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Balance energético y Sobrevida con cáncer Michelle D. Holmes, MD, DrPH November 11, 2005 Sobrevivientes al cáncer • 62% 5 años de sobrevida en todos los cánceres de adulto • 8.9 millones de sobrevivientes del cáncer – 22% cáncer de mama (2 millones) – 19% cáncer de próstata (1.7 millones) – 11% cáncer colorrectal (1 millón) Aziz; J Nutr 2002; 132: 3494S Temas • Balance energético (obesidad, ganancia de peso, actividad) • Cáncer de mama • Cáncer de colon • Grasas en la dieta y cáncer de mama Cáncer de mama Balance energético Obesidad IMC kg/m2 Definición OMS Libras, 5’4” <21 Bajo peso <122 21-24.9 Peso normal 122-144 25-29.9 Sobre peso 145-173 30-34.9 Obeso 174-203 35-39.9 Obesidad severa 204-231 ≥ 40 Obesidad mórbida ≥ 232 Balance energético Obesidad en Obesidad, 1985 vs. 1987 Tendencias Tendencias en Obesidad, adultos adultos de EUA, 1987 de EUA, 1985 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1987 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person) (*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person) N o D ata <1 0% 10%–14% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. N o D ata <1 0% 10%–14% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. Tendencia de obesidad entre adultos 1985 Balance energético Obesidad 1985 vs. 1989 Tendencia de obesidad entre adultos 1989 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1989 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person) (*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person) N o D ata <1 0% 10%–14% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. N o D ata <1 0% 10%–14% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. Tendencias de obesidad adultos 1985 Balance energético Obesidad 1985 vs. 1991 Tendencias de obesidad adultos 1991 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1991 (*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person) N o D ata <1 0% 10%–14% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. (*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rwei ght f or 5’ 4” person) N o D ata <1 0% 10%–14% 1 5%–19% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. Balance energético Obesidad Tendencias de obesidad Tendencias de obesidad 1985 vs. 1993 Adultos 1993 Adultos 1985 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1993 (*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person) N o D ata <1 0% 10%–14% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. (*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rwei ght f or 5’ 4” person) N o D ata <1 0% 10%–14% 1 5%–19% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. Balance energético Obesidad Tendencias de obesidad Tendencias de obesidad 1985 vs. 1995 Adultos 1995 Adultos 1985 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1995 (*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person) N o D ata <1 0% 10%–14% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. (*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person) N o D ata <1 0% 10%–14% 1 5%–19% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. Balance energético Obesidad Tendencias de obesidad Tendencias de obesidad 1985 vs. 1997 Adultos 1985 Adultos 1997 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1997 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person) (*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person) N o D ata <1 0% 10%–14% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. N o D ata <1 0% 10%–14% 1 5%–19% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. ≥2 0 Balance energético Obesidad Tendencias de obesidad Tendencias de obesidad 1985 vs. 1999 Adultos 1999 Adultos 1985 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1999 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person) (*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person) N o D ata <1 0% 10%–14% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. N o D ata <1 0% 10%–14% 1 5%–19% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. ≥2 0 Balance energético Obesidad Tendencias de obesidad Tendencias de obesidad 1985 vs. 2001 Adultos 1985 Adultos 2001 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2001 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person) (*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person) N o D ata <1 0% 10%–14% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. N o D ata <1 0% 10%–14% 1 5%–19% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. 2 0%–24% ≥2 5% Balance energético Obesidad Tendencias de obesidad Tendencias de obesidad 1985 vs. 2003 Adultos 1985 Adultos 2003 Obesity* Trends Among U.S. Adults BRFSS, 2003 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*B MI ≥ 30, or ~ 30 lbs ove rweight f or 5’ 4” person) (*B MI ≥ 30, or ~ 30 l bs ove rwei ght f or 5’ 4” person) N o D ata <1 0% 10%–14% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. N o D ata <1 0% 10%–14% 1 5%–19% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC. 2 0%–24% ≥2 5% Obesidad Sobrevida disminuida Autor, fecha Comparación Mortalidad (HR) Daling JR, 2001 4th vs 1st cuartil IMC 2.5 (1.6-3.9) Galanis DJ, 1998 1 unidad de IMC de aumento 9% de aumento Newman SC, 1995 4th vs 1st cuartil IMC 2.5 (1.2-5.2) Zhang S, 1995 3rd vs 1st tercil IMC 1.5 (0.7-2.9) Bastarrachea, 1994 Obeso vs peso normal 1.33 (1.05-1.68) Balance energético Ganancia de peso Quimioterapia Ganancia de peso Goodwin PJ, J Clin Oncol 1999; 17:120 Ganancia de peso → ↓ Sobrevida Riesgo relativo para muerte por cáncer de mama por categoría de cambio de peso entre 5,204 mujeres con cáncer de mama del NHS Categoría de cambio en IMC Nunca fumadores, N Muerte por cáncer de mama Pérdida IMC Mantiene Ganancia 0.5-<2.0 kg/m2 Ganancia ≥2.0 kg/m2 514 677 712 272 38 48 77 46 1.01 (0.65,1.58) 1.00 1.35 (0.93,1.95) 1.64 (1.07,2.51) Kroenke CH, J Clin Onc 2005;23: 1370 p 0.03 Ejercicio Ejercicio y sobrevivientes a cáncer de mama • Mejora la estima al cuerpo y el ánimo • Incrementa la calidad de vida • ¿Puede mejorar la sobrevida? • Podría prevenir el aumento de peso con la quimioterapia • Podría disminuir los niveles hormonales que se sabe estimulan el crecimiento del cáncer Conversiones metabólicas equivalentes METS para 1 hora de esa actividad diaria Caminata normal (2-2.9 mph) 3 Trote caminando (3-3.9 mph) 4 Caminata rápida (4+ mph) 4.5 Jogging (menor a 10 minutos/milla) 7 Carrera (más rápido que 10 min/milla) 12 Ciclismo 7 Tenis, squash, racquetbol 7 Nado 7 Calistenia, esquiar, otros aeróbicos 6 Yoga, ejercicio de baja intensidad 4 Otras actividades vigorosas 6 Participantes del estudio de NHS • Cáncer invasivo de mama 1984-2002 • Estadios I, II, III • Evaluación de actividad ≥ 2 años después del diagnóstico Actividad física después del diagnóstico – Es es lo que una mujer con cáncer de mama puede cambiar Lo evitan mujeres con enfermedad metastásica oculta – Probable que afecte niveles de actividad RR multivariable de muerte y muerte por cáncer de mama, por actividad física MET-hrs/semana <3 3-8.9 9-14.9 15-23.9 24+ Muertes RR 95% CI 188 1.00 ----- 126 0.71 (0.56-0.89) 38 0.59 (0.41-0.84) 51 0.56 (0.41-0.77) 60 0.65 (0.48-0.88) Muertes Cáncer Mama 110 84 20 32 34 RR 1.00 0.80 0.50 0.56 0.60 95% CI ----- (0.60-1.06) (0.31-0.82) (0.38-0.84) (0.41-0.89) Pvalue 0.003 0.004 Holmes MD, JAMA 2005;293:2479 RR multivariable de muerte por cáncer de mama, por actividad física, estratificada por status de ER/PR MET-hrs/week <9 ≥9 ER- and PR# deaths/N RR (95% CI) 27/272 1.00 (- - -) 13/149 0.91 (0.43-1.96) ER+ and PR+ # deaths/N RR (95% CI) 99/955 1.00 (- - -) 36/609 0.50 (0.34-0.74) P for interaction = 0.08 Curvas de mortalidad por nivel de ejercicio Mecanismos para balance energético que afectan la sobrevida de cáncer de mama •Hormonas sexuales y esteroides Media de hormonas séricas x IMC en 503 mujeres con cáncer de mama BMI <22 22-25 25-27.5 27.5-30 >30 P Estrona (pg/mL) 19.7 22.3 21.2 22.7 26.5 0.005 Estradiol (pg/mL) 4.7 8.3 8.0 10.6 10.7 0.002 DHEAS (ng/dL) 50.5 53.2 55.6 60.0 59.3 0.21 SHBG (nmol/L) 73.9 66.2 52.1 43.4 38.1 .0001 Testosterona(pg/mL) 94.5 188.1 127.4 126.0 176.5 .0001 Estradiol libre (pg/mL) 0.10 0.18 0.20 0.28 0.28 .0001 Testosterona libre(pg/mL) 2.1 2.9 4.0 4.6 7.6 .0001 McTiernan A, JCO 2003; 21:1961 ECA • 173 mujeres postmenopaúsicas con sobrepeso • Ejercicio moderado 5 días/semana x 12 meses • Controles=stretching • Ejercitadores vs. Controles ↓1.3 kg ↑0.1 kg ↓ grasa abdominal (8.5 g/cm2) ↑ grasa abdominal p=0.05 (0.1 g/cm2 ) p=0.01 Irwin ML, JAMA 2003;289:323 Niveles de estradiol (pg/mL) Ejercitadores Controles Basal 12 meses %∆ Basal 12 meses Aumento de grasa corporal 19.1 20.3 6.3 20.6 19.3 -6.3 12.6 Pérdida >2% fat 18.3 15.8 -13.7 16.9 17.7 4.7 -18.1 %∆ Diferencia en %∆ P=0.008 McTiernan A, CEBP 2004;13:1099 Cáncer de Colon Balance energético (Obesidad) • Estudio cohorte de 3759 hombres y mujeres • Estadio II, III de cáncer de colon • Esstudio INT-0089 – 4 enfoques de tratamiento – No diferencia en sobrevida por tratamiento – f/u = 9.4 años • Categorizado por IMC (kg/m2) al tiempo del diagnóstico • Meyerhardt, Cancer 2003 Balance energético (Obesidad) Razón de Peligros ajustada (IC 85%) Por IMC IMC <21 21-24.9 25-27.49 27.5-29.9 ≥30 p Mujeres Mortalidad global Recurrencia de enfermedad 1.08 1.01 ref. ref. 1.18 1.14 1.23 1.20 1.34(1.07-1.67) 1.24(0.98-1.59) 0.007 0.061 Hombres Mortalidad global Recurrencia de enfermedad 1.33 1.22 ref. ref. 1.03 1.00 0.96 1.05 0.94(0.77-1.15) 0.98(0.79-1.23) 0.39 0.93 Mecanismos para el balance energético afectando la sobrevida con cáncer de colon •Insulina/Péptido-C/IGFs •Leptina/Adiponectina/marcadores inflamatorios ingesta de energía, actividad física, elevada dieta glicémica Secreción de GH por hipófisis Obesidad resistencia a la insulina secreción células beta competente péptido-c Hiperinsulinemia (Ayunas o pst-prandial) IGFBP-1 IGF-I bioactivo ¿Efecto directo? Sobrevida de célula y proliferación RR Cáncer de colon (NHS) 5 4 Alta producción de insulina 3 Baja producción de insulina 2 1 0 No diagnóstico 1-9 11-15 >15 Años desde el diagnóstico de diabetes Hu et al., JNCI 1999 Niveles de péptido-c y riesgo de cáncer colorectal en hombres (PHS) 3,5 3 Todos Control factores IR Exclusión de caso DX dentro de los 5 años de colección de sangre 2,5 RR Ptendencia <0.05 2 1,5 1 ref 0,5 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Péptido-c plasmático Ma, et al. J Natl Cancer Inst 2004 Función biológica del tejido adiposo blanco Balance de apetito y energía (leptina) inmunidad hemostasis metabolismo lípido Tensión arterial Sensibilidad a la insulina (adiponectina) Angiogénesis (VEGF) Inflamación y respuesta en la fase aguda (IL-6, CRP, TNF-) (Trayhurn and Wood et al. 2004) Leptina, IMC y riesgo de cáncer colorectal (Suecia) RM RM 3 3 Hombres 2,5 Ptendencia=0.08 Mujeres Hombres Ptendencia=0.02 2,5 2 2 1,5 1,5 1 ref Mujeres ref 1 0,5 0,5 0 0 Q1 Q2 Q3 Leptina Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 IMC Stattin et al. Oncology Reports, 2003 Grasa en la dieta y sobrevida de cáncer de mama Estudios cohorte de ingesta de grasas y sobrevida de cáncer de mama, por tiempo de evaluación dietética (Autor y año, N, Razón de peligros) Antes Mixtos Jain, 1994 678 1.4 (1.2-1.8) Gregorio, 1985 933 1.44, p<0.01 Zhang, 1995 698 2.1 (1.1-4.3) Newman, 1986 300 ----------- Nomura, 1991 182 white 3.2 (1.2- 8.5) Kyogoku, 1992 212 ----------- Holm, 1993 240 1.1 (1.0-1.5) Después Rohan, 1993 412 ----------- 2445 --------------- Hebert, 1998 472 1.3 (1.0-1.6) Holmes, 1999 1982 --------------- Goodwin, 2003 477 2.1 Ewertz, 1991 WINS ECA de dieta baja en grasa 2437 mujeres con cáncer de mama post menopaúsico 975 mujeres Dieta baja en grasa (33.3 g/día) 1462 mujeres Dieta estándar (51.3 g/día) 5 años WINS Dieta baja en grasas vs. control RR (IC 95%) Valor de p Todas las mujeres 0.76 (0.60-1.00) 0.03 ER+ 0.85 (0.63-1.14) 0.28 ER- 0.58 (0.37-0.91) 0.02 Estudio WINS • Estudios pilotos mostraron – Buena adherencia a la dieta – Disminución promedio de peso de 2 kg – Disminución promedio de estradiol 20% Conclusiones • Tratamientos conjuntos para cáncer de mama y de colon, disminuye la mortalidad entre 25 – 40% • Mantenimiento del peso después de cáncer de mama, puede disminuir la mortalidad de la enfermedad ~ 40% • Ejercicio moderado después de cáncer de mama y colon puede disminuir la mortalidad ∼ 40-50% Conclusiones • Aconsejar el mantenimiento del peso y ejercicio después de cáncer de mama y de colon, puede ayudar a nuestros pacientes tanto como el tratamiento estándar. • Importante en nuestro ambiente sedentario y obeso génico.