Download Gastrostomía endoscópica percutánea hospital

Gastrostomía endoscópica percutánea hospital Naval de Guayaquil
Percutaneous endoscopic gastrostomy
Jaime Manosalvas Manosalvas *
Miguel Realpe *
Leticia Flor **
Resumen
Summary
Es un trabajo de revisión de la técnica de la
Gastrostomía Endoscópica Percutánea y comunicar la
experiencia inicial en el servicio de GastroenterologíaEndoscopía del Hospital Naval de Guayaquil. Son
diversas las causas principalmente Neurológicas que
muchos pacientes no pueden alimentarse de forma
adecuada, siendo colocados sondas por cirugía, con el
riesgo quirúrgico y anestésico. Revisamos la literatura
y sus técnicas y comentamos algunos casos de nuestra
experiencia, concluyendo que es una excelente
alternativa por técnica, reducidas complicaciones,
costos y estadía hospitalaria.
This is a review of the endoscopic percutaneous
gastrostomy technique and a brief communication of
our initial experience at the GastroenterologyEndoscopic service of the Naval Hospital of Guayaquil.
There are many causes, principally neurologic, by
which patients cannot feed themselves in an appropriate
manner having a catheter to be placed surgically with
all the risk that this procedure and anesthesia means.
We overlooked the techniques in the literature and
commented some cases of our experience concluding
that this is an excellent alternative procedure due to the
technique and the reduced complications, costs, and
hospitalization time.
Palabras
claves:
Endoscopía
Gastrostomía,
Percutánea,
Gastrostomía Endoscópica Percutánea
Introducción
Muchos pacientes no reciben el aporte nutricional
que ellos requieren y pese a los avances obtenidos
en nutrición parenteral, la alimentación enteral
continúa siendo insuperable desde los tiempos en
que los antiguos egipcios usaban enemas para
suministrar nutrientes.
El soporte nutricional enteral puede mejorar el
estado general del paciente e incluso evitar ciertas
complicaciones propias de la malnutrición. La
seguridad y eficacia de ésta sobre la vía venosa y
su menor costo son indudables (8).
Lastimosamente son muchos los pacientes que por
patologías diversas no pueden alimentarse de
manera conveniente y son sometidos a varios
procedimientos para alimentarlos; entre estos
figuran las sondas naso -gástricas que son útiles
durante un breve período y que se asocian con
numerosas complicaciones cuando se prolonga su
tiempo de instalación. También deben incluirse en
176 * Gastroenterólogo Endoscopista
** Médico Residente Servicio de Gastroenterología
este grupo los tubos nasoyeyunales que son más
apropiados para la alimentación a mediano plazo
pero se obstruyen y desplazan con facilidad. Las
gastrostomías quirúrgicas presentan 2 grandes
inconvenientes:

La utilización
quirúrgica.

La necesidad de utilizar anestesia general que
aumenta el riesgo e incrementa los costos.
obligatoria
de
un
área
En 1981, GAUDERER Y PONSKY, idearon una
técnica de colocación de tubos de gastronomía bajo
control endoscópico y cuyo uso se ha extendido
ampliamente porque constituye un método sencillo
que no precisa instrumentación sofisticada, con
menor riesgo para el paciente y relativamente
económico (2, 7).
Indicaciones
Existen diversos tipos de indicaciones según la
situación del paciente:
Gastrostomía endoscópica percutánea hospital Naval de Guayaquil
La causa de mayor frecuencia es la disminución de
la capacidad de ingesta e incluye como los
principales candidatos para ser sometidos a la GEP
a quienes padecen de disfagia de origen no
obstructivo secundario a patologías neurológicas o
musculares. Entre estos se incluyen:














Demencia senil
Enfermedad de Alzheimer
Accidente cerebro vascular
Esclerosis lateral amiotrófica
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Parkinson
Encefalopatía post anoxia
Tumores de cabeza
Trauma cráneo encefálico
Parálisis supranuclear progresiva
Enfermedades de la cavidad orofaríngea
También se puede realizar en pacientes con
estenosis esofágicas parciales, secundarias a
neoplasias de cabeza y cuello.
El trauma facial severo
Cuadros severos de anorexia
Otro grupo lo constituyen pacientes con
requerimientos nutricionales aumentados como en
los grandes que quemados, enfermedad
inflamatoria intestinal o fibrosis quística.
Además se incluyen todos los pacientes con
alteración de absorción que se benefician de
nutrición enteral como son los portadores del
síndrome de intestino corto:
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Pancreatitis crónica
 Enteritis actínica
 Gastropatías
Un grupo misceláneo con diversas patologías
como:
 Enfermedad cardíaca congénita
 Insuficiencia renal crónica
 Metabolopatías congénitas
 Vómitos incoercibles
 Otras
 Enteritis extensas por radiación (3-5).
Como axioma se establece que todo paciente que
requiera de sondaje por más de 4 semanas deberá
ser sometido a GEP.
Contraindicaciones:
Las contraindicaciones son en su mayoría por
favorecer la aparición de complicaciones e impedir
la realización de la técnica. Entre las
contraindicaciones esta el tracto gastrointestinal no
funcionante y la inmunosupresión y están
relativamente contraindicadas en la ascitis y
obesidad patológica.

1.
2.
3.
4.
5.
ABSOLUTAS:
Gastrectomía total o subtotal
Presencia de ascitis
Infecciones de la pared anterior del abdomen
Diálisis peritoneal
Estenosis pilórica

1.
2.
3.
RELATIVAS:
Estenosis esofágica o gástrica
Trastornos severos de la coagulación
Existencia de shunt ventrículo peritoneal (4,
5).
Colocación del tubo
endoscópica percutánea
de
Gastrostomía
La colocación de la sonda GEP se realiza usando
anestesia local y se puede realizar en la cama del
paciente o en la sala de endoscopias.
Existen tres técnicas básicas de ejecución:
 TECNICA DEL PULL
 TÉCNICA DEL PUSH
 TÉCNICA DE POKE
Las tres son variaciones de la misma técnica que
requieren de determinar inicialmente el sitio de
colocación. Se debe ubicar al paciente en posición
supina y después de sedación se realiza una
endoscopía de rutina. Cuando este adecuadamente
insuflado el estómago se busca el sitio por
transiluminación y con el dedo se presiona la pared
abdominal anterior para determinar que
corresponden al mismo sitio, si esto no se logra, no
deberá realizarse el procedimiento. Luego se
procede a realizar desinfección de la pared, se
coloca anestesia local y se procede a realizar una
incisión en la piel de aproximadamente 1
centímetro. Entonces puede procederse a la
inserción de la sonda de gastrostomía.
177
Revista “Medicina” Vol.7 N°2. Año 2001
 TÉCNICA DEL PULL (HALAR):
Este es el procedimiento original y el más
extendido de gastrostomía descrita por Ponsky y
Gauderer. Luego de identificar el sitio se procede a
colocar la aguja de introducción en el estómago
bajo visión endoscópica directa. El asa de
polipectomía se abre alrededor de la aguja se coge
la guía y se retira por el tracto superior
gastrointestinal el conjunto de endoscopio y asa,
entrando por la incisión del epigastrio y saliendo
por la boca. Se anuda el hilo que sale por la boca al
extremo del tubo y se tracciona el hilo desde el
epigastrio se le introduce a través de la boca,
esófago y estómago hasta conseguir que la sonda
emerja a través de la incisión abdominal. Se
reintroduce el endoscopio para comprobar que
queda colocado correctamente y por último se fija
externamente el tubo de gastrostomía con un
dispositivo de goma sin necesidad de sutura.
También se debe verificar la permeabilidad del
sistema inyectando agua y a través de endoscopía
se determina la entrada de líquido a la cavidad
gástrica. Se retira el endoscopio y se da por
terminado
el
procedimiento
que
dura
aproximadamente 20 minutos.
Ciertos autores recomiendan no alimentar al
paciente las primera 24 horas pero en nuestro
hospital solo las primeras 8 horas no se le da
alimentación al paciente.
 Técnica del Push (empujar)
Este procedimiento es muy similar al anterior pero
difiere una vez que se ha creado la vía de la guía
metálica se pasa a través del tracto gastrointestinal
desde la pared abdominal a la boca del paciente, la
sonda gástrica se leva hasta el estómago con guía
aplicando tensión a ambas puntas de la guía, se
empuja inversamente desde la punta oral hasta que
la punta cónica aparezca a través de la piel, y
entonces se coloca la sonda en su lugar tal como se
describió en la técnica anterior y también se debe
verificar
endoscópicamente
su
adecuada
colocación.
 Técnica del introductor
Este método se basa en los principios empleados
para la inserción de los catéteres venosos centrales
y alambres de marcapasos. Esta técnica utiliza una
guía metálica corta en forma de J que se introduce
178
en el estómago con una aguja de inserción, con
visión endoscópica y se enlaza y tensiona. Debe
hacerse una incisión cutánea cerca de la guía
metálica para crear un tracto de estoma. Una vez
que el introductor y su cubierta estén ubicados en
la luz gástrica se remueve el introductor y se
inserta una sonda Foley a través de su cubierta,
luego se infla el balón de la sonda y se extrae la
cubierta del introductor, dejando la sonda en el
estómago y se la retrae ligeramente y se fija a la
pared abdominal y su balón se mantiene en su
ubicación. La ventaja de este método es que no
necesita la comprobación endoscópica. En paciente
poco colaboradores puede ser conveniente utilizar
sujetadores en T (3-5).
Comparación con otras técnicas:
Las alternativas a la GEP son la gastrostomía
quirúrgica, la gastrostomía percutánea no
endoscópica y la utilización de la Sonda
Nasoentérica.
Se han publicado varias series comparativas entre
la GEP y la gastrostomía quirúrgica donde se ha
evidenciado disminución de la morbilidad
utilizando la primera técnica además de ser más
económica y requerir menor tiempo de
recuperación. Con el desarrollo de la laparoscopia,
la cirugía ofrece una nueva alternativa de la
colocación de sonda de gastrostomía, asociando las
ventajas de utilizar una técnica quirúrgica poco
agresiva y poder realizar cirugía antireflujo
asociada.
La gastrostomía por vía percutánea con control
radiólogico requiere menos sedación, los estudios
que comparan los resultados ponen de manifiesto
resultados similares en cuanto a la efectividad con
menor número de complicaciones con la técnica
radiológica siempre que sea realizada por un
radiólogo intervencionista con experiencia.
Según un estudio realizado por Fay et al no se
aprecian diferencias entre los paciente alimentados
por GEP y los alimentados por Sonda
Nasoentérica.
Posteriormente Norton et al demostraron que el
primer grupo mejoró más rápidamente sus
condiciones nutricionales y tuvo una menor
mortalidad a las 6 semanas (2, 3).
Gastrostomía endoscópica percutánea hospital Naval de Guayaquil
 Técnicas de alimentación
Antes o en las etapas tempranas de la colocación
del tubo de GEP, un nutricionista podría establecer
una fórmula específica para la alimentación del
paciente. La alimentación se la podría empezar
aplicando una fórmula comercialmente útil
escogida en base a las necesidades de cada
paciente; entre éstas se incluyen productos libre de
lactosa, fórmulas elementales y especiales para
pacientes con enfermedad renal, pulmonar y/o
hepática y otras fórmulas que pueden combinarse
en caso de requerimientos nutricionales inusuales.
Las fórmulas altas en fibra son quizás útiles en
pacientes que requieren un volumen dietético extra
para prevenir la constipación o las diarreas acosas.
La alimentación puede ser administrada por
algunas técnicas. Pueden administrarse bolos de
250 – 600 ml de fórmula con jeringuilla varias
veces al día o puede ser instilada por goteo (250 –
600 ml por 30 – 90 minutos), existe un grupo de
pacientes que requiere la alimentación por bombeo
enteral, porque no toleran la alimentación en bolos
o por goteo y es mandatorio en los pacientes que
tiene un tubo de yeyunoscopia endoscópica
percutánea.
Aún continúa siendo polémico el método preciso
de iniciación de la alimentación, la administración
conservativa al inicio con una fórmula de mediana
eficacia diluida en agua y progresivamente una
fórmula completa es tolerada de forma adecuada y
determinada según las necesidades calóricas y de
fluidos del paciente.
Los pacientes que están recibiendo alimentación
parenteral
por largo tiempo deberán ser
monitorizados clínicamente, se debe vigilar su
estado de hidratación, volumen urinario, hábitos
evacuatorios, peso semanal, cifras tensionales y
controles bioquímicos. El aseo oral deberá
realizarse diariamente (1, 6).
Complicaciones
La incidencia de las complicaciones graves es del
3% y de complicaciones leves 13%. No obstante se
han realizado estudios comparativos entre ambas
técnicas que muestran muy pocas diferencias con
relación a los resultados, dificultades o
complicaciones.
Complicaciones mayores:
1. Fascitis necrozante
2. Peritonitis aguda
3. Fístula gastrocolica
Complicaciones menores:
1. Infección del estoma
2. Fiebre
3. Aspiración
4. Hematoma de la pared
5. Obstrucción del tubo de gastrostomia
6. Ileo / obstrucción intestinal
7. Extrusion del tubo de gastrostomia
8. Neumoperitoneo
9. Salida del contenido gástrico por el estoma.
La complicación más frecuente es la infección
purulenta del orificio de la punción abdominal, que
puede ser evitada con la administración profiláctica
de antibióticos y la limpieza de la boca con una
solución antibiótica. También hay autores que
sugieren la utilidad de suspender la medicación
antisecretora ácida gástrica previo a la realización
del procedimiento.
La Fascitis necrotizante consiste en la infección de
los tejidos blandos de la pared anterior del
abdomen y que cursa con fiebre, eritema e
induración a nivel del estoma así como enfisema
subcutáneo. Los microorganismos más frecuentes
son los estreptococos, coliformes y anaerobios. Su
mortalidad es de 30–50%. Requiere de
antibióticoterapia y debridamiento quirúrgico.
La peritonitis aguda secundaria se produce como
consecuencia de la entrada de nutrientes
directamente a la cavidad peritoneal, debido a la
mala colocación del extremo intragástrico del tubo
de gastrostomía.
Otra complicación frecuente es la fístula
gastrocólica que se produce cuando el colon
transverso se interpone entre el estómago y la
pared abdominal por lo que la transiluminación es
muy importante para garantizar la presencia de una
víscera interpuesta.
El Neumoperitoneo es común y no tiene relevancia
desde el punto de vista clínico y seguramente es
secundario al escape de aire gástrico a través del
sitio de punción y se reabsorbe de forma
espontánea aproximadamente una semana después
de realizado el procedimiento.
179
Revista “Medicina” Vol.7 N°2. Año 2001
Otras complicaciones menos frecuentes:
Reflujo gastroesofágico
Neumonía por aspiración
Laceración/perforación esofágica
Hemorragia del sitio de la gastrostomía (4, 5).
Complicaciones de la Alimentación:
La diarrea y la deshidratación son los problemas
crónicos y comunes en pacientes alimentados por
tubo de gastrostomía. La causa exacta de la
alimentación asociada a la diarrea no está clara,
pero las condiciones pueden ser usualmente
manejadas con unas simples medidas. Las causas
más sobresalientes son el uso de antiácido con
contenido de magnesio o ablandadores de las
heces. La diarrea puede ser tratada empíricamente
y sintomatológicamente con agentes antimotilidad.
Retirada y sustitución del tubo de gastrostomía
Se retirará una vez que la disfagia se ha corregido
y si esto no sucede debe realizarse el cambio de
sonda cada 3 – 6 meses por la acidez del jugo
gástrico que deteriora progresivamente la sonda.
como complicaciones sepsis e insuficiencia
respiratoria por mal manejo de secreciones
bronquiales, concomitantemente presentó mala
mecánica de deglución por lo que requería la
colocación de sonda de alimentación por más de 4
semanas por lo que se decidió la realización de la
GEP el 27 de octubre de 1999 mediante el método
de PULL, el procedimiento se realizó sin
complicaciones y duró aproximadamente 40
minutos. Diez días posteriores a la colocación de la
sonda los familiares del paciente refirieron que
alrededor del estoma se presenta una secreción
blanquecina la cual se sometió a cultivo y
antibiograma el que reportó Pseudomona sensible a
Cefalexina que fue el antibiótico que se prescribió
por un lapso de 10 días. Lastimosamente el
paciente fue trasladado a su ciudad de origen
(Santa Rosa) y no acudió posteriormente a
controles por consulta externa lo que no permitió
concluir el caso adecuadamente.
Caso 2
Los casos presentados para facilitar la explicación
de cada uno de ellos los denominaremos en orden
numérico ascendente según la fecha de realización
del procedimiento.
Se trata de una paciente femenina de 74 años de
edad, hipertensa nunca controlada, quien ingresa a
HOSNAV con diagnóstico clínico y tomográfico
de Evento Cerebro Vascular extenso (frontoparieto-temporal
izquierdo).
Durante
su
hospitalización presentó por 2 ocasiones paro
respiratorio por su muy mal manejo de secreciones
traqueobronquiales por lo que fue sometida a
traqueotomía y se sugirió retirar la sonda de
alimentación enteral y reemplazarla por una sonda
de GEP, lo cual se realizó el 25 de noviembre de
1999 empleando el mismo método que en el caso
anterior, durante la realización del mismo no hubo
ningún inconveniente, pero 3 días posteriores a la
colocación de la sonda alrededor del estoma se
evidenció la presencia de eritema y secreción
verdusca, el cultivo y antibiograma reportaron
Pseudomona sensible a Ceftriaxone, la paciente
falleció 4 días después por una complicación de su
patología de fondo.
Caso 1
Caso 3
Paciente masculino de 68 años de edad como
antecedente patológico de importancia consta
Hipertensión arterial de larga data irregularmente
controlada. Fue ingresado en el Servicio de
Neurología con una impresión diagnóstica de
Evento Cerebro Vascular tipo hemorrágico,
localizado a nivel del tronco cerebral y presentó
En este caso nos referimos a un paciente masculino
de 75 años de edad con antecedentes de
importancia de Hipertensión arterial, Diabetes
mellitus tipo II y Enfermedad de Parkinson. Fue
diagnosticado previamente como portador de
Tumor a nivel de cerebelo, lo cual progresivamente
le causó alteraciones de la deglución y neumonías
Si el trayecto fistuloso gastrocutáneo se ha
formado después de 2 ó 3 semanas, resulta fácil
retirar.
Experiencia inicial en el hospital Naval de
Guayaquil
En nuestro hospital si bien es cierto son muy pocos
los casos de pacientes sometidos al GEP, quisimos
comentar nuestras experiencias, complicaciones y
resultados para que sirvan como referencia para
futuros estudios y procedimientos.
180
Gastrostomía endoscópica percutánea hospital Naval de Guayaquil
a repetición por broncoaspiración, debido a lo cual
se sometió a la GEP al paciente el 18 de enero del
2000, empleando la técnica del Pull sin
inconvenientes durante la colocación de la sonda.
Casi un mes después presentó salida espontánea
de la sonda, al parecer motivada por el aumentó de
la presión intra abdominal luego de toser, la sonda
fue reemplazada por una sonda vesical (Foley) #
24 de 2 vías la cual duró solo 48 horas y tuvo que
ser sustituida por otra de iguales características,
dicho cambio tuvo que efectuarse por 5 ocasiones
más en un lapso de 1 mes, posteriormente se
comprobó la presencia de Pseudomona en el sitio
de la sonda de GEP que recibió tratamiento con
Cefalexina, respondiendo de manera favorable.
Como las condiciones clínicas y nutricionales del
paciente mejoraron se decidió dejar al paciente sin
sonda, en el sitio de la misma presenta hernia
incisional que no le produce molestias.
2.
Darcy M: Comparison of radiological, endoscopic,
and surgical enteral acces procedures. Sem
Intervent Radiol, USA 13: 288-297, 1996
3.
Fay DE, Poplausky M, Lance P: Longterm enteral
feeding: a restrospective comparison of delivery via
percutaneous
endoscopic
gastrostomy
and
nasoenteric tubes. Am J Gastroenterol 86: 16041609, 1996
4.
Hogan RB, De Marco DC, Hamilton JK, et al:
Percutaneous endoscopic gastrostomy-to push or
pull. Gastrointest Endosc, USA 32: 253-258, 1998
5.
Larson DE, Burton DD, Schoeder KW, Di Magno
EP: Percutaneous endoscopic gastrostomy,
indications, success, complications and mortality in
314 consecutive patients. Gastroenterology, USA
93: 48-52, 1997
6.
McWey RE, Curry NS, Schabel SL, et al:
Complications of nasoenteric feeding tubes. Am J
Surg, USA 155: 253-257, 1998
7.
Ng PC: Laparoscopic gastrostomy: a simple way to
feed. Surg Laparoscop Endose, USA 4: 463-464,
1994
8.
Stiegmann GV, Goff JS, Silas D, Pearlman N, Sun
J, Norton L: Endoscopic vs operative gastrostomy:
Final results of a prospective randomized trial.
Gastrointest Endose, USA 36:1-5, 1990
Caso 4
En esta ocasión el paciente elegido para ser
portador del GEP fue un hombre en la sétima
década de la vida quien sufrió Politraumatismos y
Trauma Cráneo encefálico severo. La fecha de
colocación de la sonda fue el 15 de mayo del 2000,
el 9 de agosto del 2000 consulta por secreción
verdusca en la que se determinó Enterobacter que
recibió Ciprofloxacina a dosis usual durante 10
días, respondiendo favorablemente.
Bibliografía
1.
Campbell SM, Hall J, Krupp K: Enteral nutrition
Handbook. Columbus, Ohio: Ross Products
division, Abbott Laboratories, 1995
Dr. Jaime Manosalvas Manosalvas
E-mail: [email protected]
Teléfono:(593) (04) 2575757-2248485
181