Download niveles de enzimas hepaticas

Alta Frequencia de infección por VHC
Oculto en pacientes en HD con Anti-VHC y
VHC-RNA Negativos
en suero
Guillermina Barril, Inmaculada Castillo , Dolores Arenas**, Elena RodriguezInigo*, Mario Espinosa***, Juan Garcia Valdecasas****, E. Glez Parra + ,
Carmen Sanchez ++ ,Rafael Selgas++, Vicente Carreño*.
Servicios de Nefrología: Hospital U. de la Princesa, Madrid; H. Perpetuo
Socorro**, Alicante; H. Reina Sofia***, Cordoba; H. U. San Cecilio****, Granada,
H. Central de la Defensa ,Madrid, Hospital La Paz ++ Madrid y Fundación para el
Estudio de Hepatitis Virales* ,Madrid
SITUACIÓN ACTUAL INFECCIÓN OCULTA POR VIRUS C
Artículo original: J Infect Dis 2004 (Castillo y cols.)
Editoriales:
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J Clin Virol 2004 (Carreño et al)
Am J Gastroenterol 2005 (Gordon SC) Hepatology 2005 (Radkowski et al)
Lancet 2005 (Quiroga et al)
J Infect Dis 2005 (Radkowski et al)
Gut 2005 (Castillo et al)
J Infect Dis 2005 (Lee et al)
Objetivo
Estudiar la existencia de infección oculta por
VHC en pacientes en hemodiálisis mediante la
determinación del VHC-RNA en sus CMSP
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
* Niveles altos de ALT (> 28 UI/l) y/o gamma-GT
* Marcadores serológicos negativos de infección por
VHB (AgHBs negativo) y VHC (anti-VHC y
VHC-RNA negativos)
* Exclusión de otras causas de daño hepático
MATERIAL Y MÉTODOS I:
Estudio multicéntrico en el que han participado
6 unidades de hemodiálisis en la inclusión de pacientes:
* Hospital Univ. de la Princesa - Madrid
* Hospital Perpetuo Socorro – Alicante
* Hospital Reina Sofía - Córdoba
* Hospital Univ. San Cecilio - Granada
* Hospital Central de la Defensa – Madrid
* Hospital La Paz – Madrid
Los datos fueron enviados al HUP y procesados en base de datos
SPSS 11.0 , se utilizó T de student para comparación de medias en variables
continuas con distribución normal y la U de Mann withney para las no
paramétricasLa determinación de la infección oculta por VCH en CMSP se
realizó por la FEHV
MATERIAL Y MÉTODOS II:
Número de pacientes incluidos = 42
Controles sanos = 10
* Aislamiento CMSP para detección VHC-RNA
1) RT-PCR con cebadores región 5’ NC
2) Hibridación in situ con sonda región core
* Recogida de datos clínicos y analíticos
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
Edad (años)
Sexo (Masculino/Femenino)
61,7 ±14,0
26/16
Tiempo en hemodiálisis (meses) 80,41 ±174
Tiempo de enzimas hepáticas
alteradas (meses)
23,73 ± 27,64
ALT (UI/l, el día toma de muestra 32,28 ± 21,76
GGT (UI/l, el día toma de muestra) 126,47 ± 100,49
ALT (UI/l, los 6 meses anteriores) 24,97 ± 13,42
GGT (UI/l, los 6 meses anteriores) 94,86 ± 83,48
RESULTADOS
* Se detectó infección oculta por VHC en las CMSP de
26/42 (61,9%) de los pacientes por RT-PCR
* Todos los casos (positivos y negativos) se confirmaron
por hibridación in situ
* Las CMSP de los controles sanos fueron siempre
VHC-RNA negativo por RT-PCR e hibridación in situ
COMPARATIVA CARACTERÍSTICAS DE PACIENTES
VCH-RNA (N=16)
38,1
p
Sexo (% Masculino)
VCH-RNA +
(N=26)
61,9
*Edad (años)
57,9 ± 13,3
67,9 ± 13,2
0,02
Tiempo hemodiálisis (meses)
Tiempo enzimas hepáticas
alteradas (meses)
103,26 ± 215,6 40,8 ± 28,8
26,8 ± 22,04
0,69
0,2
18,6 ± 28,7
0,3
**ALT (UI/l, día toma muestra) 36,0 ± 19,5
26,2 ± 24,3
0,02
GGT (UI/l, día toma muestra) 143,3 ± 117,9
99,1 ± 56,0
0,3
* T de student, ** U de Mann-Withney
Niveles transaminasas durante los 6 meses previos
a la inclusión en el estudio
110,5
120
p< 0,22
100
67,7
80
VCH (+)
VCH (-)
60
40 30,12 p<0,000
16,6
20
0
ALT
GGT
Test U de Mann-withney
NIVELES DE ENZIMAS HEPATICAS
Entre los pacientes con infección oculta por VCH
* 4/26 (15,3%) ALT elevada
* 8/26 (30,7%) GGT elevada
* 14/26 (53,8%) ALT y GGT elevadas
CONCLUSIONES INICIALES
En la población estudiada, el 61,9% de los pacientes en
hemodiálisis con niveles alterados de ALT y/o GGT de etiología
desconocida y negativos para los marcadores serológicos de los
virus de hepatitis (incluyendo el VCH-RNA en suero), presentan
una infección oculta por VCH en sus CMSP, por lo que pueden
ser potencialmente infecciosos
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS
EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Estudiar la replicación del VCH oculto en las CMSP de los
pacientes en hemodiálisis
* Detección de la cadena antigenómica (intermediario
replicativo) del VCH
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS
EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Problemas de especificidad en la detección de la cadena
antigenómica del VCH por RT-PCR
1) Alta complementaridad interna de bases en la
región 5’ NC del VCH
2) Cadena genómica 10-100 veces más abundante
que cadena antigenómica
Falsos positivos
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS
EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Cadena genómica
G C
C G
CG
UUUCCG -----CGGCUGA
Cadena antigenómica
AAAGGC-----GCCGACU
CGGCTGA
cDNA
AAAGGC-----GCCGACU
. . . .. . .
. . . .. . .
42º
60º
AAAGGC-----GCCGACU
. . . .. . .
. . . .. . .
CGGCTGA
UUUCCG
. . . -----CGGCUGA
...
G
A
T
C
CGGCTGA
UUUCCG
. . . -----CGGCUGA
...
GCC
PCR
¿Verdadero positivo?
G
A
T
C
GCC
PCR
Sólo verdaderos positivos
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS
EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Detección cadena genómica
Cadena antigenómica
Cadena genómica
(pg RNA)
(fg RNA)
N
0.1
1
10 100 M
N 1
10 100
M
Detección cadena antigenómica
Cadena antigenómica
Cadena genómica
(fg RNA)
N
0.1
1
10 100 M
(pg RNA)
N
1
10
100
M
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS
EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Detección simultánea de la cadena genómica y antigenómica
por hibridación in situ
Cadena genómica
Región core
Región 5’NC
ACGCCGUUUAGG----------UAGGGAACACGGU----. . . . . . .. . . .. .. ..
.. .. .. .. .. .. . .. .. . . .
UGCGGCAAAUCC
Cadena antigenómica
Región 5’NC
Región core
UGCGGCAAAUCC----------AUCCCUUGUGCCA----. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
.. .. . . . . . . . . . . .
UAGGGAACACGGU
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS
EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Detección simultánea de cadena genómica y antigenómica
INFECCIÓN OCULTA POR EL VIRUS C DE LA HEPATITIS
EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
* En 15 /26 (57,9%) pacientes en hemodiálisis con infección oculta
por VCH se detecta la cadena antigenómica del virus
por RT-PCR y por hibridación in situ
El VCH está replicando en las CMSP de estos pacientes
Caso clínico con biopsia hepática
• Paciente de 53 años con ERC por GN IgA,
• Inicia HD en 1990 hasta 1992 …..Tx renal
• Recibe injerto renal de donante cadaver en ese año
• En Marzo 2003 reingresa en HD por NCI
• En Abril de 2004 presenta GPT 56 UI/l, GGT 340 UI/l por
primera vez con marcadores serológicos negativos para VHC
INFECCIÓN OCULTA POR VCH EN PACIENTE EN
HEMODIÁLISIS (anti-VCH y VCH-RNA negativo)
Antecedentes
ALT
GGTP
Abril 2004
Mayo 2004
Julio 2004
Octubre 2004
56
44
42
50
340
355
275
268
Se indica determinación de VHC oculto en CMSP por presentar elevación de
ALT y GGT más de 9 meses con marcadores virológicos en suero negativos.
Febrero 2005
Muestra de CMSP
Cadena genómica VCH: Positivo
Cadena antigenómica VCH: Positivo
INFECCIÓN OCULTA POR VCH EN PACIENTE EN
HEMODIÁLISIS (anti-VCH y VCH-RNA negativo)
Marzo 2005 muestra de biopsia hepática
RT-PCR
Cadena genómica VCH
Cadena antigenómica VCH
H. in situ
260.000 copias
Positivo (3%)
62.000 copias
Positivo (1%)
Diagnóstico histológico: Colestasis (persistía en tto con Ciclosporina y
prednisona)
Conclusión Final
 Por todo ello actualmente, cuando pacientes en HD
presentan elevaciones de ALT ( GPT) y/o GGT de
forma ondulante o persistente, de etiología
desconocida, y con marcadores virales serológicos
negativos (incluyendo RNA-VHC), una infección
oculta por VHC debe ser considerada.