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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
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Es un instrumento Médico Legal imprescindible tanto para los profesionales de
la salud y sus auxiliares, como también para el propio paciente, sus familiares,
de relevancia jurídica a la hora de fallar en los supuestos de praxis médica.
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Es el documento de identidad de la salud de una persona, ya que recoge todos
los informes escritos, estudios de laboratorio, de imágenes, tratamiento y
controles que se le han realizado.
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Es el documento por excelencia de la actividad médica desarrollada en el
paciente para la recuperación de la salud.
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Contiene todo lo hallado, pensado y hecho durante la asistencia de pacientes.
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No son actos administrativos, sino profesionales.
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Constituye el único documento con fuerza probatoria de la tarea profesional.
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Una Historia Clínica imperfecta en su redacción, con omisiones, poco legible
puede limitar notoriamente la demostración de un acto médico.
HISTORIA CLINICA
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Es un documento Médico-Legal, pues:
Es un elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional.
Tiene un extraordinario valor jurídico al convertirse por orden judicial en la
prueba material principal de todos los juicios de responsabilidad médica.
Es un testimonio escrito “Documental” de veracidad de declaraciones sobre
actos médico-clínicos y de la conducta del profesional.
Instrumento sobre el cual se realizará durante la etapa probatoria el dictamen
pericial médico.
Resulta ser un elemento clave en la elaboración de los informes Médico-Legales
practicados por los expertos (Peritos) que será apreciado judicialmente por el
juez con el objeto de determinar la responsabilidad médica profesional.
El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica
profesional es la Historia Clínica, a través de la cual se valoran los documentos
que la integran, con reconstrucción y análisis de los actos médicos realizados en
el paciente.
CONTENIDO
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Se deben colocar en forma secuencial
Nombre y Apellido
Fechas de ingreso y egreso del paciente
Estado en que ingresa el paciente
Antecedentes Hereditarios
Antecedentes personales
Estado actual
Exámenes complementarios
Diagnósticos presuntivos y diferenciales
Tratamiento y evolución diaria
Epicrisis
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–
–
–
–
Debe ser hecha por el propio médico con letra legible.
Sin abreviaturas, sin enmiendas ni tachaduras, si las hay se las debe salvar.
Cada intervención médica debe ser firmada, sellada y fechada.
Cada hoja debe exhibir el nombre del paciente y el número de historia clínica.
Es obligatorio su confección y conservación en establecimientos oficiales o
privados.
HISTORIA CLINICA
Antes de entrar en el análisis de los aspectos éticos jurídicos de la Historia
Clínica, es necesario establecer o definir el concepto de Historia Clínica
1) Concepto Gramatical
Según el diccionario se entiende por historia a la narración y exposición
ordenada de acontecimientos y cosas memorables. Si se añade la palabra
clínica se puede definir como aquella narración y exposición ordenada de los
acontecimientos y hechos médicos ocurridos en una persona.
2) Concepto Médico
Se suele aceptar la definición de Noger Mollins y Balces Gorina: Relato escrito
o verbal de la enfermedad del paciente y por extensión, el documento en que
aquel relato se recoge o refleja, se guarda o conserva.
“Reseña
ordenada, detallada y circunstanciada de todos los datos y
conocimientos personales, familiares y semiológicos, anteriores y actuales
referidos a un enfermo, que permiten emitir un diagnostico exacto de la
enfermedad actual”
3) Concepto Jurídico
Documento médico y legal, detallado, en el que constan todos los actos
médicos y administrativos, paramédicos, de enfermería y otros auxiliares de la
medicina, que se efectuaren en un paciente determinado, tanto durante su
internación, como en la atención ambulatoria, de emergencia ó programado.
HISTORIA CLINICA
1°) La Historia Clínica es un instrumento privado Médico-Legal-Administrativo (Art. 1.102del Cód.
Civil), emanado unilateralmente del médico tratante y que asiste al enfermo.
2°) El plazo de conservación y custodia de la Historia Clínica en jurisdicción de la Cap. Fed. es de 15
años y para la provincia de Buenos Aires es de 10 años.
3°) Se puede concluir que una Historia Clínica llevada en forma o modo deficiente o incompleta
demuestra la culpa profesional a través de la negligencia y/o imprudencia, cuando se encuentra
corroborada por otros elementos probatorios producidos en la causa, entre ellos:
Prueba confesional, Testimonial , De informes, Pericial médica, Inspección ocular
Pueden llevar a la convicción judicial o a través de las presunciones “Pro Hominis” que el
médico ha incurrido en culpa, siempre y cuando se pruebe la relación de causalidad.
La deficiencia en el modo y forma de llevar la Historia Clínica y el daño a la salud, es decir la
relación “Causa a Efecto” (Art. 901 y 906 del Cód. Civil).
4°) El extravío o la pérdida de la historia clínica por parte del establecimiento médico podría ser
valorado como una presunción pro-hominis en su contra, habida cuenta de la relevancia
probatoria que la misma reviste como prueba instrumental, dado que allí se registran los
distintos actos médicos practicados en el paciente, documentando cada una de las prácticas a
las que se le somete, por ende el establecimiento no solo es responsable de su confección sino
también de su custodia toda ves que es el guardador o depositario de la misma, y así como de
la denuncia de la pérdida, en su consecuencia somos de la opinión que al no hacerse cargo de
tales extremos demuestra un actuar negligente.
5°) Una correcta historia clínica que avale la buena práctica de la medicina es de vital importancia
para eximir de responsabilidad al médico.
HISTORIA CLINICA
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El Código de Ética de la Asociación Médica Argentina le asigna a la
Historia Clínica un lugar de trascendencia Médico-Legal y de suma
importancia por tener ― como prueba documental ― el carácter
probatorio ante la Ley, siendo uno de los elementos más relevantes
en la relación del “equipo de Salud-Paciente”.
Código de Ética II
1°) Debe ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no solo por quienes escriben
en ella. (Art.168).
2°) Es uno de los elementos más relevantes en la relación equipo Médico-Paciente; es de suma
importancia por tener carácter probatorio ante la Ley y por razones económicoadministrativas (Art.169).
3°) Deberá ser redactada y firmada por el mismo médico que registró la presentación. Deberá
consignarse cuando un colega reemplace a otro en alguna s funciones (Art.170).
4°) Debe ser legible, sin tachaduras, no debe escribirse sobre lo ya escrito, sin borraduras, sin
espacios en blanco y ante una equivocación debe escribirse error y aclarar lo que sea
necesario. No se debe añadir nada entrerrenglones (Art.171).
5°) Las hojas deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente, del
miembro del equipo de salud y la fecha. Deberá destacarse los horarios de las prestaciones
que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa el
paciente. (Art.172).
6°) Deberá contener una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se vayan
practicando y en el supuesto que se arribare a un método invasivo , una descripción plena de
todos los síntomas que aconsejaron practicarlo; debe ser contemporánea a las diferentes
prestaciones que se vayan realizando (Art.173).
7°) Cuando se realicen interconsultas con otros profesionales se deberá
registrar la opinión de las mismas y dejar constancia del día y hora en
que fueron realizadas (Art.174).
8°) Se deberá detallar la información suministrada al paciente y/o
familiares; como así también la respuesta que vaya teniendo el
paciente frente al tratamiento, ya sea médico o quirúrgico (Art.175).
9°) No deberán omitirse datos prescindibles para el mejor tratamiento,
aunque los mismos puedan ser objeto de falsos pudores o
socialmente criticables (Art.176).
10°) Debe constar en la Historia Clínica el libre consentimiento informado
por el paciente, algún familiar o su representante legal. (Art.177).
11°) La Historia Clínica completa y escrita en forma comprensible es una
de las mayores responsabilidades del equipo de salud y su redacción
defectuosa es un elemento agravante en los juicios de
responsabilidad legal (Art.178).
12°) La Historia Clínica contiene datos personales, y sobre éstos existe
un derecho personalísimo cuyo único titular es el paciente. La
negativa a entregársela a su titular puede dar lugar al resarcimiento
del daño causado (Art. 179).
13°) Lo que cabe para la Historia Clínica Propiamente dicha es asimismo aplicable
a su material complementario, tales como análisis clínicos, placas
radiográficas, tomográficas, etc., todos estos documentos son inherentes a la
salud, al cuerpo y a la intimidad del paciente y en consecuencia le son
inalienables y solo él puede dirigirlos y revelar su contenido (Art.180).
14°) El médico y/o el sanatorio son los custodios de la Historia Clínica, la
desaparición de ésta o su falta de conservación entorpecerá la acción de la
justicia, al tiempo que le quita la posibilidad al médico tratante y al mismo
sanatorio de una oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio de
la misma deberá responder por esta situación (Art.181).
15°) Debe garantizarse por lo ante dicho la preservación del secreto médico; la
Historia Clínica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no
sean los puramente profesionales (Art.182).
16°) Es ético respetar el mandato judicial que ordene su presentación para fines de
investigación en ataque o defensa jurídicos de la responsabilidad legal
(Art.183):
17°) No podrá utilizarse para fines espurios de discriminación de cualquier índole
o para exclusión de beneficios obligados por ley (Art.184):
18°) En caso de computarización de la Historia Clínica deberán implementarse
sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos
y evitar el accionar de violadores de información reservada (Art.188).
Los caracteres jurídicos de la Historia Clínica como documento o prueba
instrumental serían los siguientes:
Personal
Fidedigno
De tracto sucesivo
Confidencial
Completo
Confiable
Contemporáneo
Personal
Significa que la información por escrito de todo el proceso médico del
paciente tiene que ser realizada, en forma y modo personalizado, por
el profesional interviniente en el acto médico, de su puño y letra, con
su firma y sello aclaratorio, ya sea el médico de cabecera o el que
actuare.
En suma, es un documento que debe llevar personalmente el médico
tratante.
Fidedigno
Pues constituye una información que emana por escrito del propio
médico actuante , sea o no parte en el contrato.
Significa aquella información que es digna de fe y de crédito,
presumiéndose su buena fe, salvo prueba en contrario, sea directa o
indirecta, esta última constituida por los indicios, graves, precisos y
concordantes.
De Tracto Sucesivo
Ello significa que los actos médicos deben guardar un orden
cronológico, pues todas las anotaciones o registraciones en la
documentación deben complementarse con la fecha, hora y minutos si
correspondiere.
Asimismo cada acto médico asentado debe relacionarse con el anterior y
así sucesivamente, guardando coherencia entre los mismos, atención en
la demora o según su caso por la falta de congruencia, concatenación
enlace o conexión entre los actos médicos.
Confidencial
Significa que debe garantizarse la preservación del secreto médico, pues
este último constituye un deber y una obligación del profesional toda ves
que la Historia Clínica no debe ser expuesta a quienes tengan otros
intereses que no sean los puramente profesionales.
La responsabilidad del profesional exigen el secreto.
Revelarlo sin justa causa, causando o pudiendo causar un daño a terceros,
es un delito previsto en el Art. 156 del código penal.
El secreto médico obliga a todos los que concurren a la atención del
enfermo.
Completo
Este carácter importa que la misma debe contener la mayor cantidad de
datos posibles ya sea en sus aspectos de forma y de fondo relacionados
con cuestiones administrativas y médicas ala vez.
En cuanto a su estructura, sus partes administrativas, demográficas
médicas, sociales, sus consentimientos, intervención de terceros, etc.,
debe ser lo más detallado posible para reflejar en sus asientos la verdad
de lo acontecido y que haya una verdadera conciencia entre lo sucedido
durante el acto médico y su registro.
Confiable
La información debe ser lo más verosímil posible y los procedimientos
deben ser cronológicos de los acontecimientos médicos.
También la documentación debe reflejar su acumulación en el proceso y no
una deliberada elaboración posterior. Ergo, obsérvese que en los casos de
los centros médicos de renombre presentan documentación más confiable
por los propios mecanismos de auditoria y de control informático
generalmente en combinación.
Contemporáneo
Significa que los asientos médicos que se registran deben
necesariamente realizarse en la oportunidad en que se realice la
practica o acto médico y no después de un tiempo.
Conservación Oficial
No existe modelo de Historia Clínica aprobado por el Ministerio de Salud, ni tampoco
existe en la ley el tiempo en que deben conservarse. Pero las resoluciones 648/96 de
la ex secretaría de salud dispone en el orden nacional que deberán conservarse por el
término de 15 años; el Decreto 4182 de la ex municipalidad de Buenos Aires, adhiere
al decreto anterior.
Ante la falta de reglamentación en tal sentido la practica aconseja conservar las
Historias Clínicas por un lapso no inferior al de las prescripciones legales que es de
diez años.
Conservación
El artículo 40 de la ley 17.132 establece que:
“Los establecimientos deberán tener al frente a un médico, el que será
responsable ante las autoridades del cumplimiento de las leyes y
reglamentos vigentes.”
Figura en la reglamentación del artículo la responsabilidad de los
Directores y la obligación de confección y conservación de las Historias
Clínicas.