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Recomendaciones y Algoritmos
de las Guías Adaptadas de
Profilaxis, Diagnóstico y
Tratamiento de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa en el
Hospital Universitario Virgen del
Rocío
Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
INDICE
DESCRIPCION DE METODOS FARMACOLÓGICOS Y MECANICOS EN LA PROFILAXIS DE LA
ETV………………………………………………………………………………………….………………………………….3
RECOMENDACIONES SOBRE PROFILAXIS DE LA ETV EN EL HVR…………………………………………….....6
Pacientes Quirúrgicos…………………………………………………………………………………………….6
o
Valoración del riesgo trombótico
o
Todos los pacientes quirúrgicos
o
Inicio y Dosificación
o
Uso de medidas mecánicas
o
Duración de la profilaxis
o
Cirugía Cardíaca
o
Cirugía Vascular
o
Cirugía General
o
Cirugía Urológica
o
Cirugía Ginecológica
o
Cirugía Torácica
o
Cirugía Bariátrica
o
Cirugía Laparoscópica
o
Neurocirugía
o
Cirugía Vertebral
o
Cirugía Ortopédica y Traumatológica
o
Traumatismo grave
Lesión Espinal
Escayola de mm.iI
Quemados
Pacientes Obstétricas……………………………………………………………………………………………..17
o
Valoración del riesgo trombótico
o
Antecedentes previos de ETV y trombofilia
o
Cesárea
Pacientes Médicos…………………………………………………………………………………………………19
o
Valoración riesgo trombótico
o
Patologías médicas más prevalentes
o
Cuidados Paliativos
o
UCI
o
Paciente con tratamiento previo antiplaquetario y anticoagulante
o
Marcapasos
Otras Consideraciones……………………………………………………………………………………………23
RECOMENDACIONES Y ALGORITMOS SOBRE EL DIAGNOSTICO DE LA EMBOLIA
PULMONAR…………………………………………………………………………….……………………………………....23
RECOMENDACIONES Y ALGORITMOS SOBRE EL DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA…………………………………………………………………………..…………………………………..……..29
RECOMENDACIONES SOBRE TRATAMIENTO DE LA ETV……………………………………………………..………32
ANEXO-I. TRATAMIENTO SUGERIDO PARA EL USO DE FIBRINOLÍTICOS EN EL TEP.......................................35
TABLAS…………………………………………………………………………………………………………………………..36
Tabla 1. Características de las heparinas de bajo peso molecular y dosificación en ETV
Tabla 2. Tiempos de seguridad en el uso de farmacos anticoagulantes y anestésia regional
Tabla 3. Valoración del riesgo trombótico en el paciente quirúrgico
Tabla 4. Valoración del riesgo hemorrágico
Tabla 5. Contraindicaciones de las medias elásticas
Tabla 6. Valoración del riesgo trombótico en la paciente obstétrica
Tabla 7. Tabla para el cálculo del riesgo trombótico en los procesos médicos
Tabla 8. Factores de riesgo para TEP
Tabla 9. Datos clínicos asociados al tromboembolismo pulmonar
Tabla 10. Estimación de la probabilidad clínica de TEP
Tabla 11. Escala de Wells para la estimación de la probabilidad clínica de la TVP
Tabla 12. Contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico
Tabla 13. Interaciones medicamentosas de los Cumarínicos
AUTORES………………………………………………………………………………………………………………………….49
1
DESCRIPCION DE METODOS FARMACOLÓGICOS Y MECANICOS EN LA PROFILAXIS DE LA
ETV
METODOS MECANICOS
Los métodos mecánicos combaten la estasis venosa e incluyen:
- Las medias anti-embolismo / Medias de compresión graduadas (MCG)
- Compresión intermitente neumática (CIN)
- Bomba pedia (BP)
Los primeros entran dentro de los métodos mecánicos pasivos y los otros de los activos. No están
claras las diferencias en efectividad entre los métodos activos (CIN y BP).
Dentro de las medias o métodos mecánicos pasivos existen dos modalidades, que aún aportando una
compresión graduada, se utiliza en indicaciones diferentes y
ofrecen diferentes niveles de
compresión. Las medias anti-embolismo están diseñadas para la prevención del tromboembolismo
venoso en el paciente inmovilizado y las medias de compresión graduada para el manejo y
tratamiento del síndrome postrombótico, que a veces aparece tras una TVP, aunque no es está la
única indicación.
Por lo cual en términos de profilaxis de la ETV siempre nos referiremos a las medias anti-embolismo,
aunque en muchas recomendaciones se refieran a ellas, en términos generales, como medias
elásticas o medias de compresión graduadas.
Las medias elásticas (anti-embolismo) ejercen una presión circunferencial desde la zona distal a la
proximal de la pierna, aproximadamente desde 18 mmHg en el tobillo a 8 mmHg en la zona más alta
del muslo. Tienen dos potenciales acciones preventivas en el paciente inmovilizado, incrementar la
velocidad del flujo sanguíneo y prevenir la distensión venosa pasiva, evitando la lesión subendotelial y
la activación de los factores de la coagulación.
La aplicación de las medias no está asociada a riesgo hemorrágico, aunque no están exentas de
otros tipos de riesgos de lesiones, por lo que su uso debe ser vigilado y existen una serie de
circunstancias clínicas en las cuales no podrán ser utilizadas.
La longitud más idónea de las medias es un tema controvertido y abierto a debate, no existe
evidencia randomizada que una longitud sea mejor a otra. Las medias hasta el muslo pueden ser más
difíciles de usar y podrían enrollarse y crear un efecto torniquete. La sensatez del clínico y la
preferencia del paciente serán determinantes en la decisión de la longitud de las medias.
La compresión intermitente neumática (CIN) implica el uso de un dispositivo como un pantalón
inflable alrededor de la pierna, el cual puede ser inflado mediante una bomba neumática. La bomba
suministra ciclos de aire comprimido, los cuales inflan y desinflan el dispositivo mejorando el retorno
2
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la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
venoso. Esto combate la ETV a través de cambios hemodinámicos, reduciendo la estasis sanguínea
y estimulando la actividad fibrinolítica.
La bomba pedia (BP) está diseñada para estimular el flujo venoso en la planta del pie, imitando la
compresión del plexo venoso que se produce al caminar y así reduciendo la estasis en el paciente
inmovilizado.
METODOS FARMACOLOGICOS
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se obtienen a partir de la fragmentación de la
heparina estándar o no fraccionada (HNF) por métodos de despolimerización enzimática o química,
obteniéndose mezclas de polisacáridos de menor longitud y peso molecular. La disminución del peso
molecular tiene consecuencias directas sobre la actividad biológica y la farmacocinética de las HBPM
respecto a las HNF: inhiben fundamentalmente el factor X, se unen menos a las proteínas
plasmáticas, tienen una vida media plasmática más larga con una mayor biodisponibilidad y con
menos variaciones individuales. (Tabla-1)
Estas características determinan las principales ventajas clínicas de las HBPM: pueden administrarse
por vía subcutánea una o dos veces al día y su efecto terapéutico es más predecible, lo que permite
ajustar la dosis sin necesidad de realizar controles de coagulación. Los efectos adversos más
importantes de las HBPM son la hemorragia y la trombopenia. La hemorragia es más frecuente en
pacientes de edad avanzada y con insuficiencia renal. Todas las HBPM pueden inducir
trombocitopenia pero en mucha menor frecuencia que la HNF.
Se debe controlar la aparición de este efecto adverso mediante la realización de recuentos
plaquetarios periódicos. La trombopenia inducida por heparina puede ser de dos tipos: precoz, que
aparece antes del 5º día de su utilización, suele ser moderada, autolimitada, y en la mayoría de
casos no es necesario suspender la administración. Tipo II o trombocitopenia tardía que suele
aparecer a partir del séptimo día del inicio de la administración de la heparina, tiene un mecanismo
inmune y puede complicarse con procesos tromboticos venosos y arteriales. Pocos ensayos clínicos
han aportado cifras de esta complicaciones, pero conocemos por estudios observacionales que su
incidencia con las con las HBPM es infrecuente, con cifras de 0.80%; 95% CI, 0.43%-1.34% (10).
Cuando se asocia a fenómenos trombóticos obliga a suspender la profilaxis con heparina y sustituirla
por otros fármacos antitrombóticos que no muestran reacción cruzada con las heparinas como el
fondaparinux, ribaroxabán, lepirudina, dabigatrán y los anticoagulantes orales.
Fondaparinux. Disponible en el HUVR sólo para indicaciones restringidas, por ejemplo en caso de
trombocitopenia inducida por heparina y alergias a HBPM. Es un pentasacárido sintético indirecto del
factor Xa (potencia la inhibición que ejerce la antitrombina sobre el factor Xa). No tiene efecto directo
sobre la actividad de la trombina (factor IIa) ni sobre las plaquetas. No se debe prescribir a mujeres
3
embarazadas a menos que sea estrictamente necesario. No se recomienda la lactancia durante el
tratamiento con fondaparinux.
Dabigatrán es un potente inhibidor directo, competitivo y reversible de la trombina, por lo que
bloquea la conversión de fibrinógeno a fibrina. Fue aprobado para la prevención de la ETV en
pacientes adultos sometidos a cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla. Se
recomienda iniciar la profilaxis con 110 mg, administrados 1-4 h después de la cirugía y continuar con
220 mg/día. La dosis en ancianos o en enfermos con aclaramiento de creatinina entre 30-50 ml/min,
se comienza con 75 mg y posteriormente se pasa a 150 mg. Entre las advertencias y precauciones
especiales que consta en ficha técnica está el uso de anestesia espinal, epidural o punción lumbar
por riesgo de hematomas y parálisis. En cuanto a su uso en embarazadas, se ha demostrado
toxicidad reproductiva en estudios animales, pero se desconoce el riesgo en humanos. Por lo que se
recomienda no utilizar excepto si fuese claramente necesario. El periodo de lactancia natural debe
interrumpirse durante el tratamiento con dabigatrán etexilato.
Rivaroxabán. No está incluido en el HUVR, aún así dado que estamos dando información de los
métodos farmacológicos, lo citamos en este apartado. Es un nuevo fármaco anticoagulante oral,
inhibidor directo del FXa. Fue aprobado para la prevención del tromboembolismo venoso en
pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Se recomienda dosis
de 10 mg/24h. iniciadas 6 -10 horas después de la intervención. En cuanto a los tiempos de
seguridad con respecto a la anestesia espinal/epidural o punción lumbar, se recomienda: no retirar
catéter antes de 18 h después de última administración; dar siguiente dosis mínimo 6 h después de
retirada de catéter epidural o 24 h después de una punción traumática. Su uso en el embarazo está
contraindicado ya que atraviesa la placenta, así como durante la lactancia.
Los antagonistas de la vitamina K, acenocumarol (Sintrom®) y warfarina (Aldocumar®), actúan
impidiendo la carboxilación hacia formas activas de diversos factores de la coagulación, como el II,
VII, IX y X así como de las proteínas C y S. Son dos fármacos parecidos en sus características
farmacocinéticas, desarrollando su acción máxima en 1-4 días. Tras la suspensión del tratamiento se
mantienen sus efectos durante dos días en el caso de acenocumarol y de dos a cinco días para la
warfarina. Su uso en el embarazo está contraindicado por embriopatías, trastornos graves del SNC y
sangrado en neonatos. Los anticoagulantes orales interaccionan con múltiples fármacos. Se debe
tener especial precaución en la administración de analgésicos y antiinflamatorios, porque las
posibilidades de interacción son múltiples.
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Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
RECOMENDACIONES SOBRE PROFILAXIS DE LA ETV EN EL HUVR
GENERALIDADES
-
Se recomienda la elaboración de una estrategia local activa, expresada por escrito, que
aborde la prevención de la ETV. Se recomienda el uso de estrategias de implementación
eficaces (ej: sistemas de soporte de decisión) frente al uso único de métodos pasivos
(sesiones clínicas y distribución de material educativo). Grado de recomendación: sólida.
Recomendación apoyada por NICE 2010 y ACCP 2008.
-
Se debe valorar a todo paciente que ingrese en el Hospital para identificar aquel con riesgo
para ETV.Grado de recomendación: sólida. Recomendación apoyada por NICE 2010,ACCP
2008 y PRETEMED 2007
PACIENTES QUIRURGICOS
VALORACION DEL RIESGO TROMBOTICO
-
En el paciente quirúrgico o traumatológico el riesgo de ETV está incrementado si el
procedimiento quirúrgico requiere anestesia general y el tiempo quirúrgico es superior a 90
min. ó 60 min., si la cirugía afecta a pelvis o miembros inferiores. Grado de recomendación:
Expertos. Recomendación adaptada de NICE 2010
-
En el paciente quirúrgico o traumatológico el riesgo de ETV está incrementado si debe ser
sometido a cirugía urgente intrabdominal con procesos inflamatorios (peritonitis) Grado de
recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE 2010
-
En el paciente quirúrgico o traumatológico el riesgo de ETV está incrementado si se espera
una importante reducción de su movilidad. Grado de recomendación: Observacional.
Recomendación adaptada de NICE 2010
-
En el paciente quirúrgico o traumatológico el riesgo de ETV está incrementado si presenta
algunos de los factores de riesgo (tabla 3 y 4). Grado de recomendación: Observacional.
Recomendación adaptada de NICE 2010
TODOS LOS PACIENTES QUIRURGICOS
-
Se aconseja interrumpir
el tratamiento con contraceptivos
orales
estrogénicos
u
hormonoterapia sustitutiva 4 semanas antes de una cirugía programada. Se informaría de
otros métodos de contracepción alternativos. Grado de recomendación: Observacional.
Recomendación adaptada de NICE 2010
-
Se sugiere la valoración individualizada del paciente sobre el uso de la anestesia regional
frente a la general, por tener ésta menos riesgo de ETV. Grado de recomendación: Sólido.
Recomendación adaptada de NICE 2010
5
-
Si se usa anestesia regional se debe planificar el tiempo de administración de los fármacos
profilácticos de ETV para minimizar el riesgo de hematoma epidural. Si el paciente está ya en
tratamiento con fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes, se debe contemplar la
información contenida en ficha técnica en cuanto a la planificación del tiempo de
administración y a la seguridad del uso de estos fármacos en relación con la anestesia
regional. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010
INICIO Y DOSIFICACIÓN
-
Se recomienda que los clínicos sigan las pautas de cada agente antitrombótico dadas por los
fabricantes y que conste en ficha técnica. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación
adaptada de ACCP 2008
-
El inicio de la profilaxis en procedimientos quirúrgicos ortopédicos, en pacientes que reciben
HBPM, se recomienda iniciarla preoperatoriamente o postoperatoriamente de forma indistinta.
El comienzo de los fármacos profilácticos se realizan tras la cirugía en el caso de dabigatran,
rivaroxaban [no incluido en el HUVR] y fondaparinux. No se recomiendan su uso en
embarazo. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de NICE 2010 y
ACCP 2008
-
Se debe considerar la insuficiencia renal en la dosificación de la HBPM, fondaparinux y
dabigatrán, en particular en pacientes ancianos y con riesgo elevado de hemorragia. Grado
de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
Se recomienda algunas de las siguientes opciones en situación de insuficiencia renal: Utilizar
una dosis inferior del fármaco o efectuar un seguimiento de los niveles del fármaco o su
efecto anticoagulante (control anti-Xa en el caso de HBPM y Fondaparinux) Grado de
recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de ACCP 2008
USO DE MEDIDAS MECANICAS
-
Se recomienda la utilización de medidas físicas de profilaxis en pacientes con alto riesgo de
hemorragia o como complemento de la profilaxis farmacológica en pacientes de alto riesgo
trombótico (tabla 3) Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de ACCP
2008
-
Considerar las contraindicaciones para el uso de medias elásticas (tabla 5) Grado de
recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE 2010
-
Se debe valorar la talla apropiada de las medias elásticas y enseñar su uso al paciente.
Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE 2010
-
Se debe revalorar la talla en caso de edema o inflamación postoperatoria. Grado de
recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE 2010
6
Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
-
Se debe solicitar la opinión del experto en sospecha de patología arterial. Grado de
recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE 2010
-
Las medias elásticas deben producir una compresión en la pantorrilla de 14-15 mmHg. Grado
de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE 2010
-
Recomendad el uso de las medias elásticas día y noche hasta que la movilidad del paciente
no esté reducida. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de
NICE 2010
-
Se debe quitar la media e inspeccionar la piel diariamente. La inspección de la piel debería
realizarse 2-3 veces al día en caso de importante movilidad reducida, piel delicada o falta de
sensibilidad, especialmente en las zonas de los talones y la prominencias óseas. Grado de
recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE 2010
-
Si el paciente presenta rojeces, opacidades o marcas en la piel, especialmente en talones o
prominencias óseas se debe aconsejar el uso discontinuado de las medias elásticas o
alternativamente otras medidas físicas (compresión neumática intermitente o la bomba pedia)
Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de NICE 2010
-
Enseñar al paciente cómo usar las medias elásticas y hacerle entender que esta medida
podría disminuir el riesgo de ETV. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación
adaptada de NICE 2010
-
No usar los mecanismos de compresión neumática intermitente o de la bomba pedia, si existe
alergia a algún componente de fabricación. Grado de recomendación: Observacional.
Recomendación adaptada de NICE 2010
-
Recomendar el uso de CIN o BP el máximo de tiempo que el paciente pueda tanto si está en
la
cama
como
sentado
en
un
sillón.
Grado
de
recomendación:
Observacional.
Recomendación adaptada de NICE 2010
DURACION DE LA PROFILAXIS FARMACOLÓGICA
-
En pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía gastrointestinal, torácica, urológica,
bariátrica y vascular se recomienda prolongar los fármacos hasta que la movilidad no esté
reducida- generalmente de 5 a 7 días-.
Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010
-
En pacientes de cirugía laparoscópica en los que se haya utilizado medidas profilácticas
farmacológicas y si se prevé una movilidad reducida tras el alta se recomienda prolongar la
medicación hasta 5-7 días
Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010
-
Se recomienda utilizar la tromboprofilaxis farmacológica en la prótesis de cadera, de rodilla o
en la cirugía por fractura de cadera al menos durante 10 días. Se aconseja que se prolongue
7
al menos hasta 35 días o hasta que se alcance la movilidad completa. Grado de
recomendación: Sólida Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En pacientes que se sometan a cirugía abdominal o pélvica por cáncer, se recomiena
prolongar
hasta 28 días
tras
la intervención.
Grado de recomendación: Sólido.
Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008
CIRUGIA CARDÍACA
-
Se recomienda proponer profilaxis de ETV a todos los pacientes que se sometan a cirugía
cardíaca que no estén con tratamiento anticoagulante y se haya valorado el riesgo trombótico
(tabla3).Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010
-
Se recomienda continuar con las medidas profilácticas hasta que el paciente no tenga
limitada su movilidad. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE
2010
CIRUGIA VASCULAR
-
Se recomienda proponer profilaxis de ETV a todos los pacientes que se sometan a cirugía
vascular que no estén con tratamiento anticoagulante y se haya valorado el riesgo trombótico
(tabla 3). Si existe enfermedad arterial, el uso de medias elásticas debería ser valorado por
un experto. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010
CIRUGIA GENERAL
-
En pacientes de cirugía general, sin riesgo trombótico (tabla 3) no se recomienda el uso de
una profilaxis específica que no sea la movilización precoz y persistente Grado de
recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008
-
En pacientes de cirugía general, con riesgo trombótico (tabla 3) se recomienda profilaxis con
HBPM a dosis de alto riesgo. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de
NICE 2010 y ACCP 2008
-
En pacientes de cirugía general con múltiples factores de riesgo (pacientes considerados de
alto riesgo trombótico), se recomienda combinar los métodos farmacológicos con el uso de
métodos físicos, como medias de compresión gradual (MCG) o compresión neumática
intermitente (CIN). Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE
2010 y ACCP 2008
8
Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
-
En pacientes de cirugía general con riesgo de hemorragia se recomienda el uso de profilaxis
mecánica con MCG o CIN al menos hasta que disminuya el riesgo hemorrágico. Grado de
recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008
CIRUGIA UROLÓGICA
-
En pacientes de cirugía urológica, sin riesgo trombótico (tabla 3) no se recomienda el uso de
una profilaxis específica que no sea la movilización precoz y persistente. Grado de
recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008
-
En pacientes de cirugía urológica con riesgo trombótico (tabla 3) se recomienda profilaxis con
HBPM a dosis de alto riesgo. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de
NICE 2010 y ACCP 2008
-
En pacientes con cirugía urológica que tienen hemorragia activa o un riesgo muy elevado de
presentarla, se recomienda el uso de profilaxis mecánica con MCG o CIN, al menos hasta
que disminuya el riesgo de hemorragia. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación
adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008
-
En pacientes de cirugía urológica con múltiples factores de riesgo se recomienda el uso
combinado de medidas mecánicas, MCG o CIN con farmacológicas, HBPM. Grado de
recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008
CIRUGIA GINECOLOGICA
-
En pacientes de cirugía ginecológica, sin riesgo trombótico (tabla 3) no se recomienda el uso
de una profilaxis específica que no sea la movilización precoz y persistente Grado de
recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008
-
En pacientes de cirugía ginecológica, con riesgo trombótico (tabla 3) se recomienda profilaxis
con HBPM a dosis de alto riesgo. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación
adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008
-
En pacientes de cirugía ginecológica con múltiples factores de riesgo (pacientes considerados
de alto riesgo trombótico), se recomienda combinar los métodos farmacológicos con el uso de
métodos físicos, como medias de compresión gradual (MCG) o compresión neumática
intermitente (CIN). Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE
2010 y ACCP 2008
CIRUGIA TORÁCICA
-
En pacientes de cirugía torácica con riesgo trombótico (tabla 3) se recomienda profilaxis con
HBPM a dosis de alto riesgo. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de
NICE 2010 y ACCP 2008
9
-
En pacientes de cirugía torácica que tienen hemorragia activa o un riesgo muy elevado de
presentarla, se recomienda el uso de profilaxis mecánica con MCG o CIN, al menos hasta
que disminuya el riesgo de sangrado. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación
adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008
CIRUGIA BARIÁTRICA
-
Para pacientes sometidos a cirugía bariátrica, se recomienda profilaxis rutinaria con HBPM,
fondaparinux o la combinación de uno de estos métodos farmacológicos con CIN. Grado de
recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
Para pacientes sometidos a cirugía bariátrica, se recomienda dosis más altas que las
normalmente empleadas para los pacientes no obesos.
Se sugiere ajustar la dosis con
controles anti-Xa
Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP2008
CIRUGIA LAPAROSCÓPICA
-
En pacientes de cirugía laparoscópica no se recomienda una profilaxis sistemática distinta de
la movilización intensiva. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada
de ACCP 2008
-
En pacientes de cirugía laparoscópica y con factores de riesgo para ETV se recomienda el
uso de profilaxis con HBPM o fondaparinux. Si el paciente tuviera riesgos de hemorragia se
recomienda el uso de métodos mecánicos, CIN o MCG. Si el paciente tuviera múltiples
factores de riesgo se recomienda el uso combinado de métodos mecánicos y farmacológicos.
Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP 2008 y NICE 2010.
NEUROCIRUGIA
-
Se recomienda proponer profilaxis de ETV a todos los pacientes que se sometan a
neurocirugía (craneal o espinal). Comenzad con medidas mecánicas el día del ingreso y
continuad durante el tiempo que el paciente tenga su movilidad reducida. Añadid medidas
farmacológicas si no existen riesgos hemorrágicos graves, considerando los factores de
riesgo individuales del paciente. (tabla 3). Prolongad los fármacos hasta que la movilidad no
esté reducida- generalmente 5 a 7 días. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación
adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008
-
No se recomienda proponer profilaxis farmacológica a aquellos pacientes con traumatismos
craneales o espinales o malformaciones vasculares, por ejemplo aneurismas cerebrales o
10 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
hemorragia traumática o no traumática aguda hasta que la situación clínica se estabilice.
Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008
-
Se recomienda utilizar sistemáticamente tromboprofilaxis en los pacientes sometidos a
neurocirugía mayor mediante el uso óptimo de compresión neumática intermitente.Grado de
recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de ACCP 2008*
CIRUGIA VERTEBRAL
-
En cirugía vertebral con factores de riesgo de trombosis, edad avanzada, diagnostico de
neoplasia, déficit neurológico, ETV previa o abordaje quirúrgico anterior, se recomienda el
uso de las siguientes opciones: HBPM postoperatoria o uso óptimo peri operatorio de
compresión neumática intermitente. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación
adaptada de ACCP 2008
-
En cirugía vertebral con múltiples
factores de riesgo de trombosis, edad avanzada,
diagnostico de neoplasia, déficit neurológico, ETV previa o abordaje quirúrgico anterior, se
recomienda la combinación de medidas farmacológicas y físicas. Grado de recomendación:
Expertos. Recomendación adaptada de ACCP 2008
PROTESIS DE CADERA
-
En pacientes que se sometan a una prótesis de cadera programada, se recomienda el uso
sistemático de uno de estos fármacos: 1) HBPM iniciada 12 horas antes del acto quirúrgico y
12 horas después de la misma, continuad posteriormente con una dosis cada 24h. 2) HBPM 6-12 horas tras la cirugía. 3) Fondaparinux iniciados
6 h tras el cierre quirúrgico. 3)
Rivaroxaban [no incluido en el HUVR] – 6-10 horas tras la cirugía o 4) Dabigatran - 1-4 horas
tras cirugía. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de NICE 2010 y
ACCP 2008
-
En pacientes que se sometan a una prótesis de cadera programada, que tienen un elevado
riesgo de sangrado, se recomienda el óptimo uso de tromboprofilaxis mecánica con medias
de compresión venosa o bomba pedia. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación
adaptada de ACCP 2008*
-
En pacientes que se sometan a una prótesis de cadera programada, que tienen un elevado
riesgo de sangrado, en cuanto el riesgo de sangrado disminuya se recomienda que la
tromboprofilaxis farmacológica le sea añadida o que sustituya a las medidas físicas. Grado de
recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de ACCP 2008*
PROTESIS DE RODILLA
11 -
En pacientes que se sometan a una prótesis de rodilla programada, se recomienda el uso
sistemático de uno de estos fármacos: 1) HBPM iniciada 12 horas antes del acto quirúrgico y
12 horas después de la misma, continuad posteriormente con una dosis cada 24h. 2) HBPM 6-12 horas tras la cirugía. 3) Fondaparinux iniciados
6 h tras el cierre quirúrgico. 3)
Rivaroxaban[no incluido en el HUVR] – 6-10 horas tras la cirugía o 4) Dabigatran - 1-4 horas
tras cirugía. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de NICE 2010 y
ACCP 2008
-
En pacientes que se sometan a una prótesis de rodilla programada, el uso óptimo de la
compresión neumática intermitente es una opción alternativa a la profilaxis anticoagulante.
Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de NICE 2010.
-
En pacientes sometidos a prótesis de rodilla que tienen un elevado riesgo de sangrado, se
recomienda el uso óptimo de tromboprofilaxis mecánica con compresión neumática
intermitente o bomba pedia. Cuando el riesgo de sangrado disminuya, se aconseja que la
tromboprofilaxis farmacológica sea añadida o que ésta sustituya a los métodos físicos. Grado
de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de ACCP 2008
FRACTURA DE CADERA
-
En pacientes que se sometan a una intervención por fractura de cadera, se recomienda el
uso sistemático de uno de estos fármacos: 1) HBPM iniciada 12 horas antes del acto
quirúrgico y 12 horas después de la misma, continuad posteriormente con una dosis cada
24h. 2) HBPM - 6-12 horas tras la cirugía. 3) Fondaparinux iniciados
6 h tras el cierre
quirúrgico. Grado de recomendación: Sólida.Recomendación adaptada de NICE 2010 y
ACCP 2008
-
No se recomienda fondaparinux para uso preoperatorio en pacientes de cirugía de fractura de
cadera. Si llega a utilizarse preoperatoriamente, debería suspenderse 24 horas antes de la
cirugía y reanudarlo 6 horas tras el cierre quirúrgico si no hay riesgo hemorrágico. Grado de
recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de NICE 2010.
-
Si es probable que se retrase la intervención quirúrgica, se recomienda iniciar la profilaxis con
HBPM durante el periodo entre el ingreso hospitalario y la intervención quirúrgica. Grado de
recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de ACCP 2008.
-
Se recomienda la profilaxis mecánica si la profilaxis farmacológica está contraindicada por un
riesgo elevado de hemorragia. Cuando el riesgo de sangrado disminuya, se recomienda, que
la tromboprofilaxis farmacológica sea añadida o sustituya a las medidas físicas. Grado de
recomendación: Sólida.Recomendación adaptada de ACCP 2008
ARTROSCOPIA DE RODILLA
12 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
-
Para pacientes que se sometan a artroscopia de rodilla y tengan algún riesgo adicional de
ETV o después de un procedimiento complicado, se recomienda la profilaxis con
HBPM.Grado de recomendación: sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
TRAUMATISMO GRAVE
-
Se recomienda utilizar sistemáticamente tromboprofilaxis en los pacientes traumatizados, si
es posible. Grado de recomendación: sólida.Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En traumatismo mayor
-Injury Severity Score de al menos 9-
y en ausencia de
contraindicaciones importantes se recomienda el uso de HBPM comenzando tan pronto como
se considere que es seguro administrarla- Una alternativa aceptable es la combinación de
HBPM y método mecánico de tromboprofilaxis. Grado de recomendación: sólida.
Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
Si las HBPM están contraindicadas por sangrado activo o alto riesgo de hemorragia
clínicamente importante, se recomienda el uso de tromboprofilaxis mecánica con compresión
neumática intermitente o medias de compresión elásticas. Cuando el riesgo de sangrado
disminuya se recomienda añadir tromboprofilaxis farmacológica. Grado de recomendación:
sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En
pacientes
sometidos
a
ingresados
por
rehabilitación,
traumatismo
se
con
sugiere
dificultades
continuar
la
de
movilidad
y
tromboprofilaxis
con HBPM o Anticoagulantes orales, INR: 2-3.Grado de recomendación: observacional.
Recomendación adaptada de ACCP 2008
LESION ESPINAL
-
Se recomienda profilaxis combinada con métodos mecánicos y farmacológicos en pacientes
con lesión espinal. Se debe valorar regularmente el riesgo trombótico (tabla 3 y 4) y
hemorrágico del paciente. Grado de recomendación: sólida. Recomendación adaptada de
NICE 2010
-
Se recomienda comenzar con las medidas mecánicas tan pronto como sea posible y
continuad hasta que la movilidad no esté reducida. Grado de recomendación: sólida.
Recomendación adaptada de NICE 2010 y ACCP 2008
-
Si el beneficio de evitar el riesgo trombótico es superior al riesgo de sangrado y el riesgo de
sangrado es bajo, añadid medidas farmacológicas, HBPM. Si existe insuficiencia renal seguid
las recomendaciones dadas en esta guía. Continuad con las medidas farmacológicas hasta
que la movilidad no esté reducida. Grado de recomendación: sólida. Recomendación
adaptada de NICE 2010
-
Para pacientes con lesión medular aguda se recomienda el uso óptimo de compresión
neumática intermitente o medias de compresión elásticas cuando la profilaxis anticoagulante
13 esté contraindicada debido al alto riesgo de sangrado poco después de la lesión. Cuando el
riesgo de sangrado disminuya se recomienda añadir o sustituirla por la tromboprofilaxis
farmacológica. Grado de recomendación: sólida.Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
Para pacientes con lesión medular aguda incompleta asociada con evidencia de hematoma
espinal en el TAC o en la RNM, se recomienda el uso de tromboprofilaxis mecánica en vez de
tromboprofilaxis farmacológica al menos los primeros días después de la lesión. Grado de
recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP 2008
ESCAYOLA DE MIEMBROS INFERIORES
-
Se recomienda considerar la profilaxis farmacológica tras valoración riesgo-beneficio (tabla 3
y tabla 4), valoración clínica y consenso con el paciente Utilizad HBPM, si hay insuficiencia
renal seguid las recomendaciones
dadas en esta guía. Grado de recomendación:
observacional. Recomendación adaptada de NICE 2010
QUEMADOS
-
Se recomienda que los pacientes quemados con otros factores de riesgo para ETV, como
edad avanzada, obesidad mórbida, quemaduras extensas o en extremidades inferiores,
traumatismo concomitante, uso de catéter venoso femoral o inmovilidad prolongada reciban
tromboprofilaxis
farmacológica,
si
es
posible.
Grado
de
recomendación:
sólida.
Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
Para los pacientes quemados con factores de riesgo adicional de ETV, si no hay
contraindicaciones, se recomienda el uso de HBPM, empezando tan pronto como se
considere que es seguro administrarlas. Grado de recomendación: expertos. Recomendación
adaptada de ACCP 2008
-
En pacientes quemados con sangrado activo se recomienda el uso de medidas mecánicas,
suspendiendo las medidas farmacológicas solamente si no se corrige el sangrado con medios
quirúrgicos. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP 2008
PACIENTES OBSTETRICAS
VALORACION DEL RIESGO TROMBOTICO
-
Se recomienda el uso de profilaxis con HBPM antenatal y hasta 7 días tras el parto en mujeres
que presenten 3 o más factores de riesgo [tabla 6: factores de riesgo trombótico en pacientes
obstétricas] -distintos al antecedente de ETV previa o al diagnóstico de trombofilia, que tienen
otras consideraciones reseñadas-
Grado de recomendación: Expertos. Recomendación
adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2009
14 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
-
Se recomienda la profilaxis postnatal hasta 7 días tras el parto en presencia de dos factores de
riesgo persistentes (tabla-6). Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2009
ANTECEDENTES PREVIOS DE ETV o TROMBOFILIA
-
Se recomienda el uso de profilaxis postparto con HBPM hasta 6 semanas postparto en
mujeres con antecedentes previos de enfermedad tromboembólica venosa; aunque no se
haya realizado profilaxis antenatal [mujeres con un único episodio trombótico y con un factor
de riesgo desencadenante identificado]. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación
adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2009
-
Se recomienda profilaxis con HBPM hasta 6 semanas tras el parto en mujeres con trombofilia
congénita o adquirida asintomática, aunque no hayan recibido profilaxis antenatal. La
intensidad de la profilaxis podría incrementarse dependiendo de los antecedentes familiares u
otros factores de riesgo asociados Grado de recomendación: Expertos. Recomendación
adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2009
-
Pacientes muy obesas con IMC> 40 Kg/m2 se debería considerar el uso de profilaxis con
HBPM hasta 7 días tras el parto Categorizada como buena práctica clínica. Recomendación
adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2009
-
La profilaxis postparto debería comenzar tan pronto como finalice el parto, guardando el
periodo de tiempo de seguridad si se ha usado anestesia regional
-más de 4 horas o 6
horas si la introducción del catéter fue traumática- Grado de recomendación: Observacional.
Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2004
-
La HBPM es el fármaco de elección durante el periodo antenatal. Es tan segura y eficaz como
la Heparina no fraccionada durante el embarazo. Grado de recomendación: Observacional.
Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2009
-
Los anticoagulantes orales no deberían ser utilizados durante el embarazo, sin embargo son
seguros tras el parto y en el periodo de lactancia. Grado de recomendación: Observacional.
Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2009
-
Toda mujer que esté administrándose HBPM tiene que ser advertida que si presenta
hemorragia vaginal, si está de parto o ella piensa que pueda estarlo, debe suspender el
fármaco y debe ser revalorada para la reanudación
de la HBPM, según circunstancias
clínicas individualizadas. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2009
CESAREA
-
Se recomienda profilaxis con HBPM hasta 7 días tras el parto, en ausencia de
contraindicaciones, en las mujeres que vayan a ser sometidas a cesáreas urgentes. Grado de
15 recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists 2009
-
Se recomienda profilaxis con HBPM hasta 7 días tras el parto, en ausencia de
contraindicaciones, en las mujeres que vayan a ser sometidas a cesáreas programadas que
tengan 2 o más factores de riesgo. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación
adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2004
-
En pacientes que se sometan a cesárea y presenten múltiples factores de riesgo (más de 3
factores) se sugiere que se usen métodos mecánicos, medias de compresión gradual o CIN,
junto a medidas farmacológicas. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación
adaptada de ACCP 2008
-
Las pacientes que reciben HBPM antenatal deberían continuar con la dosis profiláctica hasta
6 semanas postparto, aunque debe ser revalorada en cuanto a riesgo trombótico tras el parto.
Si están en tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales, éstos deben ser
introducidos tras el parto cuando el riesgo hemorrágico sea bajo. Grado de recomendación:
Expertos. Recomendación adaptada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
2009
-
En pacientes cuyos factores de riesgo persistan más de 7 días postparto, la profilaxis debería
mantenerse hasta 6 semanas o mientras que los factores de riesgo estén presentes.
Categorizada como buena práctica clínica. Recomendación adaptada de Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists 2009
-
En pacientes con sangrado activo o riesgo de sangrado elevado y con indicación de profilaxis
farmacológica sería más conveniente el uso de medidas mecánicas,
Ej.: medias de
compresión gradual. Tan pronto como el riesgo inmediato de sangrado se haya reducido
debería instaurarse las medidas farmacológicas. Grado de recomendación: Expertos.
Recomendación adaptada de NICE 2010.
PACIENTES MEDICOS
VALORACION DEL RIESGO TROMBOTICO
-
Se sugiere el uso de la tabla para el cálculo del riesgo de ETV en procesos médicos de la
guía PRETEMED 2007 (tabla-7). Grado de recomendación: expertos. Recomendación
adaptada de PRETEMED 2007.
-
En el paciente médico el riesgo de ETV está incrementado si se espera o está sufriendo una
situación que reduzca su movilidad habitual o presenta algunos de los factores de riesgo
(tabla 7) Grado de recomendación: sólida Recomendación apoyada por NICE 2010, ACCP
2008 y PRETEMED 2007.
16 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
-
Se debe valorar el riesgo hemorrágico antes de usar medidas farmacológicas. No se debe
usar medidas farmacológicas con algún factor de riesgo para hemorragias (tabla-4), al menos
que el riesgo trombótico supere al hemorrágico. Grado de recomendación: sólida.
Recomendación adoptada de NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed 2007
-
En pacientes médicos con riesgo elevado de ETV y en los que esté contraindicado el uso de
anticoagulantes, se recomienda aplicar medidas físicas de profilaxis, MCG, CIN o bomba
pedia. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adoptada de ACCP 2008, NICE
2010 y Pretemed 2007
-
Considerar el uso del filtro temporal de vena cava en pacientes con muy alto riesgo de ETV
en los que las medidas farmacológicas y mecánicas estén contraindicadas (ej: ETV previa o
neoplasia activa) tras valoración individualizada y decisión consensuada entre diferentes
especialistas médicos y el paciente. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación
adoptada de la NICE 2010.
-
En los pacientes médicos que requieran profilaxis farmacológica, se debe realizar con HBPM.
Otra alternativa es el fondaparinux, que será de elección en las trombopenias inducidas por
HBPM. Seguid las recomendaciones indicadas en esta guía en caso de insuficiencia renal.
Grado de recomendación: sólida. Recomendación basada en NICE 2010, ACCP 2008 y
Pretemed 2007.
-
El inicio del tratamiento farmacológico debe realizarse tan pronto como se haya realizado la
valoración de riesgos trombóticos y hemorrágicos del paciente y debe mantenerse hasta que
persista el riesgo trombótico. Grado de recomendación: sólida. Recomendación adoptada de
NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed 2007
AVC
- Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con AVCA isquémico con
déficit motor
en MMII y bajo riesgo de hemorragia intracraneal. Grado de recomendación: sólida.
Recomendación adoptada de Pretemed 2007.
-
Se sugiere profilaxis con HBPM a partir del 3er día en pacientes con AVCA hemorrágico con
déficit motor en MMII tras excluir aneurismas o malformación arterio-venosa. Grado de
recomendación: expertos. Recomendación adoptada de Pretemed 2007.
-
Las evidencias disponibles en el momento actual no permiten establecer recomendaciones
específicas sobre la profilaxis con medidas físicas en pacientes con AVCA. Los métodos no
farmacológicos sólo estarían indicados como único método profiláctico en los casos de ACV
isquémico con una clara contraindicación a los fármacos antitrombóticos.Los datos extraídos
de diversos estudios indican una mejor eficacia a la CIN o bomba pedia. Grado de
recomendación: observacional. Recomendación adoptada de NICE 2010 y Pretemed 2007
17 IAM
-
Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con IAM hospitalizados, si no estuviese
incorporada previamente al tratamiento. Grado de recomendación: sólida. Recomendación
basada en Pretemed 2007 y NICE 2010
INSUFICIENCIA CARDIACA
-
Se recomienda profilaxis con HBPM o Fondaparinux (en situaciones de trombocitopenia o
alergia por heparina) durante el periodo de ingreso hospitalario en pacientes con insuficiencia
cardíaca clase IV de la NYHA. Grado de recomendación: sólida. Recomendación apoyada
por NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed 2007
EPOC
-
Se recomienda profilaxis con HBPM en todos los pacientes con EPOC descompensada
mientras estén encamados o cuando se asocien otros factores de riesgo. Grado de
recomendación: sólida .Recomendación apoyada por NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed
2007
INFECCION AGUDA
-
Se recomienda profilaxis con HBPM durante al menos 10 días en pacientes con infección
aguda grave encamados. Grado de recomendación: sólida. Recomendación apoyada por
NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed 2007
CANCER
-
En los pacientes con cáncer que requieran profilaxis farmacológica, se debe realizar con
HBPM. Otra alternativa: fondaparinux (en situaciones de trombocitopenia o alergia por
heparina) . En el caso de insuficiencia renal seguid las recomendaciones específicas de esta
guía. Grado de recomendación: sólida. Recomendación apoyada por NICE 2010, ACCP 2008
y Pretemed 2007
-
No se recomienda profilaxis para ETV en pacientes con neoplasias que no reciban
tratamiento quimioterápico y no tengan otros factores de riesgo asociados. Grado de
recomendación: observacional. Recomendación basada en NICE 2010 y Pretemed 2007.
18 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
-
Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con mieloma múltiple en tratamiento
quimioterápico y talidomida o lenalidomida durante el primer año de tratamiento. Grado de
recomendación: sólida. Recomendación basada en Pretemed 2007.
CUIDADOS PALIATIVOS
-
Se recomienda el uso de medidas farmacológicas en pacientes de cuidados paliativos que
tengan una patología aguda potencialmente reversible. Elegid entre HBPM o fondaparinux
(en situaciones de trombocitopenia o alergia por heparina). En caso de insuficiencia renal
seguid las recomendaciones específicas de esta guía. Grado de recomendación: expertos.
Recomendación apoyada por NICE 2010, ACCP 2008 y Pretemed 2007
-
No se recomienda el uso rutinario de medidas mecánicas o farmacológicas en pacientes
ingresados para cuidados terminales. Grado de recomendación: expertos. Recomendación
apoyada por NICE 2010.
UCI
-
Valorad el riesgo-beneficio de medidas profilácticas a todos los pacientes ingresados en
cuidados intensivos. Revaloración del riesgo trombótico-hemorrágico diariamente y más
frecuentemente si las condiciones clínicas cambian rápidamente. Grado de recomendación:
sólida. Recomendación apoyada por NICE 2010
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO Y ANTICOAGULANTE
-
Proponed medidas profilácticas a los pacientes en tratamiento con antiplaquetarios y que
presenten riesgo para ETV. Considerad los riesgos hemorrágicos y las comorbilidades como
la trombosis arterial. Si el riesgo trombótico supera al hemorrágico considerad el uso de
medidas farmacológicas, según el motivo de ingreso en el hospital. Si el riesgo hemorrágico
supera al trombótico considerad el uso de medidas mecánicas. Grado de recomendación:
sólida. Recomendación apoyada por NICE 2010
-
No se debe proponer el uso de profilaxis ni mecánicas ni farmacológicas si el paciente sigue
tratamiento con HBPM, fondaparinux, HNF o antagonistas de la vitamina K y se encuentra en
rango terapéutico. Asegurad la continuación del tratamiento en el hospital. Grado de
recomendación: sólida Recomendación apoyada por NICE 2010
19 MARCAPASOS
-
No se recomienda profilaxis de ETV en el período posterior a la implantación de un
marcapasos. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación basada en Pretemed
2007.
OTRAS CONSIDERACIONES
-
Considerad que las heparinas son de origen animal y que podría ser un motivo de
preocupación para algunos pacientes. Para estos pacientes proponed alternativas de
productos sintéticos, basados en el juicio clínico y el consenso con el paciente tras la
discusión de ventajas e inconvenientes.
Grado de recomendación: Expertos. Recomendación apoyada por NICE 2010.
-
Antes de comenzar la profilaxis informad acerca de los riesgos y posibles consecuencias de
la ETV, importancia de la profilaxis y sus efectos adversos y el correcto uso de las medidas
profilácticas (Ej.: medias elásticas, compresión neumática intermitente o bomba pedia). Grado
de recomendación: Expertos. Recomendación apoyada por NICE 2010.
20 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
RECOMENDACIONES Y ALGORITMOS SOBRE DIAGNOSTICO DE LA EMBOLIA PULMONAR
RECOMENDACIONES SOBRE DIAGNOSTICO DE LA EMBOLIA PULMONAR
-
La estrategia diagnóstica del TEP se basa en una valoración de la sospecha clínica ya sea
empíricamente o usando escalas clínicas validadas. Se recomienda el uso de criterios validados
para la valoración de la sospecha clínica alta, moderada y baja. Grado de recomendación: Sólida.
Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
Ante la sospecha inicial de TEP, se buscarán los factores de riesgo o factores predisponentes
(Tabla-8),
se buscarán datos clínicos más frecuentemente asociados al TEP (Tabla-9). Se
solicitará pruebas elementales básicas: ECG, Rx de tórax, analítica (incluyendo dímero-D) y
gasometría arterial. Grado de recomendación: Sólida Recomendación adaptada del Proceso
asistencial CSJA
-
Debe establecerse una estimación de la probabilidad clínica de TEP (Tabla-10). Recomendamos
utilizar la escala de Ginebra. Todos los pacientes considerados de "alta probabilidad" y una
proporción variable de los de "probabilidad intermedia" (dependiendo de la valoración individual
de cada caso), serán considerados como "sospecha clínica fundada o razonada de TEP". Grado
de recomendación: Sólida Recomendación adaptada de la ESC Guidelines y modificada por
consenso.
-
Tan pronto exista una "sospecha clínica fundada o razonada de TEP", se indicará reposo,
anticoagulación urgente (salvo contraindicaciones) e ingreso hospitalario (en cama monitorizada o
no según situación clínica) para: 1) Tratamiento anticoagulante o fibrinolítico y 2) Confirmar
diagnóstico mediante técnicas de imagen. Se comenzará el tratamiento antitrombótico apropiado
(salvo contraindicaciones) con carácter urgente, sin esperar a la confirmación definitiva del TEP
mediante las técnicas de imagen. Grado de recomendación: Sólida Recomendación adaptada del
Proceso asistencial CSJA
-
Los pacientes en estado crítico (inestabilidad hemodinámica, hipoxia grave), por el propio TEP y/o
por patología cardiorrespiratoria previa, serán ingresados en UCI, mientras que los pacientes con
situación clínica estable pueden ser ingresados directamente en camas de hospitalización
convencional. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada del Proceso
asistencial CSJA
-
Considerad determinar BNP ,troponina y la realización de ecocardiograma urgente para valorar la
existencia de sobrecarga/disfunción del VD así como descartar que el estado crítico del paciente
se deba a otras patologías. Grado de recomendación: Sólida Recomendación adaptada del
Proceso asistencial CSJA
-
En los diversos algoritmos diagnósticos de TEP, se considera la Angio-TC como la principal
técnica de imagen diagnóstica del TEP, por lo que, en general, debe solicitarse idealmente en las
primeras 24 horas de toda sospecha razonada de TEP hemodinámicamente estable. En caso de
inestabilidad hemodinámica, las técnicas de imagen pertinentes deben solicitarse en la primera
hora. A los pacientes con una Angio-TC de buena calidad sin hallazgos, no es necesario
21 realizarles más técnicas diagnósticas y no precisan tratamiento para TEP. Grado de
recomendación: Sólida Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA
-
En TEP graves, como indicaría la presencia de hipotensión o shock, se recomienda como
pruebas diagnósticas el angioTC urgente o la eco cardiografía a pie de cama (dependiendo de las
circunstancias clínicas). Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de la
ESC Guidelines
-
La gammagrafia pulmonar podría considerarse como una técnica de imagen inicial si es
rápidamente accesible, la Rx de tórax es normal y no hay enfermedad cardiopulmonar
coexistente o en casos de alergia a contrastes yodados. Grado de recomendación:
Observacional.Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA
-
En un subgrupo de pacientes con sospecha de TEP (Ej.: fallo renal, alergias a contrastes
yodados...) se podría considerar la realización de una ecografía de miembros inferiores para
diagnosticar TVP y obviar la necesidad de otras pruebas de imagen si resultara positiva.Grado de
recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
El ecocardiograma no suele formar parte de las técnicas diagnósticas de primera línea en la
mayor parte de algoritmos de estudio del TEP, salvo en el caso del paciente en estado crítico o
hemodinámicamente inestable.Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada del
Proceso asistencial CSJA
-
La angiografía pulmonar ha sido considerada como el gold Standard para el diagnóstico de TEP.
Pero, por ser invasiva, costosa y requerir personal especializado, sólo debe ser considerada en
pacientes con sospecha fundada de TEP, cuando las otras exploraciones no han podido
confirmar el diagnóstico, o cuando no es factible realizarlas por estar el paciente en estado crítico.
Grado de recomendación: Expertos .Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA
-
En una baja probabilidad clínica (bpc) o intermedia probabilidad clínica (ipc) la determinación de
DD normal
(con tests de alta sensibilidad tipo ELISA o variantes como ELFA) excluye la
posibilidad de TEP. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada del Proceso
asistencial CSJA y de la ESC Guidelines. [Nota: Actualmente el HUVR dispone de un test
turbidimétrico de alta sensibilidad, cuyo punto de corte es 500ng/ml]
-
En una bpc una gammagrafia pulmonar de perfusión normal excluye la posibilidad de TEP. Grado
de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
En una bpc una gammagrafia de perfusión no diagnóstica (baja o moderada probabilidad de TEP)
podría excluir el TEP si se combina con una ecografía de miembros inferiores negativa para TVP.
Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
En una bpc un TAC multidetector negativo excluye con seguridad el diagnóstico de TEP. Grado
de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
En una bpc una gammagrafia pulmonar de alta probabilidad podría diagnosticar un TEP pero
necesitaría de otras exploraciones para su confirmación en determinados pacientes. Grado de
recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
22 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
-
En una bpc si una ecografía de miembros inferiores es positiva para TVP proximal, este hecho
confirmaría el TEP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la
ESC Guidelines
-
En una bpc si una ecografía de miembros inferiores es positiva para TVP distal, necesitaría de
otras pruebas para confirmar el diagnostico de TEP. Grado de recomendación: Observacional.
Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
En una bpc si el angio TAC pulmonar muestra una trombosis arterial segmentaria o más proximal
confirma el TEP. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC
Guidelines
-
Ante cualquier categoría de sospecha clínica (alta, intermedia o baja) si el angio TAC pulmonar
muestra una única trombosis arterial subsegmentaria se requeriría de otras pruebas diagnósticas
para confirmar el TEP. Si las otras pruebas diagnósticas fueran negativas la decisión de
tratamiento anticoagulante debería ser considerado según la situación clínica indivualizada del
paciente. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC
Guidelines y modificada por consenso.
-
En una intermedia probabilidad clínica (ipc) la determinación de DD normal, con tests de
moderada sensibilidad, (como los métodos turbidimetricos o los métodos tipo “point of care”),
requieren de otras pruebas para excluir la posibilidad de TEP. Grado de recomendación:
Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines[Nota: Actualmente el HUVR
dispone de un test turbidimétrico de alta sensibilidad, cuyo punto de corte es 500ng/ml]
-
En una ipc una gammagrafia de perfusión normal excluye la posibilidad de TEP. Grado de
recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
En una ipc una gammagrafia de perfusión no diagnóstica (baja o moderada probabilidad de TEP)
podría excluir o confirmar el TEP si se combina con una ecografía de miembros inferiores para
TVP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
En una ipc un TAC multidetector negativo excluye con seguridad el diagnóstico de TEP Grado de
recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
En una ipc una gammagrafia pulmonar de perfusión de alta probabilidad confirma el diagnóstico
de TEP. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
En una ipc si una ecografía de miembros inferiores es positiva para TVP proximal, este hecho
confirmaría el TEP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la
ESC Guidelines
-
En una ipc si una ecografía de miembros inferiores es positiva para TVP distal, necesitaría de
otras pruebas para confirmar el diagnostico de TEP. Grado de recomendación: Observacional.
Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
En una ipc si el angio TAC pulmonar muestra una trombosis arterial segmentaria o más proximal
confirma el TEP. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de la ESC
Guidelines
23 -
En una alta probabilidad clínica (apc) no se recomienda la determinación de DD ya que un
resultado negativo no excluye la posibilidad de TEP, incluso utilizando tests de alta sensibilidad.
Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada del Proceso asistencial CSJA y de
la ESC Guidelines
-
En una apc y resultados negativos de un angio-TAC se requiere de posteriores pruebas
diagnósticas para la confirmación del TEP en pacientes seleccionados. Podría plantearse la
repetición del angioTAC si por los motivos que fueran las condiciones de realización y el equipo
no hubieran sido los óptimos. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación
adaptada de la ESC Guidelines y modificada por consenso
-
En una apc una gamma grafía pulmonar de perfusión de alta probabilidad confirma el TEP. Grado
de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
En una apc si una ecografía de miembros inferiores es positiva para TVP proximal, este hecho
confirmaría el TEP. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de la
ESC Guidelines
-
En una apc si una ecografía de miembros inferiores es positiva para TVP distal, necesitaría de
otras pruebas para confirmar el diagnostico de TEP. Grado de recomendación: Observacional.
Recomendación adaptada de la ESC Guidelines
-
En una apc si el angio TAC pulmonar muestra una trombosis arterial segmentaria o más proximal
confirma el TEP.
Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de la ESC
Guidelines
-
Considerad en pacientes embarazadas con sospecha de TEP realizar una ecografía de miembros
inferiores para diagnosticar TVP, aunque esté asintomática y obviar la necesidad de otras
pruebas de imagen si resultara positiva. Recomendación adaptada por consenso en el grupo de
trabajo
-
En pacientes embarazadas con sospecha de TEP se preferiría la realización del angio-TAC
[preferentemente con protección mamaria] frente a la gammagrafia pulmonar de perfusión. Otra
alternativa: gammagrafía pulmonar de perfusión con la mitad de la dosis de radioisótopos.Grado
de evidencia: Observacional. Recomendación adaptada por consenso
24 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
ALGORITMOS EN El DIAGNOSTICO DE LA EMBOLIA PULMONAR
Sospecha de TEP
[inestabilidad hemodinamica*]
Angio-TAC
Inmediatamente disponible
No
Sí
Ecocardiografía
Sobrecarga aguda VD
No
Sí
Angio-TAC disponible y
Paciente estabilizado
Ninguna prueba disponible o
Paciente inestable
Angio-TAC
positivo
negativo
Tratamiento para TEP
Considerad Trombolisis o
Embolectomia
Búsqueda de otros diagnósticos
Trombolisis/Embolectomia
no justificadas**
Búsqueda de otros
diagnósticos
Trombolisis/Embolectomia
no justificadas
*Definición inestabilidad hemodinámica: Shock cardiogénico o Presión arterial sistólica < 90 mmHg ó necesidad de soporte inotrópico para
mantener PAS en cifras más elevadas ** Si no existiese juicio alternativo y con alta sospecha clínica no se considera que el diagnostico de TEP
esté descartado y la anticoagulación debe ser mantenida hasta la realización de alguna técnica diagnóstica, aunque la trombolisis no está
justificada
Sospecha de TEP
[parámetros hemodinámicos estables*]
Valoración de la probabilidad clínica de TEP
Baja/Intermedia probabilidad
Alta probabilidad
Dímero-D
negativo
positivo
Angio-TAC
positivo
No TEP
Tratamiento
injustificado
TEP
Tratamiento
justificado
negativo
No TEP
NoTratamiento o
Considerad otras pruebas
*La gammagrafia pulmonar podría considerarse como una técnica de imagen inicial si es rápidamente accesible, la Rx de tórax es normal y
no hay enfermedad cardiopulmonar coexistente o en casos de alergia a contrastes yodados.**Opciones en caso de negatividad del angio
TAC y moderada-alta sospecha clínica: 1)repetir angioTAC/fleboTAC si el primero fue de dudosa calidad,2) FleboTAC, 3)Ecografía de
MM.II o 4) FleboRM, 5) Angiografia o 6)Ecografías de MM.II seriadas. Dimero D de alta sensibilidad (tipo ELISA o ELFA).
25 RECOMENDACIONES Y ALGORITMOS SOBRE DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
RECOMENDACIONES SOBRE DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
-
La estrategia diagnóstica de la TVP se basa en una valoración de la sospecha clínica. Se
recomienda el uso de criterios validados para la valoración de la sospecha clínica alta, moderada
y baja. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based
clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis
in ambulatory outpatients
-
Ante la sospecha inicial de TVP, se buscaran factores de riesgo o factores predisponentes, datos
clínicos y se solicitaran analítica elemental incluyendo dímero-D –según probabilidad clínicaGrado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical
practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in
ambulatory outpatients
-
Debe establecerse una estimación de la probabilidad clínica de TVP (Tabla 11). Recomendamos
utilizar la escala de Wells. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de
2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity
deep vein thrombosis in ambulatory outpatients
-
Tan pronto exista una sospecha clínica de TVP en mm.ii se indicará anticoagulación urgente,
preferentemente HBPM ajustada al peso Grado de recomendación: Sólido. Recomendación
adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of
lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients
-
En los diversos algoritmos diagnósticos se considera la ecografía venosa compresiva (EVC)
como la principal técnica de imagen diagnóstica de la TVP. Grado de recomendación: Sólido.
Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a
first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients
RECOMENDACIONES VALIDAS SI ASUMIMOS UNA ALTA SENSIBILIDAD DEL DD (>98%)(Metodo
ELISA o ELFA) [Actualmente el HUVR dispone de un test turbidimétrico cuyo punto de corte es 500ng/ml]
-
En pacientes con baja o moderada probabilidad clínica, recomendamos la determinación de
Dímero D (DD) como prueba inicial sobre la realización de la EVC. Si el DD (de alta sensibilidad)
fuera negativo sólo se requeriría seguimiento clínico y si fuera positivo la realización de una EVC.
Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical
practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in
ambulatory outpatients
-
En pacientes con baja probabilidad clínica y DD (de alta sensibilidad) positivo, se sugiere repetir
la EVC sobre seguimiento clínico o la realización de EVC de venas distales. Grado de
26 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical
practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in
ambulatory outpatients
-
En pacientes con moderada probabilidad clínica y DD (de alta sensibilidad) positivo, se sugiere
repetir la EVC sobre seguimiento clínico. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación
adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of
lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients
-
En pacientes con alta probabilidad clínica, se recomienda la EVC como prueba inicial. Grado de
recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice
guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory
outpatients
-
En pacientes con alta probabilidad clínica, se sugiere repetir la EVC, si la inicial fuera negativa,
sobre la determinación de DD. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación
adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of
lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatient
RECOMENDACIONES VALIDAS SI ASUMIMOS UNA MODERADA SENSIBILIDAD DEL DD
(>95%)(Metodo Turbidimetrico o “Point of care”)
-
En pacientes con baja probabilidad clínica, recomendamos la determinación de Dímero D (DD)
como prueba inicial sobre la realización de la EVC. Si el DD fuera negativo sólo se requeriría
seguimiento clínico y si fuera positivo la realización de una EVC. Grado de recomendación:
Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for
diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients
-
En pacientes con baja probabilidad clínica y DD positivo, si la ECV es negativa se sugiere repetir
la EVC sobre seguimiento clínico o la realización de EVC de venas distales. Grado de
recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical
practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in
ambulatory outpatients
-
En pacientes con moderada probabilidad clínica y DD positivo, si la ECV es negativa, se sugiere
repetir la EVC sobre seguimiento clínico. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación
adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of
lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients
-
En pacientes con alta probabilidad clínica, se recomienda la EVC como prueba inicial. Grado de
recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice
guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory
outpatients
-
En pacientes con alta probabilidad clínica, se sugiere repetir la EVC, si la inicial fuera negativa,
sobre la determinación de DD. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación
27 adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of
lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatient
RECOMENDACIONES VALIDAS SI EL DD NO ESTÁ DISPONIBLE
-
En pacientes con sospecha de TVP se recomienda la realización de una EVC proximal de
miembros inferiores como prueba inicial sobre cualquier otro tipo de estrategias. Grado de
recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice
guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory
outpatients
-
En pacientes con baja probabilidad clínica y EVC negativa, se recomienda seguimiento clínico
frente a la realización de otras prueba. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación
adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of
lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients
-
En pacientes con baja probabilidad clínica y EVC positiva, se sugiere tratamiento sobre la
realización de flebografía para confirmar la TVP. Grado de recomendación: Observacional.
Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a
first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients
-
En pacientes con moderada y alta probabilidad clínica y EVC positiva, se sugiere tratamiento
sobre la realización de otras pruebas. Grado de recomendación: Sólida
-
En pacientes con moderada y alta probabilidad clínica y EVC negativa, se recomienda repetir la
EVC sobre el seguimiento clínico. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de
2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity
deep vein thrombosis in ambulatory outpatients
OTRAS RECOMENDACIONES
-
En pacientes con sospecha de TVP que tiene una EVC dudosa o con limitaciones técnicas,
recomendamos la repetición de la EVC o flebografia a lo largo del periodo de tratamiento o
seguimiento clínico -dependiendo de la probabilidad clínica-. Grado de recomendación: Sólido.
Recomendación adaptada de 2009 evidence-based clinical practice guidelines for diagnosing a
first episode of lower extremity deep vein thrombosis in ambulatory outpatients
-
En pacientes con moderada o alta sospecha en la que el test diagnóstico se retrasen
recomendamos que se inicie el tratamiento anticoagulante hasta que la prueba diagnóstica se
realice. Grado de recomendación: Sólido. Recomendación adaptada de 2009 evidence-based
clinical practice guidelines for diagnosing a first episode of lower extremity deep vein thrombosis
in ambulatory outpatients
28 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
ALGORITMO EN El DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Sospecha de TVP
valoración probabilidad clinica
Alta
Baja
Moderada
DD
Seguimiento
Clínico
Ecografía
compresiva
DD
-
+
Ecografía
compresiva
+
Tratamiento TVP
+
Ecografía
compresiva
Seguimiento
Clínico
-
-
+
Repetición
Ecografía
compresiva
+
Repetición
Ecografía
compresiva
Tratamiento TVP
Dimero D de alta sensibilidad (tipo ELISA o ELFA).
29 RECOMENDACIONES SOBRE TRATAMIENTO DE LA ETV
TRATAMIENTO DE LAS TVP
-
En pacientes con TVP confirmada objetivamente se recomienda tratamiento con HBPM sc o
fondaparinux. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En pacientes con sospecha elevada de TVP se recomienda tratamiento con anticoagulantes
hasta que se disponga de los resultados de los tests diagnósticos. Grado de recomendación:
Observacional. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En pacientes con TVP aguda se recomienda que el tratamiento inicial con HBPM o fondaparinux
tenga una duración al menos 5 días y hsta que el INR sea >2 durante 24 horas. Grado de
recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En pacientes con TVP aguda se podría iniciar la administración de antivitamina K (AVK), junto
con la HBPM o fondaparinux, el primer día de tratamiento. Grado de recomendación: Sólida.
Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En pacientes con TVP aguda se recomienda iniciar tratamiento con HBPM sc una o dos veces al
día, en régimen domiciliario si es posible o en régimen hospitalario si es necesario. Grado de
recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En pacientes con TVP tratados con HBPM se recomienda no usar monitorización de rutina
midiendo los niveles de anti-Xa. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de
ACCP 2008
-
En pacientes seleccionados con TVP aguda proximal (Ej: trombosis iliaca y/o femoral proximal en
miembros inferiores y troncos venosos centrales en miembros superiores, con menos de 14 días
de síntomas, buen estado funcional y esperanza de vida ≥ 1 año) y que tenga riesgo hemorrágico
bajo, se sugiere que la trombolisis directa con fibrinolíticos introducidos con catéter puede ser
usada para reducir los síntomas agudos y la morbilidad del síndrome postrombótico, si se cuenta
con personal experimentado y recursos para su realización. Grado de recomendación:
Observacional. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
Después del uso de la trombolisis directa con catéter con éxito, se sugiere la corrección de las
lesiones venosas subyacentes utilizando angioplastia y stent o las compresiones extrínsecas (Ej.:
patología ósea). Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
Después del uso de la trombolisis directa con catéter con éxito, se recomienda el uso de
tratamiento anticoagulante, con la misma intensidad y durante el mismo tiempo que los pacientes
similares en los que no se ha utilizado. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación
adaptada de ACCP 2008
-
En pacientes seleccionados con TVP aguda proximal (Ej: trombosis iliofemoral, con menos de 14
días de síntomas, buen estado funcional y esperanza de vida ≥ 1 año) y que tenga riesgo
hemorrágico bajo, se sugiere que el tratamiento mediante trombolisis sistémica puede ser usado
para reducir los síntomas agudos y la morbilidad del síndrome postrombótico, si no se dispone de
trombolisis directa por catéter. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación adaptada de
ACCP 2008
30 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS TVP
-
Los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de las TVP –trombectomía mecánica percutánea
o trombectomia venosa operatoria serán considerados en casos individualizados cuando otros
tratamientos no hayan podidos ser aplicados y previa valoración del riesgo-beneficio de cada
técnica. Grado de recomendación: Expertos. Recomendación modificada por consenso.
FILTROS DE VENA CAVA INFERIOR [Considerad que actualmente se implantan los filtros
temporales en lugar de los permanentes]
-
En pacientes con TVP el tratamiento de elección no es el filtro de vena cava inferior (FVCI). No se
recomienda usar de rutina un filtro de vena cava inferior (FVCI) añadido al tratamiento
anticoagulante. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008.
-
En pacientes con TVP proximal aguda, si no se puede usar tratamiento anticoagulante por el
riesgo hemorrágico, se recomienda la colocación de un FVCI. Grado de recomendación: Sólida.
Recomendación adaptada de ACCP 2008.
-
En pacientes con TVP aguda en los que se ha colocado un FVCI como alternativa a la
anticoagulación, se recomienda la administración subsiguiente de tratamiento anticoagulante
convencional cuando su riesgo hemorrágico desaparezca Grado de recomendación: Sólida.
Recomendación adaptada de ACCP 2008.
OTRAS RECOMENDACIONES
-
En pacientes con TVP aguda se recomienda la deambulación temprana, de preferencia al reposo
inicial en cama, cuando esto sea posible. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación
adaptada de ACCP 2008.
-
En pacientes en los que, de manera inesperada, se detecte una TVP asintomática, se
recomienda el mismo tratamiento inicial y a largo plazo que en pacientes comparables con TVP
sintomática. Grado de recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de ACCP 2008.
-
Para un paciente que ha tenido una TVP proximal sintomática, se recomienda el uso de una
media de compresión elástica con un gradiente de presión a nivel del tobillo de 30-40 mmHg, si
esto es posible. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008. La
compresión puede incluir vendajes, debe iniciarse lo antes posible después de la terapia
anticoagulante y se mantendrá un mínimo de 2 años, y más tiempo si los pacientes tienen
síntomas de síndrome postrombótico.
31 TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR
-
En pacientes con TEP confirmada objetivamente se recomienda tratamiento con HBPM sc o
fondaparinux (en situaciones de trombocitopenia o alergia por heparina) . Grado de
recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008. En todo paciente con TEP se
debería evaluar la posibilidad de tratamiento fibrinolítico.
-
En pacientes con sospecha elevada de TEP se recomienda tratamiento con anticoagulantes
hasta que se disponga de los resultados de las pruebas diagnósticas. Grado de recomendación:
Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008.
-
En pacientes con TEP aguda se recomienda que el tratamiento inicial con HBPM o fondaparinux
tenga una duración de al menos 5 días yhasta que el INR sea >2 durante 24 horas. Grado de
recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En pacientes con TEP aguda se podría iniciar la administración de antivitamina K (AVK), junto
con la HBPM o fondaparinux, el primer día de tratamiento” Grado de recomendación: Sólida.
Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
Si se utiliza HNF hiv tras el bolo inicial (80 UI/Kg o 5000 UI), se recomienda su administración en
infusión continua (a dosis de 18 UI/Kg. /h o 1.300 UI/h) con ajuste de la dosis para conseguir y
mantener una ratio del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA): 1,5-2,5. Grado de
recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En paciente con TEP agudo estable desde un punto de vista hemodinámico, se recomienda la
HBPM en lugar de la HNF iv. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de
ACCP 2008
-
En pacientes con TEP hemodinámicamente inestable en aquellas situaciones en las que pueda
haber problemas con la absorción subcutánea o en pacientes en los que se considere el
tratamiento fibrinolítico, se sugiere HNF i.v frente a HBPM s.c o fondaparinux. Grado de
recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En pacientes con TEP aguda estables hemodinamicamente tratados con HBPM no se
recomienda la monitorización rutinaria con niveles anti-FXa. Grado de recomendación: Sólida.
Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En pacientes con inestabilidad hemodinámica, se recomienda el uso de tratamiento fibrinolítico, a
menos que haya contraindicaciones absolutas por riesgo de sangrado Grado de recomendación:
Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
La decisión sobre la utilización de tratamiento fibrinolítico depende de la valoración clínica de la
gravedad del TEP, del pronóstico y del riesgo de sangrado. Para la mayoría de los pacientes con
TEP se recomienda no utilizar tratamiento fibrinolítico. Grado de recomendación: Sólida.
Recomendación adaptada de ACCP 2008.
-
En pacientes seleccionados con TEP y sin hipotensión, denominados de riesgo intermedio
cuando existe disfunción del ventrículo derecho en la ecocardiografía o aumento de troponinas, la
fibrinolisis puede ser considerada. Grado de recomendación:Expertos. Recomendación adaptada
de la ESC Guidelines y sugerida por revisores externos. (Ver anexo I)
32 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
-
En pacientes con TEP se recomienda que la administración de tratamiento fibrinolítico se realice
por una vía periférica. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP
2008
-
En pacientes con TEP se recomienda que se utilicen pautas de tratamiento fibrinolítico de corta
duración (Ej.: infusión de dos horas). Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada
de ACCP 2008
-
Para la mayoría de pacientes con TEP no se recomienda utilizar técnicas de cateterismo
intervencionistas. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
Los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento del TEP- embolectomia- o bien cateterismo
intervencionista serán considerados en casos individualizados y muy seleccionados cuando esté
contraindicada la fibrinolisis por el riesgo de sangrado, o cuya situación clínica no permita que la
fibrinolisis sistémica tenga tiempo de hacer efecto, si se dispone se experiencia. Grado de
recomendación: Observacional. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En pacientes con TEP el tratamiento de elección no es el filtro de vena cava inferior (FVCI). No se
recomienda usar de rutina un filtro de vena cava inferior (FVCI) añadido al tratamiento
anticoagulante. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008.
-
Si no se puede realizar tratamiento anticoagulante por el riesgo de sangrado, se recomienda la
colocación de un filtro de vena cava. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada
de ACCP 2008
-
Para los pacientes con TEP en los que se coloque un filtro de vena cava como alternativa a la
anticoagulación, se recomienda que sean anticoagulados tan pronto como el riesgo de sangrado
desparezca. Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
TRATAMIENTO DE LA ETV EN EMBARAZADAS
-
En mujeres embarazadas se recomienda el tratamiento inicial con dosis ajustadas de HBPM, tras
el tratamiento inicial, se recomienda que la HBPM debe ser continuada durante todo el embarazo.
Grado de recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
-
En mujeres embarazadas con ETV aguda se sugiere que los anticoagulantes deben ser
continuados por al menos 6 semanas tras el parto (considerando un mínimo total de duración de
tratamiento del episodio de ETV de 6 meses) Grado de recomendación: Sólida. Recomendación
adaptada de ACCP 2008
-
En mujeres embarazadas que reciben dosis ajustadas de HBPM o HNF, recomendamos la
suspensión de la heparina al menos 24h antes de la inducción del parto. Grado de
recomendación: Sólida. Recomendación adaptada de ACCP 2008
33 ANEXO I
Superada la fase de revisión bibliográfica, selección y evaluación de guías, se publicó en Circulation la guía de la American
Heart Association (AHA) disponible online en http://circ.ahajournals.org. Esta guía aporta a las ya seleccionadas el siguiente
algoritmo sobre el uso de los fibrinolíticos en el TEP, incorporado a sugerencia de revisores externos.
TRATAMIENTO SUGERIDO PARA EL USO DE FIBRINOLÍTICOS EN EL TEP
- Probabilidad de TEP por encima del umbral de tratamiento: la probabilidad de enfermedad (si no es posible la obtención de
tests diagnósticos objetivos) por encima de la cual se debe tratar al paciente
- Para la clasificación del TEP: Nivel de evidencia: Observacional
- Para el uso de fibrinolíticos en el TEP. Nivel de evidencia: Expertos
34 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
TABLA-1
Características de las heparinas de bajo peso molecular y dosificación en ETV
Bemiparina
Dalteparina
Enoxaparina
Nadroparina
Tinzaparina
3.000-4.200
3.600
2.000-9.000
5.000
2.000-8.000
4.500
2.000-8.000
4.500
1.500- 10.000
6.500
5:1
2,5:1
2,7:1
3,2:1
2:1
5
2,2
2,5
2,4
1,5
Hibor®
Boxol®
Fragmin®
Clexane®
Decipar®
Fraxiparina®
(9500 UI /ml)
Innohep®
(10000 UI/ml)
Dosis profilácticas/día
Dosis terapéuticas/12h
3.500 UI (0,2ml)
5000 UI (0,2 ml)
4.000 UI (40 mg)
50-70 Kg: 0,4 ml
> 70 Kg: 0,6ml
50-70 Kg: 0,35 ml
> 70 Kg: 0,45ml
100 UI /Kg/12h
1mg/Kg/12h
85,5 UI/Kg/12h
<60Kg:60mg/12h
61-80Kg:80mg/12h
>80Kg: 100mg/12h
< 50 Kg: 0,4 ml / 12h
50-59 Kg: 0,5 ml / 12h
60-69 Kg: 0,6 ml / 12h
70-79 Kg: 0,7 ml / 12h
> 80 Kg: 0,8 ml / 12h
Fármacos
Uso terapéutico de 24h
Dosis terapéuticas/24h
Hibor®
Clexane forte®
(15000 UI/ml)
Fraxiparina forte®
(19000 UI /ml)
Innohep®
(20000 UI/ ml)
171 UI/Kg/día
175 UI /kg/ día
P. molecular
Rango
Media
Actividad
Xa/IIa
Semivida
plasmática
Fármacos
115 UI/Kg/24h
50 Kg:
5000 UI / 24h
50-70 Kg: 7500 UI/ 24h
>70 Kg: 10000 UI /24h
Fragmin®
200 UI / Kg /24h
46-56 Kg:10000 UI /24h
57-68 Kg:12500 UI /24h
69-82 Kg:15000 UI /24h
>83 Kg: 18000 UI /24h
1,5 mg/kg/día
40-53 Clexane® 60mg
54-60 Clexane® 80mg
60-69 Clexane® 100mg
70-84 Clexane forte® 120mg
> 85 Clexane forte®150mg
< 50 Kg: 0,4 ml / 24h
50-59 Kg: 0,5 ml / 24h
60-69 Kg: 0,6 ml / 24h
70-79 Kg: 0,7 ml / 24h
> 90 Kg: 0,9 ml / 24h
40-49 Kg: 0,35 ml /24h
50-59 Kg: 0,45 ml /24h
60-69 Kg: 0,50 ml /24h
70-79 Kg: 0,60 ml /24h
80-89 Kg: 0,70 ml /24h
90-99 Kg: 0,80 ml /24h
>100 Kg: 0,90 ml /24h
Recomendado ajuste de dosis para enoxaparina eninsuficiência renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min).
Profilaxis: 30mg/día. Tratamiento: 1 mg/kg/día Lovenox prescribing information. Aventis Pharmaceuticals. November 2005,
http://products.sanofi-aventis.us/lovenox/lovenox.html.
35 TABLA 2
TIEMPOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE FARMACOS ANTICOAGULANTES Y
ANESTÉSIA REGIONAL
HBPM
Profiláctica
Terapéutica/12h
Fondaparinux
Dabigatrán
Rivaroxaban
Última dosis antes
de
la
punción/retirada del
catéter
Prueba
laboratorio
recomendada
Primera dosis después
de la punción/retirada
del catéter
Primera
dosis
después
de
Cirugía
tras
anestesia
neuroaxial
12 h
24 h
__
6h
6h
≥ 6h *
≥ 24h
36 h
__
Tras punción única: 6h
Tras retirada del catéter: 12h
≥ 6h
N/R
18 h
__
__
N/R
≥ 6h *
N/R
N/R
3 día
INR ≤ 1,5
< 24h
Reiniciar
en
las
primeras 24 h del
postoperatorio
[no incluido en el HUVR]
Anticoagulantes
orales
* Si punción hematica, retrasar siguiente dosis 24 h
[Modificada de Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev. Esp. Anestesiol.
Reanim. 2005; 52: 413-420]
N/R- No existen recomendaciones específicas
36 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
TABLA 3
VALORACION DEL RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
Se debe valorar a todos los pacientes desde el punto de vista de riesgo trombótico, en el momento de
su admisión en el hospital, en pacientes quirúrgicos y pacientes con traumatismos si reúnen uno de
los siguientes criterios:
1. Procedimiento quirúrgico con anestesia total y tiempo quirúrgico de más de 90
minutos, o 60 minutos si la cirugía afecta la pelvis o miembros inferiores.
2. Ingreso por cirugía urgente intrabdominal con procesos inflamatorios (peritonitis)
3. Se espera una importante reducción en la movilidad postoperatoria
4. Uno o más de los siguientes factores de riesgo:
1. Cáncer activo o paciente en tratamiento del cáncer
2. Edad mayor a 60 años
3. Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos
4. Deshidratación
5. Trombofilias conocidas
6. Obesidad (Índice de masa corporal superior a 30 Kg/m2)
7. Alguna de las más importantes comorbilidades médicas en patología
cardíaca, metabólica, endocrina o respiratoria, enfermedades
infecciosas e inflamatorias.
8. Tratamiento hormonal sustitutivo
9. Tratamiento estrogénico contraceptivo
10. Varices con flebitis
[Modificada de Nice clinical guideline 92 – Venous thromboembolism: reducing the risk. Enero 2010]
[Paciente de muy alto riesgo trombótico: presenta alguno de los tres primeros puntos más tres
factores de riesgo del punto cuarto. Consenso del grupo de trabajo]
37 TABLA -4
VALORACION DEL RIESGO HEMORRÁGICO
Se debe valorar a todo paciente desde el punto de vista de riesgo hemorrágico antes
de la indicación de medidas profilácticas farmacológicas. No se debe plantear
medidas farmacológicas profilácticas si los riesgos hemorrágicos superan al riesgo
trombótico.
Factores de riesgo hemorrágico:
• Sangrado activo
• Enfermedades hemorrágicas adquiridas tales como el fallo hepático agudo
• Tratamiento actual con anticoagulantes orales con INR mayor a 2.
• Anestesia que recibiera punción lumbar en las próximas 12h.
• Anestesia previa que requieran punción lumbar en las últimas 4h
• Accidente cerebrovascular
• Trombocitopenia menor a 75.000/µL
• Hipertensión arterial no controlada (230/120 mmHg o más alta)
• Trastornos hemorrágicos hereditarios no tratados tales como hemofilia o la
Enfermedad de von Willebrand
[Modificada de Nice clinical guideline 92 – Venous thromboembolism: reducing the risk. Enero 2010]
38 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
TABLA-5
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE LAS MEDIAS ELASTICAS
•
Diagnóstico o sospecha de enfermedad arterial periférica
•
Antecedentes de by-pass arterial periférico
•
Neuropatía periférica y otras causas de afectación sensorial
•
Alguna afectación local que las medias puedan empeorar, por ejemplo: fragilidad de la piel,
dermatitis, gangrena o injerto reciente
•
Alergia conocida a algún material que contenga la media
•
Insuficiencia cardiaca
•
Edemas en miembros inferiores por insuficiencia cardiaca
•
Tamaño de la pierna inusual
•
Deformidad en miembros inferiores que impidan su uso
[Modificada de Nice clinical guideline 92 – Venous thromboembolism: reducing the risk. Enero 2010]
39 TABLA 6
VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBÓTICO EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA
FACTORES DE RIESGO DE ETV EN EMBARAZO Y PUERPERIO
Preexistentes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
a
ETV previa
Trombofilia congênita
1. Déficit de antitrombina
2. Déficit de proteína C
3. Déficit de proteína S
4. Factor V Leiden
5. Mutación gen protrombina
Trombofilia adquirida
1. Síndrome antifosfolípido
2. Anticoagulante lúpico
3. Anticuerpos anticardiolipinas
Edad > 35 años
Obesidad IMC>30 antes o al inicio del
embarazo
Paridad > 4
Grandes venas varicosas
Paraplejia
Drepanocitosis
Enfermedades inflamatorias
Procesos médicos (cardiopatías, síndrome
nefrótico)
Síndromes mieloproliferativos (trombocitemia
esencial, policitemia vera)
Transitorios o de nueva aparicióna
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Procedimiento quirúrgico en el embarazo y
puerperio (aborto, esterilización postparto)
Hiperémesis
Deshidratación
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Infección grave(Ej.: pielonefritis)
Inmovilización con más de 4 días de reposo
en cama
Preclampsia
Perdida sanguínea excesiva
Trabajo de parto prolongadob
Parto instrumental mediob
Inmovilización tras el partob
Aunque son factores aceptados que incrementan el riesgo trombótico, no existen datos sobre el riesgo
incrementado por la asociación de muchos de ellos. En general, debería considerarse profilaxis antenatal con
HBPM y, al menos, 7 días posparto en mujeres con 3 o más factores de riesgo. Y profilaxis postnatal cuando
existen 2 factores, que sean distintos a ETV previa y trombofilia, que son considerados aparte.
b
Factores de riesgo postparto
40 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
TABLA 7
CÁLCULO DEL RIESGO TROMBÓTICO EN LOS PROCESOS MÉDICOS
Modificada Guía Pretemed 2007
41 TABLA 8
FACTORES DE RIESGO PARA TEP
Modificada del documento: TROMBOEMBOLISMO pulmonar : proceso asistencial integrado. 2007
42 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
TABLA 9
DATOS CLINICOS ASOCIADOS AL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Modificada del documento: TROMBOEMBOLISMO pulmonar : proceso asistencial integrado. 2007
43 TABLA 10
Estimación de la probabilidad clínica de TEP
Modificada del documento: TROMBOEMBOLISMO pulmonar: proceso asistencial integrado. 2007
44 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
TABLA 11
ESCALA DE WELLS para la estimación de la probabilidad clínica de la TVP
Puntos
•
Cáncer activo……..……………………………………………………………1
[En tratamiento o ha estado en los últimos 6 meses o en cuidados paliativos]
•
•
•
•
•
Parálisis, Paresia o Inmovilización reciente de miembros inferiores ……….....1
Reposo en cama más de 3 días ó Cirugía mayor en las últimas 4 semanas…….1
Dolor localizado en el trayecto del sistema venoso profundo…………………..1
Tumefacción de la extremidad………………………………………………….1
Asimetría de perímetros entre las piernas de mas de 3 cm……………………..1
[Medido por debajo de la tuberosidad tibial]
•
•
•
Edema con fóvea en la pierna afecta……………………………………………1
Venas superficiales dilatadas …………………………………………………...1
Otro diagnóstico alternativo……………………………………………………-2
Alta probabilidad: > 2 puntos
Media probabilidad: 1-2 puntos
Baja probabilidad: < 1 punto
45 TABLA 12
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
Contraindicaciones Absolutas*
- Antecedentes de AVC hemorrágico o de origen desconocido
- AVC isquémico en los últimos 6 meses
- Neoplasias o lesión en el sistema nervioso central
- Antecedente de Traumatismo grave reciente/ Cirugía/ Herida en la cabeza (en las
últimas 3 semanas)
- Hemorragía gastrointestinal en el último mes
- Hemorragía actual
Contraindicaciones relativas
- AVC isquémico transitorio en los últimos 6 meses
- Tratamiento con anticoagulantes orales
- Embarazo o primera semana del puerperio
- Punciones sin vendaje compresivo
- Resucitación traumática
- Hipertensión refractaria (TAS > 180 mmHg)
- Enfermedad hepática avanzada
- Endocarditis infecciosa
- Ulcera péptica activa
*Contraindicaciones a la trombolisis que puedan ser absolutas por ejemplo en el IAM podrían llegar a ser relativas en un
paciente con riesgo vital en un TEP hemodinámicamente inestable.
Modificada de ESC Guidelines European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315.
46 Recomendaciones y Algoritmos de las Guías Adaptadas de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de
la Enfermedad Tromboembólica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío
TABLA 13
INTERACIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS CUMARINICOS
Potenciadores
Inhibidores
Sin interferencia
AAS
Rifampicina
Paracetamol
Tramadol
Dicloxacilina
Codeína
Metamizol
Nafcilina
Diclofenaco
Fenilbutazona
Griseofulvina
Ibuprofeno
Naproxeno
Colestiramina
Ketorolaco
Dipirona
Colestipol
Metoxicam
Otrimoxazol
Espironolactona
Amoxicilina
Eritromicina
Clortalidona
Ampicilina
Claritromicina
Sucralfato
Clavulánico
Penicilina
Barbitúricos
Azitromicina
Ampicilina
Glutetimida
Josamicina
Cefazolina
Fenobarbital
Vancomicina
Aztreonam
Primidona
Aminoglucósidos
Isoniacida
Carbamacepina
Fosfomicina
Cloranfenicol
Fenitoina
Mebendazol
Tetraciclinas
Vitamina K
Pravastatina
Quinolonas
Insulina
Metronidazol
Resto de ADO
Ketoconazol
Colchicina
Miconazol
Digoxina
Fluconazol
Tiazidas
Interferon αyβ
Bumetadina
Lovastatina
Furosemida
Fluvastatina
Atenolol
Simvastatina
Esmolol
Fibratos
Acebutolol
Sulfonilureas
Diltiazem
Alopurinol
Nifedipino
47 Sulfinpirazonas
Verapamilo
A.Etacrínico
Metildopa
Amiodarona
Prazosin
Disopiramida
IECAs
Propafenona
Pantoprazol
Quinidina
Famotidina
Propanolol
Hidróxido de alumínio
Cimetidina
Algamato
Omeprazol
Magaldrato
Hidrato de coral
Benzodiacepinas
IMAO
Meprobamato
Inhibidores de la recaptación de
la serotonina
Antidepresivos tricíclicos
Valproico
Fenitoina
Ciclofosfamida
Metrotexate
Vitamina E
48 Mianserina
Fenitoina
Ergotamina
Levodopa
Antihistamínicos
Lactulosa
AUTORES
Remedios Otero Candelera (Coordinación)
Equipo de trabajo para la adaptación GPC
de ETV en el HVR
Manuel Anaya Rojas (FEA-Traumatología)
Pilar Serrano Gotarredona (FEA-Radiología)
Enrique Argüelles Salido (Urología)
Mª Jesús Tamayo López (FEA-Cirugía General)
María Barrera Chacón (FEA-Rehabilitación)
Antonia Vázquez
Urgencias)
Enriqueta Bataller Juan (Cirugía Vascular)
González
Montserrat Vinuesa
Hematología)
Montserrat Buixeda Pérez (FEA-Obstetricia)
Enrique Calderón Sandubete (FEA-M.I)
Vilelle
(Enfermera
(Jefe
de
C.C
y
Sección-
Reyes Carrión Camacho (Enfermera-Comisión
ASBE)
Maria Teresa Charlo Molina (FEA-Pediatría)
Documentación:
Manuel Chávez Conde (FEA-Oncología)
José María Carrión Pérez
Pilar Conde
Urgencias)
Herce
(FEA-Cuidados
Críticos
y Bibliotecario-Documentalista Biblioteca Virtual del
Sistema Sanitario Público de Andalucía
Francisco Garcia Torrado (FEA-Anestesia)
Grupo de evaluadores AGREE:
Emilio Guerrero Prieto (FEA-Anestesia)
Mª Teresa Elías Hernández
José Luis López-Villalobos (FEA-Cirugía torácica)
Luis Jara Palomares
Ignacio Martín Schrader (FEA-Neurocirugía)
Demetrio González Vergara
Esteban Fernández Hinojosa (FEA-C.C y Urgencias)
Reyes Carrión Camacho
Javier Medrano Ortega (FEA-Medicina Interna)
Remedios Otero Candelera
Inés Merchán Felipe (FEA-Ginecología)
Evaluadores Externos
Francisca Miralles Marrero (FEA-Cirugía Plástica)
Eduardo Briones Pérez
Manuel Martínez Moya (FEA-Radiología)
Aurelio Cayuela Domínguez
Carlos Palacios Gómez (FEA-C. C y Urgencias)
Victoria Goñi Belzunegui
Javier Peiró de las Heras (Jefe de Sección. R.
Intervencionista)
Antonio Maestre Romero
Javier Rodríguez Martorell (FEA-Hematología)
Román Villegas Portero
Joaquín Ruiz Franco (FEA-Medicina Nuclear)
Amador
Salmerón
Radiodiagnóstico)
Hernández
(Técnico
Mª Dolores Santos Rubio (FE-Farmacia)
Ignacio Marin León
de
Sociedad Española de Medicina Interna
Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica
Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia