Download Historia Clínica y Relación Médico

SEMIOLOGIA
PROF. DRA MARIA GABRIELA
GARRIDO
SEMIOLOGIA
ES EL ESTUDIO DE LOS SINTOMAS Y
SIGNOS COMO MANIFESTACION DE
ENFERMEDAD
SEMIOTECNIA: LA TECNICA PARA
OBTENER SIGNOS
SEMIOLOGIA
OBJETIVO
A PARTIR DE LOS DATOS RECABADOS POR
EL INTERROGATORIO, EL EXAMEN FISICO
Y LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
LLEGAR A UN DIAGNOSTICO.
SEMIOLOGIA
SEMIOLOGIA
HISTORIA CLINICA
Es el registro completo de la información
obtenida a través del interrogatorio del
paciente, el examen físico y de los estudios
complementarios que se efectúen.
Cumple una función asistencial, de
investigación, legal y de auditoria.
Es el arma básica del trabajo del médico
SEMIOLOGIA
HISTORIA CLINICA




Debe ser cierta, coherente, entendible.
Debe seguir un orden.
No pueden faltarle datos que aunque negativos sean
de jerarquia ( ej “ no fuma”)
A través de ella obtenemos información para iniciar el
razonamiento médico. Este razonamiento debe
dirigirse no a pensar en enfermedades, si no en los
problemas que plantea el individuo.
SEMIOLOGIA
PROBLEMA
ES TODO AQUELLO QUE REQUIERE ATENCION POR
PARTE DEL MEDICO. ES UN QUEJA,
OBSERVACION O CIRCUNSTANCIA PERCIBIDA
POR EL MEDICO O EL PACIENTE Y QUE AFECTA
LA CAPACIDAD FUNCIONAL DEL INDIVIDUO.
PROBLEMA PUEDE SER UN DIAGNOSTICO, UN
SINTOMA, UNA SITUACION LABORAL, ETC.
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
DATOS BASICOS
INTERROGATORIO



Primer paso
Paciente expone su problema.
Luego se comenzara con un interrogatorio dirigido.
HC: INTERROGATORIO
HC: INTERROGATORIO
HC: INTERROGATORIO
HC: INTERROGATORIO
MOTIVOS DE CONSULTA
SME. FEBRIL
Síntomas acompañantes:
 Sensación de calor o frío.
 Astenia
 Cefalea
 Dolor de espalda
 Mialgias
 Dolor articular
 Escalofríos
HC: INTERROGATORIO
HC: INTERROGATORIO
HC: INTERROGATORIO
HC: INTERROGATORIO
HC: INTERROGATORIO
HC: INTERROGATORIO
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
HC ORIENTADA A PROBLEMAS

Weed la desarrolla en 1969, con el objetivo de
ordenar y expresar de manera más eficaz los
problemas del paciente.

La HCOP evita la despersonalización y
enfatiza la individualidad del paciente al
efectuar un listado de problemas únicos para
esa persona.
HCOP: VENTAJAS





Incluye problemas biológicos y psicosociales
Diferencia problemas agudos de crónicos
Facilita la recolección de datos para investigación y
auditoría
Posibilita usarse en formato electrónico
Facilita el trabajo interdisciplinario
HCOP
HCOP
LISTA DE PROBLEMAS:
 Se ubica en la primera página
 Problema puede ser un dato de laboratorio, un
situación social, factores de riesgo, etc.
PROBLEMAS
 AGUDOS: duración menor a 6 meses
 CRONICOS: duración mayor a 6 meses


Activos
Pasivos
El listado de problemas tiene un cte dinamismo.
HCOP
LISTA DE PROBLEMAS FLIAR:
 Representa los problemas de los miembros de la flia.
 Enfatiza el hecho de que ninguno de los miembros
puede tener un problema sin afectar a otros
miembros.
HCOP
LISTADO PROBLEMAS CRONICOS
Número
Fecha
Problema activo
1
10/4/05
2
10/6/05
HTA
3
15/3/06
Infección urinaria
recurrente
4
16/12/09
Problema pasivo
Apendicectomía
Padre cancer de colon
LISTADO PROBLEMAS AGUDOS
Letra
Problema
Fecha
A
Resfrío
10/7/07
B
Infección
urinaria baja
15/10/10
Fecha
20/2/13
Fecha
HCOP
HOJAS DE FLUJO
Las hojas de Flujo son apartados de la historia clínica donde se
registran los resultados de:
 exámenes complementarios
 registros de crecimiento (percentilos)
 la medicación prescrita
Nos permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interés
sin tener que revisar toda la historia
HOJAS DE FLUJO O RUTA
24-2-13
Glicemia
97 mg/dl
Colesterol
210mg/d
HDL
65
Trigliceridos
150
Uremia
30
Fecha
Fecha
Fecha
HCOP
PLANILLA DE MEDICAMENTOS
Medicamento
Fecha de inicio
Dosis diaria
Enalapril
12/2/10
10 mg
Hidroclorotiazida
12/2/10
12,5 mg
Metformina
20/3/12
850 mg
Sertralina
4/10/13
50mg
Suspendido
5/3/2011
FAMILIGRAMA
HC: VARIABLES A TENER EN
CUENTAEN EL INTERROGATORIO
HC: VARIABLES A TENER EN
CUENTAEN EL INTERROGATORIO
HC: VARIABLES A TENER EN
CUENTAEN EL INTERROGATORIO
HC: VARIABLES A TENER EN
CUENTAEN EL INTERROGATORIO
HC INTERNACION
METODO CLÍNICO – RAZONAMIENTO MEDICO
Problema
Análisis de decisiones
Toma de decisión
Acción
(conducta)
METODOS DIAGNOSTICOS
FALSO POSITIVO: La persona pertenece al grupo de enfermos
cuando en realidad esta sana
FALSO NEGATIVO: La persona pertenece al grupo de sanos
cuando en realidad esta enferma
SENSIBILIDAD: es la probabilidad de que todo individuo positivo el
test diagnostico dé positivo. Util para detectar la enfermedad.
Tiene pocos falsos negativos. Cuando da negativa descarta la
enfermedad
ESPECIFICIDAD: es el porcentaje de individuos negativos, que dan
negativos a la prueba. Utiles para confirmar enfermedad. Dan
pocos falsos positivos.
RELACION MEDICO PACIENTE
EJE CENTRAL DEL DESEMPEÑO PROFESIONAL

La salud es un fenómeno de construcción comunitaria
y esta construcción es cultural y dependiente de la
historia, de las creencias, de los valores, de las
redes de significados comunes, de la estructura
económica y política, etc

Las personas son quienes deben definir que es
salud para ellas: CALIDAD DE VIDA
RELACIÓN MEDICO PACIENTE
RMP
Dr. Carrillo (1950): “frente a las enfermedades de la
pobreza y la marginación social los gérmenes son una
pobre causa de enfermedad”
CUIDAR
IR HACIA LAS PERSONAS
ATENDER
ESPERAR A LAS PERSONAS
RMP: PARADIGMAS
SOCIOLOGICO-HUMANISTA
CUIDA LA SALUD.
VALORA EL DETERIORO
BIOLOGICO DE
ACUERDO AL IMPACTO
SOBRE LA CALIDAD DE
VIDA.
BIOMEDICO-CIENTIFICISTA
ATIENDE LA
ENFERMEDAD
LA GRAVEDAD DE LA
ENFERMEDAD ESTA
EN RELACION DIRECTA
AL DETERIORO
BIOLOGICO
RMP
ENTREVISTA MEDICA: MODO DE
PRESENTACION DE LOS PACIENTES
PERSONALIDADES
PERSONALIDADES
PERSONALIDADES
PERSONALIDADES
MEDICINA INTEGRATIVA
OMS define a la salud como un “estado de bienestar
físico, mental y social completo y no simplemente
como la falta de enfermedad o de dolencia.”
Curar hacer algo (dar medicamentos)
Restituir proceso dinámico de recuperación,
reparación, reintegración y renovación
La restitución de la salud es un proceso de
transformación emergente de la persona como un ser
integral
MEDICINA INTEGRATIVA
ENTORNOS OPTIMOS PARA LA RESTITUCION DE LA SALUD
Se define EORS como los componentes social, psicológico,
espiritual, físico y conductal de la asistencia sanitaria orientados
al apoyo y estimulación de nuestras capacidades innatas y el
logro del carácter integral.
Incluye:
1. Desarrollo de intencionalidad y concienciación
2. Enfoque integral
3. Atención centrada en la relación con el paciente
4. Fomento de la salud con habilidades de cuidado personal y de
estilo de vida
5. Tratamiento en colaboración
6. Espiritualidad
MEDICINA INTEGRATIVA
CONFIANZA
EMPATIA
REEVALUACION
CAMBIO
TRATAMIENTO
COLABORACION
IDEOLOGIA
CULTURA
Preguntas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
¿Qué es la HC?
¿Cuál es la estructura básica de la HC?
¿Qué datos pregunta en antecedentes y en hábitos?
¿Qué es noción de foco? ¿Por qué es importante?
¿ Cuales son las ventajas de la historia clínica orientada a
problemas?
¿ Qué variables deben tenerse en cuanta en el interrogatorio?
¿ Cómo define salud y enfermedad? ¿ Qué es calidad de vida?
¿ Cómo define la relación médico paciente?
¿Cuáles son los paradigmas que se identifican con el cuidado
y la atención de la salud?
¿Qué personalidades de pacientes conoce? ¿Qué método
complementario utilizaría como médico?
GRACIAS POR TU ATENCION