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Perfusion con Resonancia Magnética en
el diagnóstico diferencial entre fibrosis
y recidiva tumoral en pacientes
tratados de cáncer de recto
Alfonso Iglesias, Mercedes Arias, Marta Herreros,
Beatriz Nieto, Cristina Ruibal, José Enrique Casal
Unidad de Diagnóstico por Imagen (GALARIA)
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
Objetivo docente
• Describir la técnica de la perfusión con
Resonancia
Magnética
(RM)
en
pacientes tratados de neoplasia de
recto
• Demostrar
las
posibilidades
y
limitaciones de la perfusión con RM en
pacientes previamente tratados de
cáncer de recto
Contenido
•
•
•
•
Introducción
Anatomía del recto y RM
Técnicas quirúrgicas y RM
Estudio convencional en RM
-
Indicaciones
Técnica
Recidiva
Fibrosis
Problemas diagnósticos
• Estudio de perfusión con RM
- Técnica
- Recidiva
- Fibrosis
• Conclusiones
Introducción
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
• La recidiva pélvica local es la localización más frecuente
de recidiva en pacientes tratados de cáncer de recto.
• Tras cirugía y radioterapia, riesgo de recidiva de un 10%.
• La incidencia de recidiva asintomática puede alcanzar
hasta el 39%.
• La RM de pelvis es una técnica muy útil en la detección de
recidivas en fase inicial.
• El estudio convencional con RM de la pelvis presenta
limitaciones:
•
•
•
Sólo tiene en cuenta criterios morfológicos (tamaño, señal
y captación de contraste).
Puede haber grandes masas compuestas únicamente por
tejido fibroso.
La detección depende de la comparación con la anatomía
normal, marcadamente distorsionada por la radioterapia
y/o la cirugía.
• La información funcional obtenida en el estudio de
perfusión de la pelvis con RM es útil para detectar
recidivas locales y para diferenciar recidiva de cambios
post-tratamiento.
Introducción
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
• La RM es más eficaz que la TC para definir la naturaleza de
una masa presacra después de una resección abdominoperineal de recto, debido a su mayor resolución en
contraste, como podemos ver en el siguiente ejemplo
TC en paciente tratado de
cáncer de recto con masa
presacra y necrosis central
(flecha). Se remite al
paciente para una RM
Imagen de RM
axial potenciada
en T1 tras
contraste (A) que
muestra los
mismos hallazgos
que el TC, pero
la imagen sagital
potenciada en T2
(B) demuestra
como la “masa” es realmente un mioma intramural en el fundus uterino
(flecha), que presenta una situación presacra. Imagen sagital potenciada
en T1 tras contraste (C).
Anatomía del recto y RM
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
Los dibujos muestran planos sagital (A), coronal (B) y
axial (C) de los espacios perianal y perirectal.
Imágenes equivalentes en RM potenciadas en T2 en los
planos sagital (D), coronal (E) y axial (F).
Técnicas quirúrgicas y RM
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
• La resección quirúrgica es el principal
tratamiento del cáncer de recto
• La técnica quirúrgica viene determinada
por la localización del tumor (situación
cráneo-caudal), con el fin de conseguir
una adecuado margen de resección del
tumor
• Hay dos tipos de cirugía del recto
- Resección anterior baja
- Resección abdominoperineal
Técnicas quirúrgicas y RM
Introducción
Anatomía
Cirugía
• Resección anterior baja
Se reseca el segmento del recto con el
tumor, y se realiza una anastomosis
término-terminal (flecha)
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
• Esta técnica
incluye la
escisión total del
mesorecto
Técnicas quirúrgicas y RM
• Resección Abdominoperineal:
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
Indicada en tumores de recto bajo con
invasión de esfínteres o elevador del
ano, o masas de gran tamaño en pelvis
estrechas.
La presencia de una fosa rectal vacía
provoca el desplazamiento de otras
vísceras pélvicas.
La vejiga junto a las vesículas seminales
o el útero se desplazan posteriormente,
ocupando el espacio presacro; las asas
de tubo digestivo también pueden
ocupar la fosa rectal vacía
Técnicas quirúrgicas y RM
Resección Abdominoperineal:
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
Resección abdomino-perineal por cáncer de recto.
Imágenes sagitales, potenciadas en T2, de un varón (A) y
una mujer (B). Las vesículas seminales (flechas) y el útero
(flechas) adoptan una localización presacra y pueden simular
una “pseudomasa” presacra en la TC.
RM Convencional: Indicaciones
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
• La frecuencia de recidivas locales tras cirugía
del cáncer de recto varía según las series
entre el 4% y el 50%
• Cuando se sospecha una recidiva, debemos
seleccionar correctamente aquellos pacientes
que se van a beneficiar de una cirugía
adicional
• La técnica quirúrgica seleccionada estará
determinada por la extensión de la recidiva y
la invasión de estructuras adyacentes
• La RM tiene un papel fundamental en la
valoración de estos pacientes
RM Convencional: Técnica
Introducción
• 1,5 T
Anatomía
• Bobina de superficie “Phased array “
Cirugía
• Secuencias
RM Convencional
RM Perfusión
– T2 Eco de espín rápida
• Planos: Axial, coronal y sagital
• Alta resolución
Conclusiones
• 3 mm grosor de corte
– T1 eco de gradiente con saturación grasa
en el plano axial y sagital, antes y después
de contraste
RM Convencional
Introducción
Anatomía
• Es útil para diferenciar entre fibrosis posttratamiento y recidiva atendiendo a criterios
morfológicos:
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
– Intensidad de señal en imágenes
potenciadas en T2
– Márgenes de la masa
– Captación de contraste por la masa
no)
(sí o
RM Convencional: Recidiva
Introducción
HALLAZGOS TIPICOS DE
RECIDIVA
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Señal en T2
Hiperintensa
Margen
Nodular
Realce
Intenso
Conclusiones
RM Convencional: Recidiva
A
B
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
Imagen sagital potenciada en T2 (A) que muestra una
masa de señal intermedia en la anastomosis (flecha), que
invade la vejiga (cabeza de flecha). Imagen sagital
potenciada en T1 con supresión de la grasa tras contraste
(B) que muestra un realce difuso de la masa (flecha) más
intenso en la periferia
RM Convencional: Recidiva
A
B
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
Imagen sagital potenciada en T2 (A) que muestra una
masa tumoral en relación con recidiva en el suelo pélvico
tras resección abdomino-perineal y escisión total del mesorecto (flecha). Imagen sagital potenciada en T1 con
supresión de la grasa tras contraste (B) que muestra un
realce difuso de la masa (flecha)
RM Convencional: Recidiva
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
Masa sólida que realza tras contraste (flechas) en imagen
axial potenciada en T1 con supresión grasa tras contraste
(A) y con señal heterogénea ligeramente hiperintensa con
respecto al músculo en imagen axial potenciada en T2
(B). Existe invasión de las vesículas seminales (cabezas de
flecha)
RM Convencional: Fibrosis
Introducción
HALLAZGOS TIPICOS DE
FIBROSIS
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Señal en T2
Hipointensa
Margen
Angular
Realce
Escaso
Conclusiones
RM Convencional: Fibrosis
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
Masa sólida (flechas) con mínimo realce tras contraste en
imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa tras
contraste (A) y baja intensidad de señal en imagen
potenciada en T2 (B), en paciente con antecedente de
cáncer de recto tratado con resección anterior baja y
radioterapia
RM Convencional: Fibrosis
A
Introducción
B
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
C
RM Perfusión
Conclusiones
Imágenes potenciadas en T2
sagital (A) y axial (B) que
muestran una masa presacra
de baja intensidad de señal y
morfología laminar (flechas).
Mínimo realce tras contraste en
imagen potenciada en T1 con
supresión grasa (C)
RM Convencional: Problemas
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
• En
muchos
pacientes
con
resección
abdominoperineal
aparece una masa con
fibrosis en el espacio presacro-precoccígeo
• La radioterapia causa una inflamación en los
tejidos pélvicos con engrosamiento de la fascia
mesorectal.
Inflamación,
con
edema
e
hipervascularización pueden aparecer en RM
años después de finalizado el tratamiento,
objetivándose un alargamiento de la señal en
imágenes T2 y realce tras contraste, siendo
difícil de diferenciar de la recidiva tumoral
• Tumores infiltrantes con respuesta desmoplástica
pueden mostrar baja señal en imágenes T2 y
simular fibrosis
• La fibrosis presenta un aumento del espacio
intersticial y puede realzar en fases tardías y
simular recidiva
RM Convencional: Problemas
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
• Los hallazgos morfológicos en RM no
siempre son específicos para
diferenciar entre fibrosis y recidiva
• El diagnóstico de recurrencia pélvica y la
distinción entre recurrencia y cambios
asociados con cirugía y/o radioterapia
previas constituyen un reto diagnóstico
incluso para la RM
RM Perfusión ¿Por qué?
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
• Baja sensibilidad y especificidad de la
RM convencional para diferenciar entre
fibrosis y recidiva presacra
• La información funcional que añade el
estudio de perfusión con RM, completa la
información diagnóstica de las masas
presacras en pacientes tratados de cáncer de
recto
• El estudio de perfusión con RM aporta no sólo
información
morfológica
sino
también
información de la cinética de captación, que
refleja la microvascularización de las
masas presacras
RM Perfusión: ¿Por qué?
Introducción
• Los tumores necesitan nuevos vasos para crecer
incluso unos pocos milímetros
Anatomía
• Esto se denomina
Cirugía
• Pero, estos vasos son anormales
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
NEOANGIOGENESIS
Tortuosos y débiles
Numerosos shunts arteriovenosos
Aumento de la fragilidad capilar
Alta permeabilidad vascular
• Y cuando administramos gadolinio...
Hay más contraste y en fases más
precoces en el espacio extravascular
• Y esto significa
REALCE
RM Perfusión: ¿Por qué?
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
• Podemos aprovechar la presencia de esta
neovascularizacion utilizando secuencias con
contraste, con la misma resolución temporal
que las imágenes de RM convencionales pero
con una mayor resolución temporal para poder
detectar el realce precoz e intenso que se
objetiva en las recidivas tumorales
Conclusiones
• Esto significa: Estudio dinámico con RM
RM Perfusión : Técnica
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
• Imágenes potenciadas en T1 3D-Eco de
gradiente con supresión grasa
– 7 fases en el mismo nivel
•
•
•
Una fase previa antes del contraste
Inyección de 0.1 mmol/Kg de gadolinio a
una velocidad de 2,5ml/minuto
6 fases (una cada minuto durante 6 minutos)
tras el comienzo de la inyección
Conclusiones
• Estación de trabajo: “Dinámica del realce”
– Mapa de colores
– Curvas de captación
RM Perfusión: Interpretación
Introducción
• Dibujar regiones de interés en las zonas de realce
sospechosas en las primeras fases obtenidas durante el
estudio dinámico
• Curvas Tiempo (eje X) – Intensidad señal (eje Y)
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
TiPO I
Lenta y persistente
BAJA
TIPO II
TIPO III
Rápida y meseta
MEDIA
Rápida y lavado
ALTA
• Análisis de la cinética de captación porcentaje y velocidad
de captación en fases precoces y tardías
• Se obtienen diferentes tipos de curvas...
...que se correlacionan con la probabilidad de malignidad
RM Perfusión: Interpretación
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
• La información cuantitativa del realce que se
obtiene durante la RM dinámica puede también
plasmarse en mapas de color que ponen de
manifiesto con facilidad la existencia de áreas
de sospecha de recidiva tumoral
• Puede valorarse la pendiente de realce de la
curva de captación, indicando el color rojo las
zonas de mayor inclinación reflejando un realce
más intenso y precoz en ese punto
RM Perfusión: Recidiva Típica
A
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
B
Imagen axial
potenciada en T2
(A) que muestra
una masa
heterogénea de
señal intermedia
(flechas), con
realce en la
imagen potenciada
en T1 con
supresión grasa
(B)
RM Perfusión
Conclusiones
RM perfusión: Cinética del realce (C,D,E) mostrando realce precoz, y lavado en
fase tardía (Curva tipo III, con alta sospecha de malignidad)
RM Perfusión: Fibrosis Típica
A
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
B
Imagen axial
potenciada en T2
(A) que muestra
una masa de
morfología laminar
y baja señal en el
espacio presacro
(flecha). Mínimo
realce en imagen
axial potenciada en
T1 con supresión
grasa tras contraste
(B)
RM Perfusión
Conclusiones
RM Perfusión: Cinética de realce (C,D,E) mostrando realce progresivo
(Curva tipo I, con alta probabilidad de benignidad)
•A veces no es tan sencillo...
CASO 1
• RM convencional (imágenes potenciadas en T2 y en T1 tras
gadolinio) de una masa presacra en un paciente con antecedente de
cirugía y radioterapia por cáncer de recto, hace tres años.
Imagen sagital potenciada en T2 (A) que muestra
una masa presacra de baja señal sugestiva de
corresponder a fibrosis (flecha). Realce marcado en
imagen potenciada en T1 con supresión grasa tras
contraste (B) (flecha)
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Recidiva o fibrosis?
CASO 1
• RM Perfusión en la zona sospechosa con el mapa de color y
curvas de captación
RM perfusión: Cinética del realce (C,D) muestra realce
precoz y lavado en fase tardía (curva tipo III con alta
sospecha de malignidad)
RECIDIVA
CASO 2
• RM Convencional (imágenes potenciadas en T2 y en T1 tras
gadolinio) de una masa presacra en un paciente con antecedente
de cáncer de recto tratado con cirugía y radioterapia
A
C
B
D
Imágenes STIR axial (A),
axial potenciada en T2 (B)
y sagital potenciada en T2
(C) que muestran una
masa en el espacio
presacro con alta
intensidad de señal
sugestiva de corresponder
a recidiva (flecha). Imagen
sagital potenciada en T1
con supresión grasa tras
contraste (D) que muestra
captación de contraste
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Recidiva o fibrosis?
CASO 2
• RM perfusión con el mapa de color y las curvas de captación en
el área sospechosa
E
F
RM Perfusión: Cinética
de realce (E,F,G)
mostrando un realce
progresivo (curva tipo I
con alta probabilidad
de benignidad)
G
FIBROSIS
CASO 3
• RM Convencional (imágenes potenciadas en T2 y en T1 tras
gadolinio) de una masa presacra en paciente con historia previa de
cáncer de recto tratado con cirugía y radioterapia
A
B
C
D
Imágenes potenciadas
en T2 axial (A) y
sagital (B) que
muestran una masa
presacra de alta señal
sugestiva de recidiva
(flechas) y axial (C) y
sagital (D)
potenciadas en T1 con
supresión grasa tras
contraste muestran
captación de
predominio central
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Recidiva o fibrosis?
CASO 3
• RM Perfusión en el área sospechosa con el mapa de color y curvas
de captación
E
F
G
RM Perfusión: cinética de realce (E,F,G) mostrando un
realce progresivo (curva tipo I con alta probabilidad de
benignidad)
FIBROSIS
Conclusiones
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
• Las masas presacras son frecuentes en pacientes
tratados de cáncer de recto
• La alta resolución en contraste de la RM
constituye una herramienta valiosa para el
diagnóstico
• La especificidad del estudio de RM convencional
es aún baja
• La RM perfusión proporciona información útil
adicional en el diagnóstico diferencial entre
fibrosis y recidiva
• Esto implica únicamente una ligera modificación
de la técnica sin molestias adicionales para el
paciente
• La RM perfusión y la RM convencional son
complementarias en el estudio de pacientes
tratados de cáncer de recto
Conclusiones
Introducción
Anatomía
Cirugía
RM Convencional
RM Perfusión
Conclusiones
• El análisis de las imágenes de perfusión
con RM supera a la imagen convencional
con RM en el diagnóstico diferencial entre
la recidiva tumoral y los cambios posttratamiento en pacientes con cáncer de
recto
• La perfusión con RM puede incorporarse
al estudio de rutina de la pelvis en
pacientes con cáncer de recto tratado
para diferenciar entre recidiva tumoral y
cambios post-tratamiento