Download Adolescentes y Sexualidad Dilemas Éticos en Clínica

Adolescentes y Sexualidad
Dilemas Éticos en Clínica
Dra. Eldreth Peralta V.
Dra. Verónica Gaete
SERJOVEN
Centro de salud del adolescente
SERJOVEN
Modelo de atención amigable en salud
CARACTERÍSTICAS
● Centro amigable modelo:
-específico para adolescentes
-accesible (cercano, atención gratuita/bajo costo y sin burocracia)
-integral (biopsicosocial, preventivo, familiar)
-referencia fácil (a Hospital Luis Calvo Mackena)
● Equipo multidisciplinario de especialistas en adolescencia:
–
–
–
–
–
–
–
Pediatras Especialistas en Adolescencia (3)
Ginecóloga I-J (1)
Psiquiatras I-J (1)
Psicólogos I-J (3)
Asistente. Social (1)
Enfermera Matrona – Consejera (1)
Psicopedagogo
Modelo Atención
Adol
Adol + Padre
Adol + Otro
10 años
I
N
G
R
E
S
O
Atención
Psicológica
Atención
Pediátrica
Atención
A. Social
Atención
Psiquiátrica
Atención
Ginecológica
Atención
Enf.Matrona
20 años
Trabajo Interdisciplinario
Psicólogo/a
Reuniones
casos
Pediatra
Evaluación
Psicoterapia
Intervenciones individuales
Intervenciones familiares
Psicodiagnóstico
Talleres
Evaluación integral ingreso
Seguimiento integral
Consejería
Consejería padres
Derivación instituciones salud
Talleres
Reuniones
informales
Psiquiatra
Diagnóstico psiquiátrico
Psicofármacoterapia
Intervenciones individuales
Intervenciones familiares
Talleres
Transdisciplinario:
Crecimiento y desarrollo adol
Problemas salud frecuentes (riesgos)
Habilidades clínicas básicas
(entrevista, entrevista motivacional, consejería,
manejo aspectos éticos/legales)
Roles/límites
A.Social
Enf. Matrona
Supervisión
Ginecóloga
Atención ginecológica
Anticoncepción
Consejería
Talleres
Consejería conductas riesgo
Atención social
(sexualidad, sustancias)
Consejería familiar (VIF,MI)
Anticoncepción
Visitas domiciliarias
Derivación instituciones protección Consejería dudas orientación sexual
Talleres
Relación tribunales
Talleres
Reuniones
clínicas
• Pamela, 14 años, portadora de asma bronquial moderado
En tratamiento por Broncopulmonar en hospital público.
• En el último control su médico pesquisa actividad sexual con su
pololo y deriva a SERJOVEN.
• Ingresa un mes después con su madre. Madre sospecha de la
situación y exige al médico adolescentólogo contarle lo qué está
sucediendo.
¿Cuál es el deber del médico?
Si Pamela tuviese 16 años ¿modificaría el enfoque?
Familia
(Padres)
Adolescente
?
Marco Ético
Marco Legal
Los dilemas éticos son muy
prevalentes en atención de
Salud adolescente
● Sexualidad
● Consumo de sustancias
● TCA
● Conductas violentas
● Psicopatología
● Flujo de información con
otras instituciones
Dilemas éticos se centran principalmente en derecho a
confidencialidad y consentimiento
CONFIDENCIALIDAD
¿qué es confidencial?
¿tienen los padres derecho a
saber que su hijo está consumiendo
drogas? ,
o ¿teniendo relaciones sexuales?
CONSENTIMIENTO
¿Quién debe dar el consentimiento
para exámenes y tratamiento
de un adolescente?
¿él, sus padres o ambos?
¿y si se trata de anticoncepción?
VISIONES EN CONFLICTO: ADOLESCENTES - PADRES
1)Investigación/Conocimiento
● Actitudes y conducta
adolescente
● Desarrollo adolescente
El profesional de salud tiene obligaciones
primariamente con el adolescente, …
pero también con sus padres
2) Relación
médico-adolescente
¿CÓMO CONCILIARLAS?
3) Principios Bioéticos
4) Cultura y Legislación
1) Actitudes y
Conducta adolescente
Muchos adolescentes no
entregarán
información sensible,
ni accederán a
servicios en temas
relacionados
si no se les garantiza
confidencialidad
Actitudes y
Conducta adolescente
Los adolescentes que poseen barreras a
consultar por temor al no respeto a la
confidencialidad son los de más riesgo
● mayor prevalencia de
distress psicológico
● conductas de riesgo
● comunicación insatisfactoria
2) Desarrollo
adolescente
Desde la total
dependencia
Al logro de la
autonomía
Para la autonomía psicológica y
social son relevantes :
● el desarrollo cognitivo (Piaget, J.), y
● el moral (Kohlberg,L.).
3) Relación
Médico- Adolescente
● Medicina del adolescente:
reconoce al adolescente
como paciente, y
una obligación específica
para con él
● Evolución de la relación:
- Colaborativo adolescente – padre
- Adolescente protagonista – padre
secundario
- Adolescente solo – padre opcional
Relación
Médico- Adolescente
CUIDADO con dejar decisiones
en manos de adolescentes no competentes
e
impedirlas en maduros, autónomos.
Permitir al adolescente
tomar sus decisiones
potenciará su desarrollo
y facilitará su acceso
y adherencia a servicios
Permitir a padres participar
favorecerá relaciones familiares y
facilitará guía y apoyo
desde su marco valórico.
Pero PUEDE SER PERJUDICIAL
4) Bioética
• Ayuda a aplicar una secuencia lógica de razonamiento frente a
dilemas éticos
• Guía para buscar las respuestas, cómo visualizar los factores
relevantes
• La mayoría de las respuestas se sustentan en dos principios
básicos:
AUTONOMÍA: capacidad y derecho progresivo del adolescente a
tomar decisiones con respecto a su salud
BENEFICENCIA: “mejor interés” del adolescente como valor y
meta fundamental en toda prestación de salud
4) Bioética
PATERNALISMO
JUSTIFICADO
Política de tratar a personas
de manera paternal, a través
de proveerles sus
necesidades sin darles
responsabilidades.
● Restringe las libertades del adolescente
y viola sus derechos
● Se justifica sólo cuando el daño
prevenido es mayor que el mal causado,
y si es atingente universalmente
en circunstancias similares
● Revelar la situación a otros busca el
beneficio del adolescente, busca apoyo
familiar para superarla
● Apertura debe ser siempre respetuosa y
negociada
1)Investigación/Conocimiento
● Actitudes y conducta
adolescente
● Desarrollo adolescente
El profesional de salud tiene obligaciones
primariamente con el adolescente, …
pero también con sus padres
2) Evolución de la relación
médico – adolescente
¿CÓMO CONCILIARLAS?
3) Principios Bioéticos
4) Cultura y Legislación
4) Cultura y
Legislación
La actitud de la
sociedad hacia los
adolescentes ha
cambiado en el tiempo
Existe consenso en
favorecer la primacía del
principio de autonomía en la
atención del adolescente
● …derecho del joven a confidencialidad y
a otorgar consentimiento para su
tratamiento (AAP, SAM, OMS-OPS, etc).
¿ES ELLO APLICABLE A NUESTRO
PAÍS, A NUESTRA CULTURA?
4) Cultura y
Legislación
Los cambios sociales y
avances en conocimiento
del desarrollo infanto-juvenil
se han ido reflejando en la
legislación internacional y
nacional.
En Chile, las últimas décadas
ha ido cambiando la concepción
legal de que los menores son
incapaces en general
● Capacidad:
aptitud legal de las personas
para adquirir derechos y
obligaciones, y para poder
obrar por si mismos
● Capacidad sanitaria:
aptitud de los pacientes para
tomar decisiones en salud
TODA PERSONA ES
LEGALMENTE CAPAZ,
EXCEPTO AQUELLAS QUE LA
LEY DECLARA INCAPACES
4) Cultura y
Legislación
Todos los menores (<18 años) se consideran en general incapaces, pero existen
excepciones
● Los menores se rigen por la Ley de Menores y la Carta de Derechos del Niño
● La Carta de Derechos del Niño apoya la autonomía progresiva de adolescentes
según su madurez
LA LEGISLACIÓN MUESTRA VARIAS INCONGRUENCIAS EN RELACIÓN A LOS
DERECHOS DE MENORES, PERO PERMITE A ALGUNOS ADOLESCENTES
TOMAR DECISIONES EN EL ÁMBITO DE LA SALUD EN ALGUNOS CASOS,
SIEMPRE Y CUANDO VAYAN EN SU BENEFICIO
4) Cultura y
Legislación
CHILE 2007
● DERECHO CIVIL:
Menores de 12(Mujeres) y 14 años (Hombres) :
son absolutamente incapaces (requieren representante legal)
● DERECHO PENAL:
Edad Mínima Consentimiento Relaciones Sexuales 14 años
Edad Responsabilidad Penal 14 años
● 12-14 a 17 años: relativamente incapaces, pero pueden tomar decisiones
en salud dependiendo de su madurez y siempre y cuando
vaya en su beneficio (“se proteja el interés superior del
menor”)
● > 18 años : capaces por ley salvo demencia o sordomudos que no pueden
manifestar en forma clara su voluntad
4) Cultura y
Legislación
CHILE 2007 Anticoncepción para Adolescentes
● No existe norma legal
que diga que los hijos
deben solicitar
autorización de los
padres para iniciar
relaciones sexuales
(o que la patria potestad
incluye el control de
sexualidad de hijos).
● No existe impedimento
legal para prestación de
servicios de regulación
de fertilidad a
adolescentes, ni para
condicionar esta
atención a la aprobación
de los padres
● Los adolescentes
tienen derecho a la salud
tanto en normas
constitucionales como
en tratados de derechos
humanos obligatorios
para Chile.
4) Cultura y
Legislación
CHILE 2007 Anticoncepción para Adolescentes
● La Ley 19.927 (Código
Penal),Título VII, “Crímenes y
Delitos Contra el Orden de las
Familias, Contra la Moralidad
Pública y Contra la Integridad
Sexual”,Art. 362,
Sanciona a quien tiene actividad
sexual con un/a menor de 14 años,
aunque no exista uso de fuerza,
intimidación, privación de sentido,
incapacidad para oponer
resistencia, ni enajenación o
trastorno mental de la víctima.
● Excepción (Ley
Resp.Penal Juvenil):
No constituye delito
cuando quien tiene
actividad sexual con
un/a menor de 14 años
es menor de 18 años y
tiene hasta dos años
de diferencia con
él/ella
4) Cultura y
Legislación
CHILE 2007 Anticoncepción para Adolescentes
● Código Procesal Penal:
obliga a profesionales de
salud a denunciar a la
fiscalía correspondiente
del Ministerio Público
cuando existan señales
de delito en el cuerpo de
la presunta víctima
(embarazo en menor de
14 años)
● No hay señales de delito por actividad sexual
en una menor de 14 años que solicita MAC para
prevenir un embarazo, a menos que esta
evidencia se busque intencionadamente.
La solicitud de anticonceptivos sólo hace
explícita la “posibilidad o intención” de tener
actividad sexual, lo cual no es constitutivo de
delito por lo que la necesidad de denunciar no
se aplica.
4) Cultura y
Legislación
Riesgos de DENUNCIAR:
Para proteger a su pareja y/o evitar que su familia sepa de su
actividad sexual, las menores de 14 años podrían decidir no usar
MAC, controlar tardíamente su embarazo, interrumpirlo o alejarse
de los servicios
Los directivos, asesores legales y los equipos de salud
deberían realizar un manejo delicado de estas situaciones,
estableciendo una comunicación fluida con las fiscalías
para coordinar la denuncia de los abusos sexuales confirmados o
sospechados
y encontrar la manera de no victimizar a adolescentes que han
iniciado voluntariamente su actividad sexual.
4) Cultura y
Legislación
CHILE 2007 CONFIDENCIALIDAD
● El Código Penal sanciona la
revelación del secreto.
● El Código Procesal Penal,
art. 303,
excusa a las personas de
deponer sobre hechos que
conocieron en ocasión del
ejercicio de su profesión u
oficio y sólo en lo que
respecta al secreto.
● La Convención Internacional de los
Derechos del Niño, (Obs. Gral Nº 4, párrafo 11)
precisa que los trabajadores
de salud tienen obligación de
asegurar la confidencialidad
de la información médica.
Esa información sólo puede
divulgarse con consentimiento
del o de la adolescente o
sujeta a los mismos requisitos
que se aplican en el caso de la
confidencialidad de adultos.
CAPACIDAD SANITARIA
• Competencia para la toma de decisiones en salud
• Adolescente competente:
Aquel capaz de comprender información sobre su enfermedad,
de razonar y deliberar,
habiendo incorporado valores en forma madura ,
y siendo capaz de aplicarlos
Depende de: Edad
Inteligencia / Funcionamiento cognitivo
EVALUACIÓN DEFuncionamiento
LA CAPACIDAD
emocional/ SANITARIA
Nivel de reflexión / Impulsividad
Habilidad para analizar futuras consecuencias
Experiencias previas en la toma de decisiones
Considerar congruencia con sus valores y sentido de realidad
(incluye congruencia con otras características individuales:
emociones, capacidades, etc.)
● Grado de Comprensión de la
información y la situación
● Capacidad de Razonamiento:
Permanentemente re-evaluable
…tiempo, situación, tipo de decisión..
● Voluntariedad
● Naturaleza de la Decisión:
–
Magnitud y consecuencias para el desarrollo y
la calidad de vida futura
Competencia gradual
Según edad
● 13 años o menos: no competente
● 14-15 a 17 años: parcialmente competente
● ≥ 18 años: plenamente competente,
salvo excepciones
En General…
CONFIDENCIALIDAD
● Principio General:
La información otorgada por el adolescente debe mantenerse en secreto para
proteger la privacidad y estimular una comunicación abierta. Es determinante
del acceso a servicios
● Límites (paternalismo justificado)
Por tipo de problema: - existencia de riesgo significativo para la
salud o vida del adolescente o terceros
Considerar con cautela previo a apertura las variables:
- competencia para tomar decisiones,
- funcionalidad familiar y
- cultura
En General…
CONSENTIMIENTO
● Principio General:
Involucrar a la familia
Generalmente es beneficioso
● Excepción
Tipo de problema : ITS, anticoncepción, etc.
Competencia en toma decisiones: parcial o plena
Funcionalidad familiar: disfunción severa
GRACIAS
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
CAROLINA
Ingresa a SERJOVEN 12 años 3 meses
● Evaluación Integral (Pediatra Especialista en Adolescencia)
- Motivo de Consulta:
La trae madre, derivada desde colegio por problemas conductuales.
-Anamnesis:
Problemas de conducta desde inicio de escolaridad.
En aumento en último año, luego de cambio obligado de curso para
equiparar Nº alumnos por curso.
Violencia frecuente con compañeros
(los insulta, golpea y arroja objetos si la molestan)
y profesores (los confronta y descalifica, se opone
a normas).
También en hogar, en especial en períodos
de crisis familiares.
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
- Familia: padre (Carlos, 38a), madre (Marta, 36a),
hermana (Viviana, 19a) y Carolina.
Padre autoritario, violento, consume OH y MH.
Habituales peleas de Carlos con Marta al embriagarse. En ocasiones con
maltrato físico.
Conflictos aumentaron en el último año por relación Viviana – tío paterno
(casado).
Viviana con cuadro depresivo,
intentos suicidas, e ida del hogar por ello.
Carolina se involucra en defensa
de madre y hermana.
Carlos resistente a T. familiar,
y madre a acciones legales en su contra.
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
- En su relato destaca:
Actitud oposicionista, de “chora” y “no dejarse dominar por nadie”.
Capacidad de reflexión disminuida, gran impulsividad.
- Escolaridad:
6º Básico, X=5.5 , déficit hábitos y técnicas de estudio.
- Grupo pares alto riesgo:
Conductas violentas y consumo OH/MH. Carolina con nula percepción de
riesgo.
- Conductas:
Consumo de sustancias (-)
Sexualidad: n/e…postergadora
- Examen Físico:
IMC > p95, P/T = 150%
Verrugas planas faciales, vulgares en manos
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
- Agenda:
Madre: solución problemas conducta
Carolina: tratamiento de verrugas
Ambas resistentes al uso de psicofármacos
- Diagnóstico Integral:
1) T. adaptativo con trastorno de comportamiento
2) Obs. T. de conducta
3) Disfunción familiar, VIF. Padre OH
4) Verrugas planas faciales y vulgares manos
5) Obesidad Mórbida
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
-Indicaciones:
1) Consejería nutricional y ejercicio/actividad física (Pediatra Esp. Adol)
2) Psicoterapia individual + intervenciones familiares (Psicólogo)
3) IC a A. Social
4) IC Dermatología*
5) Control
● Evolución (meses)
- Favorable, disminución problemas conductuales y familiares, pero
persistencia de grupo pares de riesgo.
- Consumo ocasional cigarrillo y OH, y experimental de MH (1 vez).
- Se brindó Consejería en Drogas (Enfermera-Matrona) *.
- Recibió tratamiento dermatológico,
pero no adhirió al de obesidad.
- Madre demostró apoyo consistente
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
● Reevaluación Integral (Pediatra Especialista Adolescencia)
13 años 4 meses:
Aumentan problemas conductuales, en especial en hogar.
Más rebelde, “altanera”, “se cree grande”.
Persiste en grupo de pares de riesgo, con riñas callejeras.
Adherencia escasa a psicoterapia por no percibir necesidad actual *.
Pololeando hace 2 meses con Jaime,
16 a, 2º M, sin conductas de riesgo
(“más sano que un yogurt”).
Se declara postergadora.
Familia con conflictos crónicos
de exacerbación intermitente
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
● Control Pediatra Esp. Adol
14 años 1 mes:
Se pesquisa inicio actividad sexual con pololo hace 4
meses. Coito 4 - 5 veces/mes.
Sin conciencia de sus motivaciones a ello.
Sin deseo de embarazo.
MAC: coito interrumpido.
Carolina desea mantener la información en
confidencialidad.
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
●
Reunión Caso
Pediatra Esp. Adol + Psicólogo
Se evalúa no competente para la toma de decisiones en este
ámbito.
● Control Pediatra Esp. Adol
Se representa necesidad de abrir tema a madre e involucrarla
en manejo.
Sin mucho esfuerzo se logra disposición a ello,
negociándose que lo haría
médico tratante.
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
●
Control Pediatra Esp. Adol
Se informa a Marta.
Refiere inicialmente sentirse “traicionada”, “faltada en el
respeto”, “desilusionada” y con mucha rabia
Ambivalente en relación a qué apoyo solicitar para Carolina:
desea abstinencia, pero visualiza que puede no ser realista.
Altas resistencias a que inicie anticoncepción: por “chipe
libre”.
Dudosa de informar al padre, anticipa reacción negativa
Se derivan a Consejería en
Sexualidad
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
●
Consejería Sexualidad (Enfermera-Matrona)
- individual,
- con madre,
- de pareja
Deciden abstinencia.
Madre opta no informar a padre
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
●
Carolina mantiene pololeo y abstinencia 2 años (Petting III),
con decisión -progresivamente más sólida- de reiniciar RS sólo
por elección conciente y voluntaria de ambos.
Asiste regularmente a Consejería Sexualidad y por períodos a
apoyo psicológico, por problemas de pareja (estilo agresivodefensivo) y familiares.
Mantiene también
controles por
Pediatra Esp. Adol periódicos.
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
● En intertanto conducta suicida impulsiva (8 imipraminas luego
que Jaime “la patea”), OH excesivo en fiestas y MH ocasional.
Nueva Consejería Drogas (Enfermera-Matrona).
Evidencia, sin embargo, progresiva mejoría de conducta y
recursos para resolver conflictos y prevenir y/o controlar
riesgos (disminución impulsividad, aumento capacidad
reflexiva y de anticipar consecuencias negativas conductas de
riesgo, etc.).
.
Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario
●
A los 16 a 1 m, plantea reiniciar coito con Jaime.
Solicita NO abrir tema a madre por deseo de hacerse cargo de decisión en
forma autónoma.
Desea derivación a ginecología para iniciar ACO en próxima regla. Jaime
dispuesto a costearlos.
Impresiona competente esta vez y equipo tratante no considera necesario
involucrar a madre.
Se deriva a Atención Ginecológica*.
Reinicia coito con ACO,
con buena adherencia a MAC
y a controles a la fecha.
¡ GRACIAS!