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Leonor de Pablo Zurdo
Antonia Gil Sierra
Eva Domínguez Mengod
Pilar Gallego Gómez
María Sánchez Pérez
Diego Pereira Boo
Revisar
las
indicaciones,
contraindicaciones,
técnica,
manejo
posterior y complicaciones de la
gastrostomía percutánea.
Se aconseja nutrición enteral o parenteral a partir de 7-14
días en un paciente que no puede comer.
Si existe una adecuada funcionalidad intestinal, se
prefiere la nutrición enteral (más fisiológica) a la parenteral.
Cuando se prevé que se va a necesitar nutrición
enteral no más de 30 días, la alimentación se administrará a
través de sonda nasogástrica o sonda nasoentérica más
distal.
Si se prolonga más de 30 días, se prefiere acceso
enteral directo.
La gastrostomía consiste en la producción terapéutica de un
acceso externo al estómago, mantenido por un catéter, con
la finalidad de aportar una nutrición enteral eficaz a
pacientes con disfagia orgánica o funcional.
La gastrostomía se puede realizar quirúrgicamente,
endoscópicamente o con control radiológico, siendo ésta
última el objeto de nuestra revisión.
GASTROSTOMIA
Única opción de ingesta alimentaria en fases terminales de
enfermedades malignas sin otra posibilidad terapéutica mejor
Soporte nutricional por inadecuada ingesta oral debido a
patología neurológica, pulmonar, de cabeza y cuello o esofágica
Pacientes con disminución de la
(gastroparesia diabética, esclerodermia)
motilidad
gástrica
Solución temporal para nutrir a pacientes con una enfermedad
curable
Descompresión en obstruccciones crónicas de intestino delgado
1)
2)
3)
1)
2)
3)
4)
5)
Defectos no corregibles de la coagulación.
Acceso percutáneo gástrico no satisfactorio (interposición del colon entre
pared abdominal y pared gástrica, cámara gástrica excesivamente craneal,
hepatomegalia masiva, interposición del hígado entre pared abdominal y
pared gástrica).
Presencia de shunt ventrículo-peritoneal (el riesgo de infección es
inaceptable)
Ascitis masiva.
Varices abdominales por hipertensión portal.
Gastrectomía parcial con remanente gástrico sobre el margen costal.
Afectación de la pared gástrica por infección, inflamación, neoplasia o
ulceración.
RGE severo.
Revisar el tipo de cirugía gástrica, si existen antecedentes
quirúrgicos.
Revisar estudio baritado previo, si es posible
Obtener consentimiento informado del paciente o persona
responsable
Ayunas desde la noche anterior para minimizar el riesgo de
aspiración y de fuga peritoneal.
Colocar SNG la noche anterior para asegurar la evacuación
adecuada del contenido gástrico
Revisar estudio completo de coagulación.
Preparar el área subcostal izquierda y epigastrio de forma
estéril.
Vía venosa.
Sedación consciente y anestesia local del punto de entrada
(lidocaína al 1%).
Monitorizar frecuencia cardiaca, presión arterial y saturación de
oxígeno.
TÉCNICA:
RX frontal y lateral del abdomen superior para determinar la profundidad
de la pared anterior gástrica.
Ecografía para dibujar el LHI (la punción transhepática puede producir
hemorragia severa, extravasación de bilis o ambos).
Si se trata de una punción difícil con interposición de estructuras, se puede
utilizar la TC para planificar y seguir una ruta de punción más precisa.
Otra ayuda puede ser la administración de contraste oral para opacificar el
colon.
TÉCNICA:
Si se administra glucagón IV, antes de insuflar el estómago, disminuye el
peristaltismo y el vaciamiento gástrico.
Insuflar aire en el estómago vía SNG, hasta su distensión adecuada para
acercar la pared anterior gástrica a la pared abdominal y conseguir el
desplazamiento caudal del colon, impidiendo su punción accidental.
Si no se puede colocar SNG (ej. dificultad en la cateterización del tracto
digestivo superior por neoplasia estenosante) se puede realizar punción
del estómago y llenarlo de aire a través de la aguja.
Otro método para distender el estómago es la administración oral de
gránulos efervescentes que producen CO2
TÉCNICA:
Se realiza una pequeña incisión cutánea (5 mm.) y se crea un tracto subcutáneo
Sitio de punción: cuadrante superior-izquierdo-anterior
-sobre el cuerpo gástrico equidistante a la curvadura mayor y a la
curvadura menor (para evitar los vasos gástricos y gastroepiploicos)
-lateral al músculo recto abdominal (para evitar los vasos
epigástricos inferiores)
-inferior al margen costal (buen acceso al estómago, más confortable
para el paciente y evita complicaciones pleurales y pulmonares)
-por encima del colon transverso.
Se pincha dirigiendo la aguja hacia el píloro.
Se hace un movimiento de empuje rápido y con fuerza.
En el avance en profundidad con la aguja debe evitarse pinchar pared
posterior gástrica, páncreas, riñón izquierdo, aorta o bazo.
Comprobar con contraste la localización intragástrica de la aguja (fluoroscopia
oblicua y lateral).
TÉCNICA:
Introducir guía a través de la aguja que empujará la sujeción en T a la luz
gástrica.
Finalidad: fijar la pared anterior gástrica a la pared abdominal
(gastropexia).
Ventajas: evita la salida de contenido gástrico o del catéter
dentro del
peritoneo, el tracto gastrocutáneo cura rápidamente, se evita la peritonitis,
no hay necesidad de una nueva gastrostomía guiada fluoroscópicamente
en caso de que se salga el catéter y se pueden colocar catéteres de mayor
calibre.
Esta técnica es particularmente útil en los pacientes con ascitis.
Inconvenientes: puede contribuir a la isquemia de la pared abdominal y
de la pared gástrica, puede predisponer a la infección, a la fuga pericatéter
y a la salida del catéter.
TÉCNICA:
Sacar aguja y realizar cambio de guía original por otra de mayor
consistencia a través de catéter multipropósito.
A través de la guía rígida se dilata el tracto hasta conseguir el diámetro
adecuado para la introducción del catéter.
Pasar un dilatador con un introductor pelable
Retirar dilatador dejando sólo el introductor pelable sobre el que avanzará
el catéter de gastrostomía (se necesita una fuerza considerable para facilitar
el paso del catéter a través del tracto).
Colocado el catéter, se retira la guía y se “pela” el introductor
TÉCNICA:
Se introduce contraste para confirmar la posición del catéter (proyecciones
frontal y lateral).
Inflamos el balón del catéter para asegurarlo dentro del estómago.
Se fija la gastrostomía percutánea con suturas a la piel y un disco adhesivo
que deberá permanecer seco para evitar la maceración de la piel.
TÉCNICA:
Es un dispositivo simple, a nivel de la piel, que no refluye, diseñado para
nutrición enteral de larga duración.
Aunque su migración ha sido descrita, evita algunos de los problemas
asociados a los catéteres de gastrostomía convencional como extracción
accidental, reacción tisular, incomodidad y problemas psicológicos.
Seguimiento de signos vitales.
Realización de serie abdominal. Buscar signos de peritonitis que pueden
indicar la existencia de fugas de contenido gástrico. El neumoperitoneo
se resuelve en 24-72 horas.
Ayunas durante 24 horas, después comenzar alimentación a través del
catéter, primero con líquidos templados y después de unos días con
comida triturada.
Se deja la SNG hasta la mañana siguiente, retirándose si el paciente está
bien.
MANEJO
POSTERIOR
Hay que mantener limpio el sitio de entrada del catéter y seco el
disco adhesivo
Siempre “lavar” el catéter con suero antes y después de cada
ingesta, para evitar impactación de alimentos en su pared.
Vigilar la gastrostomía, valorando signos de infección y fugas
Si existen fugas de contenido gástrico a la piel en el sitio de
inserción, aplicar líquido antiácido tópico.
Cambiar el catéter cuando sea necesario (cuando no funcione
bien), pasando una guía a través del mismo.
Complicaciones mayores: 0-6%
Complicaciones menores: 1-12%
Mortalidad relacionada
con el procedimiento: < 1%
Hemorragia: la embolización transarterial puede ser útil para controlar la
hemorragia masiva
Peritonitis
Migración del tubo
Aspiración por RGE: es poco frecuente, si ocurre se minimiza colocando el
tubo distal al ligamento de Treitz (gastroyeyunostomía)
Sepsis
Otras: Punción y laceración de otros órganos, fístulas (gastroentérica,
gastrocutánea), fuga de contenido gástrico, obstrucción del tubo,
disrupción del tracto, formación de absceso, infección de la herida,
inflamación subcutánea, dolor, trombosis venosa profunda
El éxito de la técnica de la
colocación
de
catéter
de
gastrostomía
percutánea
mediante control fluoroscópico
es del 99-100%.
La gastrostomía percutánea es una técnica
relativamente sencilla y segura, indicada en
pacientes con disfagia (orgánica o funcional)
que tengan coagulación normal y acceso
percutáneo satisfactorio, y que requiere
unos
cuidados
postprocedimiento
específicos.
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