Download Porción anterior del Receso Aórtico Superior: diagnóstico diferencial

Recesos y Senos pericárdicos:
¡no te dejes engañar!
María José Herrero Sanz, Marta Guirado Blázquez, Manuel Martínez Pérez,
Francisca Sánchez Ortega, Miguel Morales García, Celia Pinto Pérez.
Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid.
XXX Congreso Nacional SERAM. La Coruña 27 a 31 de mayo de 2010
Senos y Recesos Pericárdicos: imagen
anatómica mediante TCMC
•
El pericardio es visible en imagen TCMC cuando está delimitado por la
grasa mediastínica y subepicárdica o cuando contiene líquido o está
engrosado.
•
El espacio pericárdico contiene normalmente 15-20ml de líquido ; El
grosor normal del pericardio es < 2mm en TCMD
•
El conocimiento de la localización de los recesos y senos pericárdicos
evita confundirlos con adenopatías u otras masas mediastínicas.
Algunos tumores y quistes pueden tener la misma localización.
•
En imagen oncológica , la estadificación y el pronóstico pueden verse
alterados por estos errores de interpretación , que podrían conducir a
un tratamiento incorrecto de la enfermedad.
2
Anatomía del Pericardio
EL PERICARDIO: está formado por:
• Pericardio Fibroso: capa fibrosa externa
• Pericardio Seroso: SACO interno con 2 capas:
- Capa externa parietal: en contacto con el pericardio fibroso.
- Capa interna visceral ó epicardio en contacto con el corazón y
con la grasa epicárdica. Forma recesos/senos que son visibles en
TCMC si contienen líquido suficiente en ausencia de derrame
pericárdico.
3
Anatomía del Pericardio
•
Las reflexiones de las capas
serosas se disponen alrededor de
dos estructuras tubulares
complejas:
-una de ellas engloba a la Aorta y
al tronco de la Arteria Pulmonar
-la otra engloba a la Vena Cava
Superior e Inferior y a las 4 Venas
Pulmonares.
4
Seno Transverso:
1-Receso aórtico superior
2-Receso pulmonar
derecho
3-Receso pulmonar
izquierdo
• El seno OBLICUO es un fondo
de saco situado por encima de
la aurícula izquierda, medial al
bronquio intermediario donde
es llamado receso pericárdico
posterior.
• El seno TRANSVERSO es un
pasadizo entre estos dos tubos y
se divide en :
-
Receso aórtico superior (RAS)
Receso aórtico inferior (RAI)
Recesos de las arterias
pulmonares D e I.
Seno Oblicuo
Seno Oblicuo
El seno transverso se localiza superior y anterior al seno oblicuo no tiene
comunicación entre sí y están separados por dos reflexiones del pericardio
5 .
• Recesos que se originan de la
cavidad pericárdica
propiamente dicha:
-Recesos venosos pulmonares
derechos e izquierdos : se
sitúan entre las venas
pulmonares superiores e
inferiores de cada lado. El
pericardio se inserta en la
adventicia de dichas venas.
-Receso post-cava: por detrás
de la VCS
Recesos que se
originan de la
cavidad
pericárdica:
5-Receso post-cava
6-Receso venoso
pulmonar derecho
7-Receso venoso
pulmonar izquierdo
6
Intenta completar el dibujo, luego todo te resultará más
fácil:
Seno Transverso
1
2
3
5
6
Seno Oblicuo:
7
4
Recesos que se
originan de la cavidad
pericárdica:
7
Pericardio
Seno Transverso:
1-Receso aórtico superior
2-Receso pulmonar derecho
3-Receso pulmonar izquierdo
1
4-Seno Oblicuo:
2
6
3
4
7
Recesos que se originan de
la cavidad pericárdica:
5-Receso post-cava
6-Receso venoso pulmonar
derecho
7-Receso venoso pulmonar
izquierdo
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Seno Transverso
Seno transverso
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1- Porción anterior: por delante de la aorta y del tronco de la arteria
pulmonar. Forma triangular característica.
Incluye un área llamada muchas veces el receso de la ventana
aorto-pulmonar. Es importante ver su continuidad con la porción
anterior del RAS y medir niveles de atenuación (similares al agua).
a
a-TCMC con contraste i.v. con reconstrucciones
multiplanares axial y sagital que muestra la porción
anterior del Receso Aórtico Superior, de forma triangular
característica.
c
b- Imagen con niveles de atenuación líquidos contigua
a la porción anterior del RAS : receso de la ventana
aortopulmonar).
10
Porción anterior del Receso Aórtico Superior: diagnóstico
diferencial
Presentamos algunos
casos para que puedas
practicar. Si buscas la
solución, pulsa en los
vínculos azules. Para
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pulsa en los vínculos
amarillos.
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Porción anterior del Receso Aórtico Superior: Diagnóstico Diferencial
-adenopatías
-disección aórtica
Adenopatía paratraqueal inferior izquierda,de
-hiperplasia tímica
Masa en Mediastino anterior sugerente de
masa adenopática, de 66 UH.
13 mm de eje corto en paciente con
antecedentes de Ca de mama bilateral.
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Porción anterior del receso aórtico superior: diagnóstico diferencial
TCMC con contraste intravenoso en Paciente con antecedentes de NEO de MAMA
(mastectomía drcha y quimioterapia). Imagen de densidad de partes blandas de morfología
triangular en mediastino anterior en relación con rebote tímico tras
quimioterapia.Reconstrucciones multiplanares coronal y sagital que muestran la morfología
triangular y la continuidad de dicha estructura.
2-Paciente con
síndrome
constitucional e
hiperhidrosis. En
cortes axiales se
visualizan múltiples
adenopatías de
pocos mm y una de
12 mm de eje corto
en ventana aortopulmonar.
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Porción anterior del Receso Aórtico
Superior: Diagnóstico Diferencial
Control Tc en paciente con tumor de células
germinales testicular en tratamiento con
Quimioterapia.Densidad de partes blandas
prevascular de morfología triangular: hiperplasia
tímica tras quimioterapia.
Mismo paciente: Imágenes nodulares de 8 mm
en espacio prevascular (adenopatías)
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2-porción posterior del Receso Aórtico Superior: en TCMC se aprecia
una colección líquida bien definida con morfología en semiluna
adyacente a la pared posterior de la aorta ascendente,
generalmente al mismo nivel que la Arteria Pulmonar izquierda. .
.
Porción posterior del Receso Aórtico Superior.: en cortes TCMC axiales y
con reconstrucción multiplanar (sagital y coronal).
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Porción posterior del Receso Aórtico Superior : Diagnóstico
diferencial :
1-adenopatía paratraqueal derecha ó quiste broncogénico en la
extensión superior paratraqueal derecha de este receso
2- precarinales (redondas u ovales, densidad de tejidos blandos)
3-disección / úlcera penetrante de aorta.
Paciente con Ca Microcítico de Pulmón. Reestadificación. Masa hiliar con
disminución significativa de tamaño. No otras adenopatías. Porciones anterior y
posterior del RAS. Receso de la Arteria Pulmonar izqda.
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Porción posterior del Receso Aórtico superior del Seno Transverso: diagnóstico
diferencial
Presentamos algunos casos para que puedas practicar. Si buscas la solución, pulsa en los vínculos azules. Para volver a esta página pulsa en los
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17
•
La porción posterior del Receso
Aórtico Superior puede
extenderse cranealmente hasta el
origen del tronco braquiocefálico
arterial derecho, pudiendo ser
confundida con un quiste
broncogénico ó una adenopatía
paratraqueal superior derecha. Es
importante medir los valores de
atenuación (líquidos / densidades
>30UH para las adenopatías) y
realizar reconstrucciones
multiplanares para demostrar la
comunicación con el receso
aórtico superior.
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Porción posterior del Receso Aórtico Superior: Diagnóstico Diferencial
En TC con contraste intravenoso dicha imagen está en
comunicación con la luz vascular. Ulcera aterosclerótica
penetrante. Reconstrucción Multiplanar Sagital y Coronal.
En Tc de Tórax sin contraste intravenoso se visualiza una
Imagen de baja densidad en forma de semiluna adyacente a la
pared posterior de la aorta que presenta calcificaciones en su
pared. Reconstrucción Multiplanar Sagital y Coronal.
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a
b
c
1-TCMC sin contraste intravenoso : imagen ovalada adyacente a la pared posterior de la aorta ascendente de
densidad de partes blandas , de 15 mm de eje corto en relación con adenopatía paratraqueal inferior derecha .
Corte axial (a)y reconstrucciones multiplanares coronal (b) y sagital(c).
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Porción anterior del RAS: morfología triangular.
Porción posterior del RAS:adyacente a pared
posterior de aorta ascendente, no existe
interposición de grasa mediastínica.
Imagen ovalada de densidad de partes blandas en la
misma localización que la porción posterior
del receso aórtico superior: adenopatía precarinal.
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a
b
c
TCMC
a
b
c
TCMC axial. Seguimiento en Paciente con antecedente de carcinoma de mama bilateral. Adenopatía en ventana
aortopulmonar (a) y subcarinal (c). Probable quiste pleuropericárdico (imagen nodular de densidad líquida)
adyacente a la pared lateral derecha de la Aurícula derecha (b).
TCMC axial con reconstrucciones multiplanares coronal y sagital.
Imagen de densidad de partes blandas en ventana aorto-pulmonar, en paciente en seguimiento por
Enfermedad de Hodgkin en remisión. Se visualiza una imagen de densidad líquida y morfología en semiLuna correspondiente a la porción posterior del RAS.
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3-Receso Aórtico Inferior del Seno Transverso
Es la prolongación inferior del seno Transverso entre la pared lateral derecha
de la Aorta Ascendente y la aurícula derecha; la extensión inferior está al mismo
nivel que el anillo valvular aórtico. Morfología en semiluna.
-Diagnóstico diferencial: disección aórtica.
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Recesos Pulmonares derecho e izquierdo del Seno
Transverso
1-Derecho: por debajo de la arteria pulmonar principal derecha proximal,
entre la arteria pulmonar derecha y la vena cava superior.
2-Izquierdo: por debajo de la arteria pulmonar principal izquierda proximal,
por encima de la vena pulmonar superior izquierda y medial al ligamento
de Marshall (vestigio de la VCS izquierda).
-Diagnóstico diferencial: adenopatías
Receso pulmonar
izquierdo del senoTransverso
TCMC con contraste intravenoso donde se visualiza una imagen de densidad líquida inferior a la salida de la
rama derecha de la arteria pulmonar, que corresponde al Receso de la arteria pulmonar derecha.
Reconstrucciones en el plano sagital y coronal confirman su localización. El seno oblicuo se sitúa superior a la aurícula izquierda, anterior al esófago..
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TCMC axial con contraste donde se visualiza
el Receso de la arteria Pulmonar Izquierda del
seno Transverso.
TCMC con contraste intravenoso, cortes axiales
: se identifican dos formaciones líquidas bien
delimitadas que corresponden a los Senos
transverso
y Oblicuo
separados por una
doble reflexión de pericardio.
Imágenes TCMC con civ axial con reconstrucción
sagital y coronal doñnde se visualiza el receso de la
Arteria pulmonar derecha como una fina lámina
líquida por debajo de la arteria pulmonar principal
Derecha.
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Seno Oblicuo
• El seno OBLICUO
es un fondo de saco
situado por encima de la aurícula izquierda,
medial al bronquio intermediario donde es
llamado receso pericárdico posterior.
• Extensión posterior del pericardio,
posterosuperior a la aurícula izquierda, y
anterior al esófago y posteromedial a Vena
Pulmonar Superior Izquierda.
• Separado del seno Transverso por una
doble reflexión del pericardio seroso.
Diagnóstico diferencial:
-adenopatías subcarinales ó
peribronquiales,
-anomalías esofágicas ó
-de aorta descendente..
Seno oblicuo postero
superior a la aurícula
izquierda
El seno oblicuo termina
en fondo de saco y no se
comunica con el
transverso.
TCMC en paciente con
antecedentes de
neoplasia vesical
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Seno Oblicuo: diagnóstico diferencial
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a
b
a)TCMC con contraste intravenoso que muestra la localización típica en axial
del seno oblicuo :, de densidad líquida. Es una localización mediastínica
frecuente de adenopatías.
b)Paciente diagnosticado de Ca de mama presenta adenopatías (de
densidad >30 UH axilares y mediastínicas, localización subcarinal e hiliar
derecha.
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TCMC axial con contraste intravenoso: se visualiza una imagen de densidad líquida adyacente a la
pared lateral derecha del esófago distal , con pared fina y sin realce que corresponde a un quiste
de duplicación esofágica.
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Paciente con antercedentes de carcinoma de mama. En TCMC con contraste se aprecia una imagen de
colección con niveles de atenuación líquidos y localización paramediastínica derecha que se extiende
Desde el nivel de la tráquea distal hasta el hiato esofágico y corresponde a un derrame pleural loculado.
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a
b
c
TCMC de paciente jóven con múltiples adenopatías / masas adenopáticas mediastínicas necrosadas.
En a) los niveles de atenuación son líquidos y simula el receso venoso pulmonar derecho. En b) presenta
Localización similar al seno oblicuo.
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TCMC con contraste intravenoso : imágenes de densidad de partes blandas, de morfología ovalada
paratraqueal inferior derecha ( separada de la pared posterior de la aorta por grasa mediastínica)
en la ventana aorto-pulmonar, en el receso de la arteria pulmonar izquierda y subcarinales en relación con
adenopatías mediastínicas patológicas.
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Recesos que se originan de la cavidad pericárdica
propiamente dicha
1-Receso post-cava: divertículo de la cavidad pericárdica que se extiende por la pared
lateral derecha de la VCS; limitado por la AP derecha y por la vena pulmonar
superior derecha. Generalmente pequeño.
2-Recesos venosos pulmonares D e I: entre las venas pulmonares superiores e
inferiores de cada lado. El pericardio se inserta en la adventicia de dichas venas.
En TCMC, el receso de la VP Izquierda se suele visualizar con más frecuencia que el
derecho .
Receso venoso pulmonar derecho se insinúa entre las venas pulmonares superior e inferior derechas.
TCMC con contrasteIntravenoso muestra área de atenuación líquida en relación con la vena pulmonar en
cortes axiales (a) con reconstrucción coronal (b) y sagital (c).
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TCMC con contraste intravenoso: Receso venoso pulmonar derecho en reconstrucciones
axiales, sagitales y coronales, formando un fondo de saco de contenido líquido adyacente a dicha vena.
Asimismo se observa el seno oblicuo en la reconstrucción sagital, por encima de la aurícula izquierda flecha
Verde).
TCMC con contraste en paciente con infiltrados pulmonares
bilaterales y derrame pleural izquierdo que muestra el receso postcava entre la pared lateral derecha de la aorta y la vena cava
superior. Este receso es muy pequeño y difícil de visualizar en
ausencia de derrame pericárdico.
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Adenopatía en la teórica localización del
Receso post-cava. Derrame pleural derecho.
TCMC axial con civ: se visualiza una imagen
redondeada bien definida, de densidad líquida,
adyacente a la pared lateral derecha del esófago
que corresponde al receso venoso pulmonar derecho ,
fondo de saco situado entre las venas pulmonares
derechas superior e inferior.
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• Diagnóstico diferencial de recesos venosos pulmonares:
adenopatías broncopulmonares
Adenopatía broncopulmonar izquierda
Adenopatía broncopulmonar derecha
Masa adenopática en paciente
con carcinoma de esófago
situada en la localización del
receso post-cava
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Conclusión
• El TC multicorte ha demostrado una gran resolución espacial y
temporal, disminuyendo los artefactos de movimiento respiratorio
y cardiaco .
• La comprensión de la anatomía del pericardio en TCMC debe
permitir al radiólogo general familiarizarse con los recesos y senos
pericárdicos y así evitar errores de interpretación , de crucial
importancia en imagen oncológica. Se facilita especialmente el
diagnóstico diferencial con patología tumoral, aórtica y de lesiones
quísticas mediastínicas.
• La realización de reconstrucciones multiplanares para su correcta
localización , la morfología típica de algunos recesos y la medida
densitométrica mejoran de forma importante la seguridad
diagnóstica.
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Bibliografía
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recesses. AJR Oct. 2003 181: 1101-1108.
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Anatomic Pitfalls of the heart and pericardium. Radiographics 2005
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Left pulmonic recess of the pericardium: findings at CT and MR imaging.
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Pitfalls in the diagnosis of thoracic aortic dissection at CT angiography.
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Neoplastic and non-neoplastic conditions of serosal membrane origin: CT
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39