Download 16-Transformación de documentos de soporte

LA HISTORIA CLÍNICA
1- INTRODUCCIÓN
Como refleja brillantemente Laín Entralgo, en su libro sobre la Historia Clínica
(Laín 1961), la estructura y utilidad de la Historia Clínica en la Medicina ha ido
paralela al concepto de salud y enfermedad donde siempre ha estado presente
la narración de la enfermedad y la actitud terapéutica seguida, ambas
procedentes de una recogida de datos sistemáticos.
2- CONCEPTO Y DEFINICIÓN
Se han dado multitud de definiciones de la Historia Clínica. Recientemente, la
Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y
Obligaciones En Materia de Información y Documentación Clínica, ha aportado
su definición, de gran importancia legal. En dicha Ley, se entiende por Historia
Clínica «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones
e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución
clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial».
Esta definición engloba a su vez otros dos conceptos que también desarrolla la
Ley: Información y Documentación Clínicas. La Información Clínica es «todo
dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar
conocimientos sobre el estado físico o salud de una persona, o la forma de
preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla». La Documentación Clínica es
«el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e
informaciones de carácter asistencial».
3- UTILIDAD Y USOS DE LA HC
Delimitar los usos que se le dan a la Historia Clínica es importante pues
condiciona tanto su estructura como su gestión. La utilidad de la Historia
Clínica se muestra en los siguientes usos:

Uso Asistencial: el uso primordial pues «el fin principal de la HC es
facilitar la asistencia sanitaria, dando constancia de todos los datos que
permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud» (Ley
41/2002).

Uso para Docencia e Investigación: para revisiones en sesiones
clínicas o explotación sistemática de los datos para investigación.

Uso en Estudios Epidemiológicos y de Salud Pública, como estudios
de prevalencia o incidencia de enfermedades.

Uso para aspectos Jurídico-Legales relacionados con la atención de
la salud: desde la evaluación de la responsabilidad civil profesional hasta
la tramitación de expedientes administrativos como incapacidades.

Usos relacionados con la Planificación, Evaluación y Organización
de la Atención Sanitaria por medio de indicadores como los recogidos
en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
4-
CARACTERÍSTICAS DE LA HC
Dado que la historia clínica va a ser utilizada para múltiples usos, ésta tiene
que tener unas condiciones o características para que su uso sea eficiente. De
acuerdo con esto, la historia clínica debe ser:

Única: es decir, una sola historia clínica por persona y centro.

Integrada: la historia clínica engloba todos los documentos generados
en un proceso asistencial, con un resumen en forma de Informe de Alta.

Acumulativa: dado que se incorpora la información de los nuevos
episodios en un solo dossier.

Secuencial: los datos de los episodios se ponen en orden.

Normalizada: utiliza soportes y documentación (registros, formatos)
previamente aprobados, con un contenido mínimo obligatorio.

Ordenada: la documentación se clasifica en un orden previamente
establecido.

Auténtica: la información es contrastablemente veraz y los cambios
controlables.

Identificada: por la asociación unívoca entre nombre y número de
historia clínica.

Conservable: puede archivarse y custodiarse.

Recuperable: puede reproducir información en el futuro.
5-ESTRUCTURA Y PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Normas básicas de cumplimentación de la historia clínica
El contenido, estructura y orden de la Historia Clínica suele estar expresado en
los centros hospitalarios en el Reglamento o Manual de Uso de la misma,
documento del que hablaremos a lo largo de este capítulo, que tiene gran
importancia legal y de funcionamiento, y que describe y normaliza la historia
clínica y la manera de gestionarla.
En otro documento a parte os muestro los Reglamentos o Manuales de uso de
la HC de distintos Hospitales. (HUPR y Hospital Virgen de las Nieves).
Una norma básica es la de la normalización: los documentos que componen
la Historia Clínica son confeccionados obligatoriamente en los formularios
aprobados, generalmente por la misma Comisión de Historias Clínicas que
diseñó el Reglamento. Esto implica también que cada hoja de la Historia
Clínica debe ser usada únicamente para el objeto y por el profesional para el
que ha sido diseñada. Se verá en la UD correspondiente.
Otro punto importante es el de la identificación. Por un lado del paciente, de
tal forma que todos los documentos que componen la Historia Clínica estarán
encabezados por los datos de identificación de la persona, con nombre y dos
apellidos y número de Historia Clínica, que se asigna en el momento de la
apertura de ésta. Por otro lado, todas las anotaciones deberán identificar el
profesional que la realiza, con firma y fecha de realización.
También es básica la estructura: en cuanto a su estructura física,
generalmente la historia clínica tiene una carpeta o solapa de contención,
donde se incluyen los documentos. Las cubiertas deben tener datos de
identificación de la historia clínica (numérico o nominal) y, a veces, sistema de
código de barras. Deben ser resistentes por lo que es útil disponer de un
sistema de anclaje de los documentos, a modo de anillas, siendo el más
utilizado es el «sistema Karhic».
En cuanto a su estructura interna, la Historia Clínica se confecciona por
episodios asistenciales separados y en orden cronológico, conteniendo cada
uno los documentos que correspondan al mismo, en un orden establecido.
Para ayudar a recordar este orden, en la contraportada de las cubiertas se
suele colocar el índice de documentos con el número de orden en el que deben
colocarse.
Por último, el contenido escrito de la Historia Clínica se ajustará a las
siguientes normas básicas de inteligibilidad:

Ser legible.

Utilizará terminología normalizada y universal.

No se usarán abreviaturas y, si es necesario, éstas serán de uso común
y si no, irán acompañadas de su significado completo, entre paréntesis,
al principio de cada proceso asistencial.

En caso de error se anulará enmarcándolo entre paréntesis poniendo
sobre la palabra o frase la anotación «error».

Sólo se utilizará tinta negra o azul de bolígrafo o escritura a máquina.
De manera habitual, al menos en hospitales públicos, los criterios generales
para la normalización de documentos de la historia clínica son:
1. Dispondrá de identificación del Servicio Regional de Salud en su parte inferior
izquierda.
2. La identificación del centro sanitario se situará por debajo de la del Servicio
Regional de Salud.
3. El paciente se identificará en la parte superior derecha de cada documento.
4. La denominación del documento se realizará en el espacio inmediatamente
inferior a la identificación del centro.
5. Todo documento, tendrá un número que representará su orden de inclusión
en el episodio clínico.
6. El tamaño del documento será DIN A4.
7. El peso del papel será 60 a 80 grs.
8. Los márgenes de todos los documentos serán:
− margen lateral izquierdo 20 mm.
− margen lateral derecho 6 mm.
− margen superior 6 mm.
− margen inferior 10 mm.
La normalización de documentos clínicos se verá con más detalle en la
UD de Diseño y elaboración de documentos clínico-asistenciales.
6- CONTENIDO DE LA HC
Como hemos dicho, tanto los documentos contenidos en la Historia Clínica
como su ordenación, vienen expresados en el Reglamento de Uso de cada
centro. La normalización establece que cada documento es confeccionado
obligatoriamente en el formulario aprobado, y debe ser usado únicamente para
el objeto y por el profesional para el que ha sido diseñado. Esto hace que en
los manuales se describa cada hoja documental.
Como se puede suponer, el número de posibles documentos contenidos en la
Historia Clínica es inmenso, y refleja la multiplicidad de la actividad asistencial
de un centro. Sin embargo, un buen número de documentos se han
estandarizado de manera general pues reflejan prácticas extendidas. En este
sentido, la Ley 41/2002 señala un grupo de documentos que conforman el
contenido mínimo que debe tener toda Historia Clínica (salvo los señalados con
asterisco, que sólo son exigibles en hospitalización o cuando se señale), y que
son:
a) Hoja Clínico-estadística: es la hoja destinada a registrar datos administrativos
y clínicos relacionados con el episodio asistencial. Suele estar al principio del
episodio y servir como separadora de episodios en la Historia Clínica y para
contener como mínimo la información que constituye el Conjunto Mínimo
Básico de Datos del Alta Hospitalaria.
b) Autorización de ingreso (*): es el documento por el cual el médico
responsable autorizan la hospitalización y la puesta en práctica de aquellas
medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas
y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.
c) Informe de urgencia (*): es el documento destinado al registro de la actividad
clínica desarrollada por cada paciente atendido en el Servicio de Urgencias. En
caso de que la atención en Urgencias de lugar a ingreso hospitalario, esta hoja
se incorporará a la Historia Clínica. Si no es así, la entrega del informe de alta
al paciente podrá ser suplida por la entrega de una copia de la Hoja de
Urgencias, quedando el original archivado en el archivo cronológico de
episodios de atención en Urgencias.
d) Anamnesis y exploración física: son los documentos destinados a recoger los
datos de anamnesis y exploración recabados durante la entrevista entre el
médico y el paciente y/o sus familiares o allegados. El responsable de su
cumplimentación es el médico que atienda al paciente a su ingreso en un
Servicio o a su llegada en primera consulta a una especialidad determinada.
e) Evolución: es el documento destinado a recoger las incidencias asistenciales
que se presentan durante la atención de un paciente, así como los
correspondientes comentarios de actualización de los datos recogidos en la
anamnesis y la exploración. Se anotarán, también, cuantas actuaciones se
vayan practicando sobre el paciente a medida que las mismas se realicen, las
conclusiones de las sesiones clínicas, y cuantos motivos hagan modificar o
suprimir cualquier aspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente
establecido. Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir
fechadas y firmadas por el médico que las realiza. Las anotaciones urgentes
deberán contener, además, la hora en que se realizan.
f) Órdenes médicas: es el documento destinado a recoger todas las
indicaciones terapéuticas prescritas por los facultativos del equipo asistencial
que atiende a un paciente, incluyendo la medicación, la fluidoterapia, las dietas
y los cuidados de enfermería que sean considerados necesarios. También
tiene como objeto el recoger las órdenes de realización de los exámenes
complementarios que fueran establecidas para un paciente determinado. Todas
las órdenes deberán de figurar siempre por escrito y expresadas con todo el
detalle necesario. En las órdenes terapéuticas se hará constar el nombre del
medicamento o producto prescrito, su dosis, la frecuencia y la vía de
administración.
g) Hoja de interconsulta: es el documento destinado a recoger los motivos de
solicitud de interconsultas o de determinadas exploraciones, así como a
registrar el informe respuesta del servicio consultado.
h) Informes de exploraciones complementarias: son los documentos que dan
cabida a los resultados de las pruebas solicitadas a los laboratorios y demás
servicios que realizan exploraciones complementarias.
i) Consentimiento informado (*): es la hoja destinada a registrar por escrito la
experiencia previa de comunicación con los pacientes, que no debe
confundirse a efectos relacionales, éticos ni jurídicos, con el proceso
comunicativo de información y toma de decisiones. Este documento debe
asegurar, en primer lugar, una cantidad de información que sea adecuada y
comprensible para el paciente. Además debe dejar la puerta abierta al paciente
que quiera precisar o que desee más información y, por último, tiene que
establecer con claridad la total libertad del paciente para reconsiderar su
decisión en cualquier momento. El paciente es siempre el receptor de
información, excepto en los casos de incapacidad o de negativa por su parte a
recibirla, en cuyo caso se le dará a sus familiares o personas en los que esté
delegado este derecho. Es el médico responsable del paciente quien debe de
informar. En el caso de intervenir varios Servicios, se debe acordar a quien le
corresponde cumplimentar dicha documentación. El facultativo proporcionará al
paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica
siguiente:
– Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origine con
seguridad.
– Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente.
– Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente relacionadas con el tipo de intervención.
– Las contraindicaciones. En el documento deberá constar que el paciente o
responsable legal del mismo ha sido informado de su estado de salud y de las
posibles alternativas terapéuticas existentes para su diagnóstico y tratamiento,
así como autorización para: cirugía y/o técnicas exploratorias invasivas,
donación de órganos, transfusión, experimentación y ensayos clínicos,
utilización de los datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos
al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la Historia Clínica.
El documento va firmado por el médico responsable y paciente, y en caso de
imposibilidad del paciente, tutor, responsable legal o designado con
anterioridad por el paciente.
j) Informe de anestesia (*): es el documento destinado a recoger la actividad
realizada por el anestesiólogo durante la intervención y el postoperatorio
inmediato. Será cumplimentada por el anestesista responsable de cada
intervención.
k) Informe de quirófano o de registro del parto (*): el primero es el documento en
que se debe de recoger la información referente a los procedimientos
quirúrgicos que se desarrollan sobre un paciente. Es obligación del cirujano
principal, entre los componentes del equipo responsable de una intervención
determinada. La Hoja de Registro de Parto, por otra parte, es el documento
destinado a recoger la información clínica generada durante el proceso del
parto. Generalmente en su diseño se prevé la intervención de médicos y
matronas.
l) Informe de anatomía patológica (*): es el documento destinado a recoger la
información de interés derivada del examen postmortem realizado a los
fallecidos en el Hospital. Deberán ir fechado y firmado por el anatomopatólogo
responsable de la emisión del mismo.
m) Evolución y planificación de cuidados de enfermería: es el documento,
realizado por el enfermero a cargo, en el que quedarán registrados dos tipos de
información: por un lado, los problemas y necesidades detectados al paciente,
a partir de la valoración del
estado de salud-enfermedad como mínimo al principio del ingreso y siempre
que se requiera. Por otro, la planificación y administración de los cuidados
propios de enfermería, así como los derivados de las órdenes médicas.
n) La aplicación terapéutica de enfermería: es el documento en el que el
enfermero/a registrará la medicación administrada conforme a las órdenes
médicas prescritas.
o) Gráfico de constantes (*): es el documento destinado a registrar de forma
gráfica las constantes vitales del paciente, tanto de rutina, ordenados por el
facultativo o procedentes de la propia actividad de enfermería. La gráfica de
constantes será cumplimentada por el enfermero/a a cuyo cuidado esté el
paciente en ese momento.
p) Informe clínico de alta (*): es el resumen de todo el proceso asistencial. Por la
importancia de este documento, fue analizado con más detalle en el anterior
bloque.
Informe clínico de alta
Es el documento emitido por el médico responsable al finalizar cada proceso
asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su
historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las
recomendaciones terapéuticas.
El Informe de Alta es el resumen de todo proceso asistencial, siendo
considerado el documento más importante de la Historia Clínica. Este informe
se entrega al paciente o allegados al finalizar el proceso clínico, por lo que, se
adecua al derecho a la información de los pacientes. Por otro lado, se convierte
también por su naturaleza en un documento que permite evaluar externa e
internamente la calidad de la asistencia prestada en el establecimiento, siendo
asimismo una información necesaria y utilizable para garantizar la continuidad
de la asistencia al paciente dado de alta, bien sea por otros niveles de atención
(fundamentalmente por el Médico General) o en otros hospitales.
El Informe de Alta está regulado por varias normativas, tanto de ámbito
autonómico como estatal reproducimos a continuación:
1. Se establece la obligatoriedad de elaborar un informe de alta para los
pacientes que, habiendo sido atendidos en un Establecimiento Sanitario,
público o privado, hayan producido al menos una estancia.
2. El informe de alta será entregado en mano al paciente o, por indicación del
médico responsable, al familiar o tutor legal en el momento que se produzca el
alta del establecimiento.
3. Los requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta serán:
− Estar escrito a máquina o con letra claramente inteligible.
− Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial:
a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono.
b) Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencial o
servicio clínico que dé el alta.
c) Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.
− Referidos a la identificación del paciente:
a) Número de historia clínica del paciente y número de registro de entrada.
b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento.
c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.
− Referidos al proceso asistencial:
a) Día, mes y año de admisión.
b) Día, mes y año de alta.
c) Motivo del alta: Por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento, o
traslado a otro centro para diagnóstico y/o tratamiento.
d) Motivo inmediato del ingreso.
e) Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente.
f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su
caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el
seguimiento de la evolución del enfermo. En caso de fallecimiento, si se
hubiera realizado necropsia, se expondrán los hallazgos más significativos de
ésta, en un apartado específico.
g) Diagnóstico principal.
h) Otros diagnósticos, en su caso, sobre todo si son sistémicos e influyen en el
diagnóstico principal.
i) Procedimientos quirúrgicos y/u obstétricos, en su caso. En caso de parto, se
especificará para cada producto de la concepción, su peso al nacer, sexo y estado natal del recién
nacido.
j) Otros procedimientos significativos, en su caso.
k) Recomendaciones terapéuticas.
4. En el caso de que por algún motivo falten datos para entregar el informe de
alta que contenga un diagnóstico definitivo, se elaborará un informe de alta
provisional, que será sustituido en su día por el definitivo y remitido al paciente,
por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal. Este informe
provisional deberá contener los mismos apartados salvo el motivo del ingreso y
el resumen de la historia clínica y exploración, siendo sustituido el diagnóstico
definitivo por uno provisional.
5. Una copia del informe de alta quedará archivada de tal manera que sea
fácilmente localizable y relacionable por medio del Libro de Registro de
Pacientes o Fichero índice Maestro de Pacientes y referidos al alta, se
cumplimentarán a partir de los recogidos en el informe de alta, no pudiendo ser
diferentes los datos que se reflejan en uno u otro documento.
6. La dirección del centro sanitario o persona en la que esté delegada esta
misión, será responsable de garantizar el adecuado cumplimiento de la
legislación, respecto al informe de alta, velando por la confidencialidad de los
datos de acuerdo a la normativa legal.
7. El órgano competente de la Comunidad Autónoma será responsable de velar
por el cumplimiento de lo dispuesto en la presente Orden en los
Establecimientos Sanitarios que radiquen en el ámbito de la Comunidad
Autónoma correspondiente, realizando evaluaciones del Libro de Registro o
informe de alta con una periodicidad mínima anual a dichos establecimientos
sanitarios y cuantas actividades sean necesarias para el desarrollo de la
mencionada responsabilidad
-El informe de alta en consulta externa
Como hemos dicho arriba, la orden establece la obligatoriedad del informe de
alta en la Hospitalización, donde se ha generalizado su uso. Para difundir este
uso en la consulta externa, a través del catálogo de prestaciones del Sistema
Nacional de Salud en el Estado Español, se ha obligado a que después de una
asistencia prestada en consulta externa se entregue un informe de alta.
Actualmente por R.D. 63/95 sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del
S.N.S. establece la obligatoriedad del informe de alta en la consulta externa.
Sin embargo, por regla general, en el momento actual, esta norma no está
generalizada.
Dadas las características particulares de las actividades asistenciales de
consulta externa, algunos autores (Curiel y Estévez, 2003) proponen un
informe de alta escueto, cuyos contenidos pueden ser:
− Nombre del centro asistencial.
− Identificación del servicio asistencial.
− Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.
− Número de historia clínica.
− Nombre y apellidos del paciente.
− Día, mes y año de inicio de asistencia en consultas externas.
− Día, mes y año de alta de consultas externas.
− Resumen de los síntomas motivo de consulta.
− Resumen de la actividad asistencial prestada, incluyendo pruebas
complementarias más significativas.
− Diagnóstico motivo de consulta y otros diagnósticos.
− Recomendaciones terapéuticas.
− Indicaciones para el médico de cabecera si procede.
7-ORGANIZACIÓN GENERAL Y RESPONSABILIDAD SOBRE HC
La organización general de la Documentación Clínico Sanitaria (Historia
Clínica) en un hospital suele estar diseñada, o por lo menos asesorada, por la
Comisión de Historias Clínicas, aprobada estratégicamente por la Dirección
del centro, y ejecutada por el Servicio de Admisión y Documentación
Clínica. El reglamento o manual de uso de la Historia Clínica es el documento
donde se establece el contenido, estructura, organización, archivo y gestión de
la Historia Clínica del centro. La organización general de la historia clínica en
un centro para un adecuado funcionamiento vendría expresada en el esquema
de la figura 1.
Otra forma de introducción a la organización es la delimitación de las distintas
responsabilidades sobre la Historia Clínica en un centro, descritas a lo largo de
la Ley 41/2002, y que se establece entre los siguientes agentes:

Dirección del Centro Sanitario: es la principal responsable de la Historia
Clínica, teniendo como responsabilidades principales:
– Custodia de la Historia Clínica que permita la recogida, integración,
recuperación y comunicación de la información.
– Conservación de la Historia Clínica para garantizar asistencia por el tiempo
que se determine.
– Regulación del derecho de acceso a la Historia Clínica.
– Aprobación del Manual de Utilización de HC e inclusión estratégica de éste
en el Reglamento de Régimen Interno.

Servicio de Admisión y Documentación: es un servicio central del
hospital, dependiente de manera directa de la Dirección. Realiza
múltiples funciones en el hospital, aunque, en el tema que nos ocupa, su
sección de Archivo y Documentación es la encargada de la ejecución del
Manual de Utilización de HC, de tal forma que es la responsable por
delegación de la custodia y conservación de la Historia Clínica, por
medio de los procesos de archivo y gestión.

Comisión De Historias Clínicas: se trata de un organismo asesor de la
Dirección, cuyas funciones principales son, por un lado, el diseño del
Manual de Uso de la Historia Clínica, y por tanto la normalización de la
Documentación Clínica, y por otro lado, la responsabilidad en la
evaluación de dicho manual, y por tanto de la calidad y cumplimentación
de la Historia Clínica.

Profesionales Asistenciales: de acuerdo con la Ley 41/2002, los
profesionales también tienen responsabilidades en la Historia Clínica
como:
– Responsabilidad de la custodia de la Historia Clínica cuando ésta está fuera
del archivo y por tanto utilizada.
– Deber de cumplimentación correcta de la documentación y de colaboración
en mantener el orden en la Historia.
– Deber de identificación en todas las anotaciones y de mantenimiento del
secreto de éstas.
– Derecho de acceso a la Historia Clínica de sus pacientes y mantenimiento de
la reserva de acceso de los pacientes y allegados a sus anotaciones subjetivas
(ver Acceso a la Historia Clínica en este capítulo y el anterior).
– En profesionales individuales (consulta privada), la responsabilidad de la
gestión y de la custodia recae sobre ellos mismos.
Como vemos, las responsabilidades y funciones sobre la Historia Clínica en un
centro sanitario como un hospital son complejas y dependen de distintos
agentes, como el Servicio de Admisión y Documentación Clínica, y la Comisión
de Historias Clínicas, que tienen estructuras y funciones no siempre bien
conocidas. Es por esto que dedicaremos los dos siguientes apartados a
describir éstas, antes de adentrarnos en la gestión y archivo de la Historia
Clínica.
8-COMISIÓN DE HC Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
Las comisiones clínicas en un hospital son órganos consultivos, generalmente
dependientes de Dirección Médica, encargados de asesorar sobre la
planificación, control y mejora de la calidad asistencial, especialmente cuando
afecta a varios servicios o profesionales. Aunque en teoría puede haber
comisiones como grupos de trabajo para cualquier tema, existen algunas que
son de constitución obligada en el funcionamiento de un hospital, como la
comisión de docencia, de mortalidad, y la comisión de historias clínicas.
La Comisión de Historias Clínicas y Documentación Clínica forma parte de las
denominadas Comisiones de Evaluación de la Calidad Asistencial, y es un
órgano consultivo dependiente de Dirección Médica cuyas principales
funciones son:
1. Homogeneizar y normalizar la Historia Clínica y la documentación clínica
conjuntamente con el Servicio de Admisión y Documentación: diseño del
Reglamento de uso de la Historia Clínica y de la documentación clínica.
2. Evaluar la calidad de la Historia Clínica y documentación por medio de
auditorías internas: esta evaluación se debería llevar a cabo preferentemente
usando criterios objetivos como indicadores y estándares, siendo los
principalmente usados los siguientes:
– 100% de informes de alta en cada proceso de hospitalización.
– Informe de alta completo.
– Presencia de todos los documentos básicos de la Historia Clínica.
– Orden de la documentación.
– Contenido formal de la documentación.
3. Evaluar la gestión de la Historia Clínica, con indicadores como:
– Demora media en devolución de Historia Clínica a archivo.
4. Potenciar desarrollo del sistema informático y la codificación.
9-SERVICIO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
En un hospital, el SADC se configura como un servicio médico jerarquizado, de
carácter central y adscrito en línea a la Dirección Gerencia y por tanto con
poder ejecutivo delegado. Suele estar coordinado por un jefe de Servicio que
normalmente es un especialista en Admisión y Documentación. Tiene como
objetivos básicos la organización asistencial, la información clínico-asistencial y
la atención a clientes. Generalmente está dividido en tres secciones: Admisión,
Documentación Clínica y Estadística e Información Clínico-Asistencial.
`Podemos dividir sus funciones principales entre aquellas relacionadas con la
documentación clínica e historia clínica y aquellas no relacionadas. Entre estas
últimas podemos reseñar las relacionadas con consultas externas
(programación de agendas, gestión de citas, registro de actividad), con
hospitalización (autorización de ingresos y altas, gestión de camas, lista de
espera de hospitalización y programación quirúrgica), urgencias (registro de
entrada y salida) y gestión de traslados. También es importante la actividad
relacionada con la información clínico-asistencial necesaria para la gestión,
planificación, investigación y epidemiología. En algunos hospitales muy
centralizados, el SADC también se ha hecho cargo de otras funciones, como
atención al cliente y asistencia social, y otras tareas como facturación, garantía
de calidad e informática. Dado el carácter central de sus actividades, esta
progresiva asunción de responsabilidades ha hecho que a este servicio
también se le denomine Servicio de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica.
Respecto a las funciones relacionadas con la Documentación e Historia Clínica,
son el objetivo de este capítulo y podemos distinguir las siguientes:
1. Secretarías Asistenciales:

De la documentación clínica:
Planificación, coordinación y supervisión de las tareas administrativas de
soporte para la asistencia, relacionadas con la documentación clínica.
a) Informes clínicos: transcripción y difusión.
b) Mantenimiento de la historia clínica en préstamo: inclusión y ordenación de
los documentos de la historia clínica.
c) Custodia y conservación de la historia clínica en préstamo.

Del proceso asistencial
Planificación, coordinación y supervisión de las tareas administrativas de
soporte para la asistencia relacionados con admisión.
a) Mantenimiento de registros: captura y/o actualiza datos del paciente y del
episodio asistencial.
b) Tareas periféricas delegados de admisión para la gestión de pacientes.
2. Archivos de Historias Clínicas

Gestión del archivo de historias clínicas
Autoriza y ejecuta los movimientos y préstamos de las historias clínicas, y
mantiene actualizada su
localización, asegurando la disponibilidad y velando por su confidencialidad.
a) Préstamo de historias clínicas: autoriza y ejecuta las solicitudes de
préstamo de las historias clínicas.
b) Devolución de historias clínicas: recepciona, registra y archiva las historias
clínicas devueltas procedentes de un préstamo previo.
c) Control de movimientos y préstamos: registro y mantenimiento actualizado
de la localización de las historias clínicas.
d) Mantenimiento de documentación clínica pasiva: identifica, clasifica y trata
aquella documentación clínica de menor probabilidad de uso asistencial
posterior.
3. Gestión de la Historia Clínica

Gestión de la historia clínica
Autoriza, planifica y ejecuta la creación, conservación y mantenimiento de la
historia clínica.
a) Custodia: supervisión y ejecución de las normas que regulan el acceso y
disponibilidad de la historia clínica y la información en ella contenida.
b) Información clínica a terceros: recuperación, elaboración y difusión de la
información clínica solicitada retrospectivamente por personas o entidades
ajenas al centro.
c) Apertura de historia clínica.
d) Control de documentos de la historia clínica: conoce, informa, diseña y
evalúa los modelos de documentos empleados en la asistencia al paciente.
4. Codificación Clínica

Conjunto mínimo básico de datos
Codifica, elabora, valida y difunde los datos contenidos en el Conjunto Mínimo
Básico de Datos (CMBD).
a) Selección de casos: identificación y preparación de aquellas historias
clínicas recibidas en el archivo que contienen episodios de ingreso de servicio y
hospital pendientes de codificar.
b) Codificación: codificación de los diagnósticos, intervenciones y principales
procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos generados durante el episodio de
ingreso.
c) Registro: captura y cumplimentación informática de los datos del CMBD.
d) Control de calidad: verifica y valida el proceso de codificación y registro del
CMBD.
e) Difusión: recuperación y distribución de la información derivada del CMBD.
10REGLAMENTO DE USO DE LA HC Y DE LA DOCUMENTACLÍNICA
El reglamento de uso de la documentación clínica constituye un conjunto de
normas de funcionamiento escritas, sancionadas por la dirección, y conocidas
por la totalidad del hospital, que tienen como objetivo regular todos aquellos
aspectos concernientes al uso de la historia clínica y del resto de la
documentación generada en la asistencia al paciente, y que puedan incidir en
las distintas misiones que aquélla debe cumplir, debiendo por lo tanto ser
considerado como un manual de obligado cumplimiento para todas las
personas que de una u otra manera la han de manejar.
Se aconseja que el reglamento sea propuesto por la comisión de historias
clínicas y aprobado por la gerencia como parte del reglamento de régimen
interior del hospital. Las responsabilidades, por tanto, sobre el reglamento, son
compartidas entre tres instancias:

Comisión de Historias Clínicas: Propone el diseño del reglamento y
evalúa su cumplimiento.

Gerencia: aprueba el reglamento como parte del Reglamento de
Régimen Interior.

SADC: ejecuta el reglamento y lo hace cumplir con responsabilidad
delegada de la Gerencia
El contenido del reglamento queda a la decisión de la Gerencia, pero
mínimamente debe atender a los siguientes puntos:

Funciones de la Comisión de Historias Clínicas.

Archivo de Historias Clínicas: funciones, recursos (materiales y
humanos) y organización.

Criterios de apertura e identificación de la Historia Clínica.

Normas de confección de la Historia Clínica.

Estructura y orden del contenido (documentos) de la Historia Clínica.

Normas para custodia y conservación:
– Control de préstamos y devoluciones.
– Tratamiento de pasivos. Perdurabilidad de la custodia.
– Custodias especiales.
– Revisión de la documentación previa a archivo.

Confidencialidad: normas de acceso a la Historia Clínica.
Consultar los Reglamentos

11-Normas de acceso a la Historia Clínica
Actualmente, las normas de acceso a la historia clínica vienen reguladas
por la Ley 41/2002, especialmente en sus artículos 16 y 18. Dicha Ley
basa estas normas en el derecho a la intimidad del paciente y a la
confidencialidad de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda
acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley,
responsabilizando a los centros sanitarios de la adopción de las medidas
oportunas para garantizar estos derechos y el acceso legal a los datos
de los pacientes, y a las Comunidades Autónomas de la regulación del
procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica
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y de su uso. Así mismo, establece que el personal que accede a los
datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto
al deber de secreto.
Al objeto de poder hacer cumplir la legislación vigente, el Reglamento de
Uso de la Historia Clínica debe establecer quién tendrá acceso a la
documentación contenida en la historia clínica.
A. Los profesionales sanitarios por motivo asistencial.
La Ley establece que «los profesionales asistenciales del Centro
que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen
acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental
para su adecuada asistencia... cada Centro establecerá los
métodos que posibiliten el acceso a la historia clínica de los
profesionales que le asisten».
En general, esto establece el acceso directo de todo facultativo de
la Institución con fines asistenciales. Sin embargo, no especifica
el tipo de derecho de acceso de profesionales ajenos a la
institución que acrediten estar prestando asistencia al paciente,
dependiendo del centro el que sólo precisen autorización del
servicio de Admisión, de la Dirección o del propio paciente.
B. Acceso del paciente.
De acuerdo con la legislación vigente, el paciente tiene derecho
de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener
copia de los datos que figuran en ella, solicitándolo directamente
o por representación debidamente acreditada. El paciente no
puede ejercer su derecho de acceso «en perjuicio del derecho de
terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan
en ella en interés terapéutico del paciente» ni «en perjuicio del
derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los
cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus
anotaciones subjetivas». Estas limitaciones implican que, ante la
petición de un paciente, normalmente se le provea de
documentos «objetivos», como informes o exploraciones
complementarias.
C. Acceso de un tercero.
El derecho de acceso del paciente fallecido sólo podrá ejercerse
por personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho,
salvo que el paciente lo hubiere prohibido expresamente. En los
demás casos, el derecho a terceros sólo podrá concederse si está
motivado por un riesgo para su salud y se limitará a los datos
pertinentes, no facilitando información que afecte a la intimidad
del fallecido, a las anotaciones subjetivas de los profesionales, o
que perjudique a terceros.
D. Petición judicial.
En la práctica, toda solicitud de información realizada por la
Administración de Justicia será vehiculizada por la dirección del
centro que notificará al Servicio de Gestión Sanitaria la solicitud
de los Tribunales de justicia, procediéndose a remitir fotocopia,
preferiblemente compulsada de la documentación clínico sanitaria
solicitada, enviando el original si ello es específicamente
requerido, en cuyo caso quedará una copia autenticada.
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E. Uso para docencia e investigación sanitaria.
La información obtenida con este fin deberá preservar los datos
de identificación personal del paciente, separados de los de
carácter clínico-asistencial, que garanticen el anonimato. La
solicitud normalmente se hace a través de Dirección Médica, en
un modelo normalizado, y el estudio deberá contar con un
responsable que, como mínimo, será un médico adjunto o una
enfermera supervisora. Preferiblemente, las historias clínicas para
tal fin serán analizadas en el Área de Revisión preparada al
efecto dentro del Archivo, y no podrán salir de este Área salvo
autorización expresa.
F. Acceso con fines epidemiológicos y de salud pública.
En este caso el acceso queda limitado estrictamente a los fines
específicos, siendo necesario preservar los datos de identificación
personal del paciente, separados de los de carácter clínicoasistencial, que garanticen el anonimato.
G. Acceso de personal sanitario de inspección, evaluación,
acreditación y planificación.
Sólo tienen acceso a las historias clínicas, «en cumplimiento de
sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el
respeto de los derechos del paciente, y cualquier otra obligación
del centro en relación con los pacientes, usuarios o la propia
Administración».
H. Acceso del personal de administración y gestión.
Sólo podrán acceder a los datos de la historia clínica relacionados
con sus propias funciones.
11-NORMATIVA LEGAL VIGENTE SOBRE EL USO Y CONFIDENCIALIDAD
DE LA HISTORIA CLÍNICA
· Normativa estatal:
1. Constitución Española, de 27 de diciembre de 1978.
· Art. 18.1.- Se garantizará el derecho al honor, a la intimidad personal, familiar
y a la propia imagen.
· Art. 18.2.- ...la ley limitará el uso de la informática para garantizar el honor y la
intimidad...
· Art. 20.1. d.- La ley regulará el derecho ... al secreto profesional ...
· Art. 20.2.- ...regulará los casos en que, por razón de parentesco o de secreto
profesional, no se estará obligado a declarar sobre presuntos actos delictivos.
2. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
· Art. 10: derecho a la confidencialidad, a que se le de información en términos
comprensibles, a que quede constancia por escrito de todo su proceso a
Informe de alta, a la libre elección entre las opciones que le presente el
responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito
del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto:
· No intervención a riesgo para la salud pública
· No esté capacitado para tomar de decisiones
· Cuando la urgencia no permita demoras.
· Art. 61: ...historia clínica única ... Estará a disposición de los enfermos y de los
facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el
tratamiento del enfermo, así como ... a inspección médica, fines científicos,
debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su
intimidad personal y familiar, y el deber de guardar secreto por quien ... tenga
acceso a la HC. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para
garantizar dichos derechos y deberes.
3. Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento
sobre medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan
datos de carácter personal:
· Art. 3 y 4, los ficheros que posean datos de carácter personal relativos a la
salud, deberán reunir, además de las medidas de seguridad del nivel básico y
medio, las calificadas de nivel alto hace referencia a la historia clínica
informatizada.
26. Dichos datos deben guardar medidas de seguridad dispuestas en los
niveles básico (8-14), medio (15-22) y alto (23-26).
· Los ficheros con datos relativos a la salud (así como los de ideología, religión,
creencias, origen racial, vida sexual) deberán cumplir las siguientes medidas de
seguridad de nivel alto (art. 23-26):
· Registro de accesos (guardar mín. 2 años): quién accedió, qué datos fueron
modificados o introducidos, fecha, hora.
· Copias de respaldo y recuperación
· Telecomunicaciones: la transmisión de estos datos se realizará cifrando estos
datos (que garantice que la información no sea inteligible ni manipulada por
terceros).
4. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
carácter personal.
· Art. 7.- Datos especialmente protegidos, otorga un régimen especial a los
datos de carácter personal que hagan referencia a la salud, entre otros.
· Art. 8.- Datos relativos a la salud: los centros sanitarios públicos y privados ...
podrán proceder al tratamiento (informático) de los datos de carácter personal
relativos a la salud de las personas ... de acuerdo con la legislación vigente.
· Art. 9.- Seguridad de los datos, establece la obligación del responsable del
tratamiento de aplicar las medidas de seguridad técnicas y de organización
adecuadas para la protección de los datos personales.
· Art. 10.- Deber de secreto, el responsable del fichero (informático) y quienes
intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos están obligados al
secreto profesional...
· Titulo VII: Infracciones y sanciones: Art. 44 g.- ...infracción muy grave, la
vulneración del deber de guardar secreto ...
5. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
· Derecho de información sanitaria, derecho a la intimidad, respeto de la
autonomía del paciente, historia clínica, informe de alta y otra documentación
clínica.
· Esta ley tiene la condición de básica, el Estado y las Comunidades
Autónomas adoptarán, en el ámbito de sus respectivas competencias, las
medidas necesarias para la efectividad de esta Ley.
· Derecho de acceso: usos de la historia clínica: Art. 16:
· HC: instrumento destinado, fundamentalmente, a garantizar una asistencia
adecuada al paciente.
· Profesionales relacionados con el proceso asistencial.
· Fines judiciales, epidemiológicos, salud pública, investigación o docencia.
· Personal de administración y gestión
· Personal sanitario con funciones de inspección, evaluación, acreditación y
planificación
· El personal que accede a los datos de la historia clínica tiene deber de
secreto. Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el
Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999,
de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.
7. Ley Orgánica 10/1995 de 23 de noviembre, del Código Penal.
8. Ley 7/2007, de 12 abril, del Estatuto Básico del Empleado Público.
9. Ley 55/2003, de 16 diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de
los servicios de salud.
10. Código de Ética y Deontología Médica, caben destacar:
· Artículo 13.
1. Los actos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia
clínica. El médico tiene el deber y el derecho de redactarla.
2. El médico y, en su caso, la institución para la que trabaja, están obligados a
conservar, las historias clínicas y los elementos materiales de diagnóstico. En
caso de no continuar con su conservación por transcurso del tiempo podrá
destruir el material citado que no se considere relevante, sin perjuicio de lo que
disponga la legislación especial. En caso de duda deberá consultar a la
Comisión de Deontología del Colegio.
3. Cuando un médico cesa en su trabajo privado su archivo podrá ser
transferido al colega que le suceda, salvo que los pacientes manifiesten su
voluntad en contra. Cuando no tenga lugar tal sucesión, el archivo deberá ser
destruido, de acuerdo con lo dispuesto en el apartado anterior.
4. Las historias clínicas se redactan y conservan para la asistencia del paciente
u otra finalidad que cumpla las reglas del secreto médico y cuente con la
autorización del médico y del paciente.
5. El análisis científico y estadístico de los datos contenidos en las historias y la
presentación con fines docentes de algunos casos concretos pueden
proporcionar informaciones muy valiosas, por lo que su publicación y uso son
conformes a la deontología, siempre que se respete rigurosamente la
confidencialidad y el derecho a la intimidad de los pacientes.
6. El médico está obligado, a solicitud y en beneficio del paciente, a
proporcionar a otro colega los datos necesarios para completar el diagnóstico,
así como a facilitarle el examen de las pruebas realizadas.
· Artículo 14.
1. El secreto médico es inherente al ejercicio de la profesión y se establece
como un derecho del paciente a salvaguardar su intimidad ante terceros.
2. El secreto profesional obliga a todos los médicos, cualquiera que sea la
modalidad de su ejercicio.
3. El médico guardará secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de
lo que de él haya conocido en el ejercicio de la profesión.
4. La muerte del paciente no exime al médico del deber del secreto.
12-NORMATIVA AUTONÓMICA DE ANDALUCIA (Trabajo a realizar por el
alumno)
13-Modelo de la HC en AP
Debido a las características especiales de la AP, se ha hecho necesario diseñar
una HC diferente a la utilizada en el medio hospitalario.
En AP:
•
Se considera al individuo desde un punto de vista bio-psico-social.
•
Existen múltiples contactos con el Médico de Familia.
•
Se realizan actividades de promoción y prevención de la salud.
•
La atención al individuo es multidisciplinar.
•
Se presta atención a la familia.
El procesos tradicional que supone la toma de decisiones es también diferente al
del nivel hospitalario en el cual de acuerdo a los síntomas, signos, … se
establecen un diagnóstico y posteriormente un tratamiento. Mientras que en AP
los términos de diagnóstico y tratamiento cambian por los problemas de salud y
plan de cuidados, ya que realmente estos resultan más prácticos en AP.
14- HC EN ATENCIÓN HOSPITALARIA Y EN ATENCIÓN PRIMARIA
Historia Clínica Hospitalaria
Historia Clínica de Atención
Primaria
- Se centra en la enfermedad
- Se centra en los problemas de salud
- Está orienta al diagnóstico
- Orientada en identificar problemas
- Orientada al tratamiento
- Orientada a solucionar los problemas
- Recoger las alteraciones de la salud
de salud puntualmente
- Se recogen datos a lo largo del tiempo
- Está diseñada para actividades
relacionadas con la recuperación de la
salud
- Incluye actividades de prevención y
promoción de la salud
- Menos importancia de los factores
sociales o familiares
- Gran importancia de los factores
sociales o familiares
- Menos continuidad en la relación
médico-paciente
- Continuidad en la relación.
Cuando se realiza una HC orientada por problemas existen 4 elementos
fundamentales que la configuran:
1. - Datos del paciente, que permiten identificar el problema: para ello se
realizan las anamnesis, exploración y pruebas complementarias.
2. - Lista con los problemas de salud.
3. - El plan de actuación que se establece para cada problema e incluye aquí
medidas de educación para la salud, aparte por supuesto de las pruebas
necesarias.
4. - Notas de evolución utilizadas para cada uno de los problemas de salud.
15-Documentos que componen la HC en AP
1.- Carpeta Personal con:
•
Lista de problemas
•
Hoja de seguimiento
•
Hoja de anamnésis y la exploración
•
Hoja de seguimiento de consultas
•
Hoja de informe de citación
•
Datos generales
•
Datos de identificación
•
Además si el paciente está en edad pediátrica se incluirá la hoja de
anamnesis pediátrica y las curvas de crecimiento y desarrollo
Otros documentos complementarios son:
•
Hojas de control de fármacos, hojas de analítica, de actividades
preventivas y de interconsulta.
•
Documentación social, que consta de unos apartados básicos como
situación económica, dinámica, familiar, trabajo...
2. - Carpeta familiar
3. - Ficha piloto (datos paciente, HC, etc.)
En cuanto a los datos a registrar lo que se entiende como CMBD es decir, los
datos esenciales para que los profesionales puedan realizar su trabajo, es
llamativo que solo aparezcan 5 datos, que son los siguientes:
•
Nº de Historia
•
Nº de S.S.
•
Nombre y Apellidos del paciente
•
Fecha de Nacimiento
•
Antecedentes personales
16-Transformación de documentos de soporte papel a
digital
De la HC única por paciente a la HC informatizada
Las consultas en aplicaciones informatizadas de resultados de laboratorios,
métodos de diagnóstico por imágenes (TAC, RM) etc., estudios de pruebas
funcionales, movilización de pacientes, etc., son posibles gracias a procesos
informáticos.
Debemos reflexionar como está cambiando el formato original de la HC. En la
HC informatizada, la información se captura de forma mecanizada y se
mantienen en sistemas masivos de almacenamiento de información. El médico
utilizará sistemas que permitan el registro de los datos directamente en
estructura binaria.
Esta situación es la de la HC informatizada, este tipo de historia exige una gran
precisión en su arquitectura. Sus componentes informáticos deben estar
perfectamente identificados y organizados. La historia informatizada debe ser
un conjunto informatizado de registros básicos de información.
Estos se constituyen como un mínimo elemento informativo de la historia. A su
vez cada registro básico de información estaría compuesto por un conjunto de
atributos existiendo para cada uno de ellos un identificador y un valor. Todos
los elementos informativos necesitan estar insertados organizadamente de
manera que se puedan establecer relaciones entre ellos según un modelo de
estructura geográfica.
Una situación distinta que a menudo se confunde con la HC informatizada es la
HC digitalizada. Esta no es más que una emulación de la HC en papel.
Los documentos se digitalizan pero la captura de los datos se realiza de manera
tradicional sin exigencias de definición de elementos informáticos mínimos ni
de organización de una arquitectura especial. En las historias digitalizadas se
utilizan sistemas masivos de almacenamiento como los CD-ROM.
Implantación de un sistema de HC informatizada
Para que sea posible la informatización de la HC debemos contar con los
siguientes elementos:
A.-Soporte informático potente y centralizado con sistemas de conexión muy
ágiles y capaces de gestionar adecuadamente terminales y sistemas conectados.
Ejemplo: Soporte DAH.
B.-Software igualmente potente que sustente las aplicaciones centrales y locales
que permitan su interconexión y que contenga un sistema de gestión de datos
ágil y consistente. Ejemplo: Diraya.
C.-Compatibilidad de las aplicaciones locales de cada servicio del hospital entre
sí y con la aplicación central, de manera que puedan transferirse datos de
manera bidireccional.
D.-La gestión de pacientes, su identificación y la de su HC ha de ser perfecta.
Sólo puede implantarse un sistema informatizado de HC en un hospital en el
que sus sistemas de informatización estén organizados.
E.-La HC debe estar estructurada de manera muy precisa:
•
Esto obliga previamente a la definición de los datos que se van a
informatizar y por tanto protocolizar su registro en el documento informático.
•
Se necesita que estos datos estén estandarizados, es decir, el lenguaje
natural se transforme en lenguaje normalizado.
Este es un proceso complejísimo en el que actualmente trabajan expertos en
lingüística, investigadores de los procesos de decisión médica y representación
del conocimiento, médicos documentalistas, y expertos en ciencias de la
computerización.
F.-El sistema informático debe permitir procesos multimedia dado que la
información del paciente es versátil (datos numéricos, textos, imágenes,
gráficos...)
G.-La calidad de la información que se aporta debe ser excelente.
H.-Se precisan sistemas muy depurados de control de acceso a la información y
de resguardo de la confidencialidad.
I.-Los Servicios de Admisión y Documentación Clínica e Informática deben
estar suficientemente desarrollados. Son los encargados de realizar los diseños,
gestionar los procesos y resultados, de manera útil para el hospital al que
pertenecen y en el que actúan como administradores del sistema:
•
El Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) identifica, crea
el fichero maestro y realiza la gestión centralizada de pacientes. También
controla la información producida en el hospital y organiza toda la información
obtenida garantizando su asociación al paciente y episodio adecuado.
•
Diseña la arquitectura de la HC informatizada interviniendo en la
definición de los elementos informativos, tanto a nivel de tipos de información
como de los datos concretos y de la terminología estandarizada. Garantiza la
consistencia, coherencia de la información que constituye la historia
informatizada y su confidencialidad. Analiza la información obtenida,
procesándola y proporcionándosela al hospital en su conjunto y a los clínicos en
particular.
•
La informática diseña y supervisa las necesidades del Software y de los
sistemas de comunicaciones. Estructura las aplicaciones locales de los servicios
clínicos, de manera que sea compatible con el sistema general. Proporciona
herramientas de Software ágiles y diseñadas según las necesidades de los
distintos usuarios, manteniendo en un nivel óptimo las funciones relacionadas
con la capacidad de almacenamiento, de tiempo de respuesta, de rentabilidad y
de seguridad. Es responsable además de evitar en lo posible que el sistema es
obsoleto.
J.-Como último requisito y no por ello menos importante la informatización de
la HC, debe ser el resultado de un proyecto común de todos los estamentos del
hospital, con lo que implica de aportación presupuestaria y de personal,
implicando así mismo cambios, en los modelos organizativos.
17-Ventajas y limitaciones de la HC informatizada
Las ventajas de la creación de un sistema de HC informatizada son al menos
de 3 tipos:
A.-Ventajas para el hospital: El adaptar la HC al soporte informático,
obliga a definir protocolos, normalizar terminologías y a estructurar de manera
muy precisa el sistema de información, en una organización con gran tendencia
a la anarquía y la aplicación de criterios particulares de cada médico. La
informatización recoge un esfuerzo de unificación de procedimientos.
Facilita y simplifica todos los procesos de gestión de HC y de disponibilidad de
información.
El hospital ha de prepararse para trabajar en un entorno distinto y con unos
requerimientos de ordenación muy estrictos.
B.-Ventajas para el paciente: Estas se detectan en la fase de explotación de
datos. La información consta en la base de datos, la informatización de la HC
tiene la ventaja de la rapidez de acceso y la posibilidad de disponer de la
información al mismo tiempo en distintos lugares, dentro del mismo centro o
transfiriéndola de uno a otro centro y niveles sanitarios.
C.-Ventajas para el médico: Se ve facilitada la actividad asistencial por la
inmediatez de acceso a la información que proporciona el soporte informático, y
por la capacidad de obtener resúmenes rápidos de la situación de un paciente,
ya que se podría, acceder a la información de la HC del paciente desde distintas
perspectivas: Información ordenada por episodios, por servicios, por fechas, por
diagnósticos, por pruebas complementarias, por fármacos recibidos, etc.
A nivel científico la existencia de una gran cantidad de datos de los pacientes
relacionables entre sí con sistemas potentes de gestión de esos datos, ayudarían
a obtener resúmenes elaborados de información desde los aspectos que puedan
interesar a la investigación clínica (resultados de ciertos tratamientos, evolución
en la aplicación de ciertos protocolos...)
No hay ninguna metodología informática que permita interpretar una
acumulación de datos recogidos sin normas fijas. La informatización obliga a
estructurar el trabajo de forma muy precisa y esto en ocasiones en la actividad
asistencial diaria es un corsé demasiado rígido.