Download Diapositiva 1 - UDH Boulogne

CANCER DE
ESOFAGO
UDH BOULOGNE
MEDICINA INTERNA
LANDOLFO , PABLO RAFAEL
INCIDENCIA Y ETIOLOGIA
• PROCESO MALIGNO INFRECUENTE PERO DE UNA LETALIDAD
EXTREMA.
• SU INCIDENCIA VARIA NOTABLEMENTE EN DIFERENTES
PARTES DEL MUNDO.
• SU MAYOR INCIDENCIA SE OBSERVA EN IRAM , AFGANISTAN ,
ASIA CENTRAL , SIBERIA Y MONGOLIA.
• SE OBSERVAN “ BOLSAS DE INCIDENCIA “ ALTA EN FINLANDIA
, ISLANDIA , SUDESTE DE AFRICA Y EL NOROESTE DE
FRANCIA.
• EN NORTEAMERICA Y EUROPA OCCIDENTAL SE VE CON
MAYOR FRECUENCIA EN VARONES , NEGROS , MAYORES DE
50 AÑOS Y PARECERIA ASOCIARSE A PERSONAS CON BAJO
NIVEL SOCIOECONOMICO ( ¿Por qué? NO LO SE ).
FACTORES ASOCIADOS AL
DESARROLLO DE CANCER
ESOFAGICO
• CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL.
• TABAQUISMO.
• OTROS CANCERIGENOS INGERIDOS :
NITRATOS ( CONVERTIDOS EN NITRITOS ).
OPIACEOS FUMADOS.
TOXINAS MICOTICAS EN VERDURAS Y HORTALIZAS EN
CONSERVAS.
▓ LESION DE LA MUCOSA POR AGENTES FISICOS :
TE CALIENTE.
INGESTION DE LEJIA.
ESTENOSIS POR RADIACION.
ACALASIA CRONICA.
FACTORES RELACIONADOS CON LA
PREDISPOSICION DEL HOSPEDADOR :
MEMBRANA ESOFAGICA CON GLOSITIS Y FERROPENIA (
PLUMMER- VINSON O PATERSON -KELLY ).
HIPERQUERATOSIS CONGENITA Y CALLOSIDAD DE PALMAS Y
PLANTAS ( TILOSIS PALMOPLANTAR ) .
¿DEFICIT ALIMENTARIO DE MOLIBDENO , CINC Y
VITAMINA A ?
¿ESPRUE CELIACO ?
REFLUJO GASTRICO CRONICO ( ESOFAGO DE BARRET ) EN EL
ADENOCARCINOMA.
POR MOTIVOS NO DILUCIDADOS AUN , LA INCIDENCIA DEL CARCINOMA
ESCAMOSO DE ESOFAGO A DISMINUIDO EN LAS POBLACIONES DE RAZA
NEGRA Y BLANCA DE EEUU DURANTE LOS ULTIMOS 25 AÑOS MIENTRAS
QUE LA INCIDENCIA DE ADENOCARCINOMA HA AUMENTADO DE MANERA
EXPECTACULAR SOBRE TODO EN PERSONAS DE RAZA BLANCA.
LOS ADENOCARCINOMAS SE ORIGINAN EN EL 1/3 DISTAL DEL ESOFAGO Y
SE VINCULAN CON REFLUJO GASTRICO CRONICO Y A METAPLASIA
GASTRICA DEL EPITELIO ESOFAGICO ( ESOFAGO DE BARRET ) , QUE SON
MAS COMUNES EN LOS OBESOS.
ESTOS TUMORES SE ORIGINAN EN EL EPITELIO CILINDRICO DISPLASICO
DEL ESOFAGO DISTAL . INCLUSO ANTES DE QUE SEA DETECTADA LA
PROPIA NEOPLASIA ES POSIBLE DEMOSTRAR QUE LAS CELULAS QUE
CONSTITUYEN EL EPITELIO DISPLASICO SON ANEUPLOIDES Y
PRESENTAN MUTACIONES DE p53 . ESTOS ADENOCARCINOMAS SE
COMPORTAN CLINICAMENTE COMO ADENOCARCINOMAS GASTRICOS Y
REPRESENTAN EN LA ACTUALIDAD MAS DEL 50 % DE LOS TUMORES DE
ESOFAGO.
CLASIFICACION
CLASIFICACION T.N.M. PARA EL CANCER ESOFAGICO
T: Tumor primario
Tx: Tumor primario que no ha sido estudiado
To: No existen evidencias del tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor que llega a la submucosa, sin sobrepasarla
T2: Tumor que llega a la muscular sin sobrepasarla
T3: Tumor que invade la adventicia
T4: Tumor que invade las estructuras adyacentes
N: Ganglios regionales
Nx: Los ganglios regionales no pueden ser estudiados
No: No hay adenopatías regionales
N1: Ganglios regionales con metástasis
M: Metástasis a distancia
Mo: No hay evidencias de metástasis en ganglios linfáticos distantes o en otros órganos
M1: Metástasis distantes presentes
Estadificación:
Estadío: Tis-N0-M0
Estadío I: T1-N0-M0
Estadío IIa: T2-N0-M0 o T3-N0-M0
Estadío IIb: T1-N1-M0 o T2-N1-M0
Estadío III: T3-N1-M0 o T4-cualquier-M0
Estadío IV: Cualquier-cualquier-M1
MANIFESTACIONES CLINICAS
• BREVE RESEÑA : APROXIMADAMENTE EL 15 % DE
LOS CANCERES DE ESOFAGO SE PRODUCEN EN
EL 1/3 SUPERIOR DE ESTE ORANO ( ESOFAGO
CERVICAL ) , 35 % EN EL 1/3 MEDIO Y EL 50 %
RESTANTE EN EL TERCIO DISTAL. LOS
CARCINOMAS EPIDERMOIDES Y LOS
ADENOCARCINOMAS SON INDISTINGUIBLES
DESDE EL PUNTO DE VISTA ENDOSCOPICO Y
RADIOLOGICO.
SINTOMAS
• INICIALMENTE SE SUELE OBSERVAR DISFAGIA PROGRESIVA
Y PERDIDA DE PESO DE CORTA DURACION.
• LA DISFAGIA ES INICIALMENTE PARA SOLIDOS PERO LUEGO
LO ES PARA SEMISOLIDOS Y LIQUIDOS. PARA ESE MOMENTO
LA ENFERMEDAD SUELE SER INCURABLE YA QUE RECIEN
CUANDO UN 60 % DEL ORGANO ESTE OCLUIDO POR LA
NEOPLASIA APARECERAN LAS DIFICULTADES DEGLUTORIAS.
• LA DISFAGIA PUEDE ACOMPAÑARSE DE ODINOFAGIA , DOLOR
IRRADIADO AL PECHO O A LA ESPALDA , INSUFICIENCIA O
VOMITO , Y NEUMONIA POR ASPIRACION.
LA ENFERMEDAD SE DISEMINA CON MAYOR
FRECUENCIA A LOS GANGLIOS CERVICALES Y A
LOS SUPRACLAVICULARES , AL HIGADO , LOS
PULMONES Y LA PLEURA.
PUEDEN PRODUCIRSE FISTULAS
TRAQUEOESOFAGICAS CON EL AVANCE DE LA
AFECCION Y EMPEORAR MUCHO EL CUADRO.
COMO OCURRE EN OTROS CARCINOMAS
EPIDERMOIDES PUEDE PRODUCIRSE
HIPERCALCEMIA EN AUSENCIA DE METASTASIS
OSEAS PROBABLEMENTE POR EFECTO DE LA
SECRECION POR LAS CELULAS TUMORALES DE
UN PEPTIDO RELACIONADO CON LA
PARATOHORMONA.
DIAGNOSTICO
• EN PRIMERA INSTANCIA CLINICO POR LAS
MANIFESTACIONES PREVIAMENTE DESCRIPTAS.
• CON LOS METODOS ENDOSCOPICOS Y CITOLOGICOS SE
PUEDEN OBSERVAR LAS LESIONES CARACTERISTICAS ,
PERO MUCHAS VECES ESTA DETECCION NO LOGRA
MEJORAR EL PRONOSTICO DE LOS PACIENTES.
• LAS RADIOGRAFIAS HABITUALES CON CONTRASTE SON
UTILES EN LA DETECCION DE LESIONES DE TAMAÑO
SUFICIENTE COMO PARA GENERAR SINTOMAS.
• LOS CARCINOMAS PROVOCAN DE MANERA CARACTERISTICA
LESIONES DESESTRUCTURADAS Y ULCERADAS DE LA
MUCOSA RELACIONADAS A UNA INFILTRACION PROFUNDA
DANDO UN CUADRO SIMILAR AL DE LAS ACALASIAS.
Imagen sagital de RMN en secuencia de pulso Fast Spin
Echo T1 simple, a donde se observa la tumoración de
localización retro esofágica de contornos mal definidos, la
cual cierra la luz esofágica por debajo de la epiglotis, muy
seguramente involucrando las valleculas en el mismo
paciente.
Placa radiográfica contrastada que demuestra la imagen del cáncer avanzado
del tercio medio del esófago (izq. perfil, der. de frente)[4]
Estudio baritado de una lesión estenosante del esófago distal (Fig. 2). TAC
toraco-abdominal que muestra sitios múltiples de metástasis [6].
Avances en cirugía laparoscópica y toracoscopía han hecho posible realizar
la esofagectomía total endoscópica [9]. La técnica consiste en realizar la
movilización del esófago por toracoscopía en hemitorax derecho y
posteriormente por vía laparoscópica preparar el tubo gástrico para al final
realizar una pequeña incisión transversa cervical y anastomosar el tubo
gástrico con el esófago por vía manual o mediante engrapadora. Este tipo
de cirugía se utiliza en estadíos precoces y requiere de una instrumentación
adecuada, entrenamiento avanzado en cirugía endoscópica y conocimiento
de la técnica para esofagectomía abierta.
La esofagectomía por mínima invasión representa una alternativa a la
técnica convencional abierta pero se debe esperar el resultado de más
estudios prospectivos para determinar las ventajas sobre el procedimiento
convencional [9].
• LOS TUMORES DE MENOR TAMAÑO , RESECABLES EN SU MAYORIA
SON MUY DIFICILES DE OBSERVAR AUN CON LOS METODOS MAS
SOFISTICADOS. POR ESO ANTE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE CANCER
SE DEBE REALIZAR ESOFAGOSCOPIA CON EL FIN DE OBSERVAR EL TUMOR Y
OBTENER LA CONFIRMACION HISTOPATOLOGICA DEL DIAGNOSTICO.
Esofagoscopia : Cáncer esofágico del tercio inferior. Nótese el crecimiento
vegetante típico del tumor [4].
Tumor de crecimiento exofitico.
DADO QUE LA POBLACIÓN DE PERSONAS CON RIESGO DE
CARCINOMA ESOFÁGICO EPIDERMOIDE (ES DECIR, FUMADORES Y
BEBEDORES) TAMBIÉN SUFRE UNA ALTA INCIDENCIA DE CÁNCER DE
PULMÓN Y DE LA REGIÓN DE LA CABEZA Y EL CUELLO, DEBE
REALIZARSE TAMBIÉN UNA INSPECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA
LARINGE, LA TRÁQUEA Y LOS BRONQUIOS. ES OBLIGADA UNA
EXPLORACIÓN CUIDADOSA DEL FUNDUS GÁSTRICO (MEDIANTE
RETROFLEXIÓN DEL ENDOSCOPIO). EN CERCA DE 33% DE LOS
CASOS LAS BIOPSIAS ENDOSCÓPICAS DE LOS TUMORES
ESOFÁGICOS NO LOGRAN OBTENER TEJIDO MALIGNO PORQUE LA
PINZA DE BIOPSIA NO CONSIGUE PENETRAR A LA PROFUNDIDAD
SUFICIENTE A TRAVÉS DE LA MUCOSA NORMAL DESPLAZADA POR
DELANTE DEL CARCINOMA.
EL EXAMEN CITOLÓGICO DE LOS CEPILLADOS DEL TUMOR
FRECUENTEMENTE COMPLEMENTA LAS BIOPSIAS
CONVENCIONALES Y DEBE REALIZARSE DE FORMA SISTEMÁTICA.
LA EXTENSIÓN DEL TUMOR AL
MEDIASTINO Y LOS GANGLIOS LINFÁTICOS PARAAÓRTICOS DEBE
ESTUDIARSE MEDIANTE
TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA (COMPUTED TOMOGRAPHY, CT)
DEL TÓRAX Y EL
ABDOMEN, Y MEDIANTE ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA. LA
TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE
POSITRONES (POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY, PET) TAMBIÉN
SUELE SER ÚTIL PARA
VALORAR LA RESECABILIDAD.
TRATAMIENTO
• El pronóstico de los pacientes con carcinoma de
esófago es malo. Menos de 5% de los pacientes están
vivos a los cinco años del diagnóstico inicial.
• La resección quirúrgica de todo el tumor macroscópico
(es decir, la resección total) sólo es posible en 45% de
los casos, y es frecuente la presencia de células
tumorales residuales en los bordes quirúrgicos. Estas
esofagectomías conllevan una mortalidad posoperatoria
de 5 a 10% a causa de fístulas anastomóticas, abscesos
subfrénicos y complicaciones respiratorias.
• Alrededor de 20% de los pacientes que sobreviven a la
resección total están vivos a los cinco años.
El resultado terapéutico tras la administración de radioterapia
primaria (5500 a 6 000 CGy) del carcinoma escamoso es
semejante al de la cirugía radical, ahorrando a los pacientes
la morbilidad perioperatoria, pero a menudo con una paliación
menos satisfactoria de los síntomas obstructivos.
Se ha señalado disminución relevante del volumen tumoral en
15 a 25% de los pacientes tratados con monoterapia y en 30
a 60% de los tratados con combinaciones de fármacos que
incluyen el cisplatino. El tratamiento combinado con
quimioterapia y radioterapia como modalidad terapéutica
inicial, solo o seguido de un intento de resección quirúrgica,
puede ser beneficioso.
El tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia
como modalidad terapéutica inicial,
solo o seguido de un intento de resección quirúrgica, puede ser
beneficioso.
Cuando se administra junto con la radioterapia, la
quimioterapia logra una supervivencia superior a la de la
radioterapia aislada. La utilización de quimioterapia y
radioterapia preoperatorias seguidas de la resección esofágica
parece prolongar la supervivencia cuando se compara con
testigos históricos, pero en los ensayos clínicos aleatorizados
se han obtenido resultados contradictorios.
Los principales problemas que presenta el paciente incurable
en el que no es posible la extirpación quirúrgica son la
disfagia, la malnutrición y el tratamiento de las fístulas
traqueoesofágicas. El tratamiento paliativo de estas
complicaciones relacionadas con el cáncer comprende la
dilatación endoscópica repetida, la implantación quirúrgica de
una gastrostomía o una yeyunostomía para hidratar y
alimentar al enfermo, y la implantación endoscópica de una
endoprótesis metálica expansible para eliminar la obstrucción
tumoral. La electroterapia endoscópica con láser de las masas
tumorales obstructivas parece ser la más promisoria de estas
técnicas.
Tratamiento endoscópico
En pacientes con esófago de Barret con alto grado de displasia debe
pensarse en realizar una resección. La vigilancia endoscópica de estos
pacientes puede detectar la presencia de un adenocarcinoma en una etapa
mas temprana y susceptible de resección curativa [4,11].
Actualmente en casos de obstrucción maligna del esófago en estados ya
avanzados, u otros segmentos del tubo digestivo se está colocando con muy
buenos resultados prótesis autoexpandibles lo que evita cirugía paliativa
para alguno tipos de cáncer del tubo digestivo [12].
Como podemos observar en estas dos imágenes de seguimiento endoscópico las
prótesis autoexpandibles mantienen abierto y permeable la luz del esófago a seis
meses [12].
Un año del procedimiento, permitiendo una adecuada nutrición del
paciente y de esta forma se prolonga la sobrevida [12].
Prótesis esofágica autoexpandible, tras la inyección intramural de contraste para
delimitar el límite superior de la tumoración (Figura 3 A). La prótesis quedó
totalmente expandida (Figuras 3 B y 3C) [6].
Aspecto radiológico de una prótesis endoesofágica. El marcador metálico señala
la ubicación topográfica del cáncer [4].
Uno de los avances mas recientes es la TERAPIA FOTODINAMICA,
método para el tratamiento del cáncer esofágico que consiste en la fijación de
PHOTOFRIN, que es un agente fotosensible, a las células tumorales, así
cuando el tumor es expuesto al láser da lugar a radicales libres de oxígeno
tóxicos que resultan la muerte celular [13]. La PDT es la primera combinación
de una droga y luz láser. El primer paso del tratamiento consiste en la
aplicación endovenosa de photofrin a dosis de 2 mg/kg, el segundo paso
consiste en la aplicación del láser al tercer día de la aplicación del photofrin.
El láser debe tener una longitud de onda de 630 nm, por una fibra óptica la
cual se pasa por un endoscopio o broncoscopio. La PDT puede ser utilizada
para el tratamiento del carcinoma con mínimas complicaciones y puede ser
considerado como tratamiento alternativo para pacientes con esófago de
Barret con displasia severa o pacientes considerados para cirugía con
carcinoma en estadío I con muy alto riesgo quirúrgico. También es un
procedimiento eficaz en la paliación del cáncer esofágico no curable y sus
resultados son iguales o mejores que los reportados por la mayoría de los
regimenes de tratamientos convencionales [13,14].
Sus ventajas son: técnicamente fácil de aplicar, destrucción selectiva del
tumor, puede ser aplicada con anestesia local o regional y se puede
combinar con otro tipo de tratamientos como quimio o radioterapia y cirugía
[13,14].
Uno de los últimos tratamientos endoscópicos como es el caso del argón
plasma puede sustituir a la resección radical como tratamiento
recomendado para el cáncer esofágico de Barret. Estudios publicados en
EEUU en octubre del año 2002 demuestran que la taza de remisión local
es del 98% en resección radical con un pequeño porcentaje de
complicaciones como hemorragias y estenosis cicatrizal. El argón plasma
también es utilizado como tratamiento paliativo de la disfagia en neoplasias
avanzadas [15
MUCHAS GRACIAS
POR PERMANECER
DESPIERTOS !!!!!