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SONDA-BALÓN SENGSTAKEN-BLAKEMORE
COLOCACIÓN DE SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE
Autores:
Dr. Pedro Espinoza de los Monteros.*
PM Luis Francisco Pineda Galindo.**
*Cirujano General, Médico adscrito al Servicio de Apoyo Nutricional del Hospital de
Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS
**Pasante de la Carrera de Médico Cirujano, Facultad de Medicina, UNAM
1. Introducción.
La hemorragia gastrointestinal alta es considerada tanto un problema medico como
quirúrgico, por lo tanto los tratamientos modernos demandan una combinación de
ambas partes. La hemorragia de tubo digestivo alto usualmente se presenta con
hematemesis y/o melena, es importante en este padecimiento corroborar si hay una
historia previa de dolor abdominal, sangrado previo, historia de problemas
gastrointestinales o hepáticos, así como la ingesta de medicamentos o alcohol para
poder sospechar del diagnostico.
Dentro de la etiología de la hemorragia de tubo digestivo alto encontramos múltiples
causas, de las cuales destacan las siguientes:
Comunes:
Ulcera péptica
Inflamación de la mucosa (esofagitis, gastritis, duodenitis)
Síndrome de Mallory-Weiss
Carcinoma gástrico
Coagulopatías (trombocitopenia, uso de anticoagulantes)
Varices esofágicas
Raras:
Fístula aortoduodenal
Tumores benignos (leiomiomas, tumores carcinoides, angiomas)
Enfermedades congénitas (Ehlers-Danlos, Osler-rendu-Weber, Pseudxantoma
elástico).
Dentro de las causas más frecuentes de hemorragia de tubo digestivo alto, la más
importante es la hemorragia por varices esofágicas, la cual es una situación de urgencia
que pone en peligro la vida. La hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas
representa la complicación más grave de la hipertensión portal y constituye una de las
causas de muerte más comunes en los pacientes cirróticos. Las varices esofágicas son
frecuentes en la cirrosis hepática; los estudios endoscópicos revelan su presencia en el
60% de los casos. Los pacientes sin varices en el examen inicial se hallan expuestos a
desarrollarlas más adelante en el 85% de los casos.
Entre los pacientes con varices, una media del 20% anual experimenta el primer
episodio hemorrágico, que se acompaña de una elevada mortalidad; ésta es del 37% en
los pacientes hospitalizados en las series más recientes. La mortalidad es especialmente
elevada (superior al 60%) en los pacientes con insuficiencia hepática cuya valoración
clínica suele efectuarse por la clasificación de CHILD-PUGH.
Entre los supervivientes al primer episodio hemorrágico, la recidiva es la regla: ésta
ocurre en el 72% de los casos, y en la mayoría de ellos en los primeros 6 meses tras la
hemorragia inicial. La mortalidad media de cada episodio de recidiva hemorrágica es
del 31%. Globalmente, alrededor del 40% de los cirróticos fallecen como consecuencia
de la hemorragia por varices esofágicas.
El taponamiento esofágico para el tratamiento de las várices sangrantes fue introducido
por Westphal en 1930. En 1950 Sengstaken y Blakemore describieron el uso de un tubo
esofagogástrico de tres vías, desde entonces diferentes tipos de sondas esofágicas o
gástricas se han puesto a disposición del médico, pero la más utilizada es la de
Sengstaken-Blakemore.
Estas sondas se colocan de urgencia y están diseñadas para pasar a través de la nariz o
boca y hacer hemostasia por compresión directa sobre las varices esofágicas y del
fundus gástrico, obteniendo control de la hemorragia en un 90% de los casos. En la
actualidad su uso ha disminuido con el incremento del uso de somatostatina, aunado a
ello, la incapacidad relativa del taponamiento con balón para cohibir la hemorragia y la
elevada recidiva de ella, esto hace que constituya una forma terapéutica de segunda
línea, para personas en quienes la terapéutica farmacológica vasoactiva o la
escleroterapia no controlan la pérdida hemática o como un procedimiento temporal
antes del tratamiento quirúrgico o endoscópico definitivo.
2. Indicaciones.
1. Sangrado por várices esofágicas,
2. Sangrado por síndrome de Mallory-Weiss.
Sus objetivos son muy claros: hemostasia de várices esofágicas sangrantes, drenaje de
cavidad gástrica, e introducción de medicamentos y/o alimentos.
3. Evaluación integral del paciente. Los factores de riesgo que pueden aumentar la
morbi-mortalidad durante el procedimiento son los siguientes:
Edad mayor a 60 años.
Enfermedades asociadas.
Perdidas hemáticas intensas (>5unidades).
Estado de choque.
Alteración de la conciencia.
Coagulopatías.
Hemorragia recidivante (durante las primeras 72 hrs).
Por lo tanto, la adecuada historia clínica con una correcta exploración física y algunos
exámenes básicos de laboratorio nos confirmaran la posibilidad diagnóstica y las
condiciones generales para tolerar el trauma para colocar la sonda de SengstakenBlakmore.
4. Procedimiento.
4.1 Material e instrumental.
Sonda de Sengstaken-Blakemore. (ver sonda)
Guantes.
Cubrebocas.
1 Sonda nasogástrica (Levin).
1 Jeringa asepto de 50 ml.
1 esfigmomanómetro.
Xilocaína en spray al 4%.
Lubricante hidrosoluble.
Tela adhesiva.
1 Vaso de agua y popote.
Riñón o lebrillo.
1 adaptador en Y.
Tijeras.
4 Pinzas hemostáticas con protector de hule.
4.2. Características de la sonda.
La sonda de Sengstaken-Blakemore es una sonda de hule rojo y de látex ámbar, de una
longitud de 95 cm con marcas. Hay calibres de 14 a 20 Fr. Es una sonda nasogástrica,
flexible, con orificio central en la punta, tiene perforaciones laterales a lo largo de 10
cms. Es una sonda de tres vías (una central para drenaje y dos para insuflar los dos
globos, gástrico y esofágico) y
dos globos, uno chico o gástrico, que se localiza a los 15 cm de la punta, con una
capacidad de 10 ml; otro globo esofágico a 5cm, distante del gástrico, que ocupa una
longitud de 20 cm, cuya capacidad variable se controla a 60 mmHg con el
esfigmomanómetro. Presenta cinco marcas cada 5 cm para controlar la introducción de
la sonda.
4.3. Cuidados previos a la instalación de la sonda.
Debido a que pueden ocurrir complicaciones potencialmente letales con el uso de esta
sonda los pacientes deben ser monitorizados.
Se recomiendo el control de la vía aérea mediante la intubación endotraqueal para
minimizar el riesgo de broncoaspiración, sobre todo en pacientes con alteración del
estado de conciencia.
Se recomienda previo a la colocación de la sonda, descompresión y vaciamiento del
contenido del estomago, mediante una sonda naso u orogástrica y posteriormente
retirarla.
Comprobar la permeabilidad de obstrucción de una fosa nasal, ya sea con un
rinoscopio o a través de la expulsión de aire por cada fosa.
4.4. Técnica de colocación.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Colocarse guantes y cubrebocas.
Colocar al paciente sentado o en semifowler. Si hay impedimento colocarlo en
decúbito lateral derecho o izquierdo.
Prepare la sonda:
Llene los globos de la sonda e introdúzcalos en agua para asegurarse de que no estén
rotos.
Mida la longitud de la sonda que será introducida, de igual manera que con la sonda
nasogástrica.
Lubricar los globos con jalea.
Anestesie la faringe con Xilocaína en spray.
Introduzca la sonda con los globos desinflados, por una narina con presión firme hasta
que la punta este en la faringe posterior.
En caso de que el paciente este consciente, dar a beber un poco de agua con el popote
e indicarle que la retenga en la boca hasta que se le indique que la degluta. Al indicarle
al paciente que degluta el agua, se empuja la sonda y se avanza a través del esófago a
medida que el paciente deglute. En caso de no poder avanzar la sonda se saca 1 a 2 cm y
se reintroduce sin forzar.
Se introduce la sonda por lo menos hasta la marca de 50 cm (en el adulto normal la
sonda se localiza en el estómago en este punto).
Para confirmar que la sonda esta en el estómago se aspira con una jeringa de 20 ml el
contenido gástrico o se inyectan 20 ml de aire por el orificio de aspiración gástrica
auscultando con el estetoscopio en el estómago del paciente. Si la sonda esta bien
colocada se ausculta un ruido de borboteo a medida que el aire sale por la sonda. Si no
se ausculta nada hay que retirar la sonda e introducirla nuevamente. Nota: El balón no
debe inflarse hasta comprobar que se encuentra en el estómago.
Inflar lentamente el balón gástrico con 50 a 100 ml de aire. Si el paciente se queja de
dolor no siga inflando, eso podría indicar que el balón se encuentra a nivel del esófago,
en caso de ser así, desinflar e introducir la sonda 10 cm más, y repetir la inyección de
aire.
A continuación se infla por completo el balón gástrico (250 a 350 ml de aire)
y se ocluye el orificio del balón gástrico con unas pinzas con cubierta de goma.
Se jala la sonda hasta sentir resistencia, lo que indica que el balón gástrico
esta a nivel de la unión gastroesofágica.
. Se mantiene la tensión mediante:
Fijación de la sonda con un cuadro de esponja a su salida del orificio nasal.
Ejerza una tensión suave y mantenga ésta por medio de una polea y contrapeso de 0.5
a 1 kg.
Mantenga la tensión fijando la sonda a una máscara de Baseball o de fútbol
americano.
Tome una radiografía de abdomen para verificar que el balón gástrico este en el
estómago.
Practicar un lavado gástrico. Si no hay datos de sangrado activo el balón esofágico
puede permanecer desinflado.
Si el sangrado persiste infle el balón esofágico:
a) Conecte un tubo que va al orificio del balón esofágico por medio de un conector en Y
a un esfigmomanómetro.
b) Infle a una presión de 30 a 45 mmHg ya que ésta es la presión mínima para cohibir la
hemorragia y prevenir la necrosis.
c) Posteriormente se pinza el tubo del balón esofágico.
d) Verificar que el paciente no se queje de dolor retroesternal que ocurre cuando la
presión del globo es muy alta.
Se aspira por el orificio gástrico de la sonda y se continua el lavado gástrico durante
30 minutos, en caso de persistir la hemorragia se aumenta la presión del balón esofágico
5 mmHg y se prosigue el lavado hasta determinar la presión exacta en que se detiene la
hemorragia.
Introducir una sonda nasogástrica por la otra narina o vía oral para evacuar las
secreciones que se acumulan por arriba del balón esofágico.
Se registran las presiones de ambos balones y se traslada al paciente a una unidad de
cuidados intensivos.
ALTERNATIVA.
a) En los pacientes que presenta estado de coma, en quienes no puede pasarse la sonda a
través de la nariz, hay que introducirla por la boca, guiándola hacia el esófago con un
dedo.
b) Otra alternativa es usar laringoscopia directa y pinzas de Maguill para dirigir la sonda
hacia el esófago, hay que tener la precaución de no puncionar el balón con las pinzas.
4.5 Técnica para su retiro.
Mantener la compresión por 72 hrs máximo.
Se debe desinflar el balón esofágico durante 30 minutos cada 12 hrs para reducir la
posibilidad de necrosis de la mucosa esofágica.
Practicar lavado gástrico cada 60 minutos.
Si hay control de la hemorragia después de 24 hrs, desinflar el balón esofágico, se
suelta la tracción, pero el balón gástrico no se desinfla y se retira la sonda nasogástrica.
Se vigila al paciente de 6 a 12 hrs: si no hay datos de hemorragia se vacía el balón
gástrico sin retirar la sonda.
De no haber sangrado en las siguientes 24 hrs, se extrae la sonda.
De reaparecer la hemorragia se restablece la presión gástrica y esofágica y se indica
cirugía o esclerosis endoscópica.
Antes de retirar la sonda, haga que el paciente ingiera aceite o alguna sustancia
lubricante para disminuir la posibilidad de lesión de la mucosa esofágica.
4.6. Cuidados generales.
Monitoreo continuo cardio-respiratorio.
Monitoreo de las pruebas de coagulación.
Valoración de la permeabilidad de la vía aérea y considerar intubación.
En caso de obstrucción aguda de las vías aéreas por cambio de posición de la sonda,
cortar la sonda con unas tijeras y retirarla.
Mantener limpia la faringe de secreciones.
5. Complicaciones.
Obstrucción de la vía aérea. Se presenta en le momento de insertar la sonda, por
introducirla erróneamente en la traquea o en caso de que el balón gástrico se desinfle y
la sonda se deslice hacia fuera, quedando el globo esofágico comprimiendo la faringe,
laringe y traquea.
Dificultad para su inserción.
Algunas veces puede resultar difícil la colocación de la sonda, en caso de que el
paciente no sea cooperador, y cuando el tubo es muy friable, lo que dificulta su manejo,
en éste caso, resulta útil usar una guía metálica lubricada, para que al momento de
sacarla no se salga junto con la sonda o la dañe.
Difícil control del sangrado.
En ocasiones aún con el tamponamiento no se logra controlar el sangrado, por lo que es
conveniente, pensar en otras causas de sangrado en otros sitios. Sin embargo, hay que
verificar que la colocación de la sonda sea correcta. Si después de esto, el sangrado no
es controlado, se debe de realizar endoscopia para localizar el sitio sangrante. En caso,
de que se demuestre la existencia de otra fuente de sangrado, como una ulcera gástrica,
se debe tratar adecuadamente, así como las demás causas posibles.
Neumonitis por aspiración.
Es el resultado de aspiración de contenido gástrico, por un inadecuado vaciamiento del
estomago o por aspiración de sangre. Por lo que se debe tener precaución, en pacientes
que tienen alteración de la conciencia y ausencia de reflejo nauseoso, mediante la
protección de las vías aéreas a través de la intubación orotaqueal. Hay que vigilar que
los pacientes no presenten datos de infección pulmonar, ya que de ser así, se requerirá
manejo con fármacos antimicrobianos, fisioterapia, y de ser necesaria, la ventilación
asistida.
Ruptura esofágica.
Puede ocurrir como consecuencia de la insuflación excesiva del balón esofágico, por
insuflar el balón gástrico en el esófago, o por necrosis de la mucosa, debida a un tiempo
prolongado de compresión del esófago por el balón. Cuando ocurre la ruptura es
necesario intervenir quirúrgicamente para reparar la lesión.
Mediastinitis.
La mediastinitis aguda puede estar causada con mayor frecuencia, por perforaciones
instrumentales, roturas o heridas penetrantes del esófago o por vómitos violentos
(síndrome de Boerhaave). Los síntomas consisten en fiebre alta con escalofríos, dolor
torácico intenso, retrosternal, transfictivo, disnea y profunda alteración del estado
general que, a veces, evoluciona en pocas horas. El examen radiológico con contraste
radiopaco puede mostrar la fuga esofágica y orientar la intervención quirúrgica.
Constituye una enfermedad de considerable gravedad que requiere un tratamiento
enérgico, encaminado a controlar el síndrome séptico, la insuficiencia respiratoria y
evitar el progreso de la contaminación, para lo cual se requiere el cierre o desviación
quirúrgica del esófago perforado o bien el desbridamiento y el drenaje de la colección
supurada.
Necrosis o erosión esofágica.
Ocurre cuando hay una compresión prolongada de la mucosa esofágica, por lo que
siempre, se debe tener un monitoreo continuo de la presión de los balones, y en caso de
que se presente ruptura esofágica, esta indicado el tratamiento quirúrgico.
Dolor torácico.
Generalmente es por insuflación exagerada del balón esofágico, y en caso de que se
presente, se debe disminuir la presión del mismo y mantener un monitoreo continuo de
la misma.
Epistaxis.
Con frecuencia, se presenta debido a traumatismo de la cavidad nasal, en el momento de
insertar la sonda a través la nariz, en caso de presentarse sangrado masivo, retirar la
sonda e intentar insertarla a través de la otra narina, si no es posible, una buena opción
es colocar la sonda a través de la boca. El sangrado nasal debe tratarse de la forma
correcta.
Incomodidad.
En algunos pacientes puede resultar muy incomodo el uso de ésta sonda, y en algunas
ocasiones es necesario hacer uso de sedantes, como el diazepam.
6. Conclusiones.
1. El sangrado por varices esofágicas es una urgencia médico-quirúrgica.
2. La colocación de una sonda de Sengstaken-Blakmore puede salvar la vida del
paciente.
3. Es indispensable conocer las características de la sonda antes de instalarla.
4. El éxito depende de la correcta presión que ejercen los globos gástrico y esofágico
sobre las varices sangrantes.
5. Se deben tener en mente las complicaciones para poder evitarlas.
7. Referencias bibliográficas
Contextuales
S Ghosh1, Watts D and M Kinnear Management of gastrointestinal haemorrhage.
Postgraduate Medical Journal 2002;78:4-14.
Conlong PJ. Practical advice on treating haematemesis. Hosp Med 1998; 59 (11): 851-5.
Shawinder SJ, Andrew SA, , Stephen D Ryder. Epistaxis: an overlooked cause of
massive haematemesis in cirrhosis. Clinical review.BMJ 2003;326:440-441 ( 22
February )
INSTALACIÓN DE SONDA SENGSTAKEN/BLAKEMORE
Es indicación absoluta en Hemorragia Digestiva alta masiva
1.-Inserte suavemente con vaselina liquida 2.-Introducir y rotar la sonda
3.-Verifique estar en estomago 4.-Infle el balón gástrico con 200 ml. de suero fisiológico
5.-Infle balón esofágico con 100ml. de aire 6.-Ocluya ambos balones
.
7.-Conecte a recolector 8.-Verifique contenido drenado
CUESTIONARIO DE REPASO
201. ¿Cuál de los siguientes drenajes se conecta a un sistema de vacío?
Penrose
Tejadillo
Cigarrillo
Redon
Resultado:
202. Uno de los drenajes simples de una sola luz más utilizado en clínica es:
Redon
Penrose
Pleurevac
JacksonPratt
Resultado:
203. El drenaje en forma de T utilizado en la cirugía de las vías biliares recibe el
nombre de:
Penrose
Tejadillo
Cigarrillo
Kher
Resultado:
204. ¿Cuál de los siguientes drenajes es cerrado, torácico y drena por aspiración?
Cigarrillo
Penrose
Pleurevac
Kher
Resultado:
205. Entre los cuidados generales a aplicar en pacientes con drenajes no se encuentra:
Observar y registrar el aspecto y el volumen de las sustancias drenadas
En los sistemas de vacío sustituiremos los medidores cuando están llenos para no
perder ese vacío
Elevar el colector por encima de la herida para facilitar el drenaje
Vigilar la integridad de la piel circundante
Resultado:
206. ¿Cuál de las siguientes sondas nasogástricas es la más utilizada en la actualidad?
Levin
Salem
Foucher
Sengstaken-Blakemore
Resultado:
207. ¿Cuál de las siguientes sondas nasogástricas presenta una sola vía?
a.-Sengstaken-Blakemore
b.-Levin
c.-Salem
d.-A y B son correctas
Resultado:
208. ¿Cuál es la sonda de dos vías que se emplea para el drenaje de contenido gástrico
por aspiración?
Levin
Salem
Cantor
Nutrisoft
Resultado:
209. La sonda de Sengstaken-Blakemore se emplea cuando los pacientes padecen:
Gastroenteritis
Intoxicaciones y requieren lavados gástricos
Varices esofágicas
Perforaciones colónicas
Resultado:
210. La sonda de Sengstaken-Blakemore más utilizada presenta:
Un balón y dos vías o luces
Dos balones y una vía o luz
Tres balones y tres vías o luces
Dos balones y tres vías o luces
Resultado:
211. ¿Cuál de los siguientes materiales no se emplea en el procedimiento de sondaje
rectal?
Gasas
Guantes
Lubricante liposoluble
Cuña
Resultado:
212. La posición que debe adoptar el/la paciente al que se le aplica un enema es de:
Fowler
Trendelenburg
Sims izquierda
Morestin
Resultado:
213. ¿Cuánto hay que introducir aproximadamente la sonda rectal en un sondaje?
2-3 cm.
4-5 cm.
7-10 cm.
12-15 cm.
Resultado:
214. Al realizar un sondaje rectal a un/una paciente encamado lo colocaremos en:
Posición de Sims izquierda
Posición de Rose
Posición de Proetz
Trendelenburg
Resultado:
215. En los enemas de limpieza la solución a irrigar estará a una temperatura
aproximada de:
24ºC
32ºC
37ºC
42ºC
Resultado:
216. ¿Cuál es el tiempo recomendable para que el paciente retenga la solución irrigada
en un enema de limpieza?
5 a 10 minutos
15 a 20 minutos
25 a 30 minutos
Una hora
Resultado:
217. ¿Cuál de los siguientes enemas es considerado de limpieza?
Enema oleoso
Enema salino
Enema carminativo
Enema opaco
Resultado:
218. El denominado enema baritado tiene como finalidad:
Lubricar la mucosa del recto
Introducir medicamentos
Facilitar el diagnóstico de determinadas patologías
Extraer fecalomas
Resultado:
219. La cantidad de aceite que se emplea en un enema oleoso en un adulto es de:
50-100 ml.
150-200 ml.
250-300 ml.
400-500 ml.
Resultado:
220. ¿Cuál es el tiempo recomendable para que el paciente retenga la solución irrigada
en un enema de retención?
2 a 5 minutos
10 a 15 minutos
20 a 25 minutos
Según indicación médica pero normalmente no inferior a 30 minutos
Resultado:
Procedimiento para la instalación de la sonda de SENGSTAKEN-BLAKEMORE
OBJETIVO
Contener la Hemorragia Digestiva Alta por varices esofágicas.
- INDICACIONES
Hemorragia Digestiva Alta por varices esofágicas.
- MATERIAL
· Sonda-balón Sengstaken-Blakemore número18-21.
· Jeringa de de 10 ml .
· Dos pinzas.
· guantes y gasas estériles.
· Bolsa de aspiración y soporte.
· Jeringa de alimentación enteral y solución salina.
· Riñón o lebrillo, tela adhesiva , lubricante.
- TÉCNICA
· Colocación de la sonda.
. Explicarle detenidamente el procedimiento, solicitando su colaboración.
. Integrar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.
· Comprobación de la integridad y funcionamiento de la sonda:
· Insuflar aire en la sonda:
· Balón gástrico: 300cc de aire.
· Balón esofágico: 100cc de aire.
· con los balones inflados, comprobar la ausencia de fugas y deformaciones.
· Colapsar los balones: extraer el aire de los mismos procurando que queden centrados.
Taponar y pinar los conductos.
· Lubricar bien todo el conjunto.
· Realizar la sujeción de la sonda.
· situar al enfermo en decúbito lateral.
· Introducir la sonda por un orificio nasal o boca con rapidez ayudándose de
movimientos deglutorios del paciente sin forzar resistencias.
· continuar introduciendo hasta llegar a sobrepasar la marca de 50 cm de la sonda.
· Comprobar la ausencia a nivel orofaríngeo de globos o dobleces de la sonda, así como
la permeabilidad de las vías respiratorias.
· Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago.
· Conectar la vía central de la sonda a una bolsa de aspiración.
· Dejar descansar brevemente al paciente.
· Insuflar el balón gástrico con 250-300 cc aire hasta alcanzar una presión de 60-70 mm
de Hg, pinzar y taponar.
· Traccionar suavemente la sonda hasta conseguir una resistencia moderada. Aquí queda
en el cardias. Marcar la longitud de la sonda a la salida del orificio nasal, siempre tiene
que estar a ésta longitud.
· Fijar la sonda a la salida del orificio nasal con esparadrapo de manera que la misma
quede sujeta y mantenga la presión. marcar la longitud.
· Insuflar el balón esofágico, introduciendo suavemente entre 80-120 cc de aire, hasta
alcanzar una presión de 60-70 mm de Hg. Pinzar y taponar.
· Mantenimiento de la sonda.
· Realizar lavados gástricos frecuentes.
· Comprobar periódicamente la presión de los balones y la situación del punto marcado
a la salida del orificio nasal.
· Observaciones.
· Una vez colocada la sonda, volver a comprobar la presión de los balones, y que ambos
conductos estén bien pinzados y sin fugas.
· Aspirar las secreciones si las hubiere.
· Realizar lavados gástricos.
· Anotar en la gráfica: fecha y hora de la colocación, presiones de lso balones y aire
introducido.
· Dejar conectada la sonda a la bolsa de aspiración.
Retirada de la sonda.
· Desinflar primero el balón esofágico, dejarlo colapsado y pinzarlo.
· Retirar el sistema de fijación.
· Desinflar el balón gástrico, dejarlo colapsado y pinzarlo.
· Administrar por boca 30-50 ml de Duphalac.
· Retirar sonda.