Download Sonda nasointestinal


Son tubos construidos de caucho
semiduro o de plástico que se colocan a
través de la nariz en el estómago,
esófago o intestino delgado.




En la práctica se utilizan para:
ALIMENTACION. En pacientes que no pueden o no
quieren ingerir alimentos.
ASPIRACION. Ya sea con fines diagnósticos (para
medir la acidez gástrica por ejemplo) o con fines
terapéuticos (por ejemplo para manejar la distensión
gástrica en un paciente operado o para
descomprimir el tracto digestivo obstruido, como
parte importante del manejo de la pancreatitis,
colecistitis agudas, etc).
COMPRESION. En pacientes con várices esofágicas
sangrantes. Se utilizan tubos especiales provistos de
balones inflables del tipo Sengstaken-Blakemore.





La más común. Diseñada por Abraham Louis Levin (1180-1940), médico
norteamericano. Es una sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada
y cuatro orificios laterales cerca de ella. De la punta hacia atrás hay marcas a 37, 54,
67 y 68 centímetros de una, dos, tres y cuatro rayas respectivamente. La finalidad de
estas marcas es orientar la longitud de la sonda a introducir. El promedio de distancia
de los dientes al cardias es de 40 cm en el hombre y de 37 cm en la mujer. Esto quiere
decir que en un adulto la sonda debe introducirse por lo menos hasta la segunda
marca (54 cm) para quedar en estómago y unos 3 cm antes de la primera marca
cuando se quiere dejarla colocada en esófago.
Para la numeración del calibre de las sondas se emplea la escala francesa (F) de
medidas, cuyo uso en medicina se ha generalizado para todo tipo de sondas,
catéteres, tubos, endoscopios, etc. Cada unidad de la escala equivale a 0.33 mm. Por
ejemplo, una sonda 18F tiene 6 mm de diámetro.
Estas sondas tienen 115 cm de longitud y vienen en calibres de 12F a 20F. Actualmente
las sondas son de material plástico transparente, que permiten ver el tipo de material
aspirado y tienen un diámetro interno mayor.
Las sondas que más se utilizan en la actualidad son de doble luz (tipo Anderson) para
dar paso al aire y evitar que al aplicar succión permanente el sistema se convierta en
uno cerrado.
Cuando se emplean para alimentación se escoge la más delgada por la que puedan
pasar los alimentos porque es mejor tolerada por los pacientes. En el mercado se
encuentra actualmente una gran variedad de sondas diseñadas con este fin
específico, como las de Sustagen, Dobghcoff, Keofed etc. Para alimentación se
prefiere el uso de sondas nasoyeyunales.
Diseñada por Augusto Nelaton, cirujano francés (1807-1873). Su
uso en intubación nasal se limita a intubaciones nasoesofágicas
o nasogástricas en niños pequeños. Se emplea para
descomprimir la vejiga cuando no es necesario dejar una sonda
a permanencia.
 Mide 42 cm de longitud, tiene la punta cerrada y un orificio
lateral cerca de ella. Viene en calibres de 8F a 20F.
 SONDAS LARGAS
 Son utilizadas para intubar intestino delgado. Hay dos tipos de
estas sondas: de doble lumen, uno de los cuales comunica con
la luz intestinal; el otro se emplea para inflar un balón que está
cerca de la punta y que sirve para propulsar la sonda. El
ejemplo clásico de este tipo de sonda es la de Miller-Abbot.
Otros tipos de sondas son las de lumen único que comunica con
la luz intestinal, como la de Cantor que tiene en la punta una
bolsa donde se coloca mercurio, la cual es impulsada por la
gravedad y por la acción peristáltica.


Tiene 3 metros de largo y viene en
calibres de 12 a 18F. La más usada es la
16F. Tiene como marcas un anillo a los 45
cm, dos a los 60 cm y tres a los 75 cm;
después del tercer anillo tiene una
marca cada 30 cm. El conducto de
succión es pequeño y fácilmente se
obstruye.

Tiene una luz única más amplia que la
de la sonda anterior. En el extremo de la
sonda y sin comunicación con la luz hay
una bolsa de látex en la que se inyecta
mercurio. Esta bolsa, que es propulsada
por el peristaltismo, tiene la desventaja
de que una vez introducida no puede
retirarse el mercurio para que no
avance más. Es el mejor tubo largo para
uso prolongado.
Existen otros tipos de sondas largas, todas con el nombre de
quien las diseñó. Algunas tienen estiletes metálicos para facilitar
su paso por el píloro. En general su uso está indicado cuando se
quiere hacer estudios de fisiología intestinal (muestras de
secreciones, determinaciones de presión, etc) y constituye una
forma de tratamiento de la obstrucción intestinal.
 En algunas escuelas se consideran estas sondas fundamentales
en el manejo de la obstrucción intestinal, ya que los tubos
cortos, como el de Levin, no son muy efectivos para extraer
cantidades importantes de gas o de líquido más allá del píloro.
Otras escuelas, como la nuestra, no le dan esa importancia,
puesto que las sondas cortas descomprimen efectivamente el
estómago, impiden que el gas deglutido avance al intestino y al
evacuar el líquido que el peristaltismo retrógrado lleva hacia el
estómago, ayudan a descomprimir el intestino delgado.
 Por otra parte, la colocación de las sondas largas es laboriosa.
Su uso, en general, tiende a ser menos frecuente.

Preferentemente el paciente debe estar sentado; se le explica
el tipo de procedimiento que se va a hacer y la forma como
debe cooperar; se escoge la fosa nasal más amplia, la sonda se
lubrica con aceite mineral o jalea de lidocaína y se introduce
por la fosa nasal a la faringe, dando en ese momento al
paciente un vaso con agua. A medida que el paciente deglute
cada sorbo, se va introduciendo la sonda. Si el paciente
regurgita la sonda por la boca o presenta tos por haberse
introducido a la tráquea, se retira hasta la faringe y se reinicia el
procedimiento. Cuando se llega al nivel de la segunda marca,
se ha alcanzado el estómago. Se comprueba que la punta de
la sonda está en el estómago al obtener espontáneamente
contenido gástrico o al aspirarlo con jeringa. Otra forma de
corroborar la posición consiste en introducir aire con una
jeringa, auscultando el epigastrio para escuchar el borborigmo
que se produce al inyectar aire.
 Cuando se pretende dejarla en esófago, se debe introducir
hasta unos tres centímetros antes de la primera marca, como ya
se comentó.




Una vez colocada, la sonda debe ser fijada a la piel para evitar su
desplazamiento.
Existen dos formas de fijarla: una es con esparadrapo, pegándolo a la
mejilla, a la nariz o a la frente; la otra es anudando un hilo a la sonda y
fijándolo a la frente en tal forma que la sonda se mueva libremente durante
la deglución. Lo que se debe evitar siempre que se fije un sonda es presionar
el cartílago del ala o de la punta de la nariz, porque se puede producir
necrosis..
Es importante tener en cuenta que cuando se introducen tubos para
descomprimir el tracto gastrointestinal o para hacer lavado gástrico en
casos de hematemesis, se debe escoger el de mayor diámetro que permita
la luz de las fosas nasales, para evitar que se obstruya por coágulos,
secreciones o contenido intestinal. Por esta misma razón, toda sonda que se
utilice para descomprimir el estómago o el intestino se debe irrigar cada
hora con 20 ml de solución salina o se debe inyectar aire (el aire no altera el
registro de líquidos del paciente). En general una sonda se debe dejar hasta
que cumpla su cometido. Esto es, cuando no sea necesario continuar
lavando el estómago de un paciente con hematemesis y haya pasado el
riesgo de sangrado, cuando aparezca el peristaltismo en un paciente en
postoperatorio a quien ha sido necesario colocarle sonda, cuando ceda
una obstrucción intestinal, etc.


La colocación es similar a la de una sonda nasogástrica.
Cuando se utiliza el tubo de Cantor se lo introduce por la
fosa nasal sin mercurio en la bolsa; una vez la bolsa esté
en la faringe, se saca por la boca con una pinza y con
jeringa y aguja se inyectan 2 a 5 ml de mercurio,
siguiendo luego el proceso explicado para pasarla al
estómago.
Cuando la sonda esté en el estómago se determina por
fluoroscopia si está cerca del píloro. Si no se dispone de
fluoroscopia, se coloca al paciente en decúbito lateral
derecho y se espera 30 minutos a que pase al duodeno,
lo cual se evidencia por la aspiración de material bilioso.
Si ésto no se consigue, se hace deambular el paciente
buscando que por efecto gravitacional pase el píloro; si
se trata de una sonda de Miller-Abbott, se puede inflar el
balón con 5 ml de mercurio, buscando el mismo efecto
gravitacional.




Si con estas maniobras no pasa el píloro, es necesaria la manipulación fluoroscópica.
Cuando la punta de la sonda está en la segunda porción del duodeno, se coloca al
paciente sobre su lado izquierdo y luego semisentado, para facilitar su progreso. La
sonda no se fija para permitir que avance 10 cm cada media hora. Cuando la sonda
esté en el duodeno se introducen 10 ml de mercurio y cuando pase el ángulo
duodeno-yeyunal (Treitz) se añaden otros 20 ml. Una vez pasado el ángulo de Treitz la
sonda avanza con facilidad impulsada por el peristaltismo.
En casos de ileo adinámico y de obstrucción intestinal con necrosis, es muy difícil
avanzar una sonda más allá del píloro.
Las sondas largas se deben retirar lentamente para evitar torciones del intestino. Se
retiran 20 a 30 cm por vez, fijando la sonda para evitar que la peristalsis la reintroduzca.
Después de una hora se retira igual longitud del tubo. Si hay alguna dificultad para
retirar la sonda, se puede cortar para que sea expulsada por el recto. Retirar la sonda
muy rápido o hacerlo con el balón inflado, puede producir una invaginación.
Ocasionalmente los gases intestinales pueden difundir al interior del balón de una
sonda de Cantor, distendiéndolo en tal forma que produce una obstrucción que
requiere manejo quirúrgico. Para evitar ésto, debe puncionarse la parte proximal del
balón con una aguja No.21 antes de introducir la sonda. La salida accidental del
mercurio no produce ningún problema, excepto que a veces se demora en excretarse.
Forma simple o por efecto de sifón: cuando un líquido
cae a través de un tubo genera a su paso una presión
negativa que es capaz de arrastrar más líquido.
 Aparatos hidráulicos de succión: al pasar agua de un
nivel superior a uno inferior, se genera en el recipiente
superior una presión negativa que puede se
aprovechada para producir succión.
 La mayoría de las sondas masogástricas se manejan en
forma simple. Cuando sea necesario emplear succión,
debe escogerse un aparato que permita ajustar la presión
al nivel que sea necesario para solucionar el problema.
 El otro principio físico por el que actúan las sondas está
dado por la mayor presión a que están los líquidos y gases
del aparato digestivo con respecto a la atmósfera.
 Para el uso clínico actual son suficientes presiones
negativas de 70 a 150 cm de agua.


Atelectasia e infecciones respiratorias: la presencia de una sonda en la
faringe dificulta la expulsión de secreciones, lo cual aumenta la
incidencia de atelectasias y complicaciones respiratorias. La profilaxis
de este problema está en hacer ejercicios respiratorios y cumplir las
maniobras correspondientes. Estomatitis y parotiditis: por tener la nariz
obstruida, estos pacientes respiran por la boca, lo que produce
sequedad de las mucosas de la cavidad oral y hace que el paciente se
queje de sed. Esta sequedad de las mucosas produce úlceras y fisuras
en la mucosa llevando a estomatitis, ulceraciones, faringitis y parotiditis.
Para evitar estos problemas se debe hacer aseo bucal varias veces al
día, lavando la boca con el cepillo de dientes o con un algodón
húmedo o haciendo enjuagues. Ulceración y necrosis: si una sonda se
deja por mucho tiempo se puede ulcerar la nariz o el paladar y si se ha
hecho una fijación inadecuada a la piel puede producirse necrosis del
cartílago del ala o de la punta de la nariz. Esto puede evitarse
cambiando la sonda de fosa nasal si hay evidencia de ulceración,
pero, fundamentalmente, haciendo una fijación primaria adecuada.
Otitis media aguda: la presencia de la sonda edematiza el ostiun
faríngeo de la trompa de Eustaquio pudiendo llevar a otitis media por
estasis. Sinusitis:


Es otra complicación relativamente frecuente, que se observa en forma
de sinusitis purulentas en los pacientes en estado crítico. Esofagitis por
reflujo: la presencia de una sonda que pasa por la unión
cardioesofágica hace que ésta permanezca abierta todo el tiempo,
originándose un reflujo de contenido gástrico que, dependiendo de la
severidad y duración, puede llevar a una esofagitis. Pérdida de líquidos
y electrolitos: la succión gástrica puede remover grandes cantidades
de agua y electrolitos, llevando a deshidratación y desequilibrio
electrolítico. La forma de evitar ésto, es reemplazando volumen por
volumen en forma de dextrosa al 5% en solución salina a la que se
añade potasio en cantidad de 40 miliequivalentes diarios, o más si los
electrolitos séricos así lo indican.
La mejor forma de evitar todas estas complicaciones es dejar las sondas
nasogástricas el mínimo tiempo posible. Si durante la operación se
piensa que el paciente va a estar mucho tiempo con sonda
nasogástrica, es mejor hacer una gastrostomía que cumple las mismas
funciones que la intubación nasal, sin los problemas de ésta y con
morbilidad mínima. El empleo rutinario de sondas nasogástricas en
cirugía de vías biliares y en el postoperatorio de cirugía abdominal se
ha abandonado y hoy existe la tendencia a un uso más selectivo.