Download Presentación de PowerPoint

Guidelines for the Management of Patients
with Chronic Stable Angina: Treatment
Ann Intern Med. 2001; 135:616-632
Fernando Hansen Benavente
Enero 2001
Preliminares
• Autores: ACC, AHA, ACP-ASIM
• Se revisó la literatura inglesa en MEDLINE entre
1975 y 1998. Algunos aspectos se investigaron
hasta octubre de 2000
• La evidencia se clasificó en:
• A: ECR de muchos pacientes.
• B: CRE de poco pacientes, estudios no
randomizados o registros observacionales.
• C: Consenso de expertos.
• Recomendaciones: existen clase I, IIa, IIb, III.
Objetivos de las recomendaciones.
• El objetivo del tratamiento para la mayoría de los
pacientes debe ser la eliminación completa o casi
completa de dolor anginoso con minimos efectos
adversos y el retorno a las actividades normales.
• Para quiénes no son estas guías:
– Pacientes con SCA.
– Pacientes con angina post-transplante cardíaco
– Pacientes con ángor dentro de los 6 primeros meses
post revascularización.
– Enfermedad coronaria asintomática.
– Niños.
Tratamiento Antianginoso
• El objetivo del tratamiento anginoso es el alivio de
los síntomas del paciente. En esto debe
considerarse cada caso en forma separada, y se
debe buscar la eliminación tanto de los síntomas
anginosos (angina y disnea de esfuerzo) como de
sintomas derivados de arritmias e insuficiencia
cardiaca.
• Los componentes del tratamiento son:
– B-Bloqueadores
– Antagonistas de canales de calcio
– Nitratos
• Nitroglicerina:
A todos los pacientes anginosos se les debe recetar
nitroglicerina sublingual y ser entrenados en su
uso.
• Angina vasoespástica:
Nitratos de acción prolongada y bloqueadores de
canales de calcio están indicados.
Beta-bloqueadores
• Son la primera línea de tratamiento.
• Evidencia limitada sugiere que en pacientes con
angina estable sin IAM habría una reducción en la
incidencia de eventos cardíacos así como una
mayor sobrevida
• Dosis se debe ajustar para lograr una frecuencia en
reposo de 55 a 60 latidos por minuto, o menor si
tolerada.
• Efectos adversos comunes: fatiga, insomnio,
disminución de capacidad física, pesadillas y
empeoramiento de la claudicación.
• Contraindicaciones absolutas: bradicardia severa,
bloqueo AV de alto grado, sindrome del nodo
enfermo, falla ventricular izquierda inestable
grave.
• Contraindicaciones relativas: Asma, depresión,
enfermedad vascular periférica.
Antagonistas del Calcio
• Constituyen la segunda línea de tratamiento.
• Producen vasodilatación periférica y son inótropos
(-). Diltiazem y Verapamil son bradicardizantes.
• Efectos Adversos: hipotensión, edema periférico,
cefalea, mareos, constipación.
• No usar en insuficiencia cardíaca descompensada.
• Nifedipino, nisoldipino, verapamil y diltiazem
aumentarían el riesgo de IAM hasta en un 60%.
Esto no se ha demostrado para los antagonistas del
calcio vasoselectivo de vida media larga.
Nitroglicerina y nitratos.
• Terapia de tercera línea.
• Reducen la precarga, son vasodilatadores
coronarios y poseen propiedades antitrombóticas y
antiplaquetarias.
• Mejoran la tolerancia al ejercicio y postergan la
aparición de angina de esfuerzo.
• Presentación sublingual puede usarse
profilácticamente antes del ejercicio.
• Evitar su uso en: miocardiopatía hipertrófica
obstructiva, estenosis aórtica grave y usuarios de
sildenafil.
• Tolerancia se evita asegurando un período de 8 a
12 horas sin nitratos en el organismo.
• Efectos adversos: hipotensión, síncope y
presíncope, bradicardia.
Selección del Régimen.
• La elección del medicamento a usar puede estar
determinada por las patologías preexistentes.
• En general, al combinar drogas se logra una
respuesta más efectiva.
• Combinar B-bloqueadores con verapamil y
diltiazem puede causar bradicardia grave, fatiga o
bloqueo AV.
Farmacoterapia para prevenir infarto
al miocardio y muerte
• Todo paciente con enfermedad coronaria debiera
recibir aspirina, incluyendo los asintomaticos.
• En angina estable reduce riesgo de eventos
cardiovasculares adversos en 33%.
• En angina inestable reduce riesgo de infarto fatal y
no fatal
• Alternativas: Tienopiridinas
– Ticlopidina: disminuye disfunción plaquetaria, pero no
previene eventos cardiovasculares.
– Clopidogrel: mayor efecto antitrombótico; al menos tan
efectiva como aspirina en prevención de IAM y AVE en
pacientes de alto riesgo.
Modificación de factores de riesgo
Recomendaciones de Clase I:
• Tratamiento HTA según JNC VI
• Tabaquismo
• Manejo de diabetes
• Programa de ejercicio
• Hipolipemiantes en pacientes con cardiopatía
coronaria documentada o sospechada y colesterol
LDL mayor o igual a 130 mg/dL; Objetivo 
- Colesterol LDL < 100 mg/dL
• Reducción de peso en obesos hipertensos,
diabéticos o dislipidémicos.
Recomendaciones Clase II:
•
•
Hipolipemiantes en pacientes con cardiopatía
coronaria documentada o sospechada y
colesterol LDL entre 100 y 129 mg/dL, con
niveles buscados < 100 mg/dL
THR en mujeres postmenopausicas en ausencia
de contraindicaciones.
Colesterol LDL y dieta.
• En pacientes con angina estable se deben buscar
niveles de colesterol LDL < 100 mg/dL.
• Con niveles > 100mg/dL, se debe iniciar una dieta
baja en lípidos y rica en fibra. Además se
recomienda el uso de antioxidantes, carne de
pescado, acidos grasos monoinsaturados.
• Con niveles por sobre 130 mg/dL, se deben usar
fármacos.
• Entre las drogas a usar, se recomiendan la
colestiramina, niacina, gemfibrozilo y clofibrato;
además las estatinas disminuirían la mortalidad en
prevención primaria y secundaria.
Hipertensión arterial
• Debe mantenerse en niveles < 140/90 en pacientes
con enfermedad coronaria.
• Pacientes con enfermedad coronaria y diabetes
mellitus, insuficiencia cardiaca o insuficiencia
renal deben tener niveles bajo 130/85.
• En pacientes anginosos se recomienda el uso de Bbloqueadores y antagonistas del calcio.
• Inhibidores de la E.C.A. están recomendados en
diabéticos y disfunción ventricular sistólica.
Colesterol HDL
• Caídas de 1 mg/dL en los niveles plasmáticos de
colesterol HDL se asocian a aumento de 2% a 3%
de eventos coronarios.
• El tratamiento con fármacos debe estar dirigido a
todo el perfil lipídico.
• Acido nicotínico y fibratos aumentan los niveles
de colesterol HDL. Estatinas lo aumentan en
menor grado.
Ejercicio físico.
• El entrenamiento mejora significativamente la
tolerancia al ejercicio y otorga alivio sintomático.
• Se ve una disminución de 20-30% de infartos
fatales en pacientes con infarto previo, pero no
hay disminución en infartos no-fatales.
• Riesgo de eventos cardíacos serios durante
rehabilitación es muy bajo.
Revascularización
By-pass Coronario (CABG)
• Trombosis del implante venoso durante el primer
año postoperatorio es entre 6 a 11 %; del arterial
ocurre en 10% después de 10 años de la cirugía.
• Inicialmente CABG es mejor que el tratamiento
médico en el alivio de la angina. Sin embargo,
después de 5 a 10 años hay diferencia.
• CABG es mejor que tratamiento médico en
términos de sobrevida en estenosis de la coronaria
izquierda, enfermedad de tres vasos y enfermedad
de dos vasos incluyendo la arteria descendiente
anterior.
Angioplastía (PTCA)
• Poco invasiva.
• Alivia sintomas anginosos mejor que tratamiento
médico en pacientes de bajo riesgo, pero no
mejora sobrevida.
• Desventajas:
– Riesgo de oclusión coronaria aguda
– No es factible en todos los pacientes.
– Reestenosis en 30-40% a 6 meses (no tratada).
Comparación entre CABG y PTCA
• No hay diferencias claras de sobrevida entre
CABG y PTCA.
• CABG tienen menos angina.
• PTCA requeren mas revascularización que CABG
(54% v/s 8-14%)
Recomendaciones para revascularización
Clase I
•CABG:
–Enfermedad significativa de la
coronaria izquierda dominante.
– Enfermedad de tres vasos
–Enfermedad de dos vasos con
estenosis significativa de la
descendiente anterior más disfunción
ventricular izquierda o isquemia
demostrable en exámenes no
invasivos.
– Sobrevivientes de muerte súbita o taquicardia
ventricular sostenida con enfermedad de uno o dos
vasos sin estenosis significativa de la descendente
anterior izquierda proximal
• PTCA:
– Enfermedad de 3 vasos o 2 vasos con compromiso de la
descendente anterior, con anatomía adecuada, función
ventricular normal y no son diabéticos.
Educación de los pacientes
• Estudios indican que la educación a los pacientes
tienen efectos benéficos sobre sobrevida al
comprometerlos con su enfermedad.
• Especial importancia debe darse a la
recomendación de dejar de fumar (hasta un 32%
de los pacientes con un evento cardíaco dejan el
hábito tabáquico espontáneamente)
• Debe enseñárseles aspectos generales de su
enfermedad, pronóstico, etc. También cuándo
buscar atención médica.
• Familiares debieran aprender RCP básica.
Seguimiento
• No hay evidencia que apoye estrategias de control
específicas, por lo que se debe recurrir al criterio y
consensos de expertos.
• Áreas a evaluar en el seguimiento:
–
–
–
–
–
–
Cambios en actividad física
Cambios en características de la angina
Efectos adversos posibles del tratamiento
Adherencia a la terapia y cambios de hábitos.
Conocimiento acerca de enfermedad coronaria
Cambios en comorbilidades que puedan afectar a la
enfermedad coronaria.
• Se recomienda controlar cada 4 a 6 meses a
pacientes estables durante el primer año de
tratamiento.
• ECG debe hacerse cuando hayan cambios en el
patrón de la angina.
• Pacientes de bajo riesgo, con riesgo de mortalidad
anual menor al 1% pueden controlarse con test de
esfuerzo cada 3 años.
• Pacientes de alto riesgo, con mas de 3% de
mortalidad anual, deben controlarse anualmente.