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Universidad Católica Argentina
Curso de Gerenciamiento Estratégico de Instituciones de Salud
Dra. Laura Rodríguez
Agenda
•
Que sistemas de salud existen??
•
Sistema de Salud Argentino
a)
Obras Sociales Nacionales y Provinciales
b) INSSJP
c)
Medicina Prepaga
d) Hosp. Público de Gestión Descentralizada
e)
Prestadores Privados
f)
Profesionales
Alternativas de Sistemas de Salud
Sistema
Universal
CANADA
Sistema de
Seguridad Social
EUROPA
Sistema
Privado
U.S.A.
Modelos de Sistemas de Salud
Servicio Nacional de Salud
•Cobertura Universal
•Financiado mediante Impuestos
•Proveedores Estatales
Seguro Social
•Cobertura Compulsiva (Empleo)
•Financiado aportes y contribuciones de empleados
y empleadores.
•Proveedores Estatales y Privados
Modelos de Sistemas de Salud
Seguro Privado
•Cobertura Restritiva
•Financiado mediante aporte individual o
aporte de empleadores
•Proveedores Privados y Estatales
Sistema de Salud Argentino
Mixto
Subsector
Seguridad
Social
Subsector
Público
Subsector
Privado
Población según Cobertura
Obras Sociales
Nacionales
30%
39%
Obras Sociales
Pciales.
Pami
7% 9%
Fuente: SSS, Banco Mundial
15%
Prepagas
Sin cobertura
explícita
Capacidad Instalada
44%
56%
Prest adores públicos
Prest adores privados
Capacidad Instalada Público - Privada
Total
Sin
internación
Con
internación
Cantidad
de camas
Tamaño
promedio
Prestadores
públicos
7.767
6.493
1.274
81.885
64
Prestadores
privados
10.078
8.040
1632
59.549
36
- Sin fin de lucro
- Con fin de lucro
Total
891
802
89
8.500
9.187
7.258
1.543
51.049
17.845
14.533
2.906
141.434
95
33
49
ESCENARIO ARGENTINO
Camas 1.000
Hab.
Grupo IV
Consultas Internac. 100
Hab.
Hab.
Cobertura
c/O.S.
4,4
3,8
15,9
52,7
4,6
4,4
18,3
55,0
4,1
5,0
13,0
62,9
6,6
11,3
28,0
74,6
(Tucumán, Formosa,
Sgo. Estero)
Grupo III
(San Luis,
Catamarca,
Misiones, Chaco)
Grupo II
(Córdoba, Bs. As.,
Mendoza, Sta. Fe)
Grupo I (Ciudad
de Bs. As. Tierra del
Fuego, Neuquén, La
Pampa)
Fuente: Financiamiento del sistema de Salud en Arg., PRESS-PROS
Seguridad Social
Nacional
Provincial
Obras Sociales Sindicales
Obras Sociales de Dirección
INSSJP
Obras Sociales
del personal
los 24 estados
provinciales
Padrón de Beneficiarios
De Agentes Nacionales del Seguro de Salud
Tipo de beneficiario Cantidad Total
Relacion de Dependencia
Empleado de Monotributista
Jubilado
Adherente
Monotributistas Autonomos
Empleado de Servicio
Domestico
Total
9,931,468
87,162
3,392,511
126,833
763,333
12,727
14,314,034
Obras Sociales Provinciales
Financiamineto
$ 120 13%
14%
13%
$ 100 10911%11%
Beneficiarios 6.000.000
12%12%
11%
11%
10%
10%
10%
95
$ 80
12%
11%
10%
9%
85
8%
9%
10%
9%
8% 8% 8%
7%
$ 60
64
7%
61 57
56 56 55 54
$ 40
8%
6%
50 50 49 48
47 46 45
42 42 40
$ 20
4%
33 32
2%
Entre Ríos
Sgo del Estero
La Pampa
Catamarca
Tucumán
Córdoba
San Luis
Jujuy
Formosa
Rio Negro
La Rioja
Corrientes
Santa Fe
Mendoza
Chaco
Salta
Chubut
Buenos Aires
San Juan (*)
C. De Bs As
T. Del fuego
0%
Neuquén
$0
IOMA
Buenos Aires
OSEP
Catamarca
132.644
ObSBA
C. de Buenos Aires
250.000
IPAM
Córdoba
460.319
IOSCOR
Corrientes
132.871
INSSSeP
Chaco
189.071
SEROS
Chubut
84.534
IOSPER
Entre Ríos
240.000
IASEP
Formosa
128.230
ISJ
Jujuy
136.710
SEMPRE
La Pampa
APOS
La Rioja
117.500
OSEP
Mendoza
306.000
IPSM
Misiones
133.000
ISSN
Neuquen
148.448
IPROSS
Río Negro
127.814
IPS
Salta
201.835
DOS
San Juan
122.009
DOSEP
San Luis
95.000
CSS
Santa Cruz
97.989
IAPOS
Santa Fe
463.826
IOSEP
Santiago del Estero
156.335
IPAUSS
Tierra del Fuego
IPSST
Tucumán
TOTAL
1.372.268
66.158
33.969
285.494
5.482.024
LEY 23.660
OBRAS SOCIALES
ABARCA A:
1. OBRAS SOCIALES SINDICALES
(SIGNATARIAS DE CONVENIO COLECTIVO)
2. INSTITUTOS DE ADM. MIXTA
(CREADOS POR LEYES DE LA NACION)
3. O.S. DE LA ADMINISTRACION CENTRAL
DEL ESTADO NACIONAL
4. O.S. DE EMPRESAS Y SOCIEDADES DEL ESTADO
LEY 23.660
OBRAS SOCIALES
5. O.S. DEL PERS. DE DIRECCION Y DE LAS ASOC.
PROFESIONALES DE EMPRESARIOS
6. O.S. CONSTITUIDAS POR CONVENIOS CON
EMPRESAS PRIVADAS
7. O.S. DEL PERSONAL CIVIL Y MILITAR DE LAS
FUERZAS ARMADAS, DE SEGURIDAD, ETC. Y LOS
RETIRADOS Y JUBILADOS DEL MISMO AMBITO
SON ENTIDADES DE DERECHO PUBLICO NO ESTATAL
“CUALQUIERA SEA EL ORIGEN Y NATURALEZA JCA.
DE LAS O.S. SON SUJETOS DE DERECHO CON
TOTAL SEPARACION E INDEPENDENCIA DE OTRA
PERSONA JCA.” art. 2
OBJETO DE LAS OBRAS SOCIALES
SUS RECURSOS DEBEN DESTINARSE
PRIORITARIAMENTE
A CUBRIR PRESTACIONES DE SALUD
TAMBIEN PODRAN BRINDAR OTRAS
PRESTACIONES SOCIALES
DOCUMENTACION QUE DEBEN PRESENTAR
ANUALMENTE ANTE LA S.S.S.
1. PROGRAMA DE PRESTACIONES MEDICO-ASISTENCIALES
PARA SUS BENEFICIARIOS
2. PRESUPUESTO DE GASTOS Y RECURSOS PARA
SU FUNCIONAMIENTO
3. MEMORIA Y BALANCE DEL PERIODO ANTERIOR
4. COPIA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIONES
DE SALUD QUE CELEBREN
EL 80% DE SUS RECURSOS DEBERAN
DESTINARSE COMO MINIMO A LOS
SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD
(DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art. 5
DESTINARAN A SUS GASTOS ADMINISTRATIVOS
HASTA UN 8% DE SUS RECURSOS
(DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art.22
LAS O.S. DEBERAN INSCRIBIRSE EN UN
REGISTRO QUE FUNCIONARA
EN LA S.S.S.
ELLO SERA NECESARIO PARA APLICAR
LOS FONDOS PERCIBIDOS CON
DESTINO A LAS PRESTACIONES
DE SALUD
QUIENES SON LOS BENEFICIARIOS
1. LOS TRABAJADORES QUE PRESTEN SERVICIOS
EN RELACION DE DEPENDENCIA (GRUPO FLIAR)
2. LOS JUBILADOS Y PENSIONADOS NAC Y DE
LA MUNICIPALIDAD BS.AS.
3. LOS BENEFICIARIOS DE PRESTACIONES NO
CONTRIBUTIVAS NAC.
“LOS BENEFICIARIOS DEL INSSJP PODRAN OPTAR ENTRE
ESTE Y CUALQUIER O.S.”
EL CARÁCTER DE BENEFICIARIO SUBSISTIRA HASTA:
1. DURANTE 3 MESES EN CASO DE EXTINCION DEL
CONTRATO DE TRABAJO, SIN OBLIG.DE EFECTUAR APORTES
2. DURANTE 3 MESES EN CASO DE SUSPENSION SIN GOCE
DE REMUNERACION
3. DURANTE 3 MESES LOS INTEGRANTES DEL GRUPO FLIAR.
EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR SIN EFECTUAR
APORTES. PASADO DICHO PLAZO PODRAN PERMANECER
CUMPLIENDO CON LOS APORTES Y CONTRIB. DE LEY
APORTES Y CONTRIBUCIONES PARA EL
SOSTENIMIENTO DE LAS O.S.
APORTES
TRABAJADORES
CONTRIBUCIONES
EMPLEADOR
3%
6%
SOLO PODRAN AUMENTARSE POR LEY
Dec. 486/02
FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION
SALARIOS <1.000--- 10%
SALARIOS> 1.000---15%
SALARIOS <1.000---15%
SALARIOS >1.000---20%
CAMBIOS FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION
Dec.281/04
Aportes
Insuficientes
$22 x Titular
$20 x Benef. A cargo.
F.S.R
COMPENSA
Decreto 1901/06
Distribución de la automática por Riesgo
Edad
Masculino
Femenino
0 a 14
$ 22.-
$ 22.-
15 a 49
$ 35.-
$ 41.-
50 a 64
$ 41.-
$ 41.-
$ 91.5.-
$ 91.5.-
65 en adelante
LA RUTA DEL DINERO
EMPLEADORES
AFIP
PRESENTACIÓN Y PAGO DE
APORTES (3%) Y
CONTRIBUCIONES (6%)
OBRA
SOCIAL
SSS
APE
PRESUP.
S.S.S
F.S.R.
GTO.
ADMIN.
OTROS GTOS.
GTOS. MEDICOS
(80%)
LEY 23.661
SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD
PROVEER AL OTORGAMIENTO DE PRESTACIONES
DE SALUD IGUALITARIAS, INTEGRALES Y
HUMANIZADAS, TENDIENTES A LA PROMOCION
PROTECCION, RECUPERACION Y REHABILITACION
DE LA SALUD, QUE RESPONDAN AL MEJOR NIVEL DE
CALIDAD DISPONIBLE, ELIMINANDO TODA
FORMA DE DISCRIMINACION
LEY 23.661
SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD
SON AGENTES DEL SEGURO DE SALUD LAS
OBRAS SOCIALES NACIONALES CUALQUIERA SEA SU
DENOMINACION, LAS O.S. DE OTRAS JURISDICC.
Y DEMAS ENTIDADES QUE ADIHERAN AL SISTEMA,
LAS QUE DEBERAN ADECUAR SUS PRESTACIONES DE
SALUD A LA PRESENTE LEY Y A LA LEY DE O.S.
ADMINISTRACION DEL SEGURO
SERA LA SECRETARIA DE SALUD DE LA NACION
ANSSAL
ENTIDAD ESTATAL DE DERECHO PUBLICO, CON
PERSONALIDAD JCA. Y AUTARQUIA FINANCIERA
Y ADMINISTRATIVA
1996 SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD (S.S.S.)
LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE LOS
AGENTES DEL SEGURO
(REQUISITOS IDEM LEY 23.660)
LOS AGENTES DEL SEGURO DEBERAN PRESENTAR
ANUALMENTE BALANCES, PROGRAMA DE
PRESTACIONES, CONTRATOS, ETC.
(REQUISITOS IDEM LEY 23.660)
REGISTRO DE PRESTADORES
LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE PRESTADORES,
DONDE DEBERAN INSCRIBIRSE OBLIGATORIAMENTE
QUIENES CONTRATEN CON LOS AGENTES
(INDIVIDUAL – INSTITUCIONAL)
LAS PRESTACIONES DE SALUD GARANTIZADAS POR LA
PRESENTE LEY, QUE SEAN COMPROMETIDAS POR LOS
PRESTADORES SE CONSIDERAN SERVICIOS DE
ASISTENCIA SOCIAL DE INTERES PUBLICO
LA INTERRUPCION SIN CAUSA JUSTIFICADA SE
CONSIDERARA INFRACCION
HOSPITAL PÚBLICO DE AUTOGESTIÓN
AQUELLOS AGENTES QUE POSEAN COBERTURA DE LA
SEGURIDAD SOCIAL O PRIVADA DEBEN PAGAR LAS
PRESTACIONES QUE DEMANDEN EN EL HOSPITAL
PÚBLICO
OBJETIVOS:
1. PROMOVER ACCIONES TENDIENTES A INCREMENTAR
LOS PRESUPUESTOS HOSPITALARIOS
2. FOMENTAR LA GESTION EFICIENTE Y RACIONAL
DE SALUD
3. AUMENTAR EL COMPROMISO DEL PERSONAL
CON EL HOSPITAL.
EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA
PODRA:
1. REALIZAR CONVENIOS CON LOS AGENTES DEL SEGURO
2. COBRAR A TERCEROS PAGADORES LOS SERVICIOS
QUE BRINDE A USUARIOS DE O.S., MUTUALES,
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA, ART, ETC.
3. INTEGRARSE EN REDES DE SERVICIOS DE SALUD
CON OTROS ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS Y/O PRIVADOS
EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA
DEBERA:
1. CUMPLIR CON EL PROGRAMA NAC. DE GTIA DE CALIDAD
2. REALIZAR UN PROGRAMA DE GASTOS Y RECURSOS
3. CONTAR CON MANUALES DE FUNCIONAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS TECNICOS
4. EXTENDER EL HORARIO DE ATENCION, BRINDANDO
ASISTENCIA AMBULATORIA DE 8 A 20 HS.
LOS CONCEPTOS QUE EL HOSPITAL PERCIBE SE
DESTINARAN A:
1. F.S.R. QUE DEBERA PRIVILEGIAR ACCIONES DE
PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD
2. FONDO PARA INVERSIONES, FUNCIONAMIENTO
Y MANTENIMIENTO DEL HOSP.
3. FONDO PARA DISTRIB. MENSUAL ENTRE EL PERSONAL
SIN DISTINCION DE CATEGORIAS Y FUNCIONES
LOS AGENTES DEL SEGURO ESTAN OBLIGADOS
A SALDAR LO FACTURADO POR EL HOSPITAL
DENTRO DE LOS 60 DIAS CORRIDOS DE
PRESENTACION DE LAS FACTURAS
VENCIDO DICHO PLAZO LA S.S.S. PROCEDERA
AUTOMATICAMNETE AL DEBITO DE LO FACTURADO DE
LA CUENTA RECAUDADORA DE LA OBRA SOCIAL
Y AL PAGO AL HOSPITAL DENTRO DE LOS 15 DIAS
Res.487/02
Reformula las normas existentes sobre
circuitos administrativos para la
atención de los beneficiarios y para cobrar
las prestaciones, ante la O.S.y el
cobro automático ante la SSS
INSSJP
Ley 25.615
Persona jurídica de derecho público No Estatal,
Con individualidad financiera y
Administrativa.
•Centraliza todos los Programas Sociales para Jubilados
bajo la órbita del PAMI
•El INSSJP no podrá ser alcanzado la desregulación
•Crea Unidades de Gestión Local (reemplazan a las
Delegaciones), cuyos Directores se elegiran mediante
un concurso público y abierto
•Modifica la estructura del Directorio del Instituto
(11 directores, 7 beneficiarios, 2 trabajadores activos y
2 representan al Estado)
•Sólo el Congreso queda facultado para disponer la
intervención del Instituto, la que no podrá exceder
de 180 días.
•Modifica la Sindicatura del Instituto (3 síndicos
designados por el Poder Ejecutivo)
•Faculta al Poder Ejecutivo a “arbitrar los medios
necesarios para establecer las deudas que el Instituto
tuviere”
FINANCIAMIENTO DEL INSSJP
JUBILADOS
•Mínima 3%
•S/excedente de la mínima 6%
AUTONOMOS
•6%
ACTIVOS
•3%
EMPLEADORES
•2%
Empresas de Medicina Prepaga
Aquellas que actuando en el ámbito privado, asumen
el riesgo económico y la obligación asistencial de
prestar los servicios de cobertura médico-asistencial,
conforme a un Plan de Salud para la protección, recuperación
y rehabilitación de la salud de los individuos que voluntariamente
contratan con las mismas, y que, como contraprestación,
se obligan al pago de una cuota periódica.
Tipos de Empresas de Medicina Prepaga
Prepagas Gremiales: Un gremio se agrupa a fin de brindar cobertura
Médica a sus asociados, generalmente de profesionales,
Por ejemplo la Fed. Médica de Bs.As.
Prepagas Comerciales: empresas comerciales con fin de lucro,
Que se rigen según las reglas del mercado y tienen como meta
Obtener una ganancia económica (con y sin capacidad instalada)
Prepagas Sin Fines de Lucro: son entidades constituidas como
Sociedades mutuales, o cooperativas, por ejemplo los sistemas de
Prepago de los hospitales de comunidad.
Formas de vincularse contractualmente con las
Empresas de Medicina Prepaga
Forma Individual-Vínculo Directo
Forma Empresarial-Vínculo Indirecto
Forma Obra Social – Vínculo Indirecto
Características del Contrato
•Bilateral: “las partes se obligan recíprocamente”
•Oneroso: “las ventajas que se procura a una de las
partes le es concedida por una prestación que ha hecho”
•Atípico: No está regulado por ninguna ley específica (excp.24754)
•Ejecución continuada y tracto sucesivo: “de cumplimiento continuado,
periódico, sus efectos se prolongan en el tiempo”
•Aleatorio: “el propio objeto del contrato esta constituído por un
alea o riesgo”
Obras Sociales
Medicina Prepaga
Financiadas mediante Financiadas mediante el
el aporte y
aporte de particulares
contribución
obligatorio
Sujetas al contralor
Estatal e integradas
al Sistema Nacional
de Seguro de Salud
No estan sujetas al
contralor Estatal
(Defensa Consumidor)
Obras Sociales
Medicina Prepaga
Se constituyen a través
de la fuerza jurídica de
los CCT y ley de O.S.
(18610)
Se constituyen por iniciativa
de sus socios fundadores
Se desenvuelven en el
ámbito de la Seguridad
Social, regidas por los
principios de
Solidaridad,
Universalidad e
Integridad
Se desempeñan en el ámbito
privado y los principios que
las sustentan son: libertad
de elección, libre
competencia, fin de lucro y
calidad de atención al
afiliado
Obras Sociales
Reciben subsidios y
préstamos del Fondo
Solidario de
Redistribución
Medicina Prepaga
Son financiadas
mediante el aporte
inicial o extraordinario
de los socios fundadores
y con el capital que se
va formando con las
cuotas sociales
Gozan de exenciones Tributan como cualquier
impositivas (aún
empresa privada
cuando captan socios
voluntarios)
Obras Sociales
La adhesión al
sistema es
compulsiva, por ley,
(libre elección dentro
del sistema)
No existen las figuras
de “Enfermedades
Preexistentes” y
“Períodos de
carencias”
Medicina Prepaga
La adhesión es
voluntaria
Existieron las figuras de
“Enfermedades
Preexistentes” y
“Períodos de carencias”
(“Amparos Judiciales”)
Obras Sociales
Medicina Prepaga
Deben cumplir con
un piso mínimo de
prestaciones
Deben cumplir con un
piso mínimo de
prestaciones (Ley
24754)
Sujetas al control de
la S.S.S. y Ley de
Defensa de la
Competencia
Sujetas al control por
parte de la Secretaría de
Industria Comercio y
Minería, mediante la
Ley de Defensa del
Consumidor.
Seguro de Salud Comercial
“Hay contrato de seguro cuando el asegurador se obliga,
mediante una prima, a resarcir un daño o cumplir la
prestación convenida”
Ley 17418
•Órgano de contralor: Superintendencia de Seguros de la Nación
•Fin del Contrato: Mantener al asegurado indemne frente al riesgo, y
Ocurrido éste, proveer la suma de dinero necesaria para afrontar los
Gastos, con los límites fijados en la póliza.
58%
Capital Federal
196
Empresas de
Medicina
Prepaga
19%
Gran Bs. As.
23%
Interior
Regulación del Sistema de Medicina Prepaga
Ley 24.240 de Defensa del Consumidor
Ley 24.455 de Prestaciones Obligatorias
(HIV, Drogadicción, Alcoholismo)
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Ley 24.240 de Defensa del Consumidor
Secretaría de Industria, Comercio y Minería
Defensa de la Competencia
Funciones de Regulación, Fiscalización
y Control
Programa Médico Obrigatorio PMO
Res. 247/96
Programa Médico Obligatorio ( PMO)
para los Agentes de la
Seguridad Social
Objetivo PMO
Proporcionar a todos los beneficiarios un piso mínimo
de cobertura que maximice la utilidad del seguro
y minimice la incertidumbre
respecto de la enfermedad y
sus consecuencias financieras,
independientemente de las cotizaciones efectuadas.
Res. 939/2000
Reformas al
Programa Médico Obligatorio ( PMO)
Dar mayores precisiones a su contenido y
señalar prioridades vinculadas a la prevención
y la racional utilización de los recursos del sistema
Emergencia Sanitaria
Se faculta al ministerio a definir un programa
Medico obligatorio de emergencia
Prestaciones básicas son las necesarias e
Imprescindibles para la preservación de la
Vida y la atención de las enfermedades
Resolución 201/02 (04/2002)
Programa Médico Obligatorio de Emergencia
(PMOE)
Res. 310/04
Modif. Formulario Terapeútico
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Programa Médico Obligatorio
“Los agentes del seguro de salud deberán desarrollar
Un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto
La autoridad de aplicación establecerá y actualizará
Periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría
De Salud las prestaciones que deberán otorgarse
Obligatoriamente” art. 28 Ley 23.661
“Las prestaciones básicas que deberán brindar las obras sociales
Serán determinadas por el Ministerio de Salud “ Dec. 9/93
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Programa Médico Obligatorio
•La ley 24754 modifica las prestaciones del PMO de los
contratos de EMP desde su entrada en vigencia incluso los
que están en curso.
•La ley 24754 al imponer el PMO a las EMP elimina las
carencias y preexistencias, debiendo en caso de duda interpretar
las cláusulas del contrato a favor del consumidor
•El Estado nacional tiene facultades para a través de normas de
orden público equilibrar los contratos entre los particulares
rebalsando el ámbito del derecho privado.
Insumos - Medicamentos
Prestador
Profesional
Efector
Prestación
PMO
Paciente
Beneficiario
Cliente
$
$
Financiador
Organizador
Estructura
Litigiosidad
Legislación
Insumos - Medicamentos
Innovación
tecnológica
$
Prestador
Profesional
Efector
Prestación
PMO
$
Estructura
Deuda del
Estado
E
Caída
dramática del
poder adquis.
Paciente
Beneficiario
Cliente
$
$
Financiador
Organizador
Litigiosidad
Legislación
Confiabilidad del Sistema
PREVISIBILIDAD
•Ecuación Económica
•Ecuación Financiera
•Ecuación Prestacional