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Balance energético y
Sobrevida con cáncer
Michelle D. Holmes, MD, DrPH
November 11, 2005
Sobrevivientes al cáncer
• 62% 5 años de sobrevida en todos los
cánceres de adulto
• 8.9 millones de sobrevivientes del cáncer
– 22% cáncer de mama (2 millones)
– 19% cáncer de próstata (1.7 millones)
– 11% cáncer colorrectal (1 millón)
Aziz; J Nutr 2002; 132: 3494S
Temas
• Balance energético
(obesidad, ganancia de peso,
actividad)
• Cáncer de mama
• Cáncer de colon
• Grasas en la dieta y cáncer de mama
Cáncer de mama
Balance energético
Obesidad
IMC kg/m2
Definición OMS
Libras, 5’4”
<21
Bajo peso
<122
21-24.9
Peso normal
122-144
25-29.9
Sobre peso
145-173
30-34.9
Obeso
174-203
35-39.9
Obesidad severa
204-231
≥ 40
Obesidad mórbida
≥ 232
Balance energético
Obesidad
en Obesidad,
1985 vs. 1987 Tendencias
Tendencias en Obesidad, adultos
adultos de EUA, 1987
de EUA, 1985
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1987
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person)
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person)
N o D ata
<1 0%
10%–14%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
N o D ata
<1 0%
10%–14%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Tendencia de obesidad
entre adultos 1985
Balance energético
Obesidad
1985 vs. 1989 Tendencia de obesidad
entre adultos 1989
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1989
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person)
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person)
N o D ata
<1 0%
10%–14%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
N o D ata
<1 0%
10%–14%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Tendencias de obesidad
adultos 1985
Balance energético
Obesidad
1985 vs. 1991 Tendencias de obesidad
adultos 1991
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1991
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person)
N o D ata
<1 0%
10%–14%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rwei ght f or 5’ 4” person)
N o D ata
<1 0%
10%–14%
1 5%–19%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Balance energético
Obesidad
Tendencias de obesidad
Tendencias de obesidad
1985
vs.
1993
Adultos 1993
Adultos 1985
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1993
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person)
N o D ata
<1 0%
10%–14%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rwei ght f or 5’ 4” person)
N o D ata
<1 0%
10%–14%
1 5%–19%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Balance energético
Obesidad
Tendencias de obesidad
Tendencias de obesidad
1985
vs.
1995
Adultos 1995
Adultos 1985
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1995
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person)
N o D ata
<1 0%
10%–14%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person)
N o D ata
<1 0%
10%–14%
1 5%–19%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Balance energético
Obesidad
Tendencias de obesidad
Tendencias de obesidad
1985
vs.
1997
Adultos 1985
Adultos 1997
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1997
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person)
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person)
N o D ata
<1 0%
10%–14%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
N o D ata
<1 0%
10%–14%
1 5%–19%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
≥2 0
Balance energético
Obesidad
Tendencias de obesidad
Tendencias de obesidad
1985
vs.
1999
Adultos 1999
Adultos 1985
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1999
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person)
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person)
N o D ata
<1 0%
10%–14%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
N o D ata
<1 0%
10%–14%
1 5%–19%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
≥2 0
Balance energético
Obesidad
Tendencias de obesidad
Tendencias de obesidad
1985
vs.
2001
Adultos 1985
Adultos 2001
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2001
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person)
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person)
N o D ata
<1 0%
10%–14%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
N o D ata
<1 0%
10%–14%
1 5%–19%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
2 0%–24%
≥2 5%
Balance energético
Obesidad
Tendencias de obesidad
Tendencias de obesidad
1985
vs.
2003
Adultos 1985
Adultos 2003
Obesity* Trends Among U.S. Adults
BRFSS, 2003
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person)
(*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person)
N o D ata
<1 0%
10%–14%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
N o D ata
<1 0%
10%–14%
1 5%–19%
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
2 0%–24%
≥2 5%
Obesidad  Sobrevida disminuida
Autor, fecha
Comparación
Mortalidad (HR)
Daling JR, 2001
4th vs 1st cuartil IMC
2.5 (1.6-3.9)
Galanis DJ, 1998
1 unidad de IMC de
aumento
9% de aumento
Newman SC, 1995
4th vs 1st cuartil IMC
2.5 (1.2-5.2)
Zhang S, 1995
3rd vs 1st tercil IMC
1.5 (0.7-2.9)
Bastarrachea, 1994
Obeso vs peso normal
1.33 (1.05-1.68)
Balance energético
Ganancia de peso
Quimioterapia  Ganancia de peso
Goodwin PJ, J Clin Oncol 1999; 17:120
Ganancia de peso → ↓ Sobrevida
Riesgo relativo para muerte por cáncer de mama por categoría de cambio de peso
entre 5,204 mujeres con cáncer de mama del NHS
Categoría de cambio en IMC
Nunca fumadores, N
Muerte por cáncer
de mama
Pérdida
IMC
Mantiene
Ganancia
0.5-<2.0
kg/m2
Ganancia
≥2.0 kg/m2
514
677
712
272
38
48
77
46
1.01
(0.65,1.58)
1.00
1.35
(0.93,1.95)
1.64
(1.07,2.51)
Kroenke CH, J Clin Onc 2005;23: 1370
p
0.03
Ejercicio
Ejercicio y sobrevivientes a
cáncer de mama
• Mejora la estima al cuerpo y el ánimo
• Incrementa la calidad de vida
• ¿Puede mejorar la sobrevida?
• Podría prevenir el aumento de peso con la
quimioterapia
• Podría disminuir los niveles hormonales que se
sabe estimulan el crecimiento del cáncer
Conversiones metabólicas equivalentes
METS para 1
hora de esa
actividad diaria
Caminata normal (2-2.9 mph)
3
Trote caminando (3-3.9 mph)
4
Caminata rápida (4+ mph)
4.5
Jogging (menor a 10 minutos/milla)
7
Carrera (más rápido que 10 min/milla)
12
Ciclismo
7
Tenis, squash, racquetbol
7
Nado
7
Calistenia, esquiar, otros aeróbicos
6
Yoga, ejercicio de baja intensidad
4
Otras actividades vigorosas
6
Participantes del estudio de NHS
• Cáncer invasivo de mama 1984-2002
• Estadios I, II, III
• Evaluación de actividad ≥ 2 años después
del diagnóstico
Actividad física después del
diagnóstico
– Es es lo que una mujer con cáncer de mama
puede cambiar
Lo evitan mujeres con enfermedad
metastásica oculta
– Probable que afecte niveles de actividad
RR multivariable de muerte y muerte por
cáncer de mama, por actividad física
MET-hrs/semana
<3
3-8.9
9-14.9
15-23.9
24+
Muertes
RR
95% CI
188
1.00
-----
126
0.71
(0.56-0.89)
38
0.59
(0.41-0.84)
51
0.56
(0.41-0.77)
60
0.65
(0.48-0.88)
Muertes
Cáncer
Mama
110
84
20
32
34
RR
1.00
0.80
0.50
0.56
0.60
95% CI
-----
(0.60-1.06)
(0.31-0.82)
(0.38-0.84)
(0.41-0.89)
Pvalue
0.003
0.004
Holmes MD, JAMA 2005;293:2479
RR multivariable de muerte por cáncer de
mama, por actividad física, estratificada por
status de ER/PR
MET-hrs/week
<9
≥9
ER- and PR# deaths/N
RR (95% CI)
27/272
1.00 (- - -)
13/149
0.91 (0.43-1.96)
ER+ and PR+
# deaths/N
RR (95% CI)
99/955
1.00 (- - -)
36/609
0.50 (0.34-0.74)
P for interaction = 0.08
Curvas de mortalidad por nivel de
ejercicio
Mecanismos para balance
energético que afectan la sobrevida
de cáncer de mama
•Hormonas sexuales y
esteroides
Media de hormonas séricas x IMC en 503
mujeres con cáncer de mama
BMI
<22
22-25
25-27.5
27.5-30
>30
P
Estrona (pg/mL)
19.7
22.3
21.2
22.7
26.5
0.005
Estradiol (pg/mL)
4.7
8.3
8.0
10.6
10.7
0.002
DHEAS (ng/dL)
50.5
53.2
55.6
60.0
59.3
0.21
SHBG (nmol/L)
73.9
66.2
52.1
43.4
38.1
.0001
Testosterona(pg/mL)
94.5
188.1
127.4
126.0
176.5
.0001
Estradiol libre (pg/mL)
0.10
0.18
0.20
0.28
0.28
.0001
Testosterona libre(pg/mL)
2.1
2.9
4.0
4.6
7.6
.0001
McTiernan A, JCO 2003; 21:1961
ECA
• 173 mujeres postmenopaúsicas con
sobrepeso
• Ejercicio moderado 5 días/semana x 12 meses
• Controles=stretching
• Ejercitadores vs.
Controles
↓1.3 kg
↑0.1 kg
↓ grasa abdominal
(8.5 g/cm2)
↑ grasa abdominal p=0.05
(0.1 g/cm2 )
p=0.01
Irwin ML, JAMA 2003;289:323
Niveles de estradiol (pg/mL)
Ejercitadores
Controles
Basal
12
meses
%∆
Basal
12
meses
Aumento de
grasa
corporal
19.1
20.3
6.3
20.6
19.3
-6.3
12.6
Pérdida
>2% fat
18.3
15.8
-13.7
16.9
17.7
4.7
-18.1
%∆ Diferencia
en %∆
P=0.008
McTiernan A, CEBP 2004;13:1099
Cáncer de Colon
Balance energético (Obesidad)
• Estudio cohorte de 3759 hombres y mujeres
• Estadio II, III de cáncer de colon
• Esstudio INT-0089
– 4 enfoques de tratamiento
– No diferencia en sobrevida por tratamiento
– f/u = 9.4 años
• Categorizado por IMC (kg/m2) al tiempo del
diagnóstico
•
Meyerhardt, Cancer 2003
Balance energético (Obesidad)
Razón de Peligros ajustada (IC 85%)
Por IMC
IMC
<21
21-24.9 25-27.49 27.5-29.9
≥30
p
Mujeres
Mortalidad global
Recurrencia de
enfermedad
1.08
1.01
ref.
ref.
1.18
1.14
1.23
1.20
1.34(1.07-1.67)
1.24(0.98-1.59)
0.007
0.061
Hombres
Mortalidad global
Recurrencia de
enfermedad
1.33
1.22
ref.
ref.
1.03
1.00
0.96
1.05
0.94(0.77-1.15)
0.98(0.79-1.23)
0.39
0.93
Mecanismos para el balance
energético afectando la
sobrevida con cáncer de colon
•Insulina/Péptido-C/IGFs
•Leptina/Adiponectina/marcadores
inflamatorios
 ingesta de energía,  actividad física,  elevada dieta
glicémica
 Secreción
de GH por
hipófisis
Obesidad
 resistencia
a la insulina
secreción células
beta competente
 péptido-c
Hiperinsulinemia
(Ayunas o pst-prandial)
 IGFBP-1
 IGF-I bioactivo
¿Efecto directo?
Sobrevida de célula y proliferación
RR Cáncer de colon (NHS)
5
4
Alta producción
de insulina
3
Baja producción
de insulina
2
1
0
No
diagnóstico
1-9
11-15
>15
Años desde el diagnóstico de diabetes
Hu et al., JNCI 1999
Niveles de péptido-c y riesgo de cáncer colorectal en
hombres (PHS)
3,5
3
Todos
Control factores IR
Exclusión de caso DX dentro de los 5 años de colección de sangre
2,5
RR
Ptendencia <0.05
2
1,5
1
ref
0,5
0
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Péptido-c plasmático
Ma, et al. J Natl Cancer Inst 2004
Función biológica del tejido adiposo blanco
Balance de apetito y energía (leptina)
inmunidad
hemostasis
metabolismo lípido
Tensión arterial
Sensibilidad a la
insulina
(adiponectina)
Angiogénesis (VEGF)
Inflamación y respuesta en la
fase aguda (IL-6, CRP, TNF-)
(Trayhurn and Wood et al. 2004)
Leptina, IMC y riesgo de cáncer colorectal
(Suecia)
RM
RM
3
3
Hombres
2,5
Ptendencia=0.08
Mujeres
Hombres Ptendencia=0.02
2,5
2
2
1,5
1,5
1
ref
Mujeres
ref
1
0,5
0,5
0
0
Q1
Q2
Q3
Leptina
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
IMC
Stattin et al. Oncology Reports, 2003
Grasa en la dieta y sobrevida de
cáncer de mama
Estudios cohorte de ingesta de grasas y sobrevida
de cáncer de mama, por tiempo de evaluación
dietética
(Autor y año, N, Razón de peligros)
Antes
Mixtos
Jain, 1994
678
1.4 (1.2-1.8)
Gregorio, 1985
933
1.44, p<0.01
Zhang, 1995
698
2.1 (1.1-4.3)
Newman, 1986
300
-----------
Nomura, 1991
182 white
3.2 (1.2- 8.5)
Kyogoku, 1992
212
-----------
Holm, 1993
240
1.1 (1.0-1.5)
Después
Rohan, 1993
412
-----------
2445
---------------
Hebert, 1998
472
1.3 (1.0-1.6)
Holmes, 1999 1982
---------------
Goodwin, 2003
477
2.1
Ewertz, 1991
WINS
ECA de dieta baja en grasa
2437 mujeres con cáncer de
mama post menopaúsico
975 mujeres
Dieta baja en grasa
(33.3 g/día)
1462 mujeres
Dieta estándar
(51.3 g/día)
5 años
WINS
Dieta baja en grasas vs. control
RR (IC 95%)
Valor de p
Todas las
mujeres
0.76 (0.60-1.00)
0.03
ER+
0.85 (0.63-1.14)
0.28
ER-
0.58 (0.37-0.91)
0.02
Estudio WINS
• Estudios pilotos mostraron
– Buena adherencia a la dieta
– Disminución promedio de peso de 2 kg
– Disminución promedio de estradiol 20%
Conclusiones
• Tratamientos conjuntos para cáncer de
mama y de colon, disminuye la mortalidad
entre 25 – 40%
• Mantenimiento del peso después de
cáncer de mama, puede disminuir la
mortalidad de la enfermedad ~ 40%
• Ejercicio moderado después de cáncer de
mama y colon puede disminuir la
mortalidad ∼ 40-50%
Conclusiones
• Aconsejar el mantenimiento del peso y
ejercicio después de cáncer de mama y
de colon, puede ayudar a nuestros
pacientes tanto como el tratamiento
estándar.
• Importante en nuestro ambiente
sedentario y obeso génico.