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CONSENSO SOBRE TRATAMIETO
EXTRAHOSPITALARIO DE LA
T.V.P.
Capítulo Español de Flebología de la
S.E.A.C.V.
OBJETIVO
• Documento de Consenso sobre el
tratamiento domiciliario de la TVP
que recoja los requisitos de una buena
práctica clínica, para su divulgación a
la comunidad científica.
METODOLOGIA
• ¿ Puede realizarse?. Seguridad y eficacia. (Dres
Cairols y Romera)
• ¿ A quien? Criterios de inclusión y exclusión. (Dr.
Martin Paredero)
• ¿ Con qué? Tratamiento anticoagulante. Dr. Casals)
• ¿ Cómo? Estrategia para la realización del
tratamiento. (Dr. Alvarez)
• ¿ Para qué? Estudios económicos y de calidad de vida.
Dr Carreño)
• Coordinador: Dr. Masegosa Medina
Búsqueda bibliográfica desde 1996 (n= 248)
SEGURIDAD Y EFICACIA
Seguridad: Mortalidad y complicaciones
Eficacia: Recidiva de episodios tromboembólicos
SEGURIDAD Y EFICACIA
Ensayos clínicos aleatorizados:
- H.B.P.M. domiciliaria frente a HNF hospitalaria
Koopman (1996)
- 198 pacientes en domicilio
- 202 en hospital
Levine (1996)
- 247 pacientes en domicilio
- 253 pacientes en hospital
- H.B.P.M. En domicilio y en hospital
Boccalon (1998)
- 101 pacientes en domicilio
- 103 pacientes en hospital
SEGURIDAD Y EFICACIA
Ensayo Clínico
Recurrencias Muerte 6 meses
Sangrado
mayor
A
A
H
A
H
Sangrado menor
H
A
H
Koopman
6,9%
8,6 %
6,9 %
8,1 %
0,5 %
2,0%
13,4 %
7,6 %
Levine
5,3%
6,7 %
4,5 %
6,0 %
2,0 %
1,2 %
2,4 %
2,3 %
Boccalon
1,0 %
1,9 %
1,0 %
1,0 %
1,9 %
0,9 %
9,9 %
8,7 %
SEGURIDAD Y EFICACIA
- Levine y Koopman presentan diseños parecidos
- Alto porcentaje de exclusiones (31 % para
Koopman y 67 % para Levine)
- H.B.P.M frente a H.N.F.
- Comienzo del tratamiento a nivel hospitalario
- Boccalon compara H.B.P.M: a nivel domiciliario y
hospitalario, pero no especifica el método de aleatorización ni la
exclusiones.
SEGURIDAD Y EFICACIA
- La evidencia limitada indica que el tratamiento en el
domicilio es eficaz en relación a los costes y es probable
que sea preferido por los pacientes.
- Es probable que el tratamiento domiciliario se
transforme en el estándar y la investigación adicional esté
dirigida a resolver problemas prácticos.
Translated Cochrane Review (2002)
SEGURIDAD Y EFICACIA
Problemas practicos
SEGURIDAD Y EFICACIA
-Recomendación 1: se considerará tratamiento ambulatorio de
la TVP de los MMII, todo aquel que se efectúe totalmente sin
ingreso, o cuando éste sea igual o inferior a 48 horas.
SEGURIDAD Y EFICACIA
-Recomendación 2: la asignación de un paciente a una
modalidad terapéutica, tratamiento ambulatorio frente a
hospitalario, no debería hacerse de una forma aleatoria, y sí
mediante unos criterios preestablecidos y consensuados
previamente.
SEGURIDAD Y EFICACIA
-Recomendación 3: el tratamiento de la TVP en su fase aguda se
realizará, siempre que sea posible, con una H.B.P.M.
SEGURIDAD Y EFICACIA
-Recomendación 4: no es necesario el screening sistemático de
EP en los pacientes con TVP
SEGURIDAD Y EFICACIA
-Recomendación 5: en caso de TVP asociada a EP clínicamente
asintomático, no está contraindicado el tratamiento ambulatorio.
SEGURIDAD Y EFICACIA
Recomendación 6: no se realizará ningún tratamiento
ambulatorio de la TVP de los MMII si el paciente no es controlado
de cerca por el equipo médico correspondiente.
CRITERIOS DE INCLUSION Y
EXCLUSION
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Criterio de inclusión: T.V.P. Confirmada con ecodoppler color
o flebografía
“ La sospecha clínica y/o dímero D (+) autorizan a iniciar
tratamiento, pendiente de confirmación con una prueba objetiva lo
más precoz posible”
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Criterios de exclusión:
- Razones Médicas
- Situación de cuidados domiciliarios
- Preferencias del paciente
- Logística de Servicios Sanitarios
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Razones Médicas:
- Mal estado clínico
- Enfermedad de base que justifique el ingreso
- Alto riesgo de sangrado
- Dolor que precise narcóticos intravenosos
- Menores de 18 años de edad
- Insuficiencia renal crónica
- Peso mayor de 120 Kg.
- Phlemasía
-Embarazo
- Enfermedad tromboembólica recurrente
- Trombofilia
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Situación de cuidados domiciliarios:
- Pacientes con dificultad para cumplir el
tratamiento por motivos culturales o sociales.
- Pacientes que viven solos.
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Preferencias:
- Pacientes que no aceptan el tratamiento
domiciliario o que no firman al Consentimiento
Informado
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Logística de Servicios Sanitarios:
- Carencia de asistencia domiciliaria
- Pacientes que viven a gran distancia del Hospital
¿Con que tipo de anticoagulante debe
iniciarse el tratamiento de la trombosis
venosa?
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
La enfermedad tromboembolica se trata con
heparina. El ensayo clínico que intentó demostrarlo tuvo
que detenerse prematuramente al aumentar el numero
de pacientes con recidiva en el grupo control sin
tratamiento ( Barrit 1960 )
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
El tratamiento de inicio de la trombosis venosa
debe realizarse con heparina. El ensayo clínico que
intento demostrarlo tuvo que detenerse al observarse
un intolerable numero de recidivas en los pacientes
que iniciaban el tratamiento con anticoagulantes
orales ( Brandjes 1992)
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 7 : Cualquiera que sea la antigüedad de una
trombosis venosa, el tratamiento de inicio se realizará con
heparina y no con anticoagulantes orales
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
La heparina fraccionada es superior a la
heparina no fraccionada ( HBPM ) para el
tratamiento de la trombosis venosa en base a :
•Criterios biológicos
•Criterios clínicos
•Criterios estratégicos
Criterios biológicos
Heparina no fraccionada
HBPM
12000 – 15000 daltons
< 6500 daltons
1:1
3:1
Secuestro e interacción con otros
factores de la coagulación
SI
NO
Interacción con las plaquetas
SI
Baja
Secuestro por el endotelio y los
macrófagos
SI
NO
Catabolismo
Mixto ( secuestro y renal )
Aclaramiento renal
Vida media
Impredecible
( dosis dependiente)
1 a 2 horas
Predecible 2 a 4 horas
( subcutanea maxima
actividad a las 4 horas )
15 al 30 %
87 al 96 %
Siempre
Casi nunca ( solo recuento
plaquetas )
Sencillo ( APTT) y rapido
Dificultoso ( anti Xa ) y no
disponible de inmediato
Probado y monitorizable en
emergencia
Poco probado y no
monitorizable en emergencia
Peso molecular
Actividad anti Xa/IIa
Biodisponibilidad subcutánea
Necesidad de monitorización
Sencillez del método de
monitorización
Neutralización de su efecto
Criterios clínicos
- HBPM tan eficaz como HNF e igual incidencias
de hemorragias ( Gould 1999, Dolovich 2000)
- HBPM tan eficaz como HNF y menor incidencia
de hemorragias ( Lensing 1995 ,Van der Heijden 2000,
Rocha 2000 )
- HBPM previene recidivas precoces ( Dutenox
1993)
- Mortalidad reducida en pacientes tratados con
HBPM ( Becker 2002)
Criterios estratégicos
- Las HBPM proporcionan mayor confort al
paciente al no tener que estar conectado
permanentemente a una bomba de perfusión.
- Con las HBPM se alcanza mas rápidamente
el nivel optimo de anticoagulación.
- Con las HBPM no se requieren controles a
intervalos impredecibles.
- El uso de las HBPM permite al paciente ser
tratado en su domicilio.
- En casos de prever una brusca supresión del
tratamiento es preferible usar la HNF.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 8: El tratamiento de elección de una
trombosis venosa debe realizarse con heparina fraccionada,
siempre que no se prevea suprimir este tratamiento
extemporáneamente, en cuyo caso, se utilizará la heparina no
fraccionada en perfusión continua
¿Son todas las heparinas de bajo peso
molecular iguales entre si ?
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (COMERCIALIZADAS EN
ESPAÑA ) EN COMPARACION CON HEPARINA NO FRACCIONADA
0.4
Log OR de hemorragias
0.2
0
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
-0.2
h
-0.4
Dalteparina
-0.6
Enoxiparina
Nadroparina
Tinzaparina
-0.8
Bemiparina
-1
Log OR de recurrencias
Van der Heijden JF, Haemostasis 30(suppl 2): 148 – 157, 2000
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 9: Todas las heparinas de bajo peso molecular
poseen entre ellas similar efectividad y seguridad, aunque existen
sutiles diferencias que no alcanzan significación estadística
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 10: La dosis de heparina a administrar se
calculará en base al peso del paciente. Una inyección subcutánea
diaria de HBPM es tan efectiva como dos inyecciones subcutáneas
diarias, a excepción de las trombosis situadas por encima del
pliegue inguinal en que se aconsejan dos inyecciones al día. No se
ha evaluado, por ensayos clínicos, la dosis única en el tratamiento
totalmente ambulatorio.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿Cuando debemos monitorizar un tratamiento con
heparina de bajo peso molecular?
•Obesos:
–Mas de 100 Kg. daremos dos inyecciones al día
–Mas de 120 Kg. debiera monitorizarse el efecto anti-Xa.
•Ancianos: se calcula el clearence de la creatinina por la formula de Cockroft
•Insuficiencia renal con un clearence inferior a 60 ml / min debe ajustarse la
dosis
•Embarazo debería , teóricamente ( aumento de la volemia ), ajustarse la
dosis al final del mismo, según la actividad anti-Xa.
•Cada semana debe monitorizarse la cifra de plaquetas por el riesgo de
trombosis-trombopenia secundaria a la heparina ( HIT Tipo II ), rara en
tratamientos con HBPM .No debe descender por debajo del 50 % de su valor
inicial ( aunque la cifra supere 150000 / mm3) ( Warkentin 1999 )
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 11: No es necesario monitorizar el efecto de
las HBPM ( dosificación de la actividad anti-Xa a las 4 horas de la
inyección) salvo en casos de obesidad, insuficiencia renal,
embarazo o en ancianos en que podrá adaptarse la dosis a este
resultado. En cambio, durante el tratamiento heparínico en
ambulatorio, debe monitorizarse la cifra de plaquetas, cada 5 – 7
días y vigilar clínicamente al paciente por personal sanitario
experto en estos tratamientos.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 12: Es fundamental implicar al paciente y su
entorno en el conocimiento de la forma de inyección, de la
importancia de la monitorización, la dosificación, las interacciones
con otros fármacos y las complicaciones que el tratamiento
anticoagulante pueden provocar. Si el paciente es incapaz de
entenderlo y asimilarlo, a igual que sucede con el tratamiento con
anticoagulantes orales, no se aconseja realizar este tratamiento de
forma ambulatoria ”
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿Cual es la duración recomendada del
tratamiento con heparina de bajo peso
molecular y cuando debe iniciarse el pase a
anticoagulantes orales?
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 13: El tratamiento con anticoagulantes orales
puede iniciarse el mismo día que se inicia el tratamiento
heparinico, pero este ultimo no puede suprimirse antes del 5 día.
Dado que la monitorización del tratamiento anticoagulante oral
deberá realizarse diariamente, cuando se realice un tratamiento
ambulatorio puede recomendarse iniciarlo al 5 día después de
iniciado el tratamiento heparinico de esta forma el paciente puede
trasladarse al laboratorio para realizar estos controles.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿Cual es la duración total de un
tratamiento anticoagulante de la
trombosis venosa?
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
•Primer episodio
–Trombosis de causa secundaria :
–Trombosis idiopatica :
3 meses
6 meses
•Segundo episodio
–Sin factor predisponente :
1 año
–Con factor predisponente
•Trombofilia detectada ( FVLeiden homocigoto, déficit
Proteína C , S , ATIII, ACA IgG
Indefinido
•Otras trombofilias , causas mecánicas
1 año
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 14: La duración total del tratamiento con
anticoagulantes orales dependerá de la persistencia y la
importancia de la causa desencadenante y de la existencia e
importancia de las causas predisponentes a su formación, sobre
todo, de antecedentes de trombosis previas. Se recomienda el
estudio de trombofilia al finalizar el tratamiento.
ESTRATEGIA PARA LA
REALIZACION DEL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA PARA LA REALIZACION DEL
TRATAMIENTO
La T.V.P es una enfermedad grave que requiere:
- Tratamiento y seguimiento en la fase aguda
- Investigación etiológica
- Profilaxis de la secuela postrombótica
- Control de la I.V.C. residual
ESTRATEGIA PARA LA REALIZACION DEL
TRATAMIENTO
Equipo multidisciplinario:
- Servicios de urgencias
- Servicios intrahospitalarios encargados del
diagnóstico y tratamiento de la T.V.P.
- Equipos de atención domiciliaria
ESTRATEGIA PARA LA REALIZACION DEL
TRATAMIENTO
Condiciones para el tratamiento domiciliario:
- Confirmación diagnóstica con prueba objetiva
- Valoración por el facultativo responsable del Tto
- Realización de analítica básica
- Valoración de los criterios de inclusión y exclusión
- Conformidad del paciente y la familia
- Coordinación con equipos de atención domiciliaria
- Informe de alta, información al paciente y
teléfonos de contacto
- Inicio del tratamiento en el Hospital
ESTRATEGIA PARA LA REALIZACION DEL
TRATAMIENTO
- Si se dan éstas condiciones, puede indicarse
el tratamiento domiciliario desde urgencias.
- En caso contrario se acepta un ingreso de
corta estancia para cumplir éstos requisitos
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE
CALIDAD DE VIDA
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD
DE VIDA
Estancia media hospitalaria
Koopman Levine
Boccalon
Ingresados
8.1
6.5
9.5
Ambulatorio
2.7
2.1
1.4
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD
DE VIDA
Estimacion de ahorro de costes
Koopman
64%
Levine
57%
Boccalon
56%
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD
DE VIDA
Estimacion de ahorro de costes
O,Brian (1999)
3045 dolares canadienses
Yurkowski (1998) 1700 Dolares
Groce (1998)
2315 dolares
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD
DE VIDA
Estudios de calidad de vida
Koopman: Dos de seis criterios (Actividad fisica y
funcionamiento social), fueron mejores en el grupo
ambulatorio al finalizar el tratamiento inicial
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD
DE VIDA
Estudios de calidad de vida
O,Brien (1999): Calidad de vida similar en los
grupos, salvo en el funcionamiento social, en que hubo una
mejoria significativa para el grupo de tratamiento
ambulatorio
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD
DE VIDA
Estudios de calidad de vida
Conner (1999):
- 79 % satisfecho con el tratamiento en casa
- 12 % preferia el hospital
- 9 % no tiene preferencias
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD
DE VIDA
Estudios de calidad de vida
Harrison (1998):
-91 % satisfechos con el tratamiento en casa
- 92 % satisfechos con el seguimiento
- 44 % satisfechos con la autoinyeccion
- La evidencia limitada indica que el tratamiento en el
domicilio es eficaz en relación a los costes y es probable
que sea preferido por los pacientes.
- Es probable que el tratamiento domiciliario se
transforme en el estándar y la investigación adicional esté
dirigida a resolver problemas prácticos.
- A pesar de la escasez relativa de evidencia solida
acerca de la efectividad del tratamiento domiciliario de la
T.V.P., el entusiasmo con que se ha adoptado, hace
probable que sea el regimen preferido por la mayoria de los
pacientes
Translated Cochrane Review (2002)
GRACIAS POR SU ATENCION