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Radiografía de tórax
La radiografía de tórax es un estudio complementario de la práctica cotidiana, por lo
que es necesario jerarquizar su conocimiento en el marco de la formación del
Medico asistencial.
El enfoque diagnóstico de las enfermedades torácicas involucra varios pasos:
1. La historia clínica : es el punto de partida. El interrogatorio y el ex-físico
permiten pesquisar signos y síntomas referidos al tórax y la Rx de Tórax entra
en el terreno de los exámenes complementarios..
2. Identificación de una anormalidad en la Rx de tórax: Para lo cual el médico debe
estar familiarizado con la visualización radiográfica y con la identificación de
los diferentes signos radiológicos de enfermedad torácica.
3. Correlación entre los hallazgos clínicos y radiográficos con el fin de elaborar
diagnósticos diferenciales y de ser necesario complementar con estudios
adicionales.
Radiografía convencional
Las vistas radiográficas básicas son la proyección postero-anteriores y lateral izquierda,
con el paciente de pie. Sin embargo, la sistemática de solicitar el par radiológico tiene
una elevada relación costo-beneficio. Se recomienda solicitar solo la Rx de frente y el
perfil ante las siguientes situaciones:
1. Dudas diagnósticas que el perfil pueda aclarar.
2. Visualización de las cisuras.
3. Visualización de zonas relativamente ciegas, principalmente retrocárdicas (zonas
de difícil visualización).
4. Localización de la enfermedad.
5. Búsqueda de signos radiológicos de hiperinsuflación generalizada.
6. Visualización del lóbulo medio.
Siguiendo las recomendaciones del American Collage of Radiology podríamos
definir las indicaciones para el uso de las radiografías de tórax.
A- Indicaciones de la Rx de tórax:
1- Signos y síntomas relacionados con el aparato cardiovascular y
respiratorio. (Varios estudios demostraron que la presencia de síntomas
torácicos en individuos mayores de 40 años es una indicación suficiente).
2- Seguimientos de enfermedades torácicas para evaluación de su mejoría,
resolución o progresión.
3- Estadificación tumoral.
4- Evaluación preoperativa de cirugía torácica programada.
5- Evaluación preoperativa de pacientes con síntomas cardíacos o respiratorios o
pacientes con un potencial significativo para patología torácica que pueda
comprometer la búsqueda del resultado o elevar la morbi-mortalidad
perioperatoria.
6- Monitoreo de pacientes con dispositivos de sostén vital. Los sometidos a
cirugía cardiaca o torácica u otros procedimientos (ARM) tal vez requieran una Rx
de tórax diaria.
B- No están indicadas Rx de rutina en las siguientes situaciones: (su realización no es
a eficaz para el costo).
1- Screening de rutina en individuos sanos, incluso en fumadores.
2- Rx de tórax de rutina, solo por internacion hospitalaria.
3- Rx exigida para un empleo.
4- Examen radiográfico en instituciones, para permanencia prolongada de
pacientes.
Estudio de la Rx de Tórax:
La mayor parte de las imágenes radiológicas que los médicos deben interpretar son Rx
simples, que en su mayor parte presentan estructuras superpuestas que tienen poco
contraste entre si y que forman un complejo de sombras de definición y de densidad
variables. Además la interpretación correcta de la Rx de tórax requiere un conocimiento
profundo de todo el pulmón normal. Es necesario ver e interpretar miles de Rx de tórax
para adquirir la habilidad de ser capaz de diferenciar la anormal de la normal.
Con el fin de ordenar el estudio de la Rx de tórax la vamos a dividir en:
1- Radiografía de tórax normal: Abarca el estudio de la macroscopía pulmonar (vías
aéreas, sistema vascular, pleura, mediastino, etc.) de las estructuras adyacentes (pared
torácica y diafragma) que se encuentran superpuestas y de la estructura microscópica
parenquimatosa propiamente dicha (su conocimiento es necesario para poder interpretar
los distintos patrones Rx).
2- Descripción de los patrones radiológicos:
- Aumento de la densidad Rx.: Condensación.
Intersticio
Atelectasia
Mixto (acino total)
- Disminución de la densidad Rx: Localizada
Generalizada
- Enfermedades pleurales: Derrame pleural
Neumotórax.
El tórax normal:
Las vías aéreas y la ventilación pulmonar:
Anatomía: Los pulmones pueden dividirse en tres zonas, cada unas con características
estructurales y funcionales algo diferentes.
Zona conductora: compuesta por vías aéreas cuyas paredes no tienen alvéolos: traquea,
bronquios y bronquiolos membranosos. Estas vías aéreas, junto con las venas
pulmonares, los linfáticos, nervios, los tejidos conectivos peribronquiales y
perivasculares, los tabiques interlobulillares y la pleura forman la porción no
parenquimatosa del pulmón.
Zona de transición: funciones tanto conductoras como respiratoria: Bronquiolos
respiratorios y conductos alveolares.
Zona respiratoria: Alvéolos que junto con la zona de transición constituyen el
parénquima pulmonar. Se calcula que el 87% del volumen pulmonar total es alveolar,
6% de este es tejido y el resto es gas.
Zona Conductora: El patrón básico de ramificación de la zona conductora es
dicotómico (en dos) con variaciones tanto en el diámetro como en la cantidad de
divisiones: dicotomía asimétrica, con una cantidad de generaciones hasta el bronquiolo
terminal que varía entre 8 y 25.
A nivel traqueal existen láminas de cartílago -16 a 20- con forma de U orientadas hacia
atrás, que se mantienen en los bronquios principales. En cambio, en los bronquios
lobulares y secundarios, las láminas adoptan una forma muy irregular. A medida que
disminuye el diámetro de las vías aéreas las láminas de cartílago se tornan más
pequeñas hasta desaparecer por completo en los bronquiolos (V.A de 1 a 3 mm). El
cartílago puede calcificarse, sobre todo en individuos de edad avanzada, haciéndose
visible en la Rx de tórax.
Zona de transición: Compuesta por bronquiolos respiratorios –conductos alveolares y
sacos alveolares- desde el bronquiolo terminal salen en promedio de 2 a 3 bronquiolos
respiratorios y de estos 4 a 6 conductos alveolares que presentan en promedio entre 10 y
20 alvéolos. 35 a 40 % de los alvéolos están en estas estructuras.
Zona respiratoria: Alvéolos: son pequeñas bolsas laterales de los bronquiolos
respiratorios, conductos alveolares y sacos alveolares, delimitados por tabiques
revestidos de una capa continua de células epiteliales aplanadas que cubre un intersticio
delgado.
El epitelio esta compuesto por células alveolares tipo I y II y existen macrófagos sobre
la superficie epitelial. El intersticio contiene capilares que participan en el intercambio
gaseoso y células linforreticulares responsables de la defensa. La configuración de los
alvéolos se ha relacionado con la de un panal, estimándose la cantidad en el pulmón de
un adulto de 300 x 10^6. Se estima que el área de superficie alveolar total ronda entre
los 70 y 80 metros cuadrados.
Estructura microscópica pulmonar:
Existen tres elementos de la intimidad microscópica pulmonar que son importantes
para comprender mejor los diferentes patrones radiológicos que veremos más adelante:
1- El intersticio pulmonar.
2- La unidad pulmonar.
3- Canales de comunicación en las vías aéreas periféricas.
1. El intersticio pulmonar:
La estructura del tejido conectivo esta compuesta por:
a- Intersticio peribroncovascular: contiene al paquete broncovascular: ramas bronquiales
y de la arteria pulmonar, vasos linfáticos.
b- Intersticio subpleural: contienen principalmente linfáticos.
c- Intersticio interlobulillar: contiene linfáticos y pequeñas ramas de la vena pulmonar.
d- Intersticio parenquimatoso propiamente dicho, compuesto por fibras colágenas y
elásticas que sirven de sostén a la zona de transición y respiratoria. A este intersticio se
lo conoce con el nombre de membrana limitante.
2. La unidad pulmonar:
De las estructuras que se han propuesto como unidad fundamental del pulmón se han
aceptado tres: El lobulillo primario, el lobulillo secundario y el acino, cada uno con
características propias.
a- Lobulillo primario: compuesto por todos los conductos alveolares, los sacos
alveolares y los alvéolos, con sus vasos sanguíneos, sus nervios y tejido conectivo,
dístales al último bronquiolo respiratorio. No se identifica radiológicamente y no tiene
importancia práctica.
b- Lobulillo secundario de Miller: es definido como la porción más pequeña del
pulmón rodeada por tejido conectivo. Es de configuración poliédrica, irregular con un
diámetro de 1 a 2,5 cm. Los tabiques interlobulillares (intersticio interlobulillar) se
encuentran mejor desarrollados en la superficie del pulmón donde se continúan con la
capa vascular de la pleura. Están en la periferia de los pulmones. El lobulillo secundario
normal no puede ser identificado en la Rx de tórax. Pero cuando los tabiques se tornan
visibles como líneas septales (líneas B de Kerley) a causa del engrosamiento por
liquido o tejido (edema pulmonar – carcinoma) es posible delimitarlo. Por el contrario
se identifican bien en la tomografía computada de alta resolución. También se puede
delimitar en la TCAR cuando esta consolidado por sangre o exudado inflamatorio.
Fraser considera al lobulillo secundario como al unidad radiológica por dos razones: (1)
es la unidad anatómica más pequeña que puede identificarse claramente en la TCAR y
(2) la distribución de las anomalías en su interior es útil en el diagnóstico diferencial de
la enfermedad pulmonar (Fraser TOMO I Pág. 30).
c- El acino: se define como la porción del pulmón distal al bronquiolo terminal.
Compuesto por los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares, sacos alveolares,
alvéolos, vasos y tejido conectivo.
Tiene un tamaño entre 6 y 10 mm. Se encuentran distribuidos en todo el pulmón y
cuando se llena de exudado inflamatorio tienen traducción radiológica como imagen en
ROSETA o ACINO NUDOSA (Edema agudo de pulmón, N.A.C, hemorragia
pulmonar, TBC)..
3- Canales de las vías aéreas periféricas y de comunicación acinar:
a- Poros alveolares o poros de Khon: son interalveolares.
b- Conductos de Lambert: son comunicaciones directas entre los alvéolos y los
bronquiolos respiratorios y terminales.
c- Canales anastomóticos de las vías aéreas: entre acino y acino.
Todas estas estructuras representan una vía colateral del flujo aéreo y además una
vía rápida de diseminación centrífuga del exudado.
Radiología de las vías aéreas:
A partir de la traquea siguen los bronquios pulmonares principales derecho e izquierdo
y los bronquios lobulares del lado derecho para el lóbulo superior, medio e inferior y del
izquierdo superior e inferior. El bronquio intermedio es el segmento comprendido entre
el lóbulo superior derecho y los orígenes del lóbulo medio y el lóbulo inferior.
Nomenclatura de la anatomía bronco pulmonar:
Segmentación bronco pulmonar:
La traquea y los bronquios principales:
En el plano frontal la traquea es una estructura de la línea media, desviada ligeramente
hacia la derecha a nivel del arco aórtico. En el perfil se visualiza como una columna
aérea habitualmente a mitad del camino entre el esternón y la columna vertebral. En el
frente y en el perfil los diámetros máximos son respectivamente: en el hombre 25 y 27
mm y en la mujer 21 y 23 mm. La tráquea se divide en los bronquios principales
derecho e izquierdo a nivel de la carina. Poseen diferentes ángulos de bifurcación -el
BD 30-35º y el BI 45-50º- diferente longitud -BD 2,2cm BI 5cm- y diferente diámetro
transverso -BD 15,3mm BI 13mm. La columna aérea de la tráquea, los bronquios
fuentes y el intermedio se ven habitualmente en la Rx de tórax.
En la Rx de perfil, en continuidad con la tráquea, se visualizan dos áreas circulares: una
superior correspondiente al bronquio del LSD y otra inferior correspondiente al
bronquio fuente izquierdo, o al LSI.
.
Proyección espacial de los segmentos pulmonares
1-Apical del LSD. 2-Anterior del LSD. 3-Posterior del LSD. 4-Lateral del LM.
5-Medial del LM. 6- Apical del LID. 7-Medial del LID. 8-Anterior del LID.
9-Lateral del LID 10- Posterior del LID
1-3. Apico-posterior del LSI. 2- Anterior del LSI. 4- Superior del LII. 5-Inferior del LII
(4y5 segmentos de la lingula) 6- Apical del LII 7-8 Antero- medial del LII 9- Lateral del
LII 10- Posterior del LII.
El pulmón izquierdo tiene dos diferencias anatómicas con respecto del derecho. A nivel
del lóbulo superior los segmentos apical y posterior salen juntos en un bronquio
apicoposterior. En el LII los segmentos anterior y medial no salen por separado sino en
un mismo bronquio antero-medial único. La nemotécnia ALP ubica en el espacio los
bronquios basales, siendo en el LID ALPM en el frente y AMLP en la vista lateral.
AMLP se repite en el frente y perfil izquierdos.
Distribución segmentaria Axilar: Ocasionalmente, en una Rx postero-anterior se
produce consolidación en forma de cuña, que se extiende desde el hilio hacia la axila.
En el perfil se encuentra por encima de ambas cisuras y en general es más densa
centralmente y no llega a la pared torácica.. Se produce por el compromiso de subsegmentos axilares.
Sistema vascular pulmonar.
Arterias pulmonares: La arteria pulmonar sale del VD y se dirige hacia arriba,
siguiendo el borde izquierdo del corazón. Luego de 4 o 5 cm. se divide, a nivel de la
carina, en la arteria pulmonar derecha e izquierda.
La arteria pulmonar derecha forma un ángulo con el tronco de la pulmonar y continua
en forma horizontal por detrás de la aorta, arriba de la vena cava y delante del bronquio
principal derecho, dividiéndose antes de llegar al hilio en una rama superior ascendente
y en otra inferior descendente o interlobar (sigue a la cisura mayor).
La medición del ancho de la arteria interlobar puede ser útil en la evaluación de
algunas enfermedades vasculares pulmonares, estableciéndose un límite superior de 16
mm en el hombre y 15 mm en la mujer.
Otro parámetro para estimar el cambio en la vasculatura pulmonar es el índice arteriabronquio. Por arriba del ángulo hiliar derecho en posición erecta es de 0,85 +/- 15 y por
debajo del ángulo hiliar derecho 1,34 +/-0,25. Mediciones particularmente útiles cuando
se evalúa hipertensión pulmonar precapilar.
La A. Pulmonar izquierda continúa más o menos en la misma dirección que el tronco de
la pulmonar hacia arriba. En el hilio izquierdo describe una curva por encima del
bronquio fuente izquierdo dividiéndose posteriormente en las ramas lobulares.
Venas pulmonares: El recorrido de las venas pulmonares esta alejado del paquete
bronco arterial. En la periferia pulmonar el sistema arterial se encuentra en el centro de
los lobulillos secundarios y las venas en los tabiques interlobulillares. Esta relación
persiste, estando en todo pulmón las arterias separadas de las venas por pulmón con
contenido de aire.
Las venas segmentarias se juntan para formar las venas pulmonares, 2 de cada lado,
superior e inferior derechas e izquierdas que desembocan en la aurícula izquierda.
Desde el punto de vista radiológico, en la Rx de frente y a nivel de los lóbulos
superiores, en un 50% de los individuos las venas se superponen a las arterias y son de
difícil visualización. En el resto pueden verse laterales o inferiores a las arterias.
En los lóbulos inferiores son horizontales a diferencia de las arterias que transcurren
casi verticales.
Los hilios pulmonares: Es definido como el área a través de la cual pasan los
bronquios y vasos pulmonares que conecta al mediastino por dentro y al pulmón por
fuera. Desde el punto de vista radiológico las estructuras que lo confieren mayor
visibilidad son las vasculares, principalmente las arterias. Los hilios pueden
dividirse en la Rx de frente en superior e inferior mediante una línea imaginaria que
corta la unión del bronquio del lóbulo superior y el bronquio intermedio a la derecha y
la dicotomía bronquial de los lóbulos superior e inferior a la izquierda.
Del lado derecho la opacidad hiliar superior se relaciona con la arteria pulmonar
ascendente y en este punto debe marcarse la altura del hilio derecho.
A la izquierda la opacidad hiliar superior esta formada por la arteria pulmonar
izquierda y el inicio de sus ramas y este es el punto a marcar para definir la altura
del hilio izquierdo. Por las características anatómicas antes citadas (la arteria pulmonar
cabalga sobre el bronquio izquierdo) el hilio izquierdo es mas alto que el derecho
(97 % en un rango de 0,75 a 2,25 cm. y solo 3% al mismo nivel).
Nunca en hilio derecho fue superior al izquierdo en una Rx de tórax normal.
La anatomía radiológica de los hilios en la Rx lateral es compleja porque se encuentran
superpuestos.
Sobre la columna de aire traqueal en el 50% de las personas se identifica la columna de
aire del bronquio del LSD y mas inferior en el 75% el LSI o bronquio fuente izquierdo.
Este último está rodeado por al arteria pulmonar izquierda por arriba y la interlobar por
atrás y la vena pulmonar superior izquierda por delante. La pared posterior del bronquio
principal derecho y del intermedio forman la línea troncal intermedia, vertical de +/3mm de ancho visible en un 95% de las Rx.
La pared posterior del bronquio principal izquierdo y la porción próxima del bronquio
del LII pueden verse como línea retrobronquial izquierda, vertical, 3mm de ancho algo
más posterior y mas corta que la línea troncal intermedia.
Las venas pulmonares derecha e izquierda se visualizan por su recorrido horizontal
como una opacidad nodular por debajo de la porción inferior de los hilios.
Signo radiológico del hilio cubierto: Para diferenciar un agrandamiento de las arterias
pulmonares, de una masa superpuesta, la demostración de vasos pulmonares que
convergen hacia medial del borde aparente de la masa, indica que no es arteria. Lo
opuesto es el signo de la convergencia del hilio, que sugiere que cuando los vasos
pulmonares convergen al borde de la masa, se trata de la arteria pulmonar.
La pleura:
La pleura visceral recubre al pulmón y la parietal reviste la pared torácica, el diafragma
y el mediastino. Ambas hojas pleurales se unen a nivel del hilio pulmonar. Las
extensiones de la pleura visceral hacia el pulmón adyacente forman las cisuras que
dividen a los pulmones en lóbulos. El espesor de ambas pleuras juntas es de 0,2mm y
normalmente no se visualizan. Incluso engrosamientos pleurales sobre la pleura
diafragmática y mediastínica no son tan visibles debido a que su densidad impide
diferenciarlo de ambas estructuras. Por el contrario en la convexidad pulmonar es
posible apreciar radiológicamente aumentos leves del espesor (incluso de 1 o 2mm)
debido a la mayor densidad de las costillas vecinas. En el caso de un aumento local del
espesor pleural sobre el diafragma podría hacerse visible produciendo irregularidad en
el contorno.
Cisuras:
Son hendiduras que se extienden desde la superficie del pulmón hacia adentro y están
compuestas por pleura visceral. Pueden ser completas, llegando hasta el hilio o separar
los lóbulos solo 1 o 2 centímetros (incompleta) permitiendo la conexión de dos lóbulos
o segmentos pulmonares adyacentes. Estos “puentes parenquimatosos” son la vía
potencial de flujo aéreo colateral o de propagación de una enfermedad generando signos
radiológicos atípicos.
Las cisuras se dividen en: Cisuras “Normales” y Cisuras Accesorias:
Cisuras “Normales”: Cisuras mayor y menor, que separan 3 lóbulos del lado derecho y
cisura mayor que genera 2 lóbulos del lado izquierdo. La cisura menor (horizontal)
separa el lóbulo superior y medio derecho y la mayor (oblicua) al lóbulo superior y
medio derecho del LID y al lóbulo superior izquierdo del inferior izquierdo.
Cisuras accesorias: se forman en el interior de los lóbulos. Pueden separar cualquier
segmento pulmonar parcialmente o en forma completa.
Las cisuras se visualizan radiológicamente cuando el haz de rayos x pasa
tangencialmente a sus superficies.
Cisura mayor: comienza a nivel de la 5ta vértebra dorsal y se dirige oblicua hacia
abajo y adelante, siguiendo un curso aproximadamente paralelo a la 6ta costilla,
terminando en el diafragma unos centímetros por detrás del surco pleural anterior. Se
visualizan en la Rx de perfil, pudiendo determinar la literalidad según su relación con la
cisura menor o con los diafragmas. Se puede observar en el perfil una opacidad
triangular, en el extremo inferior, de base diafragmática que corresponde a grasa. En el
98% de los casos se identifica una porción de una o ambas cisuras. En la Rx de frente
raramente puede observarse como una opacidad curvilínea en vidrio esmerilado hacia la
parte lateral. Esta presencia es acentuada por la presencia de derrame interlobular.
Una pequeña atelectasia del LI inferior puede hacer visible la parte inferior de la cisura
mayor en la Rx de frente, paralela a la parrilla, como una línea cisural vertical.
Cisura menor: transcurre en un plano horizontal aproximadamente a la altura de la 4ta
costilla anterior. Se visualiza parcialmente en el 50 al 80% de las Rx de frente. Una de
las relaciones más constantes es la terminación (proyectada) en el borde lateral de la
arteria interlobar. Una línea que se proyecta dentro de este punto generalmente
representa la cisura mayor desplazada hacia abajo y se considera un indicador confiable
de perdida de volumen del LID. En la Rx lateral el extremo posterior de la cisura menor
en ocasiones se proyecta por detrás del hilio y de la cisura mayor derecha.
Cisuras accesorias: pueden encontrarse hasta en un 50% de los pulmones y verse
radiológicamente en un 10% de las Rx de tórax.
Conocer su presencia es importante por dos razones:
1- Puede ser un factor localizador: que limite la extensión de la enfermedad al pulmón
adyacente.
2- La identificación de la imagen puede generar confusión de interpretación.
Las más conocidas son:
a- Cisura de la Acigos: creada por la invaginación de la vena acigos a través de la
porción apical del LSD. Se visualiza radiológicamente como una sombra curvilínea
oblicua que termina por encima del hilio derecho en una sombra en forma de lágrima
correspondiente a la vena acigos. Tiene cuatro capas de pleura: dos parietales y dos
viscerales. Aparece en el 0,5% de las radiografías. Su presencia no permite separar las
pleuras si se desarrolla neumotórax.
b- Cisura accesoria inferior: Separa al segmento medial del resto del LI. En los casos
en que la cisura es completa, al segmento pulmonar aislado por la cisura se lo denomina
lóbulo accesorio inferior o lóbulo retrocárdiaco. Se extiende desde el tercio interno
del diafragma hacia arriba y adentro; termina en la cisura mayor. Su incidencia
anatómica varía entre el 30 y el 45% (es la mas frecuente) detectándose
radiologicamente en el 8% de las Rx de tórax, siendo mas frecuente del lado derecho.
c- Cisura accesoria superior: separa al segmento superior del resto de los segmentos
del LI. Es mas frecuente del lado derecho. Si es completa genera el lóbulo dorsal de
Nelson. En la Rx de frente se confunde con la cisura menor, diferenciándose claramente
en el perfil.
d- Cisura menor izquierda: separa la língula del resto del LSI.
Sistema linfático: podemos dividirlo en sistema linfático pulmonar y ganglios
mediastinales.
Sistema linfático pulmonar:
Morfología: podemos dividirlo en:
1- Linfáticos de la pleura visceral: forman un plexo en el interior de la capa vascular
de la pleura.
En el pulmón la linfa tiene un flujo centrípeto, desde la periferia hacia el hilio, a través
de los linfáticos peribroncovasculares y los interlobulillares que desembocan en los
ganglios peribronquiales e hiliares.
2- Linfáticos interlobulillares: acompañan a las ramas venosas (o linfáticos
perivenosos). La dilatación de estos linfáticos y el edema del tejido conectivo es lo que
genera las líneas B de Kerley.
3- Linfáticos peribroncovasculares: nacen en estrecha relación con los espacios
alveolares-linfáticos yuxtaalveolares. Acompañan a las divisiones bronquiales y de la
arteria pulmonar.
4- Canales linfáticos anastamoticos: entre los linfáticos perivenosos y los
peribroncovasculares. Se encuentran a medio camino entre la periferia y los
hilios. Miden hasta 4cm de longitud. Su dilatación y el edema del tejido
conectivo circundante generan las líneas A de Kerley.
Ganglios linfáticos del mediastino
El agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos es una
manifestación frecuente de enfermedad torácica y extratorácica. A menudo se puede
sospechar un aumento de tamaño de los ganglios por métodos radiológicos, por
aumento de densidad o por alteración de la silueta normal del mediastino y los
hilios. Existen promedio 64 ganglios mediastínicos, 80% de los cuales se relacionan con
la traquea, la carina y los bronquios principales. La TAC con contraste es el estudio de
elección para documentar la afectación ganglionar. La dimensión transversal es el
parámetro recomendado para evaluar el tamaño del ganglio. Si bien se ha documentado
que el tamaño máximo esperado depende de la localización anatómica, un enfoque
practico, aunque menos preciso, consiste en considerarlo patológico a partir de
los10mm.
Existen muchas clasificaciones. Se describirán dos de ellas, una que corresponde a la
descripción anatómica (que divide a los ganglios en parietales y viscerales) y otra más
útil para estadificación tumoral y definición quirúrgica que los agrupa en estaciones
ganglionares (N2 y N1).
DESCRIPCION ANATOMICA
Grupo de ganglios linfáticos parietales y viscerales: El primer grupo esta por fuera de
la pleura parietal y drena estructuras extratorácicas. El visceral esta en el mediastino y
drena tejidos intratorácicos.
Ganglios linfáticos parietales:
1- Anteriores (mamarios internos): Bilaterales, en la parte superior del tórax, por
detrás de los espacios intercostales.
2- Posteriores: Intercostales: En los espacios intercostales posteriores.
Yuxtavertebrales: en la vecindad de las vértebras.
3- Diafragmáticos: anteriores: (prepericárdicos) medios (yuxtafrenicos) y posteriores
detrás de los pilares derecho e izquierdo del diafragma (retrocrurales).
Ganglios linfáticos viscerales:
1- Mediastínicos anterosuperiores (prevasculares): Por delante de la vena cava
superior, las venas braquiocefálicas y la arteria aorta ascendente.
2- Mediastínicos posteriores: Periesofágicos y periaorticos.
3- Traqueobronquiales: es el grupo mas importante, se subdivide en:
a- Paratraqueales: por delante y a ambos lados de la traquea, la cadena
paratraqueal derecha es la mas desarrollada. El ganglio mas inferior de la cadena es
el mas constante, el ganglio de la acigos.
b- Carinianos: De la bifurcación traqueal - precarinianos, subcarinianos y alrededor
de los bronquios principales derecho e izquierdo.
c- De la ventana aorto pulmonar: Entre la arteria pulmonar izquierda y el cayado
de la aorta.
d- Bronco-pulmonares o hiliares.
Clasificación de las estaciones ganglionares
En 1983 la ATS (American Thoracic Society) publico un mapa de linfáticos
mediastinales basado en las relaciones con las principales estructuras anatómicas
circundantes reemplazando “la vieja” clasificación anatómica - poco específica - por la
de “estaciones ganglionares”. Relaciona a los ganglios con estructuras anatómicas que
se identifican fácilmente en la TAC o RNM, durante una mediastinoscopia o una
toracotomía. La vieja clasificación de la ATS ha ido modificándose, siendo actualmente
la mas utilizada la acordada por la AJCC (American Joint Commitee on Cáncer) y la
UICC (Unión Internationale Contra le Cáncer)
El mediastino:
Es el conjunto de órganos que separan en el tórax a los dos pulmones. Se encuentra
limitado arriba por el istmo torácico, abajo por el diafragma, en la región anterior por el
esternón, posterior por los cuerpos vertebrales y lateralmente por los pulmones. Si bien
la interpretación anatómica se ha visto facilitada por la TAC y la RNM, la Historia
Clínica y la interpretación de la Rx de tórax siguen siendo esenciales para la sospecha
de un proceso patológico en el mediastino. Debe buscarse el ensanchamiento (no existe
una medida clara, y depende la sospecha de la experiencia), el contorno y el
desplazamiento de las estructuras normales, por ej. la tráquea.
Tradicionalmente se divide al mediastino en tres compartimientos y es importante al
reconocimiento de sus estructuras anatómicas ya que los procesos que afectan el
mediastino son bastante específicos de uno u otro compartimiento.
1- Compartimiento mediastínico anterior: limitado por delante por el esternón y por
detrás por el pericardio, la aorta y los vasos braquiocefálicos. Contiene al timo, los
vasos mamarios internos, ganglios linfáticos y tejido adiposo.
2- Compartimiento mediastínico medio: contiene al corazón y el pericardio, aorta
ascendente y cayado, venas cavas superior e inferior, arterias y venas braquiocefálicas.
Nervios frénico y vago, la traquea y los bronquios principales y los ganglios linfáticos
contiguos.
3- Compartimiento mediastinito posterior: Limitado por delante por el pericardio y
por detrás por los cuerpos vertebrales. Contiene a la aorta descendente, esófago,
conducto torácico, venas acigos y hemiacigos, cadena simpática y ganglios linfáticos.
Las regiones paravertebrales y los canales posteriores se consideran dentro del
mediastino posterior.
Abertura torácica superior: (Istmo torácico) Representa la unión entre las estructuras
de la base del cuello y las torácicas. Es paralela a la primera costilla y por lo tanto mas
alta en la parte posterior que en la anterior.
Signo cervico-toracico:
En una radiografía de frente, la presencia de una opacidad que se proyecta a nivel de las
clavículas o por debajo y borra su borde superior (silueta con los tejidos blandos del
cuello) es anterior; mientras que una opacidad que se proyecta por arriba de las
clavículas es retrotraqueal y se localiza en la parte posterior. Estos hallazgos
radiológicos se conocen con el nombre de signo cérvico torácico.
Existen otras estructuras mediastinales que se visualizan con frecuencia en las
radiografías de tórax y que merecen citarse:
a- A nivel del mediastino anterior:
1- Línea de la unión anterior: la pleura que recubre las porciones antero-mediales
de ambos pulmones entra en contacto en al región retro esternal para formar la línea
de la unión anterior. De 1 a 2mm de espesor en la Rx de frente, se proyecta sobre la
traquea de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo. Los recesos superiores
derecho e izquierdo delimitan un triángulo de vértice inferior, el triángulo
mediastínico anterior.
2- Banda retroesternal e incisura cardiaca: en la Rx de perfil, el pulmón puede
estar desplazado por grasa del mediastino y retroesternal produciendo una opacidad
vertical de 2,7 a 6,8mm de espesor, la banda retroesternal.
El pulmón derecho esta en contacto completo con la pared del tórax pero al
izquierdo se le interpone el corazón a nivel de la língula (anterior e inferior) creando
una sombra de tamaño variable, la incisura cardiaca.
b- A nivel del mediastino medio
1- La arteria subclavia izquierda: : A nivel de la región supra aortica del lado
izquierdo, desde el botón aórtico hasta el orificio superior de tórax se visualiza
radiológicamente la arteria subclavia izquierda. Nace de la aorta y se dirige hacia
arriba por fuera de la traquea, formando una interfaz con el lóbulo superior
izquierdo. Se puede identificar en la Rx como una opacidad de concavidad lateral
del cayado hacia el extremo interno de la clavícula o por encima de el.
2- Vena intercostal superior izquierda: la sangre proveniente de los segundo,
tercer y cuarto espacios intercostales drena en un vaso común, la vena intercostal
superior izquierda. A nivel del cayado aórtico describe un arco para desembocar en
la vena braquiocefálica izquierda. Su corte transversal en la Rx de frente puede
generar una protuberancia sobre el cayado aórtico, el “mamelón aórtico”, visible en
el 1 a 10% de las Rx normales.
3- Ventana aortopulmonar: espacio situado entre el cayado de la aorta y la arteria
pulmonar izquierda. El límite lateral es la pleura mediastinal y la visceral que cubre
al pulmón izquierdo. Contiene grasa y ganglios y normalmente en la Rx es cóncavo
o recto. La presencia de una convexidad lateral sugiere linfadenopatías.
4- Interfases traqueales: la pared lateral derecha de la traquea está en contacto con
el pulmón derecho, lo que permite su visualización en la Rx de frente, la banda
paratraqueal derecha. Un ensanchamiento de la banda mayor o igual a 5mm puede
ser secundario a un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, enfermedad
pleural, hemorragia mediastínica o engrosamiento de la pared traqueal.
En la Rx de perfil se visualiza la banda traqueal posterior, que habitualmente se
continúa con la banda formada por la pared posterior del bronquio fuente derecho y
del intermedio, línea o banda troncal intermedia.
c- A nivel del mediastino posterior. Repliegues pleurales mediastínicos posteriores.
Vena acigos: es la continuación de la vena lumbar ascendente derecha. Pasa a través del
hiato aortico, y asciende en la región anterior de la columna, a la derecha. A nivel de D8
o D9 recibe a la vena hemiacigos inferior y a la hemiacigos superior. A nivel de D4 o
D5 hace el cayado pasando sobre el bronquio del lóbulo superior derecho
desembocando en la parte posterior de la vena cava superior. En su ascenso se relaciona
con la pleura del lóbulo inferior derecho y el esófago, generando un receso conocido
como banda o hendidura acigo-esofágica. La misma se extiende como una línea desde
el diafragma hacia arriba por delante de los cuerpos vertebrales hasta el bronquio
principal derecho; del lado izquierdo de la hendidura la densidad es mayor y del lado
derecho es más radiolúcida.
El tamaño de la vena acigos en la Rx de frente con el paciente de pie es hasta 10mm; en
la mujer embarazada hasta 15mm y en decúbito hasta 16mm. Se encuentra aumentada
en la obstrucción de la vena cava superior y en la insuficiencia cardiaca.
Línea de la unión posterior: por detrás del esófago y la traquea, a la altura de las
vértebras dorsales tercera a quinta, ambos pulmones se ponen en contacto generando
una imagen lineal que se proyecta sobre el aire de la traquea.
Repliegue paravertebral izquierdo: del lado izquierdo la aorta torácica descendente
hace protrución lateralmente en le mediastino posterior. La pleura presenta un repliegue
desde la pared torácica posterior, que se dirige hacia delante algunos centímetros en el
plano antero posterior, antes de desviarse sobre la pared postero lateral de la aorta
descendente, formando el repliegue paravertebral izquierdo o línea paravertebral.
Es una sombra longitudinal equidistante del borde externo de la aorta y de la columna
vertebral, desde el arco aortico hasta el diafragma.
El CORAZON
Si bien el detalle de la radiología cardiovascular se escapa de lo buscado, es necesario el
conocimiento de ciertos aspectos generales.
1- La posición del corazón.
En una Rx de frente la posición del corazón con respecto a la línea media varía en gran
medida con el hábito corporal del paciente. Es así como en los individuos asténicos se
encuentra casi en la línea media y en los obesos algo más a la izquierda de la línea
media (1/4 y 3/4). En un estudio de 500 adultos normales, 87,5% tenían un pequeño a
moderado segmento cardíaco a la derecha de la columna, 7% se situaba en el centro con
igual proyección a derecha e izquierda; 3,3% coincidía el borde derecho cardíaco con el
borde derecho de la columna; 2% encima de la columna (esto se detectaba
principalmente en pacientes con tórax excavado).
2- Diámetro transverso.
El diámetro transverso normal varía de 11,5cm a 15,5cm. Existe una forma de evaluar el
tamaño cardíaco relacionándolo con el diámetro transverso del tórax, considerando un
índice cardio-torácico del 50% como límite superior de lo normal. Fraser considera
que la forma mas conveniente de evaluar el tamaño cardíaco es la impresión subjetiva
de agrandamiento de acuerdo a la experiencia personal.
Es así como podríamos definir:
Cardiomegalia grado I: Existe la impresión subjetiva de agrandamiento, el índice
cardiotorácico es mayor de 50%, o el diámetro de la silueta mayor a 15,5cm.
Cardiomegalia grado II: llega a la línea medioclavicular.
Cardiomegalia grado III: entre la línea medio clavicular y la parrilla costal.
Cardiomegalia grado IV: es la que llega a la parrilla costal.
La acumulación fisiológica lateral de tejido adiposo en los recesos cardiofrénicos
puede determinar la configuración angular obtusa entre el mediastino y el
diafragma. En el ángulo cardio-frenico derecho ocasionalmente puede visualizarse el
segmento post-hepático de la vena cava inferior, sobre todo en la insuficiencia cardiaca.
La denominación de “silueta cardio-pericardica” hace recordar que puede haber
agrandamiento producto de un derrame pericardico. Esto le da a la silueta un aspecto
característico, que se conoce con el nombre de imagen en “botellón de agua”.
3- Contorno cardiovascular:
La silueta cardiaca en la Rx de frente presenta dos arcos a la derecha: (inferior, la
aurícula derecha y superior, la vena cava superior), y tres a la izquierda (inferior,
ventrículo izquierdo, medio, la arteria pulmonar y superior, el botón aórtico. La aurícula
izquierda y el ventrículo derecho no forman parte de ningún borde lateral.
4- Pedículo vascular:
En la Rx de frente el pedículo vascular se extiende desde el vértice del tórax hasta la
parte superior del corazón. Del lado derecho está limitado por la vena braquiocefálica
derecha por arriba y la vena cava superior por debajo. El borde izquierdo por la arteria
subclavia izquierda por arriba, y el cayado aórtico por debajo. En esencia, el lado
derecho del pedículo es venoso y se encuentra por delante y el izquierdo es arterial
y se encuentra en un plano más posterior.
5-Agrandamiento de las cavidades cardiacas:
Aurícula derecha: Cuando hay agrandamiento de la AD, el borde convexo tiene mas
prominencia y ocupa una longitud mayor del 50%del borde derecho del mediastino
Aurícula izquierda: Esta situada anatómicamente en la región del centro y posterior de
la parte alta de la silueta cardiaca. El agrandamiento hacia la derecha se visualiza como
un aumento de la densidad, que puede estar incluido, coincidir o exceder al borde
cardiaco derecho (doble arco). El agrandamiento hacia la izquierda produce un
abombamiento localizado sobre el VI, generando un 4to. arco.
Ventrículo derecho e izquierdo:
El eje base/vértice del VD es casi vertical, mientras que el del VI esta mas o menos a 45
grados con la vertical. Normalmente el punto de mayor convexidad corresponde con la
punta del VI y se apoya en el diafragma.
El VD es aproximadamente de forma triangular con su vértice en la válvula pulmonar y
su base en el diafragma. El VI es elipsoidal y esta en relación a la cara pastero-lateral
del VD.
El agrandamiento del VD:
1- En el frente desplaza al VI hacia arriba y hacia afuera y produce elevación de la
punta cardiaca.
2- En el contorno ventricular, queda un arco superior alargado por encima de la
punta y uno inferior corto, que se dirige hacia la línea media por debajo de la
punta.
3- En la RX de perfil el VD agrandado aumenta el contacto con el esternón
ocupando más del 50% de la superficie.
El agrandamiento del VI
1- Se produce principalmente en su eje longitudinal, desplazando hacia abajo y
hacia afuera el borde.
2- Desciende la punta del VI.
3- El arco del vi es singularmente alargado.
Radiología cardiovascular:
El método más conveniente para analizar el aparato cardiovascular consiste en la
evaluación de:
A- Tamaño de la silueta cardiaca y tamaño de las cavidades.
B- Características del pedículo vascular y del arco medio:
1- Pedículo vascular ancho: - Por aumento del botón aórtico: rotación antihoraria por el agrandamiento del VI. Se ve la aorta descendente, esconde el arco
medio, el surco interventricular y la aorta rotan hacia la derecha, lo anterior se
hace derecho y lo posterior izquierdo.
- Por aumento de la vena cava superior: en la ICD.
2- Pedículo vascular angosto: por agrandamiento de las cavidades derechas la
aorta se va hacia atrás, por rotación de tipo horaria. El arco medio se hace
convexo (signo Rx de HTPulmonar)
C-Hilios y circulación pulmonar:
1- Hilios grandes: los hilios grandes pueden ser arteriales, venosos o mixtos,
Arteriales: la arteria pulmonar está aumentada de tamaño y sus bordes son netos,
signos radiológicos de HTP precapilar.
Venosos: la arteria pulmonar pierde los límites hilios flú o congestivos por
borramiento de los vasos, disminución del espacio claro intervásculo-cardiaco,
signos radiológicos de HTP post capilar.
Mixtos: signos de hipertensión post-capilar, acompañado de hilios arteriales.
2- Circulación pulmonar y campos pulmonares.
Signos de HTP post capilar - IVI: Redistribución del flujo
Líneas A y B de Kerley
Edema de cisuras
Derrame pleural
Exudado alveolar - EAP
Signos de HTP precapilar: Disminución de los vasos periféricos
Signos de hiperinsuflación
Signos de enfermedad pulmonar.
LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS Y LA PARED TORACICA
Diafragma:
Es una lámina músculo-tendinosa que separa la cavidad torácica de la abdominal. En la
Rx de tórax la cara superior en forma de cúpula se aprecia normalmente por su interfaz
con el pulmón, en cambio la cara inferior se suma a los tejidos blandos del abdomen. Si
bien en la Rx de frente y de perfil el borde superior del diafragma derecho se ve en su
totalidad, el corazón habitualmente enmascara al tercio medial del hemidiafragma
izquierdo en el frente y a la parte anterior en el perfil.
Con respecto a la altura del diafragma en un 94% de las Rx de frente el nivel del
hemidiafragma derecho se proyecta en un plano que varía entre el extremo anterior de la
5ta costilla y el 6to espacio intercostal anterior. Siendo un poco más elevado en
mujeres, pacientes obesos y por encima de los 40 años. En relación con la cúpula
izquierda, en un 90% de las Rx de frente, la derecha es más alta, hasta 1 espacio
intercostal (de 0,75 a 2,5cm). Esto es debido a la presencia del hígado a la derecha y a
que el corazón se apoya sobre el hemidiafragma izquierdo. En un 8 a 10% de sujetos
normales, el hemidiafragma izquierdo esta a la misma altura o es mas alto que el
derecho. Habitualmente en estos casos se aprecia distensión gaseosa del estómago o del
colon. En un 2% de los sujetos el hemidiafragma derecho supera al izquierdo en más de
3 cm.
En la Rx de perfil la relación con la silueta cardiaca y la cámara gástrica permiten
diferenciar al diafragma izquierdo del derecho.
Variaciones del contorno: el reemplazo de un contorno normal por uno festoneado o
lobulado ocurre en el 5 a 6% de los sujetos normales, mas frecuentemente del lado
derecho. En ocasiones bandas musculares que se insertan en las regiones
posterolaterales de las costillas, se identifican en forma de menisco, en la mitad externa
de ambos hemidiafragmas. Si bien estas imágenes son frecuentes en pacientes con
hiperinsuflación pulmonar (Asma o EPOC), pueden observarse en personas normales
con un descenso muy exagerado del diafragma durante la inspiración profunda,
principalmente en hombres jóvenes.
La pared torácica:
Las estructuras de la pared torácica, tanto los tejidos blandos como los huesos, crean un
complejo de sombras en la Rx de tórax, por lo cual es necesario conocer su anatomía
normal y las variantes mas frecuentes.
Tejidos blandos:
Músculos pectorales: forman el pliegue axilar anterior, que se visualiza como una
curva suave hacia abajo y adentro desde la axila hacia la jaula costal.
Dorsal ancho: puede aparecer describiendo una sombra semejante a la del pectoral,
pero en situación algo más alta.
Sombra de las mamas: producen aumento de densidad radiológica en las regiones
pulmonares inferiores. Si hay extirpación de una de las mamas genera diferente
densidad en las bases. Los pezones pueden simular imágenes nodulares.
Sombras de los esternocleidomastoideos: paralelos a la columna en el tercio medio
de los vértices pulmonares.
Sombras acompañantes de las clavículas: paralelas al borde superior, de 1 a 3mm de
espesor, formados por la piel y el tejido celular subcutáneo adyacente.
Siempre debe evaluarse la simetría de las mamas y de las partes blandas del cuello.
Los huesos
Las costillas: la caja torácica debe ser simétrica. Las caras superiores e inferiores de las
costillas deben estar netamente definidas salvo en las regiones media e inferior de tórax
donde la presencia de los surcos vasculares se asocian con un borramiento de la cara
inferior de las costillas. Las costillas derechas pueden ser diferenciadas de las izquierdas
en el perfil, por el signo de “la costilla grande”. Por convención la Rx lateral es
izquierda, por lo tanto las costillas derechas mas lejos de la placa, se ven mas grandes
por la divergencia de los rayos X.
La calcificación de los cartílagos costales es frecuente. El primer cartílago costal es el
primero que se calcifica a partir de los 20 años. El primer cartílago costal con frecuencia
es voluminoso y asimétrico, simulando un nódulo pulmonar. La calcificación es
predominantemente de inicio marginal en los hombres y central en las mujeres. Pueden
visualizarse sombras lineales delgadas, de 1 a 2mm de espesor, paralelas a la cara
infero-lateral e inferior de las primera y segunda costillas y en los segmentos axilares de
las costillas inferiores. Son producto de una combinación de músculo y tejido celular
subcutáneo entre la pleura parietal y el borde interno de la costilla. Son más importantes
en pacientes obesos. Las malformaciones congénitas de las costillas se ven en el 1,5%
de las Rx de tórax: costillas cervicales supernumerarias, hipoplasia de la primera
costilla, costillas bífidas, en espátula o fusionadas (puentes óseos).
Las clavículas cruzan los campos pulmonares en su parte alta en dirección
prácticamente horizontal. Por encima de las mismas se delimita el vértice pulmonar
radiológico.
Otras estructuras óseas:
la columna torácica normal es recta en el frente y cóncava hacia delante en el perfil.
En la radiografía lateral la radio-opacidad de la columna disminuye
progresivamente de arriba hacia abajo y cualquier alteración de este patrón debe
hacer sospechar enfermedad intratorácica.
Deformidades esqueléticas como la cifosis, la cifoscoliosis, el tórax excavado, o en
quilla, pueden alterar en forma importante la morfología del tórax.
Es frecuente la superposición de los omoplatos en las regiones supero externas de
ambos hemitórax. Los bordes laterales y superiores del manubrio esternal se ven en
las Rx de frente de configuración ovalada o rectangular y con los bordes corticales bien
delimitados. En el perfil se observa la totalidad del esternón en forma tangencial.
EL PULMÓN NORMAL.
La densidad radiográfica del pulmón es el resultado del poder de absorción de rayos de
cada uno de sus componentes: aire (92%), sangre y tejidos (8%). La densidad
radiográfica es una medida del “ennegrecimiento” de la película en relación a la
cantidad de rayos x que pasa a través de los tejidos. Por ejemplo: los huesos aparecen
blancos en comparación con lo negro de los pulmones, o sea tienen mayor opacidad o
radioopacidad que los pulmones que son radiolúcidos.
Con respecto a la alteración de la densidad radiográfica de los pulmones, puede ocurrir
por tres mecanismos:
1- Mecanismos fisiológicos: la profundidad de la inspiración entre una y otra
radiografía de un mismo individuo, puede variar la densidad radiográfica. La
radioopacidad es inversamente proporcional a la cantidad de aire que tengan los
pulmones.
2- Mecanismos físicos o técnicos: la simetría de la densidad radiográfica de los dos
pulmones depende de la posición del enfermo. Si el paciente está rotado, el pulmón
más cercano a la película se ve más radioopaco (más blanco), y el otro más
radiolúcido (más negro).
3- Mecanismos patológicos: si se excluyen la contribución de los tejidos blandos de la
pared y las causas fisiológicas y técnicas, una alteración de la densidad radiográfica será
producto de un aumento o disminución de uno o mas de los tres componentes: aire,
sangre o tejido.
Reparos lineales pulmonares: la interpretación radiográfica requiere un conocimiento
del patrón de reparos lineales en todo el pulmón normal. Y ya comentamos lo necesario
de la interpretación de miles de radiografías para adquirir la habilidad de diferenciar
entre lo normal y lo anormal. Los reparos lineales, en forma de arborización,
denominados trama pulmonar, son creados por las arterias (principalmente), los
bronquios y las venas pulmonares, así como el tejido intersticial acompañante. Arterias
y bronquios se despliegan desde ambos hilios, disminuyendo de calibre en forma
gradual hacia la periferia y siendo visibles hasta los últimos 1 o 2cm. Las venas como
ya vimos tienen otra distribución anatómica. En posición erecta la Rx de frente muestra
diferencia del tamaño de los vasos producto de la ley de gravedad. (El volumen
sanguíneo es 4 a 8 veces mayor en la base que en el vértice).
El conocimiento de la trama normal se hace necesario ya que por ejemplo, una
redistribución de los vasos sanguíneos, puede constituir la principal evidencia de una
atelectasia.
PERCEPCIÓN EN LA RX DE TÓRAX
Error del observador: el diagnostico radiológico de una enfermedad del tórax
comienza con la identificación de una anormalidad en la Rx de tórax: “lo que no se ve
no se puede diagnosticar”. En relación a esto, muchos estudios revelaron una alta
incidencia de error intra e inter observador, entre radiólogos experimentados.
Sobre Rx patológicas el error intra-observador varió entre un 9 y un 24%, y el interobservador entre el 3 y el 31%.
Se definieron tres formas de error perceptual radiológico negativo falsos:
1- Error de búsqueda: 30% el radiólogo no vio la lesión.
2- Error de reconocimiento: 25% se falló en la observación por no realizarla durante
un lapso lo suficientemente prolongado. (Hubo relación entre el tiempo de observación
y la detección de la lesión).
3- Error en la decisión: 45% el radiólogo luego de observar la alteración radiográfica
definió que no era una lesión.
Con el fin de llevar los errores de percepción al mínimo se han desarrollado
técnicas de lecturas radiográficas.
Técnica de lectura de las radiografías
Técnica de búsqueda ordenada: es el método que deben usar los radiólogos y los
médicos asistenciales en entrenamiento, ya que solo a través del ejercicio de esta rutina
por miles de radiografías, puede diferenciarse el patrón normal del anormal.
El orden de visualización radiográfica recomendado es el siguiente:
1-Evaluar el grado de exposición radiográfica. Un KV adecuado permite ver el
cuerpo vertebral de las primeras 4 vertebras dorsales. Algunos opinan que una Rx es
técnicamente adecuada cuando permite ver el parénquima pulmonar que esta detrás de
la silueta cardiaca (esta Rx tiene un” pequeño alto KV”, en relación con la anterior.)
2-Evaluar si esta bien centrada. Los bordes internos de las clavículas deben estar
equidistantes de la línea media, las apófisis espinosas. Del posicionamiento adecuado
depende la simetría de la densidad radiológica en los pulmones. Si el paciente esta
ligeramente rotado, por ejemplo en OAD, el pulmón derecho tendrá un aumento de la
densidad RX con respecto al izquierdo, y además el mediastino tiende a desplazarse
hacia el lado contralateral.
3-Evaluar el grado de inspiración. Mirando la altura de los diafragmas.
4-Evaluar continente y contenido: Se trata de una Rx de tórax, no de los pulmones.
Para no pasar nada por alto se recomienda dejar los pulmones para el final.
Tejidos blandos extra-torácicos y torácicos (incluido el abdomen).
Tórax óseo
Diafragma
Mediastino
Hilios
Campos pulmonares (individualmente y en forma comparativa, de vértice a
base).
Debe tenerse especial cuidado en las regiones que producto de su gran densidad
radiológica se denominan “zonas relativamente ciegas”: convexidad de los pulmones,
regiones paramediastínicas, diafragmática y retrocardíaca.
Como un medio mas para reducir el error del observador se propone una “técnica de
doble visualización” que consiste en una doble lectura de todas las radiografías
interpretadas como negativas.
LOCALIZACION DE LAS LESIONES INTRATORACICAS:
Signo de la silueta:
Frecuentemente es posible determinar la localizacion de una lesión intratoracica en una
Rx anteroposterior, por ej.: si una lesión se encuentra por encima de la clavícula esta
en el apical o en el apico-post., del lóbulo superior.
Ahora el método más importante para localizar una Lesión es el signo de la silueta
(signo de Felson):
Una lesión intratoracica anatómicamente en contacto con el corazón, la aorta o el
diafragma borrara su contorno en la Rx de tórax. Dos imágenes radio-opacas, de
igual densidad radiologica, cuando entran en contacto entre ellas, borran sus
límites.
Proyección frontal:
1-Si una sombra borra el contorno cardiaco (parte o toda), es anterior y se encuentra
en el lob. Medio, lingula, segm. Ant., de un lob. Sup. , mediastino ant., extremo anterior
de la cisura mayor, o en la porción anterior de la cavidad pleural
2- Si no lo borra es posterior: lóbulo inf. , mediastino posterior o parte posterior de la
cavidad pleural.
3-Si borra el borde derecho de la aorta ascendente es anterior, segmento anterior del
lóbulo sup., mediastino ant., o porcion anterior de la cavidad pleural derecha.
4-Si no lo borra, es posterior y esta en el apical del inferior derecho, segmento
posterior del lóbulo superior derecho, mediastino posterior, o en la región posterior de la
cavidad pleural.
5 - Si borra el borde izquierdo de la aorta torácica (cayado), estructura posterior, esta
en el apico-posterior, mediastino posterior, o pleura adyacente.
6- Si no lo borra es anterior o muy posterior, segmento anterior del lóbulo superior
izq., apical del inferior, región anterior o muy posterior del mediastino o de la cavidad
pleural.
SIGNOS RADIOLOGICOS EN EL DIAGNOSTICO
DE LAS ENFERMEDADES TORACICAS:
Los signos Radiológicos básicos que indican la naturaleza fundamental de una
enfermedad torácica las podemos clasificar en:
1-Enfermedades que producen aumento de la densidad radiográfico.
2-Enfermedades que disminuyen la densidad radiográfica.
3-Enfermedades de la pleura.
1-ENFERMEDADES QUE PRODUCEN AUMENTO DE LA
DENSIDAD RADIOGRAFICA:
Aunque la mayoría de las enfermedades que aumentan la densidad pulmonar involucra
tanto a los espacios aéreos y el tejido intersticial en grado variable, es útil dividir estas
enfermedades en 3 grupos según el componente afectado en mayor medida:
1-Los espacios aéreos
a- Consolidación, aire reemplazado por exudado
b- Atelectasia, aire reabsorbido
2-El tejido intersticial
3-Acino total (espacio aéreo más intersticio)
ENFERMEDAD PREDOMINANTE DEL ESPACIO
AEREO. CONSOLIDACION PARENQUIMATOSA
La Consolidación parenquimatosa puede definirse como el reemplazo del gas de los
espacios aéreos por liquido, células o una combinación de ambos .se caracteriza desde
el punto de vista radiográfico y tomográfico por la presencia de una o mas opacidades
bastante homogéneas asociadas con el oscurecimiento de los vasos pulmonares y
poca o ninguna perdida de volumen.
Características Radiológicas
:
1-Sombra acinosa o nódulo del espacio aereo: el acino se encuentra ocupado por
líquido de edema como en el EA. de pulmón, exudado inflamatorio como en la
neumonía aguda, sangre como en la hemorragia pulmonar, o células neoplásicas como
en el linfoma o en el carcinoma bronquiolo-alveolar.Su visualización es mas frecuente
en enfermedades con exudado de alta densidad como en la TBC. Se visualiza en la Rx
como una sombra de aprox. 4 a 10 mm, mal definidas.
2-Densidad relativamente homogenea: por confluencia de los nódulos del espacio
aéreo, lo que lleva a la desaparición u oscurecimiento de los vasos pulmonares.
3-Distribución no segmentaría: es fácil de entender en enf. generalizadas como el EA
de pulmon.En enfermedades localizadas, como por Ej. , una neumonía la diseminación
centrifuga por los canales de ventilación colateral genera una distribución no
segmentaría característica.
En contraste con este patrón los procesos asociados con el árbol vascular o
bronquial, suelen mostrar una marcada distribución segmentaría.
Los infartos pulmonares, los focos de neumonía aspirativa o bronconeumónicos en
los casos típicos tienen distribución segmentaría, con base pleural, pudiendo afectar
múltiples
segmentos
(en
parches).
Habitualmente
las
alteraciones
anatomopatológicas y Rx de estos cuadros incluyen una combinación de
consolidación del espacio aéreo, atelectasia y engrosamiento intersticial y parece
prudente considerarlo dentro un PATRON RADIOLOGICO DE TIPO MIXTO.
4-Falta de demarcación o de límite neto en la Rx de tórax: consecuencia de la ola de
extensión y coalescencia de la consolidación con relleno parcial de los espacios aéreos,
el haz de Rx no detecta un límite demarcado entre el parénquima sano y el enfermo.
5-Broncograma aéreo: como la consolidación es parenquimatosa el aire no se desplaza
de los bronquios, produciéndose un contraste entre estos y el parénquima sin aire que
los rodea haciéndose visible radiológicamente.
Deben cumplirse dos condiciones para detectar broncograma aéreo: las vías aéreas
deben contener aire y el parénquima pulmonar circundante debe carecer de aire. Por lo
que el signo del broncograma aéreo puede verse en atelectasias pero sólo cuando el
bronquio no está ocluido; por ejemplo, en el neumotórax.
Una enfermedad intersticial pura de gran intensidad como la talcosis o estadios
fibróticos avanzados también pueden tener broncogramas aéreos.
La identificación de zonas diminutas de radiolucidez dentro de un área de consolidación
del espacio aéreo puede ser producto del contraste de bronquíolos (bronquiolograma
aéreo) o múltiples alvéolos (alveologramas aéreos).
6-Ausencia de atelectasia: como en la consolidación el aire es reemplazado por líquido
o tejido, el volumen pulmonar suele ser normal.
El factor tiempo: la rapidez con que se resuelve la consolidación puede ser de ayuda
para indicar la etiología. La resolución en un período de horas o días es evidencia de
edema o hemorragia pulmonar. Por el contrario, la persistencia en el tiempo
durante semanas o meses es causada por infección, aspiración, linfoma o
carcinoma bronquiolo alveolar.
Neumonía Redonda: Algunas neumonías en un estadio inicial, o que se producen sobre
un pulmón patológico, pueden presentar un aspecto redondo, frecuentemente con
broncograma aéreo.
ATELECTASIA:
Se define como pérdida del volumen pulmonar. A pesar de que habitualmente se
acompaña de aumento de la densidad radiográfica, no es condición indispensable para
su definición (por ejemplo, en el TEP).
1-MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS ATELECTASIAS: existen varios
mecanismos
A-Atelectasia por reabsorción (obstructiva): ocurre cuando la comunicación entre los
alvéolos y la tráquea está obstruida. El mecanismo de reabsorción es directo. La presión
parcial de los gases en la sangre venosa mixta es menor que la alveolar. El oxígeno se
difunde dentro del capilar y los alvéolos pierden volumen en relación a la cantidad de
oxígeno absorbido (habitualmente en 18/24 horas). Como el oxígeno es absorbido con
mayor rapidez que el nitrógeno, si la FiO2 es alta cuando se produce la obstrucción,
como ocurre por ejemplo durante una anestesia general, el colapso ocurre en minutos.
Es importante comprender que la atelectasia por reabsorción no es el acompañante
inevitable o único de una obstrucción bronquial, ni que la obstrucción de un bronquio
importante es la única causa de atelectasia por reabsorción. El efecto de la obstrucción
de las vías aéreas sobre el pulmón depende de numerosas variables: la localización y
extensión de la obstrucción bronquial o bronquiolar, del estado previo del tejido
pulmonar, de la rapidez de la obstrucción y de la corriente colateral de aire.
La corriente colateral de aire es tan potente que puede impedir el colapso
parenquimatoso.
La producción de una atelectasia dependerá de:
-Si la obstrucción es lobar, y si hay cisura completa no existe posibilidad de ventilación
colateral, y se producirá colapso.
-Si la obstrucción es segmental, la presencia de colapso será debida a algún factor que
impide la ventilación colateral de aire, habitualmente exudado inflamatorio.
-Excluyendo el efecto de la circulación colateral de aire, el resultado final de una
obstrucción bronquial puede no ser el colapso lobular, como ocurre en las neumonitis
post-obstructivas. En el parénquima obstruido, los espacios aéreos se llenan de líquido
de edema. Esta exudación ocurre en todas las atelectasias agudas, y se denomina
“pulmón ahogado”. Con frecuencia, se produce una consolidación lo suficientemente
importante como para evitar el colapso, que se reabsorbe en forma gradual. El cuadro
radiológico es característico: opacificación homogénea, sin broncograma aéreo.
-Puede haber atelectasia por reabsorción sin obstrucción del bronquio principal, por
compromiso de la vía aérea periférica (obstrucción de múltiples bronquios dístales y
bronquíolos) sumado a la interrupción de la corriente colateral de aire. Ejemplo:
bronquiectasias. Si hay suficiente colapso parenquimatoso, se visualizará el signo del
broncograma aéreo, a diferencia de la atelectasia por obstrucción “central”.
B-Atelectasia pasiva o por relajación: significa pérdida del volumen pulmonar
producto de un neumotórax, derrame pleural o una lesión adyacente ocupante (por
ejemplo, quistes aéreos). En forma característica, en el neumotórax total deberá
visualizarse broncograma aéreo; su ausencia hará sospechar obstrucción bronquial y
mala evolución con el drenaje pleural.
Con la TAC pueden visualizarse en las regiones declives “atelectasias de decúbito”,
opacidades curvilíneas subpleurales lineales de varios centímetros de longitud, que
desaparecen en forma característica cuando al paciente se lo cambia de postura. Ocurre
mas frecuentemente post-anestesia o en pacientes con decúbito prolongado.
Atelectasia redonda o pulmón plegado: se asocia en forma característica a
engrosamiento pleural focal. Se ve en las radiografías como una masa sub-pleural
bastante homogénea, redonda u oval, de dos a cinco centímetros. En la TAC el aspecto
característico consiste en bronquios y vasos que se curvan y convergen hacia una masa
redonda (signo de la cola del cometa), que se apoya en un área de engrosamiento
pleural, asociado a signos de pérdida de volumen del lóbulo afectado. La mayoría de los
casos se asocian a exposición al asbesto; menos frecuentemente, derrame pleural TBC,
paraneumónico, insuficiencia cardiaca, etc.
C-Atelectasia adhesiva: hay colapso alveolar con bronquios permeables. Asociado a
déficit de surfactante: neonatos, neumonitis aguda post-radiación, TEP, atelectasias
laminares.
D-Atelectasia por cicatrización: por fibrosis pulmonar en:
-Enfermedades localizadas: lobitis TBC. Debido a la fibrosis circundante, los
bronquios están dilatados produciéndose bronquiectasias. La densidad radiográfica de la
región atelectásica es heterogénea, producto de las dilataciones bronquiales y de trazos
irregulares que se extienden hacia el hilio.
-Enfermedades generalizadas: enfermedades como fibrosis pulmonar idiopática,
sarcoidosis, silicosis, pueden evolucionar con fibrosis generalizada. Hay disminución
global del volumen pulmonar bilateral, con elevación de ambos hemidiafragmas.
En las atelectasias por relajación, adhesiva y por cicatrización, los bronquios están
permeables.
2-SIGNOS RADIOLÓGICOS DE ATELECTASIA:
Se clasifican en:
a- DIRECTOS:
1-Desplazamiento de las cisuras interlobulares (signo radiológico más importante).
2-Aglomeración de vasos y bronquios (signo radiológico difícil de visualizar en la
radiografía y muy útil para definir atelectasia en la TAC).
b- INDIRECTOS:
1-Aumento localizado de la densidad, producto del pulmón sin aire. Es el signo
indirecto más importante.
Todos los otros signos radiográficos se producen por la compensación a la pérdida
de volumen, destacándose en forma general dos reglas:
a-El desplazamiento del mediastino y del diafragma es máximo en la región
relacionada con el colapso, así el colapso del lóbulo inferior tiende a elevar la parte
posterior más que la anterior del hemidiafragma.
b-Cuanto más reciente la atelectasia, más predomina el desplazamiento del
diafragma y del mediastino. Cuanto más crónica, más predomina la hiperinsuflación
compensadora del pulmón no atelectasiado.
2-Elevación del hemidiafragma: es más importante en el colapso del lóbulo inferior, y
en el área adyacente al lóbulo colapsado: elevación posterior en relación al lóbulo
inferior y anterior en relación al lóbulo medio o la língula. Cuando se valora la
elevación de un hemidiafragma, deberán descartarse enfermedades abdominales, como
por ejemplo un abceso subfrénico.
3-Desplazamiento del mediastino.
4-Hiperinsuflación compensadora del resto del pulmón homolateral. En estadios
tempranos de una atelectasia regular, es de menos ayuda diagnóstica que la desviación
del mediastino y la elevación del diafragma, pero a medida que se prolonga el tiempo
estos cambios remiten y la hiperinsuflación se hace más prominente.
Es difícil estimar la hipertransparencia, por lo que desde el punto de vista radiológico,
debe buscarse alteración de los dibujos vasculares: vasos más distanciados y menos
numerosos.
Si la atelectasia es de todo un pulmón, la hiperinsuflación involucra al pulmón
contralateral, pudiendo ocurrir “hernias mediastinales” en tres regiones:
compartimiento mediastínico anterior, posterosuperior y posteroinferior. En la
atelectasia total, el corazón y el pulmón colapsado son desplazados hacia la porción
posterior del hemotórax homolateral. En la radiografía de frente, se identifica la línea de
unión anterior desplazada. La RX lateral muestra aumento del espacio claro
retroesternal, pudiendo delinearse con nitidez el margen del pulmón colapsado en
relación al pulmón opuesto hiperinsuflado (importante para diferenciar de la
consolidación neumónica o del derrame pleural).
5-Desplazamiento de los hilios: es más notable cuanto más crónica la atelectasia, y
más fácil de visualizar en las atelectasias de los lóbulos superiores. Ejemplo: lobitis
TBC.
Es más difícil de apreciar en la atelectasia de los lóbulos inferiores, sobre todo el
derecho. Sospechar atelectasia del lóbulo inferior izquierdo ante la presencia de
hilios a la misma altura, cosa que ocurre solamente en el dos al tres por ciento de las
radiografías normales.
En la radiografía lateral, el desplazamiento hacia atrás de los bronquios principales se ve
en las atelectasias de los lóbulos inferiores, y hacia delante, en la de los lóbulos
superiores.
6-Redistribución de las sombras vasculares que forman el hilio: un signo de
importancia radiológica en el colapso del lóbulo inferior es la pérdida de visibilidad
de la arteria ineterlobular, dado que el parénquima pulmonar adyacente a la arteria
está sin aire.
7-Cambios en la parrilla torácica o en la pared torácica: es el menos confiable de
los signos radiológicos, ya que pequeños grados de rotación o una escoliosis pueden
producir asimetría.
8-Ausencia de broncograma aéreo: en la atelectasia por reabsorción, con obstrucción
bronquial completa.
PATRONES RADIOLOGICOS:
IMÁGENES RADIOLÓGICAS DE LAS ATELECTASIAS:
Los patrones radiológicos típicos de atelectasia pueden estar influidos por diferentes
variables:
1- la presencia de enfermedad pulmonar o pleural (adherencias, derrame, neumotórax) o
mediastinal.
2- el grado de colapso lobular dependerá de la cantidad de exudado dentro del mismo,
pudiendo ser total o parcial.
3- siempre la pleura visceral continua estando en contacto con la pleura parietal
(no se retrae hacia adentro) y como la parte medial del lóbulo esta fija al hilio, la forma
que adoptará el lóbulo colapsado queda bastante limitada, adoptando una forma
semejante en las diferentes atelectasias. El lóbulo se transforma en una torta o
panqueque triangular de vértice hiliar y base periférica.
Pueden ocurrir entonces patrones
patrones atípicos.
típicos, con grados variables de colapso, y
1- Atelectasia pulmonar total por obstrucción de un bronquio fuente. Los fenómenos
compensatorios son de mayor grado.
2- Atelectasia lobular:
-Lóbulo superior derecho: la cisura menor y la mitad
posterior de la mayor se aproximan. En la Rx de frente la cisura menor se dirige hacia el
vértice produciendo una imagen de ensanchamiento del mediastino superior, con el cual
hace silueta. En la Rx de perfil produce una “cuña mediastínica”, sombra triangular
radio-opaca, desde el vértice hacia el hilio.
Una convexidad central de la cisura hará sospechar tumor hiliar, Signo de Golden.
-Lóbulo superior izquierdo: la pérdida de volumen produce
movimiento hacia delante y adentro de la cisura mayor, hasta que en la Rx lateral la
sombra del lóbulo superior no es más que una opacidad lineal ancha, contigua y paralela
a la pared anterior. Como el pulmón colapsado es anterior, hace silueta con el borde
cardíaco izquierdo en la Rx de frente. Habitualmente el segmento apical del lóbulo
inferior hiperinsuflado ocupa el vértice. Esto genera el signo radiológico de Luftsichel,
medialuna de aire entre el cayado aórtico y el lóbulo superior izquierdo atelectásico.
-Lóbulo medio: la atelectasia de lóbulo medio es uno de los
diagnósticos más difíciles en la Rx de frente y más fáciles en la Rx de perfil. La cisura
menor y la mitad inferior de la mayor se aproximan y entran casi en contacto. En la Rx
de frente hay “desaparición” del borde cardíaco derecho por signo de la silueta. La
proyección lordótica lo visualiza como una vela. Felson describe que un 4 % de los
borramientos de la aurícula derecha ocurre sin evidencia de patología en el L.M., ni la
presencia de Pectum Excavatum.
-Lóbulos inferiores: la mitad superior de la cisura mayor va
hacia abajo y la mitad inferior hacia atrás. La Rx lateral visualiza mejor estos
desplazamientos cuando la atelectasia es parcial. La cisura mayor puede visualizarse
en la Rx de frente. El lóbulo se mueve en dirección posteromedial y ocupa una
posición en el canal costofrénico posterior y el ángulo costo-vertebral interno. La cuña
mediastínica se visualiza en la Rx de frente como una banda triangular de densidad
aumentada en el ángulo costo-vertebral (por detrás de la silueta cardiaca en el lóbulo
inferior izquierdo).
En la Rx de perfil puede no verse opacidad.
Como ya se indicó, la arteria interlobular no es identificable.
-Atelectasia combinada: Lóbulo medio + Lóbulo inferior
derecho: es la más frecuente. Hay desplazamiento hacia abajo y hacia atrás. En la Rx de
frente se oblitera completamente la sombra del hemidiafragma.
Atelectasia segmentaria: no difiere del resto de las atelectasias, excepto por el
tamaño del pulmón implicado. Si es total puede verse como una sombra lineal.
Generalmente es el resultado de una obstrucción bronquial asociada a neumonitis
obstructiva.
3-
4-Atelectasia lineal o laminar: atelectasia de Fleischner. Se presentan como
imágenes lineales de 1 a 3mm de espesor y 4 a 10cm de longitud, únicas o múltiples,
habitualmente horizontales, uni o bilaterales. Se relacionan a procesos que disminuyen
la movilidad diafragmática, generalmente con disminución de la ventilación,
disminución de la tos (dolor), acumulación de secreciones, obstrucción de vías aéreas
pequeñas, obstrucción de la ventilación colateral de aire y disminución de la producción
de surfactante secundaria a disminución de la perfusion. Pueden tener orientación
oblicua a 45º con respecto de la horizontal, principalmente cuando se afectan zonas
pulmonares medias. El TEP puede presentarse radiológicamente igual en el contexto de
un post operatorio.
ENFERMEDADES INTERSTICIALES:
En estos procesos son los tejidos que rodean a los espacios aéreos los que están
aumentados de volumen. Si bien en algunas enfermedades el patrón Rx es tan
característico que puede suponerse un diagnostico con firmeza, habitualmente solo por
el aspecto Rx no es posible hacer un diagnostico especifico.
La TCAR permite evaluar el patrón, la distribución y la gravedad del componente
intersticial y a menudo permite un diagnostico especifico aun cuando la Rx es
negativa, siempre en el marco de la H C y otros exámenes complementarios. A veces
resulta necesaria una biopsia pulmonar para definir el cuadro.
Conceptos de anatomía radiológica:
1- Intersticio periférico: -peribroncovascular
-subpleural
-interlobulillar.
2-Intersticio parenquimatoso propiamente dicho.
Esta diferenciación es importante desde el punto de vista radiológico, ya que su
afectación predominante produce patrones radiograficos y tomográficos
diferentes, y por consiguiente, diferentes diagnósticos diferenciales.
Patrones radiográficos de enfermedad intersticial difusa:
1- PATRON SEPTAL:
Es el resultado del engrosamiento del intersticio periférico, principalmente de los
tabiques interlobulillares. Pueden visualizarse en la radiografía de tórax y en la TCAR
líneas B de Kerley (cortas, de 1 a 2cm, perpendiculares a la pleura en los lóbulos
inferiores) y líneas A de Kerley (2 a 6cm, orientadas hacia el hilio y en regiones
pulmonares medias). Su visualización restringe los diagnósticos diferenciales al EAP
(hipertensión post-capilar) o a linfangitis carcinomatosa y el linfoma (habitualmente
con compromiso del intersticio peribroncovascular).
La distinción entre edema y cáncer, habitualmente puede realizarse por la clínica.
2- PATRON RETICULAR:
Consiste en innumerables sombras lineales entrelazadas que semejan una malla
(como anillos rodeando espacios de densidad aérea). Se puede clasificar en:
Fino: malla fina.
Mediano: malla de 3 a 10mm.
Grueso: más de 10mm (en panal).
La progresión de los cambios tiene relación directa con el grado de fibrosis
intersticial y un reticulado grueso refleja un estadio terminal de la enfermedad.
La visualización de este patrón y su diferenciación es dificultoso en la radiografía de
tórax (30% de diagnostico) en cambio se observa con claridad en la TCAR (91% de
diagnostico).
El edema pulmonar puede presentar como acompañante del patrón septal un patrón
reticular fino. Además este patrón puede encontrarse en procesos agudos tales como
neumonías virales o por micoplasma (habitualmente localizadas y con compromiso
mixto) o crónicas como: EAP crónico de la E Mitral, asbestosis, FPI, E del tejido
conectivo.Las enfermedades que mas frecuentemente producen imagen en panal son:
FID, sarcoidosis, enf. del tejido conectivo y la histocitosis x.
Algunas características de las imágenes y de la distribución anatómica pueden ser
útiles en el diagnostico diferencial:
La histiocitosis y la sarcoidosis afectan las regiones medias y superiores de los
pulmones, la primera de distribución difusa y la segunda con predominio
peribroncovascular y perihiliar.
La FPI y las relacionadas con las enfermedades del tejido conectivo afectan, en
general, las zonas inferiores de los pulmones y las regiones subpleurales.
La linfangioleiomiomatosis presenta espacios quistitos con paredes delgadas, y el
parénquima pulmonar entre los quistes es normal, sin fibrosis. Su distribución es difusa
en todo el pulmón.
El pulmón en panal deberá diferenciarse de cavidades necrotizantes, bronquiectasias
quísticas y bullas
3- PATRON NODULAR:
Por acumulo de lesiones esféricas en el intersticio. Se diferencia con el nódulo del
espacio aéreo porque es homogéneo y circunscripto. Se define como opacidades
redondas menores de 1cm, existiendo una tendencia al abandono del término
micronodulillar.
Patrón nodular pequeño: un patrón nodular puro en un paciente con fiebre y
enfermedad aguda debe sugerir una enfermedad hemática, particularmente tuberculosis
miliar (generalmente el nódulo es menor de 3mm). Nódulos en granos de mijo.
El nódulo TBC es generalmente mas uniforme en el tamaño, a diferencia del
metastásico que es de tamaño más desigual y generalmente de límite más nítido.
El mismo patrón puede verse en micosis miliares como la histoplasmosis y las
metástasis principalmente carcinoma tiroideo y bronquiolo alveolar. Todas estas
enfermedades afectan predominantemente las mitades inferiores de los pulmones
(regiones más prefundidas).
Las silicosis y la talcosis presentan el mismo patrón, afectando las primeras
predominantemente las mitades superiores.
Las enfermedades de diseminación hemática llegan a los capilares, afectando primero al
intersticio parenquimatoso, presentando una distribución al azar en el lobulillo en la
TCAR Por el contrario en las enfermedades que ingresan por la vía aérea la
distribución es centro lobulillar. El polvo y la fibrosis están adyacentes al bronquiolo
respiratorio.
Los nódulos de la sarcoidosis en forma característica se encuentran en el intersticio
peribroncovascular central y conducen a engrosamiento nodular de bronquios y
vasos.
4- PATRON RETICULO NODULAR:
El retículo visualizado en forma paralela y perpendicular produce un componente
retículo nodular. También puede ser consecuencia de nódulos superpuestos a un patrón
reticular, como en la sarcoidosis, la histiocitosis y la carcinomatosas linfangítica.
5- PATRON EN VIDRIO ESMERILADO:
Este patrón se define como una opacidad nebulosa (nube o niebla) sin borramiento
de las marcas vasculares adyacentes. Si están borrados deberá definirse el patrón
como de consolidación. Es un patrón difícil de reconocer en la radiografía de tórax,
pudiendo diagnosticarse habitualmente con la TCAR. Esto refleja la presencia de
alteraciones que se presentan por debajo del límite de resolución.
La sospecha del compromiso intersticial debe ser clínica y confirmarse con la
TCAR.
Esta imagen puede verse en una cantidad de situaciones:
1- por compromiso intersticial (54%)
2- mixto (32%)
3- predominantemente del espacio aéreo (14%)
Puede presentarse en cuadros agudos: P.Carinii, hemorragia pulmonar, EAP. En un
individuo HIV positivo la afectación en vidrio esmerilado sugiere una neumonía
por P.Carinii.
Este patrón puede visualizarse en estadios subagudos de la alveolitis alérgica extrínseca
y la neumonía intersticial descamativa.
Cambios radiológicos comunes a todas las enfermedades intersticiales:
1- densidad radiológica heterogénea: la afectación es predominantemente
intersticial y los acinos siguen conteniendo aire. Es la característica básica para
diferenciar una enfermedad intersticial de una enfermedad del espacio aéreo.
2- como la vía aérea es permeable no hay habitualmente pérdida de volumen.
3- en casos avanzados de fibrosis pulmonar, la cicatrización puede llevar a
perdida intensa de volumen.
ENFERMEDAD COMBINADA DEL ESPACIO AEREO E INTERSTICIAL
PATRON MIXTO
En muchas enfermedades pulmonares las alteraciones radiológicas y
anatomopatologicas incluyen una combinación de las 3 categorías básicas:
consolidación parenquimatosa, atelectasia e intersticio.
Pueden verse en procesos agudos que afectan la vía aérea (como la bronconeumonía, la
broncoaspiracion) y los vasos (como el infarto pulmonar) o crónicos, como un
carcinoma endobronquial con neumonía obstructiva.
El patrón creado por la combinación de engrosamiento intersticial y consolidación del
espacio aéreo, puede verse en el Edema agudo de pulmón y en forma localizada en las
neumonías virales o por Mycoplasma.
SIGNOS GENERALES EN LAS ENFERMEDADES QUE PRODUCEN
AUMENTO DE LA DENSIDAD AEREA:
1- Carácter del borde de una lesión:
La nitidez de definición de un proceso de consolidación se visualiza ante la presencia de
una cisura.
La nitidez de definición de una lesión pulmonar no presenta valor absoluto para
establecer el diagnóstico diferencial entre benignidad o malignidad, sin embargo un
borde liso es benigno en el 80% y un borde espiculado es maligno en un 80%.
La presencia de lesiones satélites habla de etiología infecciosa generalmente TBC. Solo
3 de 280 fueron cáncer.
El contorno de una opacidad que se relaciona con la pleura, el mediastino o el
diafragma puede proporcionar una pista útil de a localización del proceso:
-
Angulo obtuso: extra pulmonar
Angulo agudo: intapulmonar
2- Cambio de posición de las cisuras.
Una cisura puede estar desviada hacia la zona afectada, atelectasia, como ocurre en las
bronconeumonias o puede presentar abombamiento o protuberancia como ocurre en
neumonías con abundante exudado: neumococo 80%, Klebsiella, TBC o abceso
pulmonar.
Además de la etiología infecciosa una lesión que ocupa espacio puede ser un cáncer. Un
tumor central que cause obstrucción bronquial puede asociarse a una convexidad
localizada de la cisura, signo de Golden, ya descripto.
3- Cavitación.
Una cavidad es un espacio con gas dentro del pulmón con pared mayor de 1 mm.
Habitualmente se trata de un foco de densidad aumentada cuya porción central, de tejido
necrótico, ha sido expulsada y rellena de aire. La demostración radiológica puede ser
simple por la presencia de un nivel hidroaereo (imagen patognomónica) o muy
dificultosa y deberá confirmarse mediante una TAC.
La imagen radiográfica puede dar alguna indicación sobre la etiología:
a- espesor de la pared: gruesa: absceso, cáncer, enfermedad de Wegener, delgada:
ampolla infectada.
Puede ser útil para diferenciar entre enfermedad benigna o maligna cuando la cavidad es
solitaria: - de 1 mm benigno, - de 4 mm. 92% benigno, entre 5 y 15 eh 50% y 50%, + de
15 mm 92% maligno.
b- revestimiento interno: es irregular y nodular en el cáncer.
c- naturaleza del contenido: en algunos casos el material intracavitario es tan
característico que permite hacer el diagnostico etiológico: micetoma (aspergiloma),
membranas colapsadas (hidatidosis, signo del camalote).
Frecuentemente es de carácter inespecífico para definir el origen cuando el contenido
es líquido (nivel hidroaereo).
d- multiplicidad de lesiones: en forma característica, algunas lesiones pueden ser
únicas: cáncer, absceso, o múltiples: metástasis, abscesos sépticos, enfermedad de
Wegener.
4- Calcificacion
Habla de un proceso viejo, habitualmente + de 5 años. La localización anatómica y sus
características pueden ayudar al diagnostico etiológico
a-calcificación parenquimatosa localizada: la forma más frecuente es un nódulo
aislado y representa un foco curado de una infección granulomatosa, habitualmente
TBC y menos frecuentemente histoplasmosis. El foco calcificado único o lesión de
Ghon, puede ser parte del complejo de Ranke con el ganglio hiliar o mediastinico
calcificad
b- calcificación en el interior de un nódulo pulmonar solitario: es útil en la
orientación sobre la naturaleza de una lesión. Es la evidencia más segura de que una
lesión es benigna, salvo cuando: un cáncer periférico engloba a una calcificacion
preexistente, en cuyo caso la calcificacion es excéntrica o en la metástasis solitaria de
un sarcoma osteogenico.
Son signos de benignidad:
- Nido calcificado central: lesión granulomatosa, habitualmente TBC.
- Estratificación: histoplasmosis.
- En palomitas de maíz: hamartoma.
- Focos múltiples puntiformes: lesión granulomatosa o hamartoma.
c- calcificación parenquimatosa difusa:
Nódulos múltiples: secuela de enf. Infecciosas diseminadas
:
TBC, histoplasmosis, varicela
Otras: silicosis, estenosis mitral, microlitiasis alveolar.
d- calcificación del intersticio: hiperparatiroidismo 2º en IRC, congestion cronica,
alveolitis fibrosante.
e- calcificación de los ganglios linfáticos hiliares: irregular, formando parte del
complejo de Ranke en TBC e histoplasmosis. En cáscara de huevo en las silicosis.
f- calcificación pleural: unilateral.secuela de hemotórax, piotorax, o derrame
TBC.La calcificacion es difusa y esta comprometida la pleura visceral. (Pleura en
sepia).
Bilateral, en placas en la asbestosis y en las silicatosis.La calcificacion afecta la pleura
parietal y con frecuencia sigue la morfología del diafragma.
g- calcificación de otras estructuras: cartílagos de la traquea y bronquios
principales.
5- Distribución de la enfermedad en los pulmones:
Muchas enfermedades tienden a presentarse en determinada localización anatómica,
situación importante para el diagnostico diferencial.Ej.: neumonía espirativa.TEP e
infarto pulmonar.metastasis hematogenas.TBC post-primaria.
6- El factor tiempo en el diagnostico radiológico:
Los cambios radiológicos que ocurren en el tiempo pueden ser de importante valor
diagnostico.Ej. La rapidez de desaparición de un infiltrado intersticial o algodonoso en
el edema pulmonar.
7- Sombras lineales:
Cualquier opacidad alargada de espesor medianamente uniforme.
- Líneas septales a y b de Kerley.
-Paredes de ampollas o vesículas.
-De origen parenquimatoso: Atelectasia laminar. Colapso pulmonar segmental
(lobitis retráctil TBC). Cicatriz parenquimatosa (infarto pulmonar).
-De origen bronquial-Sombras tubulares.Son sombras bilineales paralelas o que se
adelgazan hacia la periferia y que tienen una distribución broncovascular.
Las columnas aéreas de la tráquea, los bronquios principales, el bronquio intermedio
derecho y los bronquios del lóbulo inferior izquierdo suelen ser visibles en una
radiografía bien expuesta. Fuera de estas líneas, cuando se identifican sombras tubulares
constituyen un signo de enfermedad. La causa más común son las bronquiectasias. Y
dado que las bronquiectasias crónicas a menudo se asocian con atelectasia, pueden verse
sombras tubulares múltiples agrupadas. Cuando las bronquiectasias se llenan de moco o
pus, se transforman en opacidades homogéneas, similares a bandas, sombras “en dedo
de guante”.
Sombras tubulares, en rieles de tranvía, pueden identificarse como anomalía aislada,
generalmente en el lóbulo inferior derecho, en personas sin bronquiectasias. También
pueden aparecer en pacientes con EPOC y asma.
ENFERMEDADES PULMONARES QUE PRODUCEN DISMINUCION DE LA
DENSIDAD RADIOGRAFICA
Hiperclaridad o aumento de la radio transparencia se producen por una alteración
en las cantidades relativas de aire, sangre o tejido.
Deberán tenerse en cuenta:
-
Alteraciones técnicas ( rotación)
La presencia de alteraciones extrapulmonares: neumotórax, mastectomia.
La evaluación de la densidad Rx es un parámetro subjetivo relativamente simple
cuando hay opacidad pero en enfermedades que producen disminución de la
densidad Rx es realmente dificultosa.
Es útil para la visualización radiográfica diferenciar entre:
1- Enfermedades generalizadas: El aumento generalizado de la radio
transparencia es un elemento muy subjetivo y engañoso por lo que hay que guiarse
por signos radiológicos secundarios como parte integrante de un síndrome radiológico
(hiperinsuflacion) e inferir que la densidad Rx esta globalmente disminuida.Asma,
EPOC, disminución del flujo arterial pulmonar.
2- Enfermedades localizadas: .Existe una región del pulmón en la cual la
alteración de la densidad radiológica puede ser comparada con otro sector del pulmón
ofreciendo un criterio seguro de contraste. Ampollas y quistes, TEP,
hiperhinsuflacion compensadora a reseccion o atelectasia, obstrucción bronquial a
válvula por cuerpo extraño o neoplasia.
SIGNOS RADIOLOGICOS:
Los signos radiológicos son de hiperinsuflacion general o local y disminución
de la vasculatura general y local.
Hiperinsuflacion general:
Los cambios radiológicos que pueden observarse se relacionan con el diafragma, el
corazón y el espacio retroesternal.
-Cambios en el diafragma: En la Rx de frente el diafragma esta descendido a
nivel del 7mo arco ant. O el 11vo post. y aplanado . El ángulo costo frenico se hace
recto o pueden aparecer digitaciones diafragmáticas. La Rx de perfil es la incidencia
ideal para definir la presencia de hiperinsuflacion difusa, por la existencia de un
parámetro objetivo: trazando una línea entre el punto ant. Y post. del diafragma,si el
punto mas extremo de la cúpula esta a menos de 2,6 cm,existe atropamiento de aire e
hiperinsuflacion.Este parámetro tiene correlación espirometrica.
- Silueta cardiovascular vertical y estrecha. Este parámetro se relaciona poco
con el volumen pulmonar.
-Espacio retroesternal aumentado: En la Rx de perfil una distancia mayor de 2,5
cm. entre el esternon y la aorta es un parámetro objetivo de hiperinsuflacion.El aumento
del diámetro ant.- post. se relaciona poco con el volumen pulmonar y es un signo
radiológico poco confiable.
Hiperinsuflacion local:
-Exceso local de aire: la disminución local de la densidad de aire es un signo Rx
confiable porque permite la comparación con el mismo pulmón y con el contralateral.
-Alteración del volumen: El volumen del pulmón afectado va a diferir según sea
compensatorio a una atelectasia o reseccion o con efecto valvular.
-Alteración de la imagen vascular: En la distribución, en los ángulos de
bifurcación.
Disminución general de la vasculatura:
El diagnostico Rx de vasos pulmonares pequeños es un elemento muy
subjetivo por lo que deberán evaluarse 2 elementos secundarios o auxiliares:
-el tamaño y configuración de los vasos hiliares
-la presencia o no de hiperinsuflacion.
Se pueden presentar varias posibilidades:
1- Sin hiperinsuflacion- hileos disminuidos: sospechar enf. Cardiaca: CIA, shunt
derecha - izquierda, etc.
2- Sin hiperinsuflacion - hileos aumentados: HTP 1ª, embolia múltiple con HTP.
3- Hiperinsuflacion - hileos aumentados: EPOC con HTP.
4- Hiperinsuflacion - hileos normales: asma, EPOC
Disminución local de los vasos:
Signo Rx confiable.
- acompañado de agrandamiento hiliar: TEP.
- Acompañado de hileos normales: enfisema bulloso.
- Acompañado de hilios disminuidos: sme de Swyer Yames.
SIGNOS RADIOLOGICOS DE ENFERMEDADES PLEURALES:
(DERRAME PLEURAL Y NEUMOTORAX)
DERRAME PLEURAL:
La alteración más frec. de la pleura es el derrame pleural. Para que sea radiologicamente
visible en una Rx post.-ant. Se necesitan entre 175 y 200 ml., aunque pueden
presentarse derrames de hasta 500 ml. sin borramiento del seno costo-diafragmático
lateral. Un volumen de 100 ml. puede demostrarse en una Rx en decúbito lateral, del
lado del derrame.
La ecografía es más sensible que la Rx en decúbito lateral, y además permite
cuantificar con más exactitud la cuantía. Permite además diferenciar derrame de
secuela pleural. La TAC es el método ideal para estudiar derrames pleurales loculados.
SIGNOS RADIOLOGICOS: Derrame pleural libre.
La distribución del líquido y el aire en la cavidad pleural depende de la ley de gravedad.
Es así, que el aire sube y el líquido baja colapsando las porciones contiguas del pulmón.
La configuración del liquido libre en la cavidad pleural esta determinada por2 fuerzas:
la ley de gravedad y la retracción elástica del pulmón o sea, la tendencia del pulmón a
retraerse. El líquido ocupa primero la base y queda entre la superficie del
hemidiafragma y la inf. del pulmón. El pulmón flota en una capa de líquido. Esta
ubicación infrapulmonar es generalmente menor de 500 ml. y sugiere una elevación
diafragmática. Luego de cierto nivel se ocupa el seno costo-diafragmatico post. y se
visualiza solo en una Rx lateral el despegamiento de la pleura a lo largo de la pared
torácica post..Al aumentar el líquido se ocupa en la Rx de frente el ángulo costo-frenico
lateral y luego ocupa la convexidad del pulmón en forma de manto.
Como la superficie mediastinica del pulmón tiene menor capacidad de retracción
elástica por la fijación al hilio el líquido se acumula en la convexidad dando la imagen
característica de menisco, en la Rx de frente.
El líquido tiene igual altura en las regiones ant. , lateral y post. adoptando la forma
de menisco porque en la Rx de frente el líquido tiene poca profundidad para ser
visto como sombra.
En la Rx de perfil el líquido tiene la misma altura en la región ant. que en la post.
Una cisura mayor incompleta medialmente genera en la Rx de frente una línea
cóncava por la presencia de líquido en su interior, produciendo hacia la periferia una
opacidad uniforme.
El efecto global del derrame sobre el tórax depende del estado del pulmón homolateral.
A pesar de haber atelectasia compresiva, como el derrame ocupa espacio, cuando es
masivo, agranda el hemitorax, desplazando al mediastino hacia el lado
contralateral y desciende el diafragma.
Si el mediastino no esta desplazado y el hemidiafragma no esta descendido debe
afirmarse con seguridad que hay enfermedad dentro del pulmón: atelectasia
obstructiva acompañante (ca de pulmón con mts pleurales) o un mesotelioma
maligno extenso.
DISPOSICION ATIPICA DEL LÍQUIDO PLEURAL:
La disposición típica del liquido pleural necesita un pulmón libre de enfermedad,
que mantenga la retracción elastica.Todas las enfermedades alteran esta característica,
generando acumulación de líquido en las zonas de mayor retracción.
La presencia de derrame atípico indica por lo tanto, además de una enfermedad
pleural que lo genera, la presencia de una enfermedad parenquimatosa.
Cuando la cantidad de líquido infrapulmonar es grande, debe ser considerado atípico.
(Pensar en enfermedad del lóbulo inferior).
Desde el punto de vista Rx el derrame infrapulmonar tiene algunas características:
1- radiologicamente produce un contorno seudo diafragmático.
2- puede ser uní o bilateral, + frec. del lado derecho.
3- el pico de configuración seudo diafragmática es lateral, en la unían del 1/3 ext.
con los 2/3 int.y no en la región media.
4- la separación de la cámara gástrica es mayor a 2 cm.
5- el ángulo costo-diafragmatico puede ser normal o tener un pequeño
despegamiento.
6-la Rx lateral confirma el diagnostico. Hay un ascenso brusco hasta la cisura
mayor, recto, pudiéndose apreciar líquido cisural.
Cuando hay derrame subpulmonar, además el hemidiafragma homolateral tiene una
opacidad uniforme, en lugar de la gradación habitual y se pierde la visualización de los
vasos a través del diafragma en la Rx de frente.
DERRAMES LOCULADOS:
Pueden localizarse en cualquier parte de la cavidad pleural o entre las cisuras ínterlobulares, generalmente como complicación de pio o hemotórax.Aparece generalmente
sobre la convexidad del tórax, como una densidad homogénea, no segmentaria que
empuja al pulmón adyacente.
TUMOR FANTASMA: (evanescente o seudo tumor) Derrame interlobular
relacionado con I.Cardiaca. Habitualmente elíptico, su extremidad se fusiona
imperceptiblemente con la cisura. Desaparece en días con el tratamiento d la IC.
SIGNOS RADIOLOGICOS DE ENGROSAMIENTO Y CALCIFICACION
PLEURAL:
Fibrosis pleural: habitualmente sobre la convexidad, a veces intercisural, produce una
línea delgada de densidad unidad que separa al pulmón del borde interno de la costilla.
Generalmente el ángulo costofrénico se encuentra ocupado producto de la secuela
fibrótica pleural.
Engrosamiento apical, casquete o capuchón apical, de origen frecuentemente
inespecífico, puede vincularse a antracosis, secuela TBC, y debe diferenciarse a veces
de un tumor del manto. Radiológicamente son irregulares a diferencia de las
sombras acompañantes.
Calcificación pleural: es a menudo secuela de hemotórax, piotórax o derrame
tuberculoso y se asocia comúnmente a un compromiso extenso de la pleura en forma de
lámina ancha o múltiples placas. La exposición al asbesto puede producir placas
calcificadas que se observan como pequeñas áreas circunscriptas (en chorreadura de
vela), afectando también en forma característica la pleura diafragmática y siendo
frecuentemente bilaterales.
SIGNOS RADIOLOGICOS DE NEUMOTORAX:
El diagnostico se realiza identificando la línea pleural visceral. Se trata de un trazo
blanco y fino producido por la visión tangencial de un segmento de la pleura visceral.
Apenas presenta el grosor de una línea fina, a “lápiz” (salvo que se asocie a otra
anomalía) Los signos de volumen aumentado del hemitorax, tales como desplazamiento
del mediastino o diafragma deprimido, indican Neumotórax a Tensión. La presencia
de una patología pleural o pulmonar puede dar lugar a una distribución atípica del
neumotórax.
Si existe liquido se identifica por la presencia de un nivel hidroaereo (hidro, pio o
hemotorax).
Generalmente el neumotórax se identifica en la Rx de frente. Puede ser necesaria una
Rx en espiración máxima y en decúbito lateral.
El Neumomediastino se reconoce en la RX de tórax por la presencia de líneas de
densidad gris oscura (aire), separando porciones de la pleura mediastinica, del contenido
mediastinico en las Rx de frente o de perfil. Con relativa frecuencia se acompaña de aire
en los tejidos blandos del cuello y el tórax.