededor del 40%, y también se aprecia una reducción en la masa hepática de
orden similar, contribuyendo estos cambios a una reducción en el aclaramiento.
Existe una gran corriente de investigación sobre el efecto de las enzimas hepáticas. El
envejecimiento no se ha asociado con ninguna alteración del contenido de proteínas
microsomales hepáticas ni con la actividad de determinadas enzimas. Sin embargo, mientras el
aclaramiento de medicamentos vía fase II de metabolismo no se altera y a pesar de que la
actividad de las enzimas de fase I no se cambia con el envejecimiento; la mayoría de fármacos
metabolizados a través de la fase I tienen un aclaramiento reducido en este grupo de
población (paradoja de la fase I y teoría de Schmuker sobre aporte de oxígeno dificultado por
el engrosamiento y la defenestración del endotelio).
Eliminación renal
El cambio farmacocinético más importante en las PM es el debido a la disminución de la
capacidad excretora de los riñones. La eliminación renal generalmente suele estar disminuida
aunque existe una gran variabilidad interindividual. Este hecho hace que la vida media de
eliminación de un gran número de fármacos aumente. En este contexto, muchas veces, la
persona mayor debe ser considerada como paciente con insuficiencia renal y deberá ajustarse
la posología según esta función. Este hecho no tendrá importancia en aquellos medicamentos
que presentan un margen terapéutico muy amplio, pero es de vital importancia en aquellos
fármacos que se eliminan fundamentalmente por vía renal y que presentan un estrecho
margen terapéutico como son los digitálicos, los antibióticos aminoglucósidos, etc...
Las dosis de estos fármacos necesitan ajustarse con cuidado en pacientes con la función renal
alterada.





En las personas mayores, aunque la función renal declina con la edad no es reflejado
en la creatinina sérica, ya que ésta depende en gran medida de la masa muscular que
suele estar disminuida en las PM. Por tanto, la creatinina sérica suele permanecer
estable o crece muy poco con la edad (salvo enfermedad renal).
El aclaramiento de muchos fármacos y de sus metabolitos depende de una adecuada
función renal.
El valor del aclaramiento de creatinina es un buen indicativo de la función renal,
porque refleja la velocidad de filtración glomerular (GFR). La determinación del GFR en
orina es difícil y costosa (diuresis 24 h), por lo que se calcula el aclaramiento de
creatinina a través de fórmulas que dan una medida adecuada de la función renal para
la mayoría de necesidades clínicas.
Entre las ecuaciones publicadas para el cálculo del filtrado glomerular, las más
conocidas y validadas son la fórmula de Cockcroft-Gault y la fórmula MDRD-4
(Modification of Diet in Renal Disease). Diferentes estudios han demostrado que estas
fórmulas no se correlacionan bien y los resultados obtenidos, en cuanto a necesidad
de ajuste posológico, no son coincidentes, calculando el filtrado glomerular con cierta
variación.
Normalmente, los laboratorios farmacéuticos realizan las recomendaciones de
dosificación ante insuficiencia renal basándose en la fórmula de CockcroftGault (CG),
que tiene en cuenta el peso corporal, por lo que si queremos calcular el aclaramiento
para hacer una dosificación en insuficiencia renal debería calcularse mediante esta
fórmula.
En resumen:
Criterios para un uso correcto de medicamentos en personas
mayores
NORMAS GENERALES DE PRESCRIPCIÓN EN PERSONAS MAYORES
Las normas generales son similares a las recomendadas en otras edades, pero existen
algunos aspectos diferenciales que deben tenerse en cuenta:




Determinar si realmente se necesita tratamiento farmacológico. Se debe
considerar en primer lugar si hay alternativas no farmacológicas y menos agresivas.
No se trata de privar de los fármacos que mejoren su calidad de vida, sino de evitar
los que no aporten un beneficio real.
Administrar el menor número posible de medicamentos
Elegir el fármaco más apropiado para su edad y características, evitando los que
son poco seguros, están poco estudiados o se tiene poca experiencia.
Tener un buen conocimiento de la farmacocinética, interacciones y efectos
secundarios de los fármacos más utilizados. Evitar en lo posible un fármaco para
contrarrestar el efecto secundario de otro (cascadas de prescripción).
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











Comenzar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas poco a poco hasta alcanzar
niveles eficaces (Start low and go slow). Utilizar la forma farmacéutica más idónea
para que la pauta de administración sea lo más sencilla posible.
Revisar en cada visita médica la eficacia y la seguridad de cada uno de los fármacos
que está tomando, es decir, evaluar los objetivos terapéuticos. La actuación del
médico y del farmacéutico en la asistencia personalizada y en el seguimiento
farmacoterapéutico al anciano puede contribuir, junto con ayuda de enfermería, a
una mayor protección de la salud de los mismos y una mayor prevención de
reacciones adversas, así como de errores de medicación.
La suspensión de un tratamiento es tan importante como su instauración, evitando
la futilidad, así como la búsqueda de un equilibrio entre el tratamiento subóptimo
(nihilismo terapéutico) como el exceso terapéutico, adecuando el tratamiento a las
necesidades asistenciales.
Informar al paciente o a su cuidador sobre la indicación del fármaco, la forma de
administración, los efectos adversos y la forma de proceder si éstos aparecen. En
ocasiones es interesante incidir también sobre el tiempo que puede transcurrir
hasta alcanzar la respuesta terapéutica esperada.
El poder terapéutico del placebo no disminuye con la edad.
Responsabilidad social: utilizar medicamentos eficientes (relación costeefectividad)
para ayudar a racionalizar el gasto farmacéutico en un colectivo que consume gran
parte del mismo.
Controlar/reducir/adecuar/coordinar: gestionar el número de prescriptores.
Tener en cuenta la situación clínica del paciente (limitación del esfuerzo
terapéutico).
El síndrome de aislamiento social del anciano no se trata con medicamentos.
Al prescribir tener en cuenta los criterios que listan medicamentos inapropiados en
personas mayores (Beers, STOPP-START)
Los efectos secundarios de los medicamentos que pueden ser molestos en un
joven (hipotensión, estreñimiento, disminución del estado de vigilancia) en el
anciano se pueden manifestar por caídas con riesgo de fracturas de cadera,
impactación fecal, estados confusionales, incontinencia o angor. Las reacciones son
más adversas y al estar alterada la homeostasis, los efectos secundarios son más
patentes y potentes. Valorar beneficio/riesgo.
Establecer un plan de seguimiento continuado de la terapia, para su control y
estimular su cumplimiento y promover la adherencia al mismo.
Tener en cuenta la edad biológica, el apoyo social, peso, comorbilidad, la nutrición,
la medicación previa, la esperanza de vida, los cambios fisiológicos del
envejecimiento y de la función renal y hepática del paciente, la situación mental y
la funcional, (visión, habilitad para abrir envases, deglución, etc...) para valorar las
posibilidades de cumplimiento y evitación de yatrogenia pues son más sensibles a
los efectos indeseables de los fármacos.



Tienen dificultad para utilizar presentaciones inusuales como son los inhaladores,
debido a que pocos pacientes geriátricos poseen la agilidad mental y manual o de
coordinación respiratoria suficiente. Habrá que protocolizar el uso de cámaras de
inhalación y enseñar a utilizarlas.
Debido al temblor y otras incapacidades físicas, tienen dificultad para dosificar
formas líquidas. En toda prescripción y sobre todo en la de presentación en
solución hay que tener en cuenta si existe visión dificultosa, artritis ó temblores
evitando en estos casos los dosificadores en cuchara indicando el uso de
dosificadores en jeringas.
Valorar si hay incapacidad para abrir el envase o partir las pastillas si esto fuese
necesario. El anciano debe poder abrir, cerrar y sacar el medicamento del
recipiente sin dificultad.
Control de medicamentos potencialmente inapropiados
Todos los medicamentos conllevan un riesgo de causar efectos adversos. Sin embargo,
hay algunos que tienen un potencial mayor de ocasionar problemas cuando los utilizan
las personas mayores. Se ha evidenciado que la prescripción inapropiada en personas
mayores es altamente prevalente pero prevenible.
En 1991 un grupo de expertos en geriatría y farmacología de Estados Unidos y Canadá,
elaboró unos criterios de consenso para el uso seguro de medicamentos en esta
población. De ellos, los más extendidos son los del grupo de Beers y colaboradores,
que se actualizan periódicamente (años 1997, 2003). Los Criterios de BEERS son una
relación consensuada de fármacos que se consideran inapropiados en el ámbito de la
geriatría por presentar un perfil beneficio/riesgo desfavorable, siendo empleados en la
mayor parte de los estudios de intervenciones farmaceúticas de los últimos años
(tablas I y II).
La aplicación de los criterios de Beers en la práctica clínica se considera de gran valor
en cuanto a la seguridad de la terapia farmacológica, estando relacionado con
variables de resultado como hospitalizaciones y mortalidad a nivel residencial. Sin
embargo no suponen la prohibición de utilizar determinados medicamentos, porque la
prescripción dependerá de la situación clínica, de las características del paciente y del
juicio clínico del prescriptor.
Aunque son válidos como punto de partida, existe variabilidad entre los países
estudiados, por lo que deberían ser actualizados por especialistas de nuestro entorno
porque se deberían eliminar medicamentos actualmente obsoletos, e incorporar
fármacos de reciente comercialización y los causantes de la mayor parte de reacciones
adversas. Además no valoran de forma global todos los aspectos de prescripción
inapropiada en personas mayores: duplicidad de prescripción, interacciones
farmacológicas dañinas, duración y frecuencia inapropiada u omisión de prescripción.
Una revisión en todos estos sentidos ayudaría además a que fueran más aceptados.
TABLA I: Criterios Beers para medicamentos potencialmente no adecuados en ancianos en ancianos: considerando el diagnóstico o la condición
clínica
TABLA II: Criterios Beers para medicamentos potencialmente no adecuados en ancianos: independientemente del diagnóstico o la condición clínica
Para intentar solventar algunas de estas limitaciones han surgido en el año 2008 los
criterios STOPP-START (Screening tool of older Person´s potentially inappropiate
prescriptions) (Screening tool to alert doctors to the right i.e. appropriate, indicated
treatment) que son europeos y se han validado en España. Una característica respecto
a los Beers es que además de enumerar medicamentos inapropiados (STOPP)
contienen otro listado de medicamentos que deberían prescribirse en patologías
concretas por las evidencias disponibles respecto a su uso (START), en relación a los
objetivos asistenciales, siendo excluidos en dichos criterios aquellos pacientes con
criterios de paliatividad.
Sus características son las siguientes:
* STOPP (Tabla III):
- 64 criterios con medicamentos inapropiados en las personas mayores.
- Dosis que son inapropiadas en las personas mayores
- Explicación clara de por qué esa medicación es considerada inapropiada
* START (Tabla IV):
- 22 criterios de por qué ciertos medicamentos se consideran beneficiosos en las
personas mayores para algunas condiciones médicas.
Adherencia en la terapia farmacológica en paciente geriátrico
La adherencia a los tratamientos es esencial para el bienestar de los pacientes ancianos y es un
componente importante de su salud.(1) La Organización Mundial de la Salud define a la
adherencia terapéutica como “el grado en que el comportamiento de una persona —tomar el
medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se
corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.” (2)
Autores que estudiaron la adherencia terapéutica a la medicación aplicada en pacientes
hospitalizados y el uso seguro de los medicamentos en el adulto mayor, concluyeron que se debe
evitar los tres principales errores de prescripción farmacológicas: sobreprescripción,
disprescripción e infraprescripción de fármacos. Siendo la sobreprescripción: la prescripción de
más medicamentos de los clínicamente necesarios; la disprescripción: la prescripción incorrecta de
un fármaco que tiene una indicación clínica; y la infraprescripción: la omisión de una intervención
farmacológica de probada efectividad según criterios basados en evidencias, existiendo la
condición o enfermedad que exigía tal intervención terapéutica. Entre los errores cometidos en la
disprescripción tenemos: la selección del fármaco, dosis, forma de administración, duración de la
terapia, interacción medicamentosa, monitorización y costo. (3)
En un estudio se encontró que la adherencia farmacológica en adulto mayor estuvo presente en el
70% de los pacientes independientemente de la enfermedad que padece y la gravedad de la
misma. (3) Otro estudio encontró que la adherencia al tratamiento fue de 51.7%, superior a otros
estudios en donde esta es menor del 50%.(4)
El incumplimiento de la adherencia terapéutica aumenta la probabilidad del fracaso terapéutico y
es el causante de complicaciones innecesarias que generan a largo plazo un aumento del gasto
sanitario. Aunque la edad no sea considerado como factor predictivo para este proceso, existen
factores que sí lo son como las peculiaridades en la utilización de medicamentos, el aumento de
médicos prescriptores, la polifarmacia, la complejidad de la posología, la depresión y el deterioro
cognitivo. Los pacientes suelen mencionar como excusas para justificar este problema, a los
siguientes: el olvido, los efectos adversos, apreciar la falta de necesidad al tratamiento, no
disponer de medicamentos, falta de información acerca de la administración apropiada porque
perciben que toman demasiados medicamentos, los creen inefectivos o por dificultad para tragar
los comprimidos. (1)
Es considerado como uno de los problemas de importancia en este tipo de pacientes por lo que se
recomienda un abordaje multidimensional, en el que el trabajo en equipo y la coordinación entre
dispositivos asistencias contribuyan a mejorar este problema. (5) En este enfoque es importante
conocer el tipo de tratamiento, de enfermedad y el paciente. (1)
24
Universidad Nacional de Piura | Facultad de Medicina Humana
Polifarmacia en el adulto mayor
Los adultos mayores son un grupo poblacional que va en aumento. Se suma que estos constituyen
el grupo que más medicamentos consume (30%)(1,2). La cifra de fármacos consumidos es un
promedio de cinco por día.(2,3) A ello se suma que aproximadamente entre el 8-12% están
inapropiadamente indicados.(4)
Se considera a la polifarmacia como un síndrome geriátrico prevalente (1); mientras que la OMS la
define como la administración simultánea de más de 3 fármacos no incluyendo vitaminas ni
suplementos alimenticios(5). Por otro lado se le considera como “la utilización de múltiples
preparados farmacológicos, prescritos o no”. (2) Entre los elementos que se consideran dentro de
esta tenemos: el uso de tres o cinco fármacos en forma simultánea, la indicación de fármacos
innecesarios y la necesidad de indicar un medicamento para suplir los efectos colaterales de
otro.(4)
La polifarmacia o farmacoterapia es considerado como uno de los problemas capitales de la
geriatría pues está implicada en la morbilidad y mortalidad del paciente anciano. Además de ello,
se le considera como factor de riesgo para la interacciones medicamentosas de tipo C y D. (1) Está
también condiciona una pobre adherencia al tratamiento, mayor riesgo de efectos adversos,
aumenta el riesgo de hospitalización y errores de medicación. (1)
Estudios demuestran que existe un alto porcentaje (61%) de pacientes mayores de 60 años que
acuden a consulta y que consumen al menos un medicamento en forma crónica. En un estudio se
encontró una elevada polifarmacia en adultos mayores, siendo más frecuente en el grupo de 6064 años (32.5%), predominando el sexo femenino (68.8%)(1,2) y el nivel educacional primario
(32%). La causa principal de esta fueron las enfermedades cardiovasculares.(2) En otro estudio se
encontró un 79% de polifarmacia. Se ha encontrado asociaciones entre el mayor número de
enfermedades, el estado funcional y la polifarmacia.(3) Se ha encontrado que en relación con esta,
los gastos superan los costos, y lo que se podría afirmar es que el medico tiene un apego a las
guías clínicas sin realizar un razonamiento adecuado al momento de prescribir. (1)
Investigadores señalan que hay un mayor consumo de fármacos para uso cardiovascular y
osteomioarticular en pacientes con polifarmacia (2) y otro menciona que son cardiovascular,
gastrointestinal, sistema nervioso central y músculo esquelético. (6) En otros estudios se encontró
que los medicamentos más indicados en los pacientes ancianos fueron los antibióticos,
antihipertensivos, cardiotónicos y antidepresivos.(7)
El aumento de enfermedades de tipo crónico y degenerativo en el anciano conduce a un mayor
consumo de medicamentos, que le convierte en una persona polimedicada, predisponiendo al
paciente a una serie de problemas originados por las reacciones adversas e interacciones de
fármacos.
Diversas investigaciones demuestran una prevalencia que los medicamentos más indicados en los
pacientes ancianos son los antibióticos, antihipertensivos, cardiotónicos, antinflamatorios y
antidepresivos.
Es recomendable desarrollar nuevas concepciones sobre la farmacología clínica cardiovascular en
el anciano que permita crear conciencia en la política racional de uso de medicamentos. Factores
como el tipo de enfermedad, la edad, el nivel educacional, el nivel de atención por parte de los
familiares deben ser valorados también al momento de tratarlos. (2)
Polifarmacia relacionada con el sistema cardiovascular
En la mayoría de los adultos mayores se espera que el tratamiento antihipertensivo prevenga
consecuencias incapacitantes y fatales de la cardiopatía coronaria y de enfermedad
cerebrovascular, siendo así que se previene 1 evento cardiovascular por cada 19 adultos mayores
hipertensos tratados. Entre los medicamentos más utilizados en este tipo de pacientes tenemos:
diuréticos tiazídicos, IECA, beta bloqueadores e inhibidores de canales de calcio. (8)
Polifarmacia relacionada al sistema nervioso central
Un 25% de nuevas convulsiones ocurren en personas mayores de 65 años, y casi el 25% de todas
las personas con epilepsia son ancianos.1 la elección del fármaco a utilizar suele ser complicado
incluyendo la alteración hepática, la depuración renal, mayor riesgo de reacciones adversas y alta
prevalencia de afecciones médicas comórbidas y polifarmacia.4
Caso particular ocurre con los fármacos antiepilépticos inductores enzimáticos como el
fenobarbital, fenitoína y carbamazepina y una combinación de fármacos que son a la vez
altamente unidos a proteínas también puede ser más problemático en los mayores más que los
pacientes más jóvenes4. Algunos medicamentos indicados en la edad avanzada pueden disminuir
el umbral convulsivo.4
Polifarmacia relacionada a los antinflamatorios
Los antinflamatorios se encuentran dentro de los medicamentos que más consumían los pacientes
en presencia de polifarmacia con una prevalencia de 85,4% 3.
Además de las enfermedades cardiovasculares, las osteomusculares y endocrino metabólicas son
las que con mayor frecuencia se relacionan con la polifarmacia en el anciano.3
Reacciones adversas a la polifarmacia
Durante la estancia hospitalaria el paciente adulto presenta síntomas relacionados con la poli
medicación, pos probables síntomas inducidos por medicamentos e interacción medicamentosa,
encontrado como principales las náuseas, lipotimia, cefalea e hipotensión, progresando
gravemente en el caso de los antibióticos vía intravenosa1.
Polifarmacia en otros problemas de salud
En el servicio de medicina la polifarmacia estuvo asociada a la prescripción de inhibidores de la
bomba de protones no basada en guías de práctica clínica (77%) y en el servicio de cirugía fue el
estrés post quirúrgico (41%)5.
Interacciones medicamentosas en geriatría
Mecanismos de producción de interacciones medicamentosas
Las interacciones medicamentosas entre dos o más fármacos se producen cuando se añade un
fármaco a una pauta terapéutica o cuando se retira uno que ya se estaba administrando. Muchos
de los fármacos que interaccionan no lo hacen por un solo mecanismo, sino por dos o más
mecanismos que actúan coordinadamente, los cuales pueden clasificarse en tres grandes grupos:
de carácter Farmacéutico, Farmacocinético y Farmacodinámico.
De carácter farmacéutico: Se refieren a las incompatibilidades de tipo físico-químico, que impiden
mezclar dos o más fármacos en una misma solución. Los servicios de farmacia son indispensables
para establecer y preparar correctamente las soluciones que hay que inyectar o infundir, y dictar
las normas de una correcta administración.
Interacciones Farmacocinéticas: Las interacciones farmacocinéticas son aquellas en las que los
procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación de un fármaco resultan
modificados por la administración concomitante de otro u otros fármacos. Por tanto, un adecuado
conocimiento de las características farmacocinéticas de los medicamentos es una herramienta útil
para intentar conseguir una interacción cuyos efectos pueden ser beneficiosos o para intentar
evitar el desarrollo de una interacción adversa.
Interacciones relacionadas con la Absorción: Pueden modificar la velocidad de absorción o la
cantidad absorbida. Para los fármacos que se administran crónicamente según una pauta da dosis
múltiples, la velocidad de absorción carece en general de importancia, si no se altera
notablemente la cantidad total de fármaco absorbido. En cambio, para los fármacos que se
administran en dosis únicas y que deben absorberse con rapidez, donde es necesario que se
alcance pronto una elevada concentración, si disminuye la velocidad de absorción es posible que
no se obtenga un efecto terapéutico suficiente. En general, son de poca trascendencia clínica y la
mayoría se resuelve separando adecuadamente la administración de los fármacos implicados.
Existen varios mecanismos por los que un fármaco puede alterar la absorción de otros: quelación,
modificaciones en el pH gastrointestinal, modificaciones en la movilidad gastrointestinal,
destrucción de la flora bacteriana, cambios del metabolismo intestinal.
Interacciones relacionadas con la distribución: La distribución de un fármaco por el organismo se
realiza a través del torrente circulatorio unido en distinta proporción a determinadas proteínas
plasmáticas hasta alcanzar su lugar de acción o para ser conducido a los órganos en los cuales
tendrá lugar su metabolismo y excreción.
Interacciones relacionadas con el metabolismo: Son las que con mayor frecuencia tienen
repercusión clínica y se producen por la capacidad de algunos fármacos de inducir o inhibir las
enzimas encargadas del metabolismo de otros fármacos. Pueden ser por inducción o inhibición
enzimática.
Interacciones relacionadas con la eliminación: Estas interacciones se producen fundamentalmente
a nivel renal, aunque también pueden en menor medida afectar a la excreción biliar.
Interacciones Farmacodinámicas: Las interacciones farmacodinámicas son aquéllas en las que un
fármaco determinado causa una alteración en la relación concentración-efecto de otro fármaco
cuando se administran conjuntamente. Se deben a modificaciones en la respuesta del órgano
efector, dando origen a fenómenos de sinergia, antagonismo y potenciación.
Interacciones Medicamentosas en Geriatría
Los pacientes adultos mayores tienen tres características principales que lo diferencian de otros
grupos etáreos: polipatología, polifarmacia y cambios fisiológicos relacionados con el
envejecimiento, que alteran la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos. Estos
tres factores contribuyen a que la interacción medicamentosa que puede pasar desapercibida en
un paciente joven, en el adulto mayor se manifieste como una reacción adversa severa, que, en el
mejor de los casos, si es detectada como tal podrá corregirse, pero la mayor parte de veces es
interpretada erróneamente como empeoramiento de la enfermedad, pobre adherencia al
tratamiento o inefectividad de alguno de los fármacos interactuantes.
La interacción farmacológica forma parte de los problemas relacionados con medicamentos (PRM)
en el adulto mayor que necesita ser estudiado en su epidemiología así como en las estrategias
adecuadas para combatirla. Realmente, los fármacos pueden interaccionar con alimentos,
suplementos nutricionales, productos de la medicina herbaria, con enfermedades (interacciones
fármaco enfermedad) y, por supuesto, con otro fármaco, es decir, interacción fármaco-fármaco
(drugdrug interactions o DDIs); este último tipo de interacción es motivo del presente artículo en
el contexto de la práctica clínica geriátrica.
Cambios fisiológicos del envejecimiento que afectan la distribución de medicamentos
Están dados por cambios en la absorción ya que disminuye la motilidad intestinal, aumento del pH
gástrico, disminución del flujo esplácnico y disminución del trasporte activo intestinal de
sustancias como fierro o vitamina B12. Los cambios en la distribución se producen por disminución
de agua corporal total (en conjunto con disminución del estímulo de la sed) reducción de la masa
magra corporal y de las proteínas totales lo que afecta el trasporte ligado a ellas. En cuanto a
excreción, la reducción de la velocidad de filtración glomerular y de la secreción tubular modifican
la distribución de fármacos.
Criterios de prescripción adecuada de fármacos.
Debido a la importancia de las RAM e interacciones medicamentosas en adultos mayores se han
creado diversos criterios de prescripción adecuada de los mismos. De ellos el más conocido es el
consenso de los criterios de Beers. En este consenso Beers y colaboradores señalaron 30 fármacos
que eran desaconsejados en su uso ya sea por las reacciones adversas que producían al grupo
etario de adultos mayores o porque existían alternativas mucho más seguras para los mismos
fines. Dichos criterios han sido modificados y agrupados por patologías. En 2009 se publicaron los
criterios STOPP/START que en un consenso hispano-irlandés aumentaron la lista de Beers
incluyendo otras interacciones frecuentes en adultos mayores.
Clasificación clínica de las interacciones fármaco-fármaco
El espectro de las interacciones fármacofármaco es tan amplio que puede ir desde los que no
tienen importancia clínica alguna o ausencia de reportes sobre alguna implicancia terapéutica,
hasta aquellas interacciones que representan riesgo de reacción adversa severa para el paciente.
La clasificación clínica de las interacciones medicamentosas más completa y práctica es la
presentada por el Departamento de Farmacología del Hospital Huddinge de Estocolmo, Suecia
(Tabla 1). Esta clasificación permite identificar y seleccionar aquellas interacciones
medicamentosas según su implicancia clínica y terapéutica. Las Tablas 2 y 3 señalan las principales
y más frecuentes interacciones medicamentosas en adultos mayores que necesitan de regulación
de dosis y las que deben ser evitadas; éstas son denominadas interacciones fármaco-fármaco de
tipo C (C-drug-drug interaction o C-DDIs) y las interacciones fármaco-fármaco de tipo D (Ddrugdrug interaction o D-DDIs), respectivamente; estas últimas representan serios riegos para el
paciente adulto mayor.
Farmacoepidemiología
En el análisis matemático, si un paciente está tomando 5 medicamentos, existe la probabilidad de
50% de una interacción importante clínicamente y, cuando son 7 los fármacos por paciente, la
posibilidad se incrementa al 100%; 20% de ellos podrían ser con manifestaciones de reacciones
adversas severas.
Las interacciones medicamentosas son causantes de 4,4% de todas las hospitalizaciones atribuidas
a fármacos y representan 4,6% de todas las reacciones adversas medicamentosas (RAM) en
pacientes hospitalizados. Junto con el número de medicamentos recibidos, es la edad avanzada un
factor clave en su frecuencia de aparición. Las interacciones son el origen de una reacción adversa,
generalmente de pronóstico grave en el 14-25% de los casos y son causa de hospitalización en el
1,6% del total de ingresos.
Prevención de IAM
En muchas ocasiones, las IF en pacientes de edad avanzada representan un problema prevenible1.
Las siguientes son algunas recomendaciones básicas a seguir para conseguir este objetivo.
En un primer nivel, en cada visita médica es imperativa una minuciosa anamnesis farmacológica,
incluyendo medicamentos de venta sin receta y hierbas medicinales. Es posible que el médico que
atienda al paciente no tenga información sobre medicamentos prescritos por otro clínico o que el
paciente toma como automedicación.
Por otra parte, para reducir la incidencia de reacciones adversas por IF en los pacientes de edad
avanzada es necesario limitar los medicamentos prescritos a los esenciales, administrarlos durante
el período más corto posible, y reevaluar periódicamente la necesidad de continuar su uso. En los
casos en que se requiera una monitorización específica, se debe proporcionar a los pacientes la
información necesaria5.
En cuanto a los medicamentos concretos con mayor riesgo de producir IF, resulta imposible
recordar todas las IF clínicamente relevantes, pero hay ciertos principios que conviene tener en
cuenta. En primer lugar, se debe tener especial precaución con fármacos de margen terapéutico
estrecho (p. ej., anticoagulantes, antiepilépticos, hipoglucemiantes, digoxina, etc.). En segundo
lugar, es necesario recordar los fármacos que son inductores de enzimas importantes por estar
implicados en la metabolización de muchos otros medicamentos (p. ej., antifúngicos imidazólicos,
antibióticos macrólidos, inhibidores de la recaptación de serotonina, etc.).
Asimismo, se debe tener presente el mecanismo de acción de los medicamentos que se
prescriben, de modo que no se pasen por alto problemas fácilmente previsibles cuando se
administran medicamentos con actividad sinérgica (p. ej., depresión aditiva del sistema nervioso
central por benzodiacepinas y opiáceos).
Otro aspecto de enorme importancia en la prescripción farmacológica en geriatría (tabla 1) se
refiere al tema de la adherencia al tratamiento. Se considera un factor determinante en muchas
de las reacciones adversas. Pueden atribuirse a factores intrínsecos de las personas mayores,
como déficit mnésicos, sensoriales y funcionales diversos que actuarán como favorecedores de
este incumplimiento terapéutico. Aunque también existen razones no justificables.
Efectos adversos de los fármacos geriátricos
En las personas mayores se prescribe un elevado número de medicamentos. No en vano la
polimedicación se incluye entre los síndromes geriátricos: en los pacientes polimedicados, el
riesgo de sufrir reacciones adversas a medicamentos(RAM) es elevado. (1)
Los RAMs están entre las causas principales de morbilidad y letalidad en gran parte de los países.
En estudios realizados recientemente, las personas mayores son las que presentan elevadas
prevalencias de RAM tanto en la atención primaria como en hospitalizados, entre 15% y 20%, muy
por encima de los niños y jóvenes. (2)
Es por ello que adquieren una peculiar singularidad ya que de acuerdo a la OMS entre el 65 a 94%
de los ancianos consume por lo menos algún tipo de fármacos y las reacciones secundarias a los
mismos ocurren en el 25% de este grupo etario. De los ingresos a un hospital el 3 al 10% se deben
a reacciones secundarias a fármacos, un tercio de los cuales son adultos mayores. Las reacciones
adversas a fármacos son la forma más frecuente de iatrogenia y estos productos son responsables
del 50% de las complicaciones de la hospitalización y el 50% de la mortalidad por RAMS en
pacientes mayores de 65 años. (3)
Características del enfermo con alto nivel de riesgo de presentar RAM
Con el fin de prevenir las RAM en el enfermo geriátrico, se han llevado a cabo diferentes estudios,
con el objetivo de establecer una serie de características básicas de aquellos pacientes con un
nivel de riesgo más alto. Harms y Garrad recogieron las situaciones que tenían a ver con
características de los enfermos: (4)
­
­
­
­
­
­
Más de seis diagnósticos médicos activos
Más de doce dosis de medicamento/día
Más de nueve medicamentos prescritos
Disminución de la masa corporal 19 kg/m2 en mujeres y 20 kg/m2 en hombres
Edad superior a 85 años
Disminución de la función renal con aclaramientos de creatinina sérica inferiores a 50
ml/min.
Para estos autores, los grupos de medicamentos con nivel de riesgo más elevado eran:
anticonvulsivantes, antipsicóticos, sedantes, hipnóticos, benzodiacepinas de acción prolongada,
opioides y anticolinérgicos. Además, algunos autores han considerado otros factores de riesgo,
como períodos de hospitalización superiores a catorce días y la introducción de más de dos
medicamentos nuevos en el período de hospitalización.
Clasificación
Existen dos tipos de reacciones adversas por medicamentos: tipo A y tipo B. (5)
1) Las reacciones adversas por medicamentos tipo A se producen por acentuación de una
reacción farmacológica conocida. Es por esto que son predecibles y se relacionan con la dosis
administrada. Ejemplos son la intoxicación digitálica y la sedación excesiva producida por
hipnóticos. Sobre el 90% de las reacciones adversas por medicamentos en los adultos
mayores son tipo A. Ello significa que se modifican mediante la disminución de la dosis del
fármaco correspondiente y en consecuencia necesitan forzosamente un ajuste de dosis.
2) Las reacciones adversas por medicamentos tipo B son idiosincrásicas, no predecibles, no
relacionadas con dosis y con mecanismos desconocidos. Es el caso de alergias, polineuropatías
y anemia aplásica inducida por fármacos.
Algunas formas de presentación clásicas de reacciones adversas por medicamentos en el adulto
mayor son quiebre en la funcionalidad, incontinencia urinaria, constipación, síntomas
extrapiramidales, hipotensión ortostática, caídas, fracturas, delirium y fallas de memoria. Puede
ocurrir que un fármaco produzca una reacción adversa por medicamentos que pueda ser
interpretada como una segunda enfermedad y el clínico prescriba medicamentos para esta
reacción adversa. Esta situación pone en riesgo al paciente de desarrollar reacciones adversas por
medicamentos adicionales, relacionadas con este nuevo tratamiento innecesario. Es lo que se
denomina “cascada de la prescripción”. Por ejemplo, si alguien se encuentra usando diurético
tiazídico y se le pesquisa hiperuricemia (reacción adversa por medicamentos descrita de diuréticos
tiazídicos), en vez de cambiar por otro fármaco antihipertensivo se indica alopurinol para tratar
esta hiperuricemia inducida farmacológicamente. Otro ejemplo es el uso de metoclopramida que
puede producir parkinsonismo y que puede confundirse con Enfermedad de Parkinson,
indicándose erróneamente levodopa para tratar el parkinsonismo farmacológico. Para prevenir la
cascada de la prescripción siempre se debe considerar cualquier signo o síntoma nuevo como
posible consecuencia del tratamiento farmacológico actual.
Un efecto adverso clásico a mencionar es la hipotensión ortostática que se ve facilitada en el
adulto mayor por disminución de la respuesta del reflejo barorreceptor y la elasticidad arterial,
pudiendo producirse como consecuencia caídas y síncopes vasovagales. Es por esto que se debe
tener precaución con algunos fármacos antihipertensivos vasodilatadores como doxazosina y con
los diuréticos. Si se utilizan estos medicamentos es importantísimo descartar hipotensión
ortostática, lo que se hace midiendo la presión arterial luego de cinco minutos en decúbito y luego
de 3 minutos de ponerse de pie. Una caída de la presión arterial sistólica de más de 20 mmHg o de
más de 10 mmHg de la diastólica o la presencia de síntomas como mareos, son diagnósticos de
hipotensión ortostática.
Otros efectos adversos muy frecuentes en los adultos mayores son aquellos relacionados al uso de
fármacos anticolinérgicos. Existen efectos anticolinérgicos periféricos (constipación, sequedad de
la boca, hipotensión ortostática, arritmias, retención urinaria, glaucoma de ángulo cerrado) y
centrales (delirium, deterioro cognitivo). Los efectos adversos a fármacos anticolinérgicos pueden
contribuir a eventos como caídas, delirium y deterioro cognitivo en el adulto mayor. Se ha
desarrollado una escala de fármacos con distinta potencia anticolinérgica para prevenir estas
reacciones adversas por medicamentos13. En la Tabla I se presentan algunos fármacos altamente
anticolinérgicos que deberían ser evitados en el anciano por las reacciones adversas por
medicamentos mencionados
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