Download DISFUNCION ERECTIL

CURSO UNIVERSITARIO DE POSTGRADO
PARA MEDICOS DE CABECERA
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
DRA. CAPUA NELLY ESTHER
FAC. DE MEDICINA
U.N.T
MITO 1
TODO ESTA EN LA MENTE
Muchos hombres piensan, en forma
equivocada, que la disfunción eréctil es
causada por problemas psicológicos,
creencia que puede impedir que acudan
en busca de tratamiento médico.
Los factores psicológicos pueden ser
importantes, sin embargo en la mayoría de
casos la disfunción eréctil se asocia a
padecimientos físicos.
FACTORES DE RIESGO
Hipertensión
Hiperlipidemia
Hipogonadismo
Enfermedades
endocrinas (Diabetes)
Tabaquismo
Abuso de alcohol
Abuso de drogas
Anemia
Trauma o cirugía de
pelvis / columna
Enfermedad de arterias
coronarias
Enfermedad vascular
periférica
Enfermedad de
Peyronie
Depresión
ESTILO DE VIDA
Tabaquismo
Abuso de alcohol o de
drogas
Estrés
Ansiedad
Relación con su pareja
MITO 2
Es parte del proceso de la edad
La DE no es consecuencia normal del
envejecimiento.
Mayor frecuencia de padecimientos que
causan DE y mayor cantidad de
medicamentos que pueden alterar la
función eréctil.
Ajustes en función sexual:
Más tiempo en lograr la erección.
Más necesidad de estímulo físico directo.
Aumento del periodo refractario.
LA SEXUALIDAD NO TIENE FECHA DE
VENCIMIENTO.
MITO 3
No hay nada que se pueda
hacer
La disfunción eréctil es altamente
susceptible de ser tratada.
Corrección de factores de riesgo /
hábitos de vida.
Tratamiento en pareja.
Asesoría médica.
FACTORES DE RIESGO COMPARTIDOS ENTRE DISFUNCION
ERECTIL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Enf CV/IM, Ictus y DE tienen los mismos factores de riesgo
Edad
Diabetes mellitus
Hipertensión
Dislipemia
Abuso nicotina
Arterioesclerosis
La disfunción
ECV,
eréctil es una
manifestación
Temprana de
disfunción
endotelial
DE
Feldman HA et al. J Urol. 151: 54-61 (1994), Billups KL et al, J Sex Med. 2005,2,40-52,
Ponholzer A et al, Eur Urol. 2005,48, 512-518
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
La enfermedad cardiovascular por
debajo del cinturón.
57 % de los hombres con bypass de
coronarias tienen antes disfunción eréctil.
64 % de los hombres con IAM tienen antes
disfunción eréctil.
La mayoría de los pacientes con disfunción
eréctil tienen enfermedad vascular.
La disfunción eréctil es signo de
ateroesclerosis sistémica y signo de alarma
para futuro IAM o ACV.
Fármacos que pueden causar DE
Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil elaborado por 12 entidades
científicas. Barcelona: Pulso ediciones 2002. Disponible en
http://www.espill.org/images/7-Disfuncion_Erectil.pdf.
Boletín informativo de Farmacovigilancia nº 21. Alteraciones sexuales inducidas por
fármacos. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/BIF/DEFAULT.HTML
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
 Historia Clínica y Examen Físico
–
–
Es la piedra angular del diagnóstico
Cuestionarios:


–
–
IIEF:
SHIM:
Indice Internacional de Función Eréctil
Inventario de Salud Sexual Masculino
HISTORIA SEXUAL
Mejor prueba para evaluar estatus
cardiovascular: HISTORIA CLINICA
– Evaluación de Síntomas obstructivos
urinarios
 Estudio de laboratorio y pruebas especiales
orientado a factores de riesgo
 Estudio por “Andropausia”
Cuestionario para la salud sexual masculina (IIFE-5), se basa en el Índice Internacional de la
Función Eréctil (IIFE). Diseñado con el fin de suministrar un instrumento diagnóstico abreviado en
5 preguntas para evaluar la Disfunción eréctil, con elevado grado de sensibilidad y especificidad
En los últimos 6 meses:
1-
Cómo califica su confianza de poder lograr y mantener
una erección?
Sin actividad sexual
Muy baja
Baja
Regular
Alta
Muy alta
0 punto1 punto2 puntos3 puntos4 puntos5 puntos
.
2- Cuando tuvo erecciones con estimulación sexual. Con qué frecuencia sus
erecciones fueron lo suficientemente duras para realizar la penetración?
 No intentó realizar el acto sexual o coito
 Casi nunca o nunca
 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
 Algunas veces (la mitad de las veces)
 Muchas veces (más de la mitad de las veces)
 Casi siempre o siempre
0 punto 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos 5 puntos
3- Durante el acto sexual o coito. Con qué frecuencia fue capaz de mantener
la erección después de haber penetrado a su pareja?
No intentó realizar el acto sexual o coito
Casi nunca o nunca
Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
Algunas veces (la mitad de las veces)
Muchas veces (más de la mitad de las veces)
Casi siempre o siempre
0 punto 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos 5 puntos
4.- Durante el acto sexual o coito. Qué tan difícil fue mantener la erección hasta
el final del acto sexual o coito?
No intentó realizar el acto sexual o coito
Extremadamente difícil
Muy difícil
Difícil
Poco difícil
Sin dificultad
0 punto1 punto2 puntos3 puntos4 puntos5 puntos
5- Cuando intentó realizar el acto sexual o coito, qué tan seguido fue
satisfactorio para usted?
 No intentó realizar el acto sexual o coito
 Casi nunca o nunca
 Algunas veces (la mitad de las veces)
 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
 Muchas veces (más de la mitad de las veces)
 Casi siempre o siempre
 0 punto1 punto2 puntos3 puntos4 puntos5 puntos
Si la puntuación es de 21 o menor, el paciente muestra signos de disfunción eréctil.
Técnicas de radiología diagnóstica. La
cavernosometría y la cavernosografía de
infusión dinámica
Se induce una erección con
medicamentos, se mide la capacidad de
almacenamiento del pene, se hace una
ecografía de las arterias del pene (para
medir la presión arterial de estas
arterias) y se realiza una radiografía del
pene erecto para obtener datos
anatómicos precisos. Sólo es necesaria
en algunos casos de DE
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION
ERECTIL
Corregir factores de riesgo:
– Tratamiento de Diabetes, Enfermedad
Cardiovascular, Hipertensión,
Hiperlipidemias.
– Suplemento de andrógenos si es
necesario.
– Cambio de medicamentos de ser posible.
– Tratamiento psicológico / psiquiátrico
cuando este indicado.
Fomentar Estilo de Vida Saludable
OPCIONES DE TRATAMIENTO EN
DISFUNCION ERECTIL
Medicamentos orales de probada eficacia y
seguridad.
Dispositivos tipo bombas de vacío.
Fármacos para inyección directa en el pene.
Medicamentos que se introducen en la
uretra.
Prótesis en el pene por medio de cirugía.
Terapia sexual.
1960
Terapia Sexual
HISTORIA DEL TRATAMIENTO
DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
1970 Implantes
penianos
1980 Inyección
Intracavernosa
1998
VIAGRA
2003
Otros Inhibidores
PDE-5
TRATAMIENTO CON
MEDICAMENTOS ORALES
Fentolamina
Inhibidores de fosfodiesterasa - 5
Sildenafil
Vardenafil
Tadalafil
Apomorfina
Inhibidores de fosfodiesterasa-5
↑El guanosín monofosfato cíclico, GMPc
Tratamiento primera opción
Fármacos orales: Inhibidores PDE5
¿Cómo actúan?
Originan un aumento del flujo de sangre que entra en
el pene al facilitar la dilatación de los vasos
sanguíneos.
A medida que esta dilatación aumenta, las venas se
comprimen, impidiendo la salida de la sangre, la cual
queda “secuestrada” en el interior del pene,
consiguiendose la erección
1. Ficha técnica de Cialis (tadalafilo). Fecha de revisión del texto: febrero de 2010
2. Ficha Técnica Levitra® [documento en línea] <
http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/levitra/emea-combined-h475es.pdf > [Fecha de
consulta: 25 de mayo de 2010]
3. Ficha Técnica sildenafilo [documento en línea] <
http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/vizarsin/emea-combined-h1076es.pdf > [Fecha de
consulta:25 de mayo de 2010.
EFICACIA INHIBIDORES
PDE-5
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
84
80
81
SILDENAFIL VARDENAFIL TADALAFIL
EFICACIA
Los inhibidores de fosfodiesterasa – 5 son
mejor que placebo en dominio penetración
y en el mantenimiento de la erección a
dosis clínicas recomendadas.
La elevación de ON extracelular en el área preóptica medial
(MPOA) acelera la liberación de dopamina y facilita el
comportamiento copulatorio en animales, mientras que la
disminución de ON la reduce
Sub-poblaciones con menores
porcentajes de eficacia con inhibidores
de fosfodiesterasa-5
Diabetes Mellitus: especialmente la
tipo I asociada a DE severa.
Pacientes con DE secundaria a Cirugía
Pélvica Radical.
Asociación de 3 o más factores de
riesgo.
Trastornos psiquiátricos severos.
Contraindicaciones para uso de
inhibidores de fosfodiesterasa 5
Uso de nitratos
HTA no controlada (>170/110)
Hipotensión (TA<90/50)
Angina inestable
Enfermedad cardiaca descompensada clase
funcional III/IV
I.M, E.C.V, Arritmias: Ultimos 6 meses.
Efectos adversos
REACCION
ADVERSA
SILDENAFIL
%
VARDENAFIL
%
TADALAFIL
%
Cefalea
16
16
15
Vasodilatación
(rubor)
10
12
10
Dispepsia
3
4
3
Visión Borrosa
2.5
<1%
0
Cromatopsia
1.1
<1%
0
1
nd
nd
2.1
3
3
Dolor espalda
0
0
6
Mialgia
0
0
3
Palpitación
Congestión nasal
Propiedad
Sildenafil
(VIAGRA)
Vardenafil
(LEVITRA)
Tadalafil (CIALIS)
Dosis Usual
50 a 100 mg 1 hora
antes de actividad
sexual
10 a 20 mg 1 hora 10 a 20 mg antes de
antes de actividad actividad sexual
sexual
Inicio de Acción
16 a 27 minutos
20 minutos
16 minutos
Duración de Acción
8 horas
8 horas
36 horas
Vida Media
3 a 4 horas
3 a 4 horas
18 horas
Interacción con
alimentos
Comida alta en
grasa retrasa
efecto
Comida alta en
grasa retrasa
efecto
No efecto
Efectos adversos
Cefalea, rubor,
congestión nasal,
dispepsia,
trastornos visuales
Cefalea, rubor,
congestión nasal,
dispepsia,
trastornos
visuales
Cefalea, rubor,
congestión nasal,
dispepsia, dolor de
espalda y dolor
muscular
Interacciones con
fármacos
Contraindicado con Contraindicado
nitratos. No dar
con nitratos y alfa
dosis >25 mg si se bloqueadores.
tomo alfabloqueador 4 horas
antes.
Contraindicado con
nitratos y alfa
bloqueadores.
Excepto
tamsulosina a 0.4
mg
Tadalafilo 5 mg diario
Primer fármaco indicado para el tratamiento
continuo de la disfunción eréctil (DE)
Permite al paciente disociar la toma del
comprimido del acto sexual.
Facilita la posibilidad de mantener relaciones
sexuales en el momento en el que lo desee, sin
la necesidad de estar pendiente del tiempo
Ficha técnica de Cialis (tadalafilo). Fecha de revisión del texto: febrero de 2010
Tadalafilo: Posología
Tadalafilo 10 y 20 mg a demanda (Cialis®) está
indicado para el tratamiento de la disfunción eréctil.
Puede tomarse desde al menos 30 minutos antes de la
actividad sexual
Tadalafilo 5 mg diario (Cialis®) está indicado para el
tratamiento de la disfunción eréctil.
Que anticipen un uso frecuente de tadalafilo (por lo menos 2
veces por semana)
 Toma aproximadamente a la misma hora del día
Ficha técnica de Cialis (tadalafilo). Fecha de revisión del texto: febrero de 2010
Tadalafilo: Interacciones
Nitratos: Aumenta el efecto hipotensor
Antihipertensivos: No interacción clínicamente significativa de tadalafilo con:
–
–
–
–
–
Bloqueantes de los canales de calcio
Inhibidores del enzima convertidora de angiotensina
Bloqueantes del receptor beta-adrenérgico
Diuréticos tiazídicos
Bloqueantes del receptor de la angiotensina II
No se recomienda combinar Tadalafilo con Doxazosina
No interacción:
– Alcohol
– AAS
– Anticoagulantes orales
Ficha técnica de Cialis (tadalafilo). Fecha de revisión del texto: febrero de 2010
Actividad Sexual y el Paciente
Cardiaco
La actividad sexual es similar a un
ejercicio leve.
Transitoriamente aumenta la FC, la PA y la
FR.
Es realizada con mayor seguridad por
pacientes que regularmente realizan
ejercicio.
Produce un ligero (muy bajo) riesgo de IM
incluso en pacientes cardiacos de alto
riesgo.
CASOS CLÍNICOS
Paciente con historia de EC, sin sintomas CV,
involucrado en programa de ejercicio regular:
Se puede utilizar sildenafil sin exámenes adicionales
Paciente con EC que no requiere el uso de nitratos y
presenta síntomas CV:
Evaluar riesgo de isquemia durante la actividad sexual
Realizar test de ejercicio
Paciente con historia de EC, sin síntomas CV,
sedentario o sin actividad física regular:
Evaluar riesgo de isquemia durante la actividad sexual ?
CASOS CLÍNICOS
Paciente con EC que requiere el uso crónico de
nitratos:
No está indicado el uso de sildenafil.
Utilizar otra opción terapéutica para el manejo de la DE.
Paciente con EC, uso esporádico de nitratos para
control de crisis anginosa:
No es recomendable prescribir sildenafil.
**No usar nitratos orgánicos ni dadores de óxido nítrico
hasta después de 24 horas de haber ingerido sildenafil.
Sildenafil es el primer inhibidor de PDE5
desarrollado con más de 5 años de uso clínico en
todo el mundo, es bien tolerado y eficaz en el
tratamiento de la disfunción eréctil, con seguridad
cardiovascular ampliamente aprobada.
Es eficaz en el tratamiento de la disfunción eréctil
sin importar etiología y duración.
Es eficaz en condiciones de múltiple comorbilidad
y entre todos los grupos étnicos, etáreos y raciales.
Dispositivos de Vacio
Altamente eficaces.
Bajo costo a largo plazo.
Poca espontaneidad en su uso, en ocasiones
provocan dolor e incomodidad.
Principales complicaciones: Dolor,
hematomas, accidentes vasculares.
HISTÓRICOS
Apomorfina:estimulan la actividad de la
dopamina en el cerebro pueden aumentar el
deseo sexual y con ello facilitar la erección.
Con este fin se han comercializado pastillas
sublinguales de apomorfina
Tratamiento con inyecciones
intracavernosas
Primer tratamiento médico que se desarrolló
para disfunción eréctil. Papaverina
Es el tratamiento médico más eficaz para
Disfunción Eréctil.
Problema: Tratamiento INVASIVO, no
aceptado por todos los pacientes – Costos.
Tratamiento con inyecciones
intracavernosas
Prostaglandina E1 (Caverject)
Papaverina
BIMIX: Papaverina + Fentolamina
TRIMIX: Papaverina + Fentolamina + PGE1
Método diagnóstico y terapéutico
Autoinyección y titulación de dosis
COMPLICACIONES PRINCIPALES:
Dolor, hematomas, fibrosis de túnica albugínea
PRIAPISMO
PROTESIS DE PENE
Efectividad 100 %
Altos costos y es el tratamiento más
invasivo.
Tipos de prótesis:
Maleables
Inflables / Desinflables con sistema hidraúlico
Complicaciones:
Hematomas.
Infección de herida operatoria y de prótesis.
Prótesis corta con curvatura distal del pene.
Erodación del glande por la prótesis.
Pacientes con disfunción eréctil de etiología orgánica que
no responden o no aceptan otro tratamiento más sencillo.
Pacientes con disfunción eréctil de etiología psicógena que
no responden a la psicoterapia sola o asociada.
tratamiento de 3° línea
tratamiento de 3° línea
necrosis de pene
perforación cuerpo
cavernoso
Prótesis corta I
Directrices de la Organización
Mundial de la Salud
DE no resuelta
Fármacos orales(salvo
contraindicaciones),
Asesoramiento y educación
sexual
DE no resuelta
Alteración de los
factores de
riesgo y causas
modificables
DE resuelta
Paciente
satisfecho
Tratamientos locales
• Inyecciones
intracavernosas
• Prostaglandina E1
intrauretral
• Dispositivo de vacío
DE no resuelta
Tratamientos
quirúrgicos
Recomendaciones de la 1ª Consulta internacional sobre disfunción eréctil. In: Jardin A et al.,
eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726.
“No hay razón alguna para renunciar a una vida sexual
satisfactoria cuando existen soluciones sencillas y de
acción natural para el tratamiento de la disfunción
eréctil”
Gracias