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“INGENIERÍA DE REHABILITACIÓN”
“VALORACIÓN Y AYUDAS FUNCIONALES
PARA DISCAPACIDADES AUDITIVAS”
Dra. Ing. Silvia E. Rodrigo
Carrera de Bioingeniería
Universidad Nacional de San Juan
2014
Discapacidad Auditiva
Es la dificultad o imposibilidad de percibir el sonido, por alteración de
los mecanismos de transmisión y/o percepción del mismo.
Se habla de hipoacusia cuando existe una función auditiva residual, y
de sordera cuando el deterioro auditivo es lo suficientemente grande
como para impedir la comunicación verbal.
Las estadísticas indican que a nivel mundial, existe un incremento
progresivo de la población con afecciones auditivas.
Para el año 2050 se prevé que el 10% de la población de Estados
Unidos tendrá problemas auditivos.
A nivel nacional, las estadísticas del Censo 2010 del INDEC muestran
que el 12.03% de la población presenta este tipo de discapacidad.
En cuanto a la incidencia de las afecciones auditivas (empleadas básicamente
para la comunicación), cuando su aparición se produce a edad temprana,
puede interferir en la educación y especialmente en el desarrollo del habla y
del lenguaje, particularmente si se produce en los dos primeros años de vida,
cuando el niño está preparado biológicamente para un rápido desarrollo del
lenguaje.
Otra incidencia de los problemas auditivos a edad temprana es la dificultad
para adquirir un habla inteligible, teniendo en cuenta que el lenguaje se
adquiere tanto por imitación de la pronunciación de las palabras por parte de
otras personas, como por la percepción de la propia voz.
Estructuras del Sistema Auditivo
El oído interno contiene en la cóclea alrededor de 20,000 células
ciliadas que convierten las oscilaciones provocadas por las ondas de
sonidos transmitidas a través del oído externo y medio, en
complicados procesos químicos e impulsos nerviosos que, mediante
el nervio auditivo, llegan al centro auditivo del cerebro. Allí es donde
la percepción los descifra en palabras, música o ruido.
Conceptos relacionados con las Señales Sonoras
Sonido: es la propagación de una onda que resulta de un cambio en la
presión provocado por el desplazamiento de partículas en un medio elástico,
tal como el aire.
Al hablar de sonido, es necesario diferenciar el tono de la intensidad de la
señal sonora, equivalentes a la frecuencia y amplitud de una señal periódica.
Tono: el oído humano percibe frecuencias que van desde los 20 a 20000 Hz.
Sin embargo, para oír y comprender un discurso conectado en ambientes
tranquilos, las frecuencias de importancia están comprendidas entre los 500 y
los 8000 Hz.
Por su parte, la intensidad del sonido se relaciona con la cantidad de energía
de la señal sonora, medida en decibeles (dB), respecto de un valor de
referencia igual a 2x10-4 dinas/cm2 (o 20 μPa), equivalente a 0 dB.
Así, el nivel de presión sonora (sound pressure level, SPL) se determina
como 20log10 P/P0, siendo P0 el valor correspondiente a 0 dB. El espectro de
sonido detectado por el oído humano va de los 0 a 120 dB, es decir,
comprende un rango del orden de 1012.
Una cantidad diferente es la sensibilidad o nivel de umbral auditivo
(hearing threshold level, HTL), que es diferente para cada frecuencia.
En otras palabras, el oído humano tiene una sensibilidad diferente para cada
frecuencia sonora y la sensibilidad o umbral para cada frecuencia, se
determina como el nivel para el cual se obtiene una respuesta correcta el
50% de las veces.
Cuanto mayor es el umbral para una frecuencia determinada, peor es la
audición para esa frecuencia.
La curva inferior de la figura
muestra la sensibilidad del oído
humano para cada frecuencia . La
curva está normalizada a 0 dB para
1000 Hz, correspondiente al valor
de referencia de 20μPa.
En la parte superior se muestra la
curva correspondiente al umbral de
molestia para cada frecuencia
considerada.
Valoración de la Función Auditiva
Se emplean distintos métodos, divididos en términos generales en subjetivos
y objetivos, a saber:
 Subjetivos: necesitan de la colaboración del paciente: audiometría,
logoaudiometría.
 Objetivos: pueden efectuarse incluso en recién nacidos: impedanciometría,
potenciales evocados auditivos, otoemisión acústica.
Audiometría
Es la medición de la audición mediante la emisión de tonos puros a frecuencias
seleccionadas y a niveles calibrados de presión de sonido.
Los resultados se registran en un audiograma, que es un registro de la
sensibilidad auditiva (HTL) en función de la frecuencia.
Para su obtención y para cada tono, habitualmente se va incrementando la
intensidad de 5 en 5dB, hasta que el paciente informa que lo percibe.
El rango de normalidad está comprendido entre -10 y 25 dB, y mientras
mayor sea el umbral por encima de este rango, mayor será el grado de
afección auditiva para la frecuencia en cuestión considerada.
Mediante el audiograma se evalúa la integridad de las estructuras del oído
que transmiten el sonido por vía aérea y por vía ósea (mediante un diapasón
que se coloca sobre la apófisis mastoides en el cráneo), determinando los
umbrales en cada caso, sin o con enmascaramiento.
Luego, en términos generales, el área anatómica del oído involucrada en la
alteración auditiva del paciente se determina comparando los umbrales de
conducción aérea y conducción ósea.
Se cree que el ruido explica más casos
de pérdida auditiva que todas las otras
causas.
La exposición prolongada al ruido
daña en primer lugar las células
ciliadas externas y luego las internas
del órgano de Corti, hasta que
finalmente la cóclea queda recubierta
por una capa de células epiteliales. En
el audiograma se observa una
elevación del umbral en las altas
frecuencias.
Logoaudiometría
Es una medida del rendimiento de la audición para los estímulos funcionales
del habla y por lo tanto, permite determinar el grado de discapacidad real que
impone el déficit auditivo para la comunicación verbal.
Se utilizan materiales fonémicos para evaluar dos aspectos del rendimiento
auditivo: umbrales de recepción del habla y discriminación del habla.
Los umbrales de recepción del habla se obtienen solicitando al paciente que
repita una serie de palabras que contienen dos sílabas iguales (por ej., casa,
taza), y que son presentadas a niveles cada vez más intensos. El umbral es el
nivel en el cual el paciente puede repetir 50% de las palabras correctamente.
La discriminación del habla es un examen de la capacidad del paciente para
comprender el habla, al presentarle listas compuestas por distintas palabras
que teóricamente reflejan la frecuencia de aparición de los distintos
elementos fonéticos en el habla coloquial de todos los días. Se emplea
también para evaluar los auxiliares auditivos (audífonos).
Impedanciometría
La medición de impedancia o imitancia es un método objetivo para evaluar
la integridad y el rendimiento del sistema auditivo periférico, particularmente
del la membrana timpánica, técnica conocida como timpanometría.
El impedanciómetro electroacústico consiste en una sonda que se introduce
en el conducto auditivo externo y cuyo extremo tiene tres orificios: uno para
la emisión de un tono de alrededor de 220 Hz, otro para el control de presión
de la cavidad y un tercero para un micrófono receptor que compara el nivel
de presión de sonido en el conducto auditivo con el nivel de presión de
sonido en el impedanciómetro.
Tras la emisión del tono de prueba, se mide el sonido que refleja la
membrana timpánica, el cual depende de la masa y rigidez de la membrana y
de la resistencia acústica del aire.
Otras pruebas como la medición de la caída del reflejo acústico y del reflejo
del estribo permiten evaluar lesiones cocleares y retrococleares.
Potenciales Evocados Auditivos
El potencial evocado es una exploración neurofisiológica que evalúa la
función de un sistema sensorial y sus vías, por medio de respuestas
provocadas frente a un estímulo conocido y normalizado.
Cuando un tren de estímulos sensoriales de cualquier tipo llega al cerebro,
provoca secuencias características de ondas en el trazado electroencefalográfico
(EEG), denominados potenciales evocados.
Son diferentes para cada modalidad sensorial y su variabilidad también depende
de la intensidad del estímulo. Característicamente presentan una relación
estable en el tiempo respecto al estímulo.
En el caso del sistema auditivo, se obtienen mediante el registro de la
actividad electroencefalográfica desencadenada a partir de la presentación de
un estímulo acústico, altamente específico en frecuencia, lo cual permite
obtener respuestas selectivas.
Se obtienen una serie de ondas EEG que necesitan de una interpretación muy
especializada. Una respuesta anormal se asocia a lesiones del octavo par o
del tronco encefálico.
Otoemisiones Acústicas
Son sonidos producidos por la actividad coclear, especialmente por las
células ciliares externas, en todo sistema auditivo normal. También se
producen en respuesta a un estímulo auditivo de tonos puros continuos y
simultáneos, producidos a una misma intensidad, de corta y larga duración.
Los sonidos producidos por la cóclea en forma espontánea o en respuesta a
un estímulo auditivo (ecos cocleares), son transmitidos al conducto auditivo
externo, en donde se pueden registrar y grabar.
El registro de esta actividad coclear es sinónimo de la integridad de la cóclea.
Si no existe, es indicativo de una hipoacusia mayor de 30 dB.
Es un método objetivo, no invasivo, que permite detectar tempranamente la
pérdida auditiva en neonatos y evaluar otras patologías auditivas.
Para su registro se requiere una sonda acústica de prueba que se introduce en
el conducto auditivo externo, tratando de sellarlo lo mejor posible para evitar
la introducción de ruidos externos. Además, contiene dos micrófonos y un
parlante.
La señal obtenida se analiza mediante la FFT. Su amplitud varía entre -25 y
10 dB SPL, en frecuencias comprendidas entre 1 y 3 KHz.
Ayudas Técnicas para Hipoacúsicos
Audífonos: son dispositivos que amplifican sonido, particularmente en el
rango de frecuencias del habla.
En términos generales, la pérdida auditiva en un individuo se presenta
principalmente en un rango de frecuencias, lo cual ha de ser considerado en
el diseño de los audífonos, ya que si se amplifican todas las frecuencias en la
misma proporción, el sonido percibido resultará distorsionado.
Otra dificultad proviene de la necesidad de miniaturizar todos los
componentes del audífono, lo cual puede limitar la respuesta en frecuencia
del micrófono y del parlante.
Aproximadamente el 60% de la energía acústica de la señal del habla está
contenida en las frecuencias por debajo de los 500 Hz.
Sin embargo, la señal del habla contiene no sólo frecuencias específicas de
sonido, sino también la organización de estos sonidos en unidades
significativas para el lenguaje denominadas fonemas y alrededor del 95% de
la inteligibilidad de la señal del habla se asocia con frecuencias por encima
de los 500 Hz.
Por esta razón, el criterio utilizado para la selección de los audífonos se basa
en la inteligibilidad del habla, en lugar del nivel del presión de salida.
Habitualmente la señal de salida del audífono es expresada en dB, como el
nivel de presión de sonido SPL, respecto del valor de 0dB correspondiente a
20 μPa.
El nivel SPL para el habla varía entre 42 (tenue) y 90 dB, si bien durante una
conversación normal el rango está entre 40 y 50 dB SPL.
Por su parte, la mayor intensidad sonora a la que puede estar expuesta el oído
humano sin que se produzca daño es del orden de 130 a 140 dB.
La curva inferior de la figura
muestra la sensibilidad del oído
humano para cada frecuencia. La
curva está normalizada a 0 dB para
1000 Hz, correspondiente al valor
de referencia de 20μPa.
En la parte superior se muestra la
curva correspondiente al umbral de
molestia para cada frecuencia
considerada.
A efectos de comparar los audífonos que ofrecen distintos fabricantes, se
utilizan estándares, tales como el ANSI (American National Standard
Institute) y el ASA (Acoustical Society of America), que definen parámetros
característicos de los audífonos.
Entre ellos figuran el nivel de presión de sonido de saturación (SSPL), que
expresa la máxima salida de un audífono (con el volumen en máximo),
medida a 90 dB para el rango de frecuencias entre 500 y 2000 Hz.
Un segundo parámetro de ganancia es la salida correspondiente a una entrada
de 50dB SPL. La curva obtenida es indicativa de la respuesta del
amplificador a un nivel medio del rango SPL para el habla.
Los componentes básicos de un audífono son:
Puede ser lineal o no lineal, dependiendo
de si amplifica todas las frecuencias la
misma cantidad, o en forma diferencial
(habla, ruido). Recorta las señales
ruidosas (peak clipping).
MICROFONO
MOLDE
AMPLIFICADOR
PARLANTE
AUDITIVO
Convierte la señal acústica en
una señal eléctrica para
amplificación. Puede ser
omnidireccional o direccional.
ALIMENTACIÓN
El sonido captado por el micrófono es transmitido a través del canal auditivo por
medio de un molde hecho a medida, que maximiza la cantidad de energía acústica
acoplada al oído y previene el chirrido causado por la realimentación acústica.
Tipos de Audífonos
Behind the ear (BTE)
In the canal (ITC)
In the ear (ITE)
Completely in
the canal (CIC)
El BTE incluye un switch MTO para seleccionar entre los modos micrófono
(M), telecoil (T, para poder comunicarse mediante el teléfono), o bien, en
modo apagado (O). Incluye control de volumen.
El ITE miniaturiza el amplificador y el parlante, de tal manera que puede ser
ajustado dentro del canal auditivo, localizando el micrófono en el frente del
audífono. También incluye el switch MTO y control de volumen.
El ITC es la versión más pequeña del ITE.
El CIC es la versión más pequeña de todas y se inserta 1 o 2 mm dentro del
canal, con el parlante cerca de la membrana timpánica. Es el menos visible.
En los tres últimos casos, los controles se ubican en la parte frontal.
En cuanto a las formas de procesamiento de la señal acústica, puede ser:
- Analógica, que operan directamente sobre la señal acústica continua
detectada por el micrófono, aplicando amplificación, filtrado y compresión
en caso de ser necesario.
- Analógico o híbrido controlado digitalmente: la amplificación, filtrado y
compresión siguen siendo analógicos, pero el control de estos circuitos es
efectuado digitalmente. Son una solución de compromiso entre los analógicos
y los digitales.
- Digitales: en donde todos los parámetros se controlan digitalmente. Entre
ellos figuran la ganancia, respuesta en frecuencia y parámetros de compresión.
En la figura se observa el diagrama de bloques de un audífono analógico, en
donde el ajuste de los parámetros se realiza en forma mecánica.
Audífono analógico
La inteligilibilidad del habla depende fuertemente del mantenimiento en la
salida de la forma de onda de la señal de entrada, evitando así la distorsión,
ya sea de frecuencia o de ruido.
La primera resulta cuando ciertas frecuencias de la señal de entrada son
amplificadas más que otras.
La distorsión por ruido se produce cuando se amplifican señales que no
corresponden a las del habla. El ANSI incluye una especificación para el
máximo nivel de ruido permisible, indicado como la salida SPL con la señal
de entrada en 0 dB.
Audífono híbrido
Audífono digital
Las versiones de audífonos controladas digitalmente y con procesamiento
digital incorporan ventajas significativas, tales como menor distorsión,
menor realimentación acústica, compresión de las señales ruidosas y mayor
fidelidad e inteligibilidad de la señal del habla que llega al oído.
El peak clipping hace referencia al recorte de cualquier señal auditiva que
supera los 130 a 140 dB. Como esto puede producir distorsión de la señal del
habla, algunas versiones incorporan un control automático de ganancia, para
decrementar automáticamente el nivel de amplificación cuando la señal de
entrada está en el rango de frecuencias del habla.
Respuesta de
compensación del
audífono frente a cambios
bruscos de la señal de
entrada, mediante la
reducción de ganancia del
amplificador.
Algunas versiones proveen
control de ganancia
variable en función del
rango dinámico del
individuo considerado:
compresión de rango
dinámico.
Ayudas Técnicas para Personas con Sordera
El implante coclear es un producto implantable activo, de alta
tecnología y precisión, destinado a restablecer la audición de personas
que padezcan una sordera causada por la destrucción de las células
ciliadas de la cóclea, estimulando directamente las células ganglionares
(nervio
auditivo)
mediante
señales
eléctricas
que
transmiten
información codificada al cerebro. Al ser una prótesis, no cura
definitivamente la sordera.
El objetivo del implante coclear es reemplazar la función de la cóclea
dañada. Dado que la coclea es estimulada directamente mediante
microelectrodos implantados, el sonido ya no es transmitido por los
componentes del oído externo y medio, sino que éstos son sustituidos
por los componentes externos del implante coclear.
El dispositivo se compone de dos partes: una interna, que se coloca dentro del
cráneo del paciente, y una externa, ubicada fuera de él.
La colocación de la parte interna requiere cirugía con anestesia general, en
donde se colocará el dispositivo transductor con un imán posicionador,
haciendo previamente un hueco en el hueso temporal mediante fresado.
Del transductor salen dos hilos: el hilo de masa, alojado en interior del músculo
temporal, y un segundo hilo con un juego de electrodos —más uno o dos
electrodos de referencia según el modelo— que será introducido, previa
apertura de la ventana oval, en la rampa timpánica de la cóclea.
En la parte externa es donde se procesa el sonido, transmitiendo información
codificada a la parte interna. La parte externa se coloca un mes después de la
operación y consta de dos partes claramente diferenciadas:
- Procesador de sonidos: capta la información sonora del ambiente a través del
micrófono y la envía al microprocesador, encargado de seleccionar los sonidos
útiles y de codificar la información sonora, que luego se envía a la bobina.
- Bobina: contiene un imán que, por efecto del campo magnético la mantiene
unida a la parte interna, y capta la información codificada del microprocesador
para luego transmitirla al transductor por radiofrecuencia que a su vez,
estimulará el nervio auditivo.
¿Quiénes pueden beneficiarse del implante coclear?
Existe un riguroso protocolo de selección de candidatos a un implante coclear,
consensuado entre todos los médicos implantadores. Debido a su elevado coste,
ni el dispositivo ni la rehabilitación logopédica se universalizan a todas las
personas con deficiencias auditivas.
Para ser candidato a un implante, hay que cumplir con una serie de requisitos
ineludibles:
• Padecer de sordera total o profunda con un grado de comprensión pobre y que
todas las tecnologías de primer orden, como los audífonos, hayan fracasado.
• Se aplica a niños con hipoacusia grave o sordos menores de 5 años por su
plasticidad neural. También se aplica a adultos con lenguaje oral funcional o
que tengan memoria auditiva por haber oído antes con audífonos.
Para ser candidato a un implante, hay que cumplir con una serie de requisitos
ineludibles:
• Padecer de sordera total o profunda con un grado de comprensión pobre y que
todas las tecnologías de primer orden, como los audífonos, hayan fracasado.
• Se aplica a niños con hipoacusia grave o sordos menores de 5 años por su
plasticidad neural. También se aplica a adultos con lenguaje oral funcional o
que tengan memoria auditiva por haber oído antes con audífonos.
• Está contraindicado en niños sordos que convivan con padres sordos signantes,
con contadas excepciones a criterio médico.
•
Está contraindicado en personas enfermas y a las que no se pueda someter a
anestesia general.
• No se implantan a candidatos que no estén vacunados contra la meningitis
(Mencevax C).
Cómo acceder a un implante coclear en Argentina?
• Para aquellos que cuenten con algún tipo de cobertura médica (Medicina
Prepaga, Obra Social asignada por empleo o monotributo, Mutual) existe un
subsidio de la Administración de Prestaciones Especiales (APE) que cubre
todos los gastos de estudios pre implante, cirugía y tratamiento de
rehabilitación post quirúrgico por el término de seis meses.
• Para aquellos que no cuenten con una cobertura médica, existen subsidios de
los municipios, gobernaciones o de la Nación.