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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
El profesional de enfermería recoge información de la salud del paciente
DIAGNOSTICO
El profesional de enfermería analiza los datos de valoración para
determinar los diagnósticos.
El profesional de enfermería identifica los resultados individuales
esperados en el paciente
PLANIFICACIÓN
El profesional de enfermería desarrolla un plan de cuidados que prescribe las actuaciones, o
intervenciones, para alcanzar los resultados esperados
EJECUCIÓN
El profesional de enfermería ejecuta las intervenciones identificadas en el plan de asistencia
EVALUACIÓN
El profesional de enfermería evalúa el progreso del paciente hacia la consecución de los resultados.
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VALORACIÓN
IDENTIFICAR EL RIESGO DE
QUE EL PACIENTE
DESARROLLE ÚLCERA DE
DECÚBITO
Determinar la necesidad de
instaurar asistencia preventiva y
emplear tratamiento tópico para
las úlceras preexistentes
Parálisis o inmovilización
causada por dispositivos
restrictivos.
Paciente incapaz de darse la
vuelta o cambiar de posición
por sí mismo.
Déficit sensorial.
El paciente no experimenta la
incomodidad causada por la
presión
Alteraciones circulatorias
Reduce la perfusión de
estratos tisulares de la piel.
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los
VALORACIÓN
Nivel de conciencia
reducido, sedación o
anestesia.
Paciente incapaz de
percibir la presión para
darse la vuelta o cambiar
de posición por sí mismo.
Fuerzas de
cizallamiento
Hace que la piel y las capas
subcutáneas subyacentes se
agarren a la superficie de la
cama, de modo que se produce
traumatismo de los tejidos
subyacentes.
Humedad: incontinencia,
sudor, drenaje de
heridas o vómito.
Reduce la resistencia de la
piel a la presión resultante de
las fuerzas de cizallamiento
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VALORACIÓN
Mal estado
nutritivo.
Anemia
Infección.
Puede producir pérdida de peso,
atrofia muscular y disminución de la
masa tisular. Existe menos tejido
que acolche entre la piel y los
huesos subyacentes. La deficiente
ingesta de proteínas, vitaminas y
calorías limita la capacidad de
cicatrización de las heridas
Un
nivel
disminuido
de
hemoglobina
reduce
la
capacidad de transporte de
oxígeno de la sangre, así como
la
cantidad
de
oxígeno
disponible para los tejidos.
Produce un aumento de las
necesidades metabólicas de
los tejidos. La diaforesis
acompañante humedece la
piel.
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VALORACIÓN
Obesidad.
El tejido adiposo excesivo,
escasamente vascularizado, es más
susceptible a la presión. El peso
corporal aplicado sobre las
prominencias óseas coloca a la piel
subyacente en situación de riesgo
Caquexia.
El tejido edematoso tiene un aporte
sanguíneo reducido, por lo que
tolera peor la presión, la fricción y
las fuerzas de cizallamiento. La piel
deshidratada es menos elástica y la
turgencia cutánea es deficiente.
Paciente de edad
avanzada.
Ulcera de decúbito
preexistente.
Piel menos elástica y más seca;
masa tisular reducida.
Limita las superficies disponibles
para cambiar de posición,
colocando los tejidos restantes en
una posición de mayor riesgo.
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VALORACIÓN
VALORAR LA SITUACIÓN DE
LA PIEL EN LAS REGIONES
EXPUESTAS A PRESIÓN
Hiperemia
reactiva normal
Hiperemia
reactiva anormal
Determinar la necesidad de
instaurar asistencia preventiva y
emplear tratamiento tópico para
las úlceras preexistentes
• Es una respuesta fisiológica
normal a la hipoxemia
• En zonas sometidas previamente
a presión dura menos de 1 hora.
• La zona afectada empalidece al
aplicar presión con la punta del
dedo
• La hiperemia dura más de 1 hora y
los
tejidos
subyacentes
no
palidecen
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VALORACIÓN
Empalidecimiento.
El
empalidecimiento
es
respuesta normal esperada
la
Induración
Edema localizado por debajo de la
superficie cutánea; la induración se
produce habitualmente en caso de
hiperemia reactiva anormal
Palidez y
presencia de
motas.
La hipoxia persistente en tejidos
sometidos a presión previamente
es
una
respuesta
fisiológica
anormal.
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VALORACIÓN
Ausencia de las
capas superficiales
de la
piel.
Costras,
ampollas.
Corresponde
a
las
fases
tempranas de formación de
úlceras de decúbito.
Signos precoces de lesión cutánea,
pero las lesiones de los tejidos
subyacentes pueden ser más
progresivas
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VALORACIÓN
VALORAR AL PACIENTE CON
RELACIÓN A ZONAS DE
PRESIÓN POTENCIAL
Nariz.
Lengua, labios.
Los pacientes de riesgo elevado
presentan múltiples focos de
necrosis presural.
La presión puede estar producida
por una sonda nasogástrica o una
sonda nasal para ventilación
Las vías aéreas orales y los tubos
endotraqueales constituyen zonas
de alto riesgo
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VALORACIÓN
Puntos de
venoclisis
(especialmente los
accesos
venosos de larga
duración).
Tubos de
drenaje.
Catéter de
Foley.
En los puntos de salida de los
catéteres se producen tensiones.
Se produce tensión contra el tejido
en los puntos de salida.
Se produce presión contra los
labios, especialmente en presencia
de edema.
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VALORACIÓN
OBSERVAR LAS POSICIONES
PREFERIDAS DEL PACIENTE
CUANDO SE ENCUENTRA EN
CAMA O SENTADO.
OBSERVAR LA MOVILIDAD Y
LA CAPACIDAD DEL
PACIENTE PARA INICIAR LOS
CAMBIOS DE POSTURA,
AYUDANDO A LOS MISMOS.
El peso corporal reposará sobre
las prominencias óseas.
Las
contracturas (flexión y fijación de
las articulaciones) pueden dar
origen a que se ejerza presión en
lugares insospechados. La mejor
manera de valorar este fenómeno
es la observación.
La probabilidad de fricción y
cizallamiento es mayor en los
casos en los que el paciente
depende completamente de
terceros para cambiar de postura
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VALORACIÓN
ESTABLECER PUNTUACIÓN
DE RIESGO:
ESCALA DE NORTON
ESCALA DE BRADEN
La puntuación de riesgo depende
del instrumento empleado e
indica las necesidades de
asistencia preventiva del
paciente.
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VALORACIÓN
CONTROLAR EL TIEMPO DE
PERSISTENCIA DE
CUALQUIER ZONA DE
ENROJECIMIENTO:
Determinar el intervalo adecuado
para darle la vuelta al paciente,
que debe ser:
intervalo de cambio - tiempo de
hipoxia = intervalo recomendado.
El enrojecimiento persiste
habitualmente durante la mitad
del tiempo que duró la hipoxia.
Por ejemplo, si el enrojecimiento
dura 15 minutos, la hipoxia duró
unos 30 minutos.
Por ejemplo, el intervalo de cambio
es de 2 horas; el tiempo de hipoxia
es de 30 minutos. 2 horas - 30
minutos = I,5 horas de intervalo de
cambio recomendado.
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VALORACIÓN
Emplear
dispositivos
de
alivio de la presión
cuando
estén
indicados.
Tubos de
drenaje.
Catéter de
Foley.
Los intervalos cortos de cambio de
postura (p. ej., 1-2 horas) quizá no
sean realistas, por lo que en tales
casos se recomienda el empleo de
dispositivos.
Se produce tensión contra el tejido
en los puntos de salida.
Se produce presión contra los
labios, especialmente en presencia
de edema.
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VALORACIÓN
OBTENER LOS DATOS DE
VALORACIÓN DEL ESTADO
NUTRITIVO
EVALUAR LA COMPRENSIÓN
DEL PACIENTE Y SU FAMILIA
ACERCA DE LOS RIESGOS
DE FORMACIÓN DE
ÚLCERAS DE DECÚBITO.
REGISTRAR POR ESCRITO
LOS HALLAZGOS DE LA
VALORACIÓN
El estado nutritivo deficiente
reduce la tolerancia de la piel y
tejidos subyacentes a la presión,
la fricción y las fuerzas de
cizallamiento.
Proporciona una posibilidad de
comenzar
la
educación
preventiva.
Proporciona
datos
basases
acerca de la integridad cutánea y
del riesgo de desarrollo de
úlceras de decúbito.
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Estímulos térmicos,
químicos, mecánicos o
secreciones irritantes
para la piel
Movilidad, circulación,
sensibilidad o percepción
están alteradas.
Los pacientes con un diagnóstico de enfermería
de:
Alto riesgo de alteración de la integridad cutánea
Se encuentran en una situación en
la que su piel está en peligro
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PLANIFICACIÓN
El profesional de enfermería planifica las actuaciones terapéuticas para aquellos
pacientes con riesgo presente o potencial de la integridad cutánea.
Estos tratamientos se establecen en función de la gravedad del riesgo del paciente, y
el plan de actuación es individualizado de acuerdo con la fase de desarrollo y estado
de salud.
Además, el profesional de enfermería debe definir objetivos específicos para el
paciente, encaminados a prevenir o reducir la alteración de la integridad cutánea. El
plan de cuidados es personalizado, tomando en consideración las necesidades más
inmediatas del paciente.
Otros factores relacionados con el paciente que han de tomarse en cuenta en el
momento de establecer las prioridades comprenden la actividad cotidiana, la familia y
la fase del desarrollo.
Es posible que el profesional de enfermería precise la colaboración de otro
miembro del equipo asistencial, tales como un fisioterapeuta o un terapeuta
ocupacional, en lo que a las necesidades de movilidad concierne.
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PLANIFICACIÓN
El plan de alta empieza en el momento en que un paciente entra en el sistema de
asistencia sanitaria. Si se anticipa el alta del paciente, su remisión a una institución
asistencial de enfermería experimentada o a una agencia de salud a domicilio puede ser
necesaria para ayudar al paciente a conservar o recuperar la movilidad en su hogar.
El plan asistencial se elabora con la participación del paciente y otras personas
allegadas, centrado en uno o más objetivos individualizados.
Los objetivos, al igual que los diagnósticos, deben ordenarse por prioridades y
se establecen basándose en la valoración de enfermería.
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PLANIFICACIÓN
OBJETIVO
RESULTADOS
Identificación de los pacientes de
riesgo que precisan prevención, así
como los factores específicos que los
sitúan en riesgo (AHCPR, 1992,
1994).
•Se
conserva
la
circulación
tegumentaria del paciente. La piel del
paciente se halla exenta de hiperemia
reactiva anormal.
•El paciente o su familia muestran las
medidas de asistencia cutánea
adecuadas.
El paciente mantiene y mejora la
tolerancia tisular a la presión, con
vistas a evitar la aparición de lesiones
(AHCPR, 1992, 1994).
•El paciente no presenta zonas de
desintegración cutánea.
•La piel del paciente se halla exenta
de fricción, humedad o fuerzas de
cizallamiento y presión excesivas
El paciente evita los efectos nocivos
de las fuerzas mecánicas externas:
presión, fricción y fuerzas de
cizallamineto
•La piel del paciente se halla intacta.
•La lesión cutánea del paciente está
limpia y se encuentra en fase de
cicatrización.
•La piel del paciente no presenta
hiperemia reactiva anormal.
La ingesta de nutrientes del paciente
mejora.
•Los valores de laboratorio del
paciente correspondientes al estado
nutritivo se encuentran dentro de
límites normales o normalizándose.
•El peso del paciente retorna al peso
corporal ideal.
El paciente no
presenta edema.
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EJECUCIÓN
Cuando el paciente se halla inmovilizado, el mayor riesgo
para la piel es la formación de úlceras de decúbito.
Las actuaciones de enfermería se centran en la
PREVENCION Y TRATAMIENTO
de las úlceras de decúbito.
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EJECUCIÓN
PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS DE DECÚBITO
Primero identificar los factores de riesgo
• Disminuir los factores ambientales que aceleran la formación de úlceras de decúbito
- temperatura elevada de la habitación (causa sudoración)
- existencia de arrugas en la ropa de cama.
La detección precoz de los pacientes de alto riesgo y de los factores de riesgo
contribuye a que el profesional de enfermería prevenga las úlceras de decúbito. La
prevención reduce al mínimo el impacto que los factores de riesgo o los coadyuvantes
puedan tener sobre el desarrollo de las úlceras de decúbito.
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EJECUCIÓN
PREVENIR
Los principales campos de actuación de
enfermería para PREVENIR las llagas de decúbito
La higiene y
Tratamiento
tópico de la piel
REPOSICIONAMIENTO
Empleo de camas y
colchones
terapéuticos.
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LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO
OBJETIVOS
• orina
• heces
• exudación de heridas
Mantener Piel limpia
y seca
• Debe limpiarse la zona
• Aplicar una barrera
cutánea de petrolato (p. ej.,
vaselina) u óxido de zinc.
• empleo de apósitos
absorbentes, tales como pañales
para adultos Estos productos
alejan la humedad de la piel del
paciente.
CAUSAN
Evitar los jabones
y lociones
alcohólicas
Hidratación
de la piel
 desecación de la piel
 dejan tras de sí un residuo
alcalino que dificulta el crecimiento
de las bacterias normales de la piel,
favoreciendo así el crecimiento
excesivo de bacterias oportunistas
que, seguidamente, pueden penetrar
en las heridas abiertas
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LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO
•Examine el estado de la piel a diario.
•Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y
seca.
•Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial
irritativo bajo.
•Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado
meticuloso sin fricción.
•No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de
romero, tanino, colonias, etc.)
•Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales.
•Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán
servirse de apósitos protectores (poliuretano,
hidrocoloides,...)
•No realizar masajes sobre prominencias óseas.
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LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO
Hidratación de la piel
OBJETIVO
• Epidermis bien lubricada
• Sin sobresaturación, (asegurarse que se absorba)
Hidratantes protectores
almidón de maíz es un buen
lubrificante seco
fricción
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REPOSICIONAMIENTO
OBJETIVOS
• La posición del paciente inmovilizado
debe cambiarse en función del nivel de
actividad, la capacidad perceptiva y la
rutina diaria.
•Un intervalo estándar de
reposicionamiento cada 1h y 1/2 a 2 horas
no pueda evitar el desarrollo de úlceras de
decúbito en ciertos pacientes
LA PRESIÓN SOBRE LA PIEL
LAS FUERZAS DE CIZALLA SOBRE LA PIEL
Mantener la cabecera de
la cama del enfermo a un
ángulo de menos de 30
grados
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REPOSICIONAMIENTO
a
b
• Cambios de posición
• Posiciones preventivas
c
a) Supina
b) Décubito lateral
c) Décubito prono
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REPOSICIONAMIENTO
• La duración precisa del intervalo debe
individualizarse
• Limitar el tiempo de permanencia en la misma a 2
horas o menos
• Estando sentado, la presión sobre las tuberosidades
isquiáticas es mayor que en decúbito supino
•Enseñarle o ayudarle a desplazar el peso corporal cada 15 minutos.
¿qué
enseñar al
paciente?
•El desplazamiento del peso corporal proporciona un alivio pasajero de la
presión ejercida sobre las tuberosidades isquiáticas
•El paciente debe sentarse también sobre un cojín de gel o de aire, para
redistribuir el peso de tal modo que no se aplique en su totalidad sobre el ísquion
• Los cojines rígidos y anulares están contraindicados
• LAS ZONAS ENROJECIDAS NO DEBEN MASAJEARSE JAMÁS
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CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS
• Se ha diseñado una amplia variedad de camas y colchones especiales
destinados a reducir los riesgos de la inmovilidad
• Ninguno de ellos elimina la necesidad de unos cuidados de enfermería
meticulosos
• No existe ni un solo dispositivo que por sí mismo elimine los efectos de
la presión sobre la piel.
• Es preciso enseñar a los pacientes y sus familias la razón de emplear
estas camas o colchones especiales y el modo correcto de emplearlos.
• Si se emplean correctamente, estos colchones y camas especiales
ayudan a reducir las úlceras de decúbito en pacientes de alto riesgo.
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CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS
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CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS
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CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS
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