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RM DE MAMA EN LESIONES MALIGNAS
POCO FRECUENTES. CORRELACION
ANATOMOPATOLÓGICA Y CON OTRAS
TÉCNICAS DE IMAGEN
Mercedes Arias González, Alfonso Iglesias Castañón,
María Jesús Díaz-Veiga, Rocío Fernández Martín,
Gonzalo De Castro Parga, Rosa Mallo Alonso
Unidad de Diagnóstico por Imagen (GALARIA)
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
OBJETIVO
1.Revisar los hallazgos en RM (morfológicos,
patrón de realce y curvas de realce) en una
amplia variedad de lesiones mamarias
malignas poco frecuentes
2.Correlacionar los hallazgos e RM con la
mamografía,
ecografía
y
anatomía
patológica
3.Destacar hallazgos radiológicos clave para
sospechar una lesión maligna poco
frecuente
CLASIFICACIÓN
Clasificación histológica de la OMS:
• Tumores Epiteliales
•
•
•
•
•
Carcinoma Lobulillar Invasivo (CLI)
Carcinoma Mucinoso
Carcinoma Medular
Carcinoma Tubular (CT)
Carcinoma Papilar
• Tumores Mioepiteliales
• Mioepitelioma Maligno
• Tumores Mesenquimales
• Angiosarcoma
• Carcinoma Metaplásico
• Dermatofibrosarcoma protuberans
• Tumores Fibroepiteliales
• Tumor Filodes Maligno
• Linfoma Maligno
• Metástasis
CARCINOMA LOBULILLAR INVASIVO
INCIDENCIA: 5%-15% de los cánceres de mama.
HISTOLOGÍA:
Patrón de crecimiento típico:
Fila única de células malignas
que infiltra el tejido estromal de la mama con
escasa respuesta desmoplástica
IMAGEN:
Difícil de detectar por su patrón de crecimiento
infiltrante.
Mayor extensión en el momento del diagnóstico,
que en otros tipos de cánceres
Mayor prevalencia de enfermedad multifocal y
multicéntrica .
CARCINOMA LOBULILLAR INVASIVO
MAMOGRAFIA:
Alta frecuencia de falsos
negativos.
Distorsión
de
tractos o masa espiculada
Mamografía con masa espiculada y distorsión
arquitectural asociada en el cuadrante súpero
externo de la mama izquierda
ECOGRAFIA
Masa hipoecoica y heterogénea.
Contorno irregular.
Sombra acústica posterior.
RM:
Ecografía con masa
irregular no paralela a la
piel y ecos internos
heterogéneos con áreas
hipoecoicas y sombra
acústica posterior
Útil para definir la extensión de la enfermedad si se planifica
cirugía conservadora (multifocalidad y multicentricidad)
Patrón de presentación característico: masa espiculada o
irregular que realza tras contraste con tejido normal intercalado
sin realce.
Menos frecuente: realce regional ( múltiples focos de realce
conectados con tractos lineales hipercaptantes de contraste)
Curvas de captación: realce precoz con fase de meseta o lavado
posterior
Mujer de 77años con
carcinoma lobulillar
invasivo
A) T1 sagital con supresión
grasa tras administración de
gadolinio que muestra una
masa de 4,8 cm, irregular y
con extensión inferior. B, C)
Mapa de color y curva de
realce con intenso realce
inicial y lavado. D) La imagen
sustraída muestra un foco
adicional
de
carcinoma
lobulillar invasivo. E, F) Mapa
de color y curva de realce del
foco adicional de carcinoma
lobular invasivo con intenso
realce inicial y lavado.
RECORDAR: El Carcinoma Lobulillar Invasivo debe
incluirse en el diagnóstico diferencial de masas
intercaladas con tejido normal, realce inicial intenso y
márgenes irregulares, o múltiples focos de realce
conectados por septos que realzan, especialmente si
la afectación es mayor en RM que en la mamografía
CARCINOMA MUCINOSO
INCIDENCIA:
2% - 5% de cánceres de mama.
Más frecuente en mujeres postmenopáusicas
CLINICA:
Masa de consistencia blanda y crecimiento lento
que en la exploración clínica simula una lesión
benigna
HISTOLOGIA:
Grupos
tumorales
mucina.
de
células
rodeados de
CARCINOMA MUCINOSO
MAMOGRAFIA:
Nódulo lobulado de contorno bien definido
Puede simular una lesión benigna.
ECOGRAFIA:
Ecogenicidad interna heterogéna
Refuerzo acústico posterior
RM:
Alta señal en secuencias potenciadas en T2, similar a la
señal del agua, por su alto contenido en mucina
Baja a alta señal en secuencias potenciadas en T1 (la
mucina afecta a la señal T1 y dependiendo de su contenido
proteico, los tumores tienen diferentes señales en T1)
Curva de captación: realce gradual y persistente o realce
inicial rápido y posterior fase de meseta
Puede tener septos internos que no realzan
Mujer de 68 años con
carcinoma mucinoso.
A) Imagen de RM ponderada
en T1 B) y en T2 que muestra
una masa lobulada, bien
definida, con alta intensidad de
señal en T2 y baja intensidad
de señal en T1 C) STIR. El
nódulo es de alta intensidad de
señal. D) En la imagen sagital
ponderada en T1 con supresión
de grasa se observa una masa
lobulada con realce
heterogéneo y tabiques
internos que no realzan. E, F)
Mapa de color y curva de
realce. Baja captación de
contraste en fase inicial con
realce persistente
El Carcinoma Mucinoso debe
incluirse en el diagnóstico diferencial de una masa
lobulada, bien definida, con muy alta señal en
imágenes potenciadas en T2, con realce gradual y
persistente, en una mujer postmenopáusica.
RECORDAR:
CARCINOMA MEDULAR
INCIDENCIA:
3% - 5% de cánceres de mama.
Más frecuente en mujeres jóvenes.
CLINICA:
Tiende a manifestarse como una masa palpable
de crecimiento rápido
HISTOLOGIA:
Masa bien definida.
Células mal diferenciadas.
Estroma escaso.
Infiltración linfoide prominente.
CARCINOMA MEDULAR
MAMOGRAFIA:
Masa redondeada u ovalada.
Márgenes bien definidos.
ECOGRAFIA:
Nódulo hiperdenso
circunscrito en el
cuadrante súpero
externo de la mama
derecha
Bien definida y homogénea.
Hypoecoica.
Refuerzo acústico posterior
Lesiones de tamaño grande pueden tener
áreas anecoicas
RM:
Nódulo
hipoecoico con
refuerzo
posterior y
margen
irregular
Masa lobulada.
Mayor señal que el tejido glandular en imágenes T2 y baja
señal en imágenes T1
Curva de captación: realce gradual y persistente o realce
inicial rápido con posterior fase de meseta o lavado
Pueden tener realce “en anillo”.
Mujer de 46 años con
carcinoma medular
A) Imagen de RM
ponderada en T1 B) y en T2
muestran una masa
lobulada, bien definida, con
una intensidad de señal
ligeramente superior a la
del tejido glandular
adyacente en T2 y baja
señal en la imagen
ponderada en T1 C) T1
sagital con supresión grasa
antes y D) después de la
administración de gadolinio.
Masa con realce y anillo
periférico E, F) Mapa de
color y curva de realce.
Rápido aumento del realce
inicial con lavado.
RECORDAR: El Carcinoma Medular debe incluirse
en el diagnóstico diferencial de una masa bien
definida, de mayor señal que el tejido glandular en
imágenes T2, con realce inicial rápido y posterior
fase de meseta o lavado, con crecimiento rápido en
una mujer joven
CARCINOMA TUBULAR
INCIDENCIA:
2% - 5% de cánceres de mama.
Detección incidental en el cribado con frecuencia
CLINICA:
Crecimiento lento
Pueden ser múltiples lesiones
HISTOLOGIA:
Túbulos
delimitados
por una capa de
células epiteliales de
morfología cuboide.
CARCINOMA TUBULAR
MAMOGRAFIA:
Masa espiculada de pequeño tamaño.
Espiculaciones de mayor tamaño que la masa principal
ECOGRAFIA:
Masa sólida hipoecoica.
Márgenes mal definidos.
Sombra acústica posterior.
RM:
Una o más masas adyacentes entre sí, de tamaño
pequeño, y espiculadas.
Curva de captación: realce inicial rápido con posterior
fase de lavado.
Pueden tener realce “en anillo”.
Mujer de 47 años con
carcinoma tubular
A) La imagen ponderada en T1
muestra una masa espiculada.
B) La imagen sustraída muestra
una masa espiculada con realce
en anillo C) Imagen sagital con
saturación grasa ponderada en
T1 antes y D) después de la
administración de gadolinio. La
masa presenta realce interno y
realce periférico en anillo. El
tumor tiene largas espículas,
mayores que la masa central. E,
F) Mapa de color y curva de
realce . Realce intenso inicial
con lavado en la periferia del
tumor y captación progresiva y
persistente en el centro de la
masa.
RECORDAR: El Carcinoma Tubular debe incluirse
en el diagnóstico diferencial de masa/s pequeñas,
espiculadas, con realce inicial intenso y lavado
posterior y realce “en anillo”, especialmente si son
masas no palpables y con espículas largas
CARCINOMA PAPILAR
INCIDENCIA:
1% de los cánceres de mama. Tipos: sólido o
quístico ( origen en un ducto o en un lóbulo dilatado).
CLINICA:
Secreción por el pezón en un 30%.
Masa palpable con crecimiento lento.
Más frecuente en mujeres postmenopáusicas.
HISTOLOGIA:
Proliferación del epitelio con
proyecciones
vellosas
que
rellenan la luz del ducto.
Puede ser invasivo o no-invasivo
incluyendo los subtipos sólido o
quístico.
CARCINOMA PAPILAR
CC
MAMOGRAFIA:
Redondeado, bien delimitado
Contorno lobulado
Masa densa
retroareolar de
contorno lobulado
ECOGRAFIA
carcinoma papilar intraquístico
Masa compleja, bien definida.
Anecoica
Proyecciones papilares focales de
la pared interna
carcinoma papilar invasivo
Masa sólida, hIpoecoica.
Márgenes lobulados
Realce posterior
RM:
Masa hipoecoica bien definida
con refuerzo sónico posterior
Realce nodular o engrosamiento mural e irregular de la pared
en masa quística redondeada, de contornos bien definidos.
Masa compleja (septos internos que realzan).
En el tipo sólido, masa irregular con moderado realce
Mujer de 65 años con
carcinoma papilar
A) Imagen sagital con
saturación grasa ponderada
en T1 antes y B) después de
la
administración
de
gadolinio. Masa quística bien
definida.
El
quiste
es
hipeintenso en la secuencia
ponderada en T1 con
saturación grasa antes de
contraste,
indicando
la
existencia
de
contenido
hemático en su interior. Tras
contraste se aprecia realce
nodular
en la pared del
quiste (flecha).
RECORDAR: El Carcinoma Papilar debe incluirse
en el diagnóstico diferencial de una masa quística con
márgenes bien definidos, engrosamiento focal e
irregular de la pared y septos internos que realzan o
masa quística con nódulo mural que realza, en mujer
postmenopáusica y secreción por el pezón
MIOEPITELIOMA MALIGNO
INCIDENCIA:
Muy raro.
CLINICA
Masa palpable, con frecuencia dolorosa.
Edad 25 - 85 años.
HISTOLOGIA:
Proliferación
de
células
mioepiteliales malignas entre
epitelio ductal y membrana
basal.
Áreas
de
necrosis
y
degeneración hemorrágica.
MIOEPITELIOMA MALIGNO
MAMOGRAFIA:
Masa con márgenes mal definidos o distorsión de tractos
ECOGRAFIA:
Masa sólida hipoecoica
Márgenes irregulares.
Sombra acústica posterior
RM:
Masa irregular.
Masa oval superficial, hipoecoica
y mal definida
Alta señal y heterogénea en imágenes T2
Curva de captación: realce inicial rápido con posterior
fase de lavado
Captación “en anillo” (necrosis central)
Mujer de 33 años con mioepitelioma maligno
A) Imagen de RM ponderada en T1 B) y en T2 muestran una masa de contorno irregular, señal heterogénea,
algo mayor que el parénquima adyacente en T2 e isointensa con él en T1. C) La sustracción muestra realce
“en anillo” de la masa que se correlaciona con la presencia de necrosis en la pieza
RECORDAR: El Mioepitelioma Maligno debe
incluirse en el diagnóstico diferencial de una masa de
bordes mal delimitados con señal heterogénea en T2,
y captación “en anillo” (necrosis central)
ANGIOSARCOMA
INCIDENCIA:
0,04% de los cánceres de mama
CLINICA:
Masa palpable (tamaño medio = 5 cm)
Alteración del color de la piel.
Tipos: Primario (no factores de riesgo conocidos) y
secundario (después de radioterapia y cirugía
conservadora).
HISTOLOGIA:
Angiosarcomas: alto grado
Anastomosis irregulares de
canales vasculares.
Células grandes con núcleos
pleomórficos,
nucleolos
prominentes y alta actividad
mitótica
ANGIOSARCOMA
MAMOGRAFIA:
Variable.
Mal definida o circunscrita.
Redondeada, ovalada o lobulada (más
frecuente).
ECOGRAFIA:
Masa focal con +/- sombra acústica.
Lesión oval con refuerzo
Ecogenicidad interna variable.
acústico posterior
RM:
Masa grande, lobulada, con zonas focales irregulares que
infiltran en el tejido glandular adyacente.
Señal hipointensa y heterogénea en imágenes T1.
Señal hiperintensa y heterogénea en imágenes T2.
Áreas irregulares de alta señal en T1(hemorragia).
Realce heterogéneo con curva de captación con realce
precoz y rápido con fase de lavado posterior.
Cavidades quísticas (lagos venosos) frecuentes en masas
de gran tamaño.
Mujer de 75 años con angiosarcoma, 10
años después de tumorectomía y
radioterapia en esa mama por carcinoma
ductal infiltrante
A) Imagen ponderada en T1 y B) en T2 que
muestran una masa irregular y heterogénea
con un margen posterior mal definido. Piel
engrosada. C) T1 con saturación grasa
antes de contraste con zona brillante en la
lesión compatible con sangrado. D) T1 con
saturación grasa tras contraste mostrando
una
masa
irregular
que
realza.
Engrosamiento difuso de la piel.
RECORDAR: El Angiosarcoma debe incluirse en el
diagnóstico diferencial de una masa grande, con
señal heterogénea en imágenes T1 y T2, con zonas
de alta señal en T1 (hemorragia) que presenta realce
intenso y precoz con lavado posterior, en una mujer
con antecedente de radioterapia local
CARCINOMA METAPLÁSICO
INCIDENCIA:
Menos del 1% de los cánceres de mama
CLINICA:
Postmenopáusica (> de 55 años).
Masa palpable con crecimiento rápido
HISTOLOGIA:
Adenocarcinoma mixto con componente epitelial
y mesenquimal. Composición celular variable
Definido por el tipo celular dominante: escamoso
y pseudosarcomatoso
Necrosis extensa
CARCINOMA METAPLÁSICO
MLO
MAMOGRAFIA:
Masa polilobulada de contornos
irregulares o mal definidos
Masa densa
irregular
microlubulada
ECOGRAFIA:
Ecogenicidad compleja (sólida y
quística) con mayor / menor
sombra acústica posterior.
RM:
Masa mal definida
con márgen
microlobulado,
ecogenicidad
interna
heterogénea y
sombra acústica
posterior
Márgenes irregulares
Señal hiperintensa y heterogénea en imágenes T2 (en
relación con la necrosis intratumoral)
Curva de captación: realce inicial rápido con posterior
fase de lavado
Captación “en anillo” (necrosis central)
Mujer de 63 años con carcinoma
metaplásico
A) Imagen ponderada en T1 y B) en T2
que muestran una masa de contorno
irregular, señal heterogénea, algo
superior a tejido glandular adyacente en
GT2 e isointensa con él en T1 C) La
imagen sustraída muestra realce “en
anillo” del tumor que se asoció a la
existencia de necrosis en la pieza
quirúrgica. D) T1 con saturación grasa
tras
administración
de
contraste
muestra un realce irregular en la pared
posterior de la masa.
RECORDAR: El Carcinoma Metaplásico debe
incluirse en el diagnóstico diferencial de una masa
con señal heterogénea en imágenes T2 que presenta
captación “en anillo” (necrosis central ).
DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS
INCIDENCIA:
Tumor poco frecuente de la piel.
Muy raro que afecte a la mama.
CLINICA:
Edad entre 20 - 50 años.
Tendencia a la recurrencia local tras la cirugía.
HISTOLOGIA:
Fibroblastos uniformes dispuestos
en un patrón estoriforme.
Áreas con contenido colágeno o
mixoide.
Áreas concurrentes de sarcoma de
alto grado.
DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS
MAMMOGRAFÍA:
Masa bien definida.
ECOGRAFIA:
Masa sólida hipoecoica
subcutánea.
RM:
Masa bien definida.
de
localización
Señal ligeramente hiperintensa en imágenes T2
Amplia base de implantación en la piel.
Curva de captación: realce inicial rápido con
posterior fase de lavado.
Mujer de 34 años con dermatofibrosarcoma protuberans A) Imágenes de RM ponderadas en T1 y B) en
T2 muestran una masa oval, bien definida, con una amplia base de implantación en la piel, ligeramente
hiperintensa en T2 e isointensa en T1 respecto al parénquima mamario C) La imagen de sustracción muestra
un realce homogéneo de la masa
RECORDAR: El Dermatofibrosarcoma Protuberans
debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una
masa subcutánea palpable de crecimiento lento, con
realce precoz e intenso con lavado posterior, en una
mujer sin antecedentes de tumor primario conocido
TUMOR FILODES
INCIDENCIA:
0.3-1.0% de los cánceres de la mama
CLINICA:
Edad 30-60 años
Importante la escisión amplia, localmente puede
ser agresivo.
Alta frecuencia de recurrencia local (más frecuente
si la escisión fue incompleta).
HISTOLOGIA:
La arquitectura recuerda a un
fibroadenoma, pero con alta
celularidad expresada con la
formación de fascículos de
células tumorales estromales
TUMOR FILODES
MAMOGRAFIA:
Similar apariencia al fibroadenoma.
Bien definido.
Redondeado u ovalado.
Frecuentemente gran tamaño.
ECOGRAFIA:
Similar apariencia al fibroadenoma.
Hipoecoico. Redondeado u ovalado. Bien definido.
Frecuentemente tiene focos quísticos siendo la
transmisión del sonido es variable.
RM:
Similar al fibroadenoma.
Márgenes bien definidos de morfología redondeada u
ovalada.
Septos o señal interna heterogénea.(quistes y
hemorragia) causada por cambios regresivos durante el
crecimiento del tumor.
Realce inicial rápido con posterior fase de lavado en más
del 30% de los casos.
Mujer de 63 años con cistosarcoma filodes de baja malignidad
A) Imágenes de RM ponderadas en T1 y B) en T2 muestran una masa lobulada, bastante bien definida, con
intensidad de señal heterogénea. Los quistes en el interior de la masa son hiperintensos en ambas secuencias
indicando la presencia de contenido rico en proteínas. C) T1 con saturación grasa tras administración de
contraste muestra un realce heterogéneo
RECORDAR: El Tumor Filodes debe considerarse
en el diagnóstico diferencial de una masa
redondeada con señal interna heterogénea (quistes,
septos, hemorragia), de reciente aparición y
crecimiento rápido en una mujer postmenopáusia sin
tratamiento hormonal sustitutivo
LINFOMA MALIGNO
INCIDENCIA:
Menos del 0,5% de los cánceres de la mama.
1-2% of todos los linfomas ocurren en la mama.
Más frecuente en mujeres posmenopáusicas.
CLINICA:
Primarios o secundarios (morfológicamente indistinguibles en el
estudio histológico) .
Hallazgos sugestivos de linfoma primario:
-Tejido mamario normal adyacente al tumor.
-Ausencia de adenopatías (salvo ganglios axilares ipsilaterales).
-Ausencia de historia previa de linfoma.
HISTOLOGIA:
No-Hodgkin de células B es el subtipo más común de
linfoma primario .
Burkitt, tipo-MALT y linfoma folicular son raros.
Puede confundirse con el carcinoma medular o lobulillar
en el estudio histológico con la tinción con
hematoxilinaeosina.
LINFOMA MALIGNO
MAMOGRAFÍA:
Masa redondeada/ovalada de márgenes
bien
definidos o irregulares .
Masas pueden incluir áreas de densidad
heterogénea.
ECOGRAFIA:
Masa sólida hipoecoica de márgenes bien definidos
o irregulares.
Pueden presentar una ecogenicidad mixta.
Refuerzo posterior es frecuente.
En ocasiones tienen anillo ecogénico periférico.
RM:
Hallazgos inespecíficos.
Masa con márgenes bien definidos o irregulares. y
realce inicial intenso con posterior lavado.
Mujer de 55 años con linfoma tipo MALT
A) Imágenes de RM ponderadas en T1 y B) en T2 muestran una masa bastante bien definida (flecha),
hipointensa en imágenes ponderadas en T1 e hiperintensa en T2. C) T1 axial con saturación grasa tras
administración de contraste muestra un realce heterogéneo D) Después del tratamiento el T1axial con saturación
grasa tras administración de contraste muestra una respuesta completa
RECORDAR: El Linfoma
debe considerarse
únicamente en el diagnóstico diferencial en una
paciente con historia previa de linfoma con afectación
de otros órganos y que presenta una masa de
reciente aparición con realce en la mama.
METÁSTASIS
INCIDENCIA:
Las metástasis únicas en la mama son raras.
Metástasis en otros órganos antes de
diseminación metastásica en la mama
Tumores más frecuentes con metástasis en la
mama: linfoma, melanoma, rabdomiosarcoma,
pulmón, ovario, riñón, cérvix y leucemia
HISTOLOGIA:
Tres tipos :
-Diseminación linfática de la mama contralateral
-Diseminación hematógena
-Enfermedad hematologica maligna (linfoma, leucemia)
Se recomienda biopsia si puede cambiar el
manejo de la paciente (diferencia entre tumor
primario de la mama y metástasis)
METÁSTASIS
CC
MAMOGRAFIA:
Diseminación linfática.
Engrosamiento de la piel, nódulos en la piel.
Diseminación hematógena.
Masa única/múltiple
definida.
redondeada,
bien
Enfermedad hematológica maligna.
Masas múltiples uni o bilaterales de
márgenes irregulares. Adenopatías axilares.
ECOGRAFIA:
Masa sólida redondeada u ovalada,
con márgenes lisos o irregulares.
Ecogenicidad variable.
Refuerzo posterior poco frecuente.
RM:
Masa única/múltiple redondeada,
bien definida con realce o masa mal
definida con realce en anillo
Masas densas, redondeadas y
bien definidas
Masa nodular hipoecoica mal
definida sin sombra acústica
A
D
B
C
Mujer de 38 años con metástasis en la mama
A) Proyección de máxima intensidad B) T1 axial con saturación grasa tras
administración de contraste con múltiples nódulos con realce “en anillo” C) y
D) Mapa de color y curva de realce. Rápido aumento del realce inicial con
lavado.
Las
Metástasis
deben incluirse en el diagnóstico
diferencial en pacientes con tumor
primario conocido y masas múltiples
en la mama o adenopatías axilares
de rápido crecimiento
RECORDAR:
CONCLUSIONES
1.Familiarizarse
con
los
hallazgos
específicos en RM de las lesiones
mamarias malignas poco frecuentes
ayuda a realizar un diagnóstico correcto
2.La correlación entre la anatomía patológica
de las lesiones y la RM mejora la
comprensión de los hallazgos observados
en el estudio de las lesiones malignas de
mama poco frecuentes