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Operaciones administrativas
y documentación sanitaria
Documentación
sanitaria
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Documentación sanitaria
1. Introducción
2. Documentación clínica: historia clínica
2.1 Características de la historia clínica
2.2 Funciones de la historia clínica
2.3 Contenido de la historia clínica
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.1 Registros médicos
3.2 Registros de enfermería
3.3 Otros documentos y orden en la historia clínica
4. La historia clínica en Atención Primaria (HCAP)
4.1 Diferencias entre la HCH y la HCAP
4.2 Documentos que componen la HCAP
5. El archivo de historias clínicas
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Índice
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Documentación sanitaria
2. Documentación clínica: historia clínica
Documentación clínica
Historia clínica
Conjunto de documentos variados
que incluyen informaciones sobre la
situación y la evolución clínica de un
paciente a lo largo de la asistencia
prestada
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Índice
06
Documentación sanitaria
2. Documentación clínica: historia clínica
2.1 Características de la historia clínica
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Índice
06
Documentación sanitaria
2. Documentación clínica: historia clínica
2.2 Funciones de la historia clínica
Clínica o
asistencial
Docente
Funciones de la
historia clínica
Investigadora
Gestión y
calidad
Médico-legal
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Documentación sanitaria
2. Documentación clínica: historia clínica
2.3 Contenido de la historia clínica
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Índice
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Documentación sanitaria
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.1 Registros médicos
HCH
Hoja clínico-estadística
Hoja de interconsulta
Orden de ingreso
Exploraciones
complementarias
Informe de urgencias
Hoja de anamnesis y
exploración física
Consentimiento
informado
Informe de alta
Hoja de evolución
médica o curso clínico
Hoja de órdenes médicas
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Otros: de anestesia,
registro del parto, de
anatomía patológica,
de necropsia
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Documentación sanitaria
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.1 Registros médicos
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Documentación sanitaria
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.1 Registros médicos
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Documentación sanitaria
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.1 Registros médicos
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Índice
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Documentación sanitaria
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.1 Registros médicos
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Documentación sanitaria
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.1 Registros médicos
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Documentación sanitaria
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.1 Registros médicos
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Índice
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Documentación sanitaria
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.2 Registros de enfermería
Ministerio de
Sanidad, Política
Social e Igualdad
Hoja de
ingreso y
valoraciones
iniciales de
enfermería
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Hoja de
evolución y
planificación
de cuidados
de
enfermería
Hoja de
tratamiento
de
enfermería o
aplicación
terapéutica
Gráfica de
constantes
vitales
Informe
clínico de alta
de enfermería
Índice
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Documentación sanitaria
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.2 Registros de enfermería
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Índice
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Documentación sanitaria
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.2 Registros de enfermería
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Índice
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Documentación sanitaria
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.3 Otros documentos y orden de la historia clínica
Otros
documentos
Resultados de las
distintas pruebas
realizadas al
paciente
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Documentación sanitaria
4. La historia clínica en atención primaria (HCAP)
HCAP
Incluye
información
relativa a la salud
de un individuo y
su evolución a lo
largo de toda su
vida
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Documentación sanitaria
4. La historia clínica en atención primaria (HCAP)
4.1 Diferencias entre el HCH y la HCAP
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Documentación sanitaria
4. La historia clínica en atención primaria (HCAP)
Documentos de la HCAP
Documentos clínicos
de uso sistemático
Hoja de exploración y
evaluación física
Documentos clínicos
de uso ocasional
Monitorización de datos
Datos obstétricos
Lista de condicionantes
y problemas
Hoja de evolución o
seguimiento
Hoja pediátrica y de
crecimiento
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Hoja de interconsulta
Vaciado de analítica
Control de medicación
Monitorización de datos
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Documentación sanitaria
5. El archivo de historias clínicas
Archivo clínico
Funciones
Tipo de archivo
Métodos de
clasificación
Archivado
Activo
Numérico
Pasivo
Circulación
Gestión
Fecha de
nacimiento
Fecha de
atención
Alfabético
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