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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
1
Análisis comparativo
del P.M.O.
Prof. Dr. Fioravanti Vicente R.
[email protected]
2
PROGRAMA MÉDICO
OBLIGATORIO
(PMO)
3
Origen PMO



LEYES 23.660 Y 23.661
(Sistema de O.S. y
Sistema Nacional de
Seguro de Salud)
DTOS 9/93, 576/93,
292/95, 1/96, 1111/96.
RES 633/96 (opción de
cambio) y 1461/97
(MSAS). LIBRE
ELECCION DE OBRAS
SOCIALES
4
Origen PMO
•RES 247/96 (M.S.A.S)
PMO:
Bloque de
prestaciones mínimas de
prevención, diagnóstico y
tratamiento, tanto médico
como odontológico, que
deben prestar las Obras
Sociales.
5
Origen PMO


LEY 24.754 (12/96)
OBLIGA A LAS
ENTIDADES DE
MEDICINA
PREPAGA A DAR
IGUAL COBERTURA
QUE LA DISPUESTA
PARA LAS OBRAS
SOCIALES, ES
DECIR EL PMO.
6
PMO


EL PROPÓSITO FUE
BENEFICIAR AL
USUARIO Y LOGRAR
EQUIDAD EN EL
MERCADO.
AUTORIDAD DE
APLICACIÓN: S.S.S.






SIN LÍMITES
FINANCIADORES
PERJUDICADOS.
BOOMERANG PARA
ASOCIADOS.
AMBIGUA
INTERPRETACIÓN
ECONÓMICAMENTE
INVIABLE.
GASTO ADICIONAL:
DEMANDAS.
7
PMO

Las obligaciones de la Obras Sociales para con sus
afiliados son de carácter "legal" porque su causa es
la Ley de Obras Sociales y las normas
reglamentarias dictadas en su consecuencia, entre
las que se encuentra el decreto 486/02 (de
Emergencia Sanitaria) y su derivado, el PMOE (de
emergencia)
Las de los sistemas médicos prepagos es de causa
mixta, contractual y legal, porque en principio se
basan en el contrato de adhesión que es el
reglamento, salvo que éste otorgue prestaciones
inferiores a las obligatorias para las Obras Sociales,
en cuyo caso, en virtud de la ley 24.754, se
aplicarán éstas (las de las Obras Sociales).8
PMO
En los hechos, Obras Sociales y
Prepagas se rigen por las mismas
prestaciones básicas ya que es
infrecuente que los reglamentos de
las
prepagas
comprometan
prestaciones superiores al PMO,
ahora PMOE.
9
PMO
RES 939/2000



PREVENCION, Y DETECCION
PRECOZ DE
ENFERMEDADES.
TRATO DIRECTO DEL
MEDICO REFERENTE CON
LAS FAMILIAS, QUIEN
DERIVARÁ A LOS
ESPECIALISTAS.
DETALLE DE PRESTACIONES
Y PRÁCTICAS SEGÚN
STANDARDS
INTERNACIONALES.
10


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO)
INTRODUCCIÓN
ANEXO I . DEFINICIÓN DE PMO.
PROGRAMA DE ATENCION MÉDICA PRIMARIA
PROGRAMAS DE PREVENCION
ATENCION SECUNDARIA
SALUD MENTAL
REHABILITACIÓN
ODONTOLOGÍA
MEDICAMENTOS
OTRAS COBERTURAS
COSEGUROS
ANEXO II
(CATÁLOGO DE PRESTACIONES). REVISIÓN DEL
TRADICIONAL NOMENCLADOR NACIONAL.

ANEXO III
(GUÍA DE ORIENTACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LOS MOTIVOS DE CONSULTAS PREVALENTES EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD)
11
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO)
INTRODUCCIÓN
 NECESIDAD DE EFECTUAR CORRECCIONES Y
MAYORES PRECISIONES.
 CONJUNTO DE SERVICIOS DE CARÁCTER
OBLIGATORIO COMO PISO PRESTACIONAL POR
DEBAJO DEL CUAL NINGUNA PERSONA DEBERÍA
UBICARSE.
 NO EXISTEN PATOLOGÍAS EXCLUÍDAS.
 DIFICULTAD DE FINANCIAMIENTO: DILEMA MUNDIAL.
 SOLUCIÓN: PLANTEADA EN TÉRMINOS DE
PREVENCIÓN.
 AUTORIDAD DE APLICACIÓN: S.S.S.
12
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO)
INTRODUCCIÓN


IMPLEMENTACIÓN GRADUAL PARA PERMITIR
RECONVERSIÓN Y CAPACITACIÓN.
EVALUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN PERMANENTE
A TRAVÉS DE UNA COMISIÓN ASESORA
INTEGRADA POR REPRESENTANTES DE LOS
AGENTES DE SEGURO Y EL MINISTERIO DE
SALUD QUE EFECTÚE CONSULTAS A
SOCIEDADES CIENTÍFICAS, AGRUPACIONES
PROFESIONALES Y EXPERTOS PARA
INCORPORAR O ELIMINAR TECNOLOGÍAS.
13
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO)
ANEXO I - DEFINICIÓN
ES EL PROGRAMA DE SALUD
DE
CUMPLIMIENTO
OBLIGATORIO
PARA
TODOS
LOS AGENTES DEL SISTEMA
NACIONAL DEL SEGURO DE
SALUD Y AQUELLOS QUE EN EL
FUTURO ADHIERAN AL MISMO.
14
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO)
ANEXO I
1) PROGRAMA DE ATENCIÓN PRIMARIA




TRATO DIRECTO DEL MÉDICO REFERENTE (MR)
DE TODOS LOS TEMAS DE SALUD CON LAS
FAMILIAS. (POBLACIÓN A CARGO NO MAYOR DE
1000 PERSONAS)
HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR ÚNICA.
EL MR DERIVARÁ A LOS ESPECIALISTAS.
SE CREA ADEMÁS UN EQUIPO BASE DE
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA (EBAMP),
INTEGRADO POR EL MR, UN PEDIATRA Y UN
GINECÓLOGO QUE SERÁ ASIGNADO A UNA
POBLACIÓN DETERMINADA.
15
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO)
ANEXO I
1) PROGRAMA DE ATENCIÓN PRIMARIA:


INCORPORACIÓN AL SISTEMA COMO MÍNIMO
AL 20 % DE LA POBLACIÓN BENEFICIARIA
POR AÑO EN LOS SIGUIENTES CUATRO AÑOS
LOS NO INCORPORADOS ACCEDERÁN A LA
CONSULTA MÉDICA GENERAL Y
CONTINUARÁN ABONANDO LOS MISMOS
VALORES DE COSEGURO ESTIPULADOS EN LA
RES 247/96.
16
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO)
ANEXO I
2) PROGRAMAS DE PREVENCIÓN:
 PLAN MATERNO INFANTIL.
 DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO.
 DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA.
 DE CONTROL DE PERSONA SANA (POR SEXO Y
DÉCADA DE VIDA).
3) ATENCIÓN SECUNDARIA:
 ASISTENCIA AMBULATORIA.
 ASISTENCIA EN INTERNACIÓN.
17
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO)
ANEXO
I
4) SALUD MENTAL:
 PREVENCIÓN.
 PRESTACIONES AMBULATORIAS.
 INTERNACIÓN.
5) REHABILITACIÓN:
 KINESIOLOGÍA.
 FONOAUDIOLOGÍA.
6) ODONTOLOGÍA: (POR EDADES)
 BÁSICA
 ESPECIALIZADA
 COMPLEJA
18
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO)
ANEXO I
7) MEDICAMENTOS:
 COBERTURA ENTRE EL 40 % Y EL 1OO %
8) OTRAS COBERTURAS:
 CUIDADOS PALIATIVOS.
 HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS
 OPTICA
 PRÓTESIS Y ORTESIS
 TRASLADOS
 PRÁCTICAS CON FINANCIAMIENTO POR EL FONDO
SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN.
.
19
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO)
ANEXO I
9) COSEGUROS:





EXCEPCIONES:
MUJERES EMBARAZADAS
RECIÉN NACIDO HASTA EL PRIMER AÑO
PACIENTES CON ENFERMEDADES
ONCOLÓGICAS
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
PERSONAS CON SIDA
20
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
(PMO)
ANEXO I
9) COSEGUROS:
 EBAMP:
SIN COSEGURO
 CONSULTAS A MÉDICOS ESPECIALISTAS:
$ 5. CONSULTAS A DOMICILIO:
$ 10. SALUD MENTAL EN CONSULTORIO:
$ 5. SALUD MENTAL EN DOMICILIO:
$ 10. REHABILITACIÓN EN CONSULTORIO:
$ 3. REHABILITACIÓN EN DOMICILIO:
$ 10. DIAGNÓSTICO (LABORATORIO, IMÁGENES):
a)
b)
BAJA COMPLEJIDAD: (por bono u orden)
ALTA COMPLEJIDAD: (por bono u orden)
$ 5.$ 10.-
21
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE
EMERGENCIA
(PMOE) VIGENCIA HASTA 10/12/2003
Las modificaciones que se incluyen en el Plan
Médico Obligatorio de Emergencia (PMOEResolución Nº 201/02) consisten en un
ordenamiento y reformulación de prestaciones
médico asistenciales que se prestan a los
beneficiarios del Sistema de la Seguridad Social.
Se establecen un conjunto de prestaciones que
garanticen los cuidados de la salud para la
población beneficiaria en forma efectiva y
eficiente, en el marco de una emergencia
sanitaria, sabiendo que el recurso a distribuir es
cada vez menor y teniendo como base de
pensamiento el de equidad: “Que alcance para
todos atendiendo justamente las prioridades de
cada uno”.
22
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE
EMERGENCIA
(PMOE)
Antes de que se decretara su limitación por la
emergencia sanitaria hasta fines de año, el Plan
Médico Obligatorio (PMO) fue objetado por parte
de empresarios y sindicalistas, por considerar
que prácticamente no tenía límites en sus
exigencias,
incluso
con
prácticas
de
"efectividad no comprobada", y que no se
correspondía -ni se corresponde, aun en el
esquema de emergencia- con los recursos
existentes.
El tema genera bastante controversia con
entidades de consumidores, que reciben las
23
quejas de los afiliados.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL
RECORTE DEL GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)
ANEXO I
 Establece la cobertura médico asistencial
que deben brindar los Agentes del Seguro.
Se
da
especial
importancia
a
las
necesidades
de
nuestra
población,
protegiendo especialmente la maternidad, la
infancia y los mayores.
 Privilegia la atención primaria a través
del médico de familia.
Regula la demanda a través de coseguros:
$4 (consultas ambulatorias), $5 (para
estudios de alta y baja complejidad)
Prescripción por genéricos.
Reducción de cobertura en medicamentos
del 50 % al 40 %.
24
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL
RECORTE DEL GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)
ANEXO II
Se incluye un catálogo de prácticas y
procedimientos que asegura la cobertura a
los beneficiarios por parte de los Agentes
del Seguro de Salud.
Este PMOE garantiza a través de los
prestadores la cobertura y acceso a todas
las prestaciones incluidas en este catálogo.
Dado el carácter dinámico que tiene la
ciencia médica, la Superintendencia de
Servicios de Salud, establecerá los
mecanismos de adecuación permanente
para la incorporación y modificaciones,
para brindar la mejor calidad de salud.
25
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL
RECORTE DEL GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)
ANEXO III
Brinda un listado de medicamentos
esenciales, siendo esto una ventaja debido
a que asegura un vademécum que los
Agentes del Seguro deben brindar a la
población.
No
se
incluyen
los
medicamentos financiados a través del
Fondo Solidario de redistribución por
Resoluciones de la Administración de
Programas especiales y leyes de protección
de grupos vulnerables, como tampoco
medicamentos de venta libre, ni de
patologías oncológicas.
26
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL
RECORTE DEL GASTO (PMOE) - (res. 201/2002)
ANEXO IV
 Detalla el listado de precios de
referencia
de
medicamentos
esenciales.
 Es
una
guía
de
valores
referenciales a financiar por los
Agentes
del
seguro
y
los
beneficiarios.
27
COSTO PMO Y PMOE
En 2001 se estimó el costo por
beneficiario del PMO en $ 22. Tras la
devaluación y aun después de
aprobadas las modificaciones para
limitar sus alcances durante la
emergencia, se calcula un costo de $
37.
La recaudación de las obras sociales
sindicales es, en promedio, de $ 29
mensuales per cápita.
28
COSTO PMO Y PMOE
Hoy, los beneficiarios de las obras
sociales aportan a un fondo
destinado a financiar la alta
complejidad. Pero hasta 2001, esa
caja auxilió a las obras sociales con
déficit financieros con mucho más
que lo destinado realmente a los
reintegros
por
prestaciones
médicas, y ahora arrastra una deuda
de casi $ 350 millones, que los
sindicalistas reclaman sin tregua.
29
RESUMEN
Res. 247/96
Programa Médico Obligatorio ( PMO)
para los Agentes de la
Seguridad Social
30
Objetivo PMO
Proporcionar a todos los beneficiarios un piso mínimo
de cobertura que maximice la utilidad del seguro
y minimice la incertidumbre
respecto de la enfermedad y
sus consecuencias financieras,
independientemente de las cotizaciones efectuadas.
31
Res. 939/2000
Reformas al
Programa Médico Obligatorio ( PMO)
32
Dar mayores precisiones a su contenido y
señalar prioridades vinculadas a la prevención
y la racional utilización de los recursos del sistema
33
Emergencia Sanitaria
Se faculta al ministerio a definir un programa
Medico obligatorio de emergencia
Prestaciones básicas son las necesarias e
Imprescindibles para la preservación de la
Vida y la atención de las enfermedades
Resolución 201/02 (04/2002)
Programa Médico Obligatorio de Emergencia
(PMOE)
Res. 310/04
Modif. Formulario Terapeútico
34
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Programa Médico Obligatorio
“Los agentes del seguro de salud deberán desarrollar
Un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto
La autoridad de aplicación establecerá y actualizará
Periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría
De Salud las prestaciones que deberán otorgarse
Obligatoriamente” art. 28 Ley 23.661
“Las prestaciones básicas que deberán brindar las obras sociales
Serán determinadas por el Ministerio de Salud “ Dec. 9/93
35
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Programa Médico Obligatorio
•La ley 24754 modifica las prestaciones del PMO de los
contratos de EMP desde su entrada en vigencia incluso los
que están en curso.
•La ley 24754 al imponer el PMO a las EMP elimina las
carencias y preexistencias, debiendo en caso de duda interpretar
las cláusulas del contrato a favor del consumidor
•El Estado nacional tiene facultades para a través de normas de
orden público equilibrar los contratos entre los particulares
rebalsando el ámbito del derecho privado.
36
Regulación del Sistema de Medicina Prepaga
Ley 24.240 de Defensa del Consumidor
Ley 24.455 de Prestaciones Obligatorias
(HIV, Drogadicción, Alcoholismo)
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
37
Ley 24.240 de Defensa del Consumidor
Secretaría de Industria, Comercio y Minería
Defensa de la Competencia
Funciones de Regulación, Fiscalización
y Control
38
Reclamos Defensa del Consumidor
60
50
40
53
30
20
10
13
0
Acceso
Obras Sociales
9
9
Atención Hospitales
Atención HIV
39
Confiabilidad del Sistema
PREVISIBILIDAD
•Ecuación Económica
•Ecuación Financiera
•Ecuación Prestacional
40
Cobertura Medicamentos
(Res. 310/2004)
Cobertura del 70% sobre el precio de referencia
Para patologías crónicas más frecuentes.
Enfermedades Cardiovasculares
(Hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, etc.)
Enfermedades Respiratorias
(Asma Bronquial, Fibrosis Pulmonar)
Enfermedades Neurológicas
Enfermedades Psiquiátricas
Enfermedades Oftálmicas
41
Precio de Referencia
Promedio de todos los precios de venta al
público de los productos autorizados por la ANMAT,
con el mismo principio activo, forma farmaceútica,
concentración y cantidad de unidades
42
Análisis comparativo del PMO
Rubro
PMO de Emergencia
Resol. 939/00
Madre: Cubre al 100% estudios de
diagnóstico exclusivamente
relacionados con embarazo, parto y
puerperio. Otras cobertura igual al
resto de los paciente.
No hace diferencias
Niño: primer año de vida 100%
medicación que figure en listado de
medicamentos esenciales
Toda la medicación
Leches: no determina cantidad ni
plazo de suministro. Acepta leches
maternizadas por prescripción
médica y con control de Auditoría
Médica
4kg./mes hasta los 3 meses.
Plan materno
Infantil.
Autoriza solamente leches
medicamentosas
43
Análisis comparativo del PMO
Rubro
PMO de Emergencia
CConsulta programada a domicilio:
Atención
secundaria
a) obligatoria para mayores de 65
años que no puedan movilizarse.
Con copago de $ 10
b) a discreción de Auditoria en el
resto de los pacientes
imposibilitados de desplazarse
Prácticas y estudios
complementarios
ambulatorios
Incluye el material descartable, y los
medios de contraste como parte de la
prestación. No hace referencia a sustancia
radiactiva ni medicamentos
Resol. 939/00
No hace discriminación
alguna las incluye en
atención ambulatoria
Incluye taxativamente como parte
de la prestación: descartables,
medios de contraste, sustancia
radiactiva, medicamentos o
cualquier otro elemento necesario
para realizarla
44
Análisis comparativo del PMO
Rubro
Internación
PMO de Emergencia
Resol. 939/00
No menciona cirugía ambulatoria

No da plazo maximo para cirugía
programada
No menciona específicamente tipo de
técnicas a cubrir.
Salud mental
Prestaciones cubiertas:
Atención ambulatoria: 30 visitas por
año calendario. No más de cuatro
mensuales
Internación:
Institucional: 30 días por año
calendario.
hospital de día: igual a la institucional
Igual cobertura en cirugía
ambulatoria o sea 100%

Da plazo máximo de 30 días
de espera para cirugía
programada.
Describe: taller y grupos de
autoayuda como técnicas.
Atención ambulatoria: 30
sesiones cada 12 meses. No
fijaba limite mensual
Internación:
Institucional: 30 días cada 12
meses
hospital de día: 60 días cada 12
meses.
45
Rubro
PMO de Emergencia
Resol. 939/00
Kinesioterapia y Fonoaudiología: 25 sesiones
por año calendario
Kinesioterapia y Fonoaudiología:
25 sesiones cada 12 meses
No menciona específicamente
estimulación temprana.
Establece plazos especiales para
ACV, Postoperatorio de
traumato y grandes
accidentados
Rehabilitac
ión
Cubre estimulación temprana.
Odontología
No cubre ortodoncia
Cubre ortodoncia hasta los 8
años de edad
Cuidados paliativos: fija 6 meses como
expectativa de vida para el paciente.
Establece cobertura al 100% para todas las
prestaciones (Anexos II y III)
No fijaba expectativa de vida.
Cubría al 100% tratamiento
del dolor u otros síntomas
angustiantes
Auditoría Médica establece la modalidad a
cubrir
No hace mención a Auditoria
Médica
Otras
coberturas
Hemodiálisis y
diálisis
peritoneal
continua
No establece plazos especiales por patologías
46
Otoamplif
onos
Optica
100% en niños hasta los 15 años.
No discrimina entre patología
neurosensorial y de conducción.
No menciona tipo de audífonos ni
plazo de recambio
Cobertura al 100% solamente en lentes
estándar hasta los 15 años de edad.
No menciona plazo de reposición.
No menciona específicamente prótesis
oculares ni lentes intraoculares.
Cobertura 100% en patología
neurosensorial o perceptiva.
50% en patología de conducción.
Hasta 15 años equipamiento
bilateral retroauricular
Hasta los 18 años bilaterales
intrauriculares
Después de 18 años uno
retroauricular . Recambio cada 5
años
Los audífonos deben ser
convencionales
Cubre al 100% lentes estándar y
de contacto hasta los 18 años.
50% a partir de los 19 años
Reposición cada 12 meses
Cobertura del 100% en prótesis
oculares y lentes intraoculares.
Prótesis y
ortesis
Establece como obligación la
provisión de prótesis nacionales y su
reemplazo por importadas cuando
no exista similar nacional.
Establecía que el monto
máximo a erogar era el
menor valor de plaza. No
determinaba la obligación
de provisión.
Traslados
Solamente determina que los
traslados son parte de la prestación
que se realiza (¿?)
Establecía que era para
paciente que no pudieran
trasladarse por sus
medios.
47
Medicamentos
Deben ser recetados por su
nombre genérico y se aplican
mecanismos de sustitución y
precios de referencia
No tiene limitación de marcas ni
precios
EstableceformularioTerapéutico No existe formulario terapéutico
40% de cobertura en el precio de
referencia de los medicamentos que
se establece en el anexo IV y en las
formas farmacéuticas que se
detallan en ese anexo
Oncologicos: aclara que son los de
protocolos nacionales aprobados
por autoridad de aplicación
Igual descuento pero no da precios
ni formas farmacéuticas de
referencia. (Es descuento sobre
Manual Farmacéutico)
No menciona medicación especifica
por enfermedad con cobertura al
100%. Solamente establece
cobertura al 100% de los
Programas Especiales de la APE y
los programas comprendidos en
leyes de protección de grupos
vulnerables
Menciona medicamentos específicos
con cobertura 100% de acuerdo a
patología. (esclerosis en placa,
hepatitis crónica, etc.)
No menciona protocolos nacionales
48
COSEGUROS
Coseguros
Consulta ambulatoria $4
No contempla en urgencia o emergencia
domiciliaria.
Estudios alta y baja complejidad $5.No menciona en Rehabilitación.
Odontología Hasta 15 años y mayores de 65:
$4.De 16 a 64 años: $7.-
Consulta ambulatoria $5
Domiciliaria en todos sus
tipos: $10
Estudios alta compl. $10.Baja compl. $5
Rehabilitación en consultorio
$3 por sesión
Domiciliaria $10
Odontología: Nivel1 y 2 $5
Nivel 3 $10.-
Excepciones: a embarazadas únicamente en
temas relacionados con embarazo, parto y
puerperio.
Complicaciones y enfermedades derivadas del
embarazo, parto y puerperio hasta su
resolución
Niños hasta el año de edad
Pacientes oncológicos
Programas preventivos.
Exceptua a:
Embarazadas
Recien nacido hasta un año
Pacientes oncológicos
Discapacitados (ley 24.901)
HIV - SIDA
Forma de pago: El Agente del Seguro de Salud
determina donde se pagan.
Se abonan al prestador y en el
momento de la prestación
49
Otras
diferencias
Normatiza condiciones en que debe ser
obligatoria la cobertura de distintas
prácticas: laser oftalmologico (no
menciona excimer laser)- Operaciones
en mediastino- desfibrilador
implantable- angioplastíavalvuloplastias mitral y pulmonar –
prótesis esofágicas –litotricia
extracorporea – microcirugía tubaria
por esterilidad – anticuerpos
monoclonales – electrofisiología
cardiaca – spect cardiaco etc. entre
otras.
Obligación de cama para acompañante
en internación de menores de 15 años.
Establece que estudios se descartan en
el examen de salud de pacientes
asintomáticos en base a la medicina
basada en la evidencia.
Determina que debe cumplir con el
Programa Nacional de Garantía de
Calidad de Atención Médica y con el
Programa de Vigilancia de la Salud y
Control de Enfermedades
No existía normatizacion de
condiciones para autorizar
prestaciones. Mencionaba
que en las que tenían un
asterisco serían
normatizadas en el futuro,
pero que mientras tanto
debian otorgarse
obligatoriamente.
No establecía edad. Era una
de las que debía
normatizarse en el futuro.
Establecía programas de
control de la persona sana,
así como guías de
orientación para el
diagnóstico y tratamiento de
los motivos de consulta
prevalentes.
No mencionaba ninguno de
estos programas.
50
PMO de Emergencia
Rubro
Plan materno
Infantil.
Prácticas no cubiertas respecto a Resolución 939/00
Madre: estudios de diagnóstico no relacionados con embarazo, parto y
puerperio.
Niño: medicación que no figure en listado de medicamentos esenciales se
cubre con descuento común.
Atención secundaria
Consulta programada a domicilio en menores de 65
años
Prácticas y estudios
complementarios
ambulatorios
sustancia radiactiva
medicamentos necesarios para la práctica
Rehabilitación
No hay plazos especiales por patologías
Odontología
Consulta a domicilio
Prótesis completa superior
Prótesis completa inferior
Ortodoncia
Consulta especializada en Ortodoncia
Ortodoncia interceptiva
Consulta especializada en estomatología
51
PMO de Emergencia
Medicamentos
Descuentos porcentuales para medicamentos que no se
encuentra en el Formulario Terapéutico. Solamente se
descuenta un monto fijo.
Oncológicos que no sean de protocolos nacionales
Otras
coberturas
Cuidados paliativos cuando la expectativa de
vida para el paciente supera los 6 meses
Otoamplifonos
Después de los 15 años no se cubren.
No hay recambio
Optica
Otro tipo de lentes que los estándar.
Lentes aún estándar después de los 15 años de
edad.
No hay reposición.
52
PMO de Emergencia
Prótesis y ortesis
Prótesis importadas, salvo en el caso en que no exista similar
nacional.
Cama para acompañante para mayores de 15 años
Neumomediastino
Toracovideoscoopia Dx y Tx c/bp, sellado e instilación de sustancias
Stent en vía biliar
Otros
Colocación de stent percutánea
Vasectomía
Ligadura de trompa
Eco transesofágico
Eco doppleer transesofágico
Ecodoppler vascular fetal
Spect cerebral
53
CONCLUSIONES
54
PMO-E: “de emergencia”
Creado por Resol 201/02 Min Salud
Considerandos:
Decreto 486/02, Emergencia Sanitaria
“definir… las prestaciones básicas esenciales a las
que comprende la emergencia sanitaria”
“las necesarias e imprescindibles para la
preservación de la vida y la atención de las
enfermedades que deben garantizar el Sistema
Nacional del Seguro de Salud y el INSSJP, mientras
subsista la situación de emergencia”
http://www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf
55
PMO-e: “de emergencia”
Art 4. “tendrá vigencia mientras dure la emergencia
sanitaria”
Art 5. “suspender la vigencia” (de Resol PMO previas)
“mientras subsista la emergencia sanitaria”
http://www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf
56
PMO-e: “de emergencia”
Art 4. “tendrá vigencia mientras dure la
emergencia sanitaria”
Art 5. “suspender la vigencia” (de Resol PMO
previas) “mientras subsista la emergencia
sanitaria”
http://www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf
57
PMO-e “de emergencia”: El Recorte
Plan materno-infantil. Embarazada: sólo medicamentos
relacionados con el embarazo y el parto.
No se cubrirán leches maternizadas o de otro tipo, salvo
expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica
Atención a domicilio: mayores de 65 años imposiblitados.
Otros, a criterio de la obra social – salvo urgencia o
emergencia.
Internaciones: sin límite de tiempo… salvo Salud Mental.
Consultas salud mental: máximo 4 mensuales, 30 anuales
Rehabilitación, Fonoaudiología: hasta 25 sesiones
Una mejora, relativa: cubre ondansetron durante
quimio. Pero no lista todas las quimios que lo requieren,
ni la dosis.
58
PMO-e “de emergencia”: El Recorte
Medicamentos:
Prescripción por nombre genérico
Mecanismo de sustitución (sin control de bioequivalencia)
Sistema de precios de referencia para calcular descuento
Audífonos y lentes: cobertura 100% hasta 15 años de edad
Prótesis: sólo se deberá proveer prótesis nacionales
Cuidados paliativos y tratamiento del dolor por hasta 6
meses
Copagos: consultas ambulatorias $ 4
prácticas diagnósticas de baja y alta complejidad: $ 5
Listado de intervenciones quirúrgicas cubribles
59
PMO-e “de emergencia”: El Recorte
Papanicolaou: Luego de tres “normales”, cada 2
años, “en el marco de un programa de rastreo
masivo”
Receptores hormonales en cáncer de mama:
“especialmente en pacientes con ganglios
(axilares) positivos”
http://www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf
60
PMO-e “de emergencia”: El Recorte
Anexo III: Formulario terapéutico
Listado “positivo”, excluyente, de fármacos a cubrir “que
atienden el 95% de los problemas de salud que se
presentan en la consulta ambulatoria”
Terapia antifúngica dermatológica: nistatina, ketoconazol,
terbinafina.
Bloqueantes cálcicos: amlodipina, verapamilo, diltiazem
y Sartanes: enalapril y losartan
Hipolipemiantes “con evidencia” (simvastatina) y sin ella
(bezafibrato, gemfibrozil, atorvastatina)
Antimigrañosos: solamente sumatriptan
http://www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf
61
PMO-e “de emergencia”: El Recorte
Anexo III: Formulario terapéutico
“Para el 95% de los motivos de consulta…”
“Enfasis en la prevención”….
“Se excluyen de la cobertura los preparados
anticonceptivos”
Cobertura según precio de referencia (el menor) vigente al
momento de publicación del PMO-E
O sea, sensible a los aumentos de precios.
62
Programa medicamentos para patologías
crónicas
Creado por Resol 310/04 Min Salud
Reflejo de un pensamiento binario:


Para los excluidos: Plan Remediar
Nunca es divertido ser pobre
Para los asalariados en blanco y para afiliados a
prepagas…¿qué?
Descuento 70% en medicamentos para
enfermedades crónicas:
Las enfermedades de la lista
Los medicamentos de la lista (formulario)
El juego de presiones sobre la lista
63
Programa medicamentos para patologías
crónicas
Incorpora nuevo formulario terapéutico, en
reemplazo del anexo del PMO-e
Reitera cobertura 100%: oncológicos, morfina,
tuberculosis, lepra (dapsona sola), diabetes, Epo en IRC
Incorpora DIUs de cobre a 100% cobertura
Listado único para 70% y 100% cobertura
Sub-listado medicamentos “uso normatizado”
Listado anticonceptivos: No parches.
Productos inyectables y obsoletos (más tóxicos),
incluidos
Restringe uso medicamentos en primer nivel de
atención: APS, atención precaria de la Salud (
PMO-e “jerarquizándolos…”
64
PMO-e
La frase que infunde más temor es:
“Somos del gobierno, y estamos aquí para
ayudar”:
Brrr!!!
“No nos den una mano. Sáquennos las manos de
encima”
65
¡Es la emergencia, estúpido!






Ley de Emergencia económica Nro 25.561
Decreto 486/02 - Emergencia Sanitaria Nacional.
12/3/02: faculta al ministro de salud a compras
por mecanismos discrecionales, toma de créditos
externos y pago por anticipado (art 9, inc c).
Ley 25.590 – emergencia sanitaria. Mayo 2002.
Prohíbe ejecuciones y juicios contra agentes del
Seguro de Salud. Mientras dure la emergencia.
La emergencia sanitaria nacional no ha sido
levantada a la fecha. Que viva la emergencia!
Sin mención sobre patentes farmacéuticas, en
contraste con la Declaración de Doha, de la OMC.
66
Argentina: “Cobertura” de salud
Sistema
N
Obras sociales sindicales
personal de dirección
regímenes especiales
PAMI
Empresas medicina prepaga
270
25
40
1
50
Sin cobertura
Afiliados (M)
12
3
2
4
3
12
Fuentes: INDEC, Censo Nacional 2001, Superintend.
Serv Salud, y estimaciones propias
67
Clara orientación política en Salud
Reducción en el descuento por medicamentos ambulatorios al
40% Resol SSS 163/2002 7/5/02
Reducción en las prestaciones de las obras sociales – y aumento
en los copagos de los afiliados: PMO-e. Resol 201/2002
Sin criterio sanitario en las decisiones de cobertura de
tratamientos crónicos Resol 310/04
Sin control de bioequivalencia en los medicamentos que compra el
ministerio por licitación Disp ANMAT 1227/04
“El sistema de salud necesita una inyección – de dinero”
Declaraciones del ministro G. García al asumir. Página 12; febr 2002
Dinero inyectó: a las obras sociales, a los gordos, y a los
laboratorios farmacéuticos
68
Ciudad y Nación en cursos divergentes
Ley 752 CABA 03/02 Protección de derechos y atención de la salud
frente a la crisis económica y social.
1.
Arbitra los medios para garantizar las prestaciones del primero,
segundo y tercer nivel en subsector estatal de 8 a 20, lu-vi.
2.
Elabora, adquiere, importa… principios activos, medicamentos,
insumos
3.
4.
5.
6.
Elabora un Banco Virtual de Precios nacionales e internac.
Da intervención a la Justicia en caso de … incrementos no
justificados o retención de insumos sanitarios
Garantiza la continuidad de servicios sin reducción de
personal. Comité de critis, incluye trabajadores y comunidad
Asegura la calidad de los medicamentos adquiridos o elaborados
por subsector estatal. Celebra convenios con facultades, ANMAT,
CONICET, Malbrán…
69
Clara orientación política en Salud y en otras
áreas
“ ¿ Cómo y de qué manera
Llegaron esos individuos a ser lo que son,
Y a quién sirven cuando alzan las banderas?”
“Corren buenos tiempos.
Tiempos para equilibristas.
Tiempos fabulosos…
Para los de siempre
Para los mismos de siempre.”
Joan Manuel Serrat
70
Ese mundo posible ya está entre nosotros
“ Pero aquí abajo,
Cerca de las raíces,
Hay hombres y mujeres
Que saben a qué asirse.
Aprovechando el sol
Y también los eclipses,
Apartando lo inútil
Y usando lo que sirve.
Para que el mundo sepa que el Sur…
El Sur también existe”
Mario Benedetti
71
72
pausa
73