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BTA 2.0
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
Hipolipemiantes
en prevención
cardiovascular
BTA 2.0 2015; (3)
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BTA 2.0
Justificación:
• Cambios en las recomendaciones sobre tratamiento
hipolipemiante en nuevas guías de prevención
cardiovascular.
• Consumo creciente de hipolipemiantes,
mayoritariamente estatinas.
Objetivos:
• Analizar comparativamente las recomendaciones de
tratamiento hipolipemiante en las guías de prevención
cardiovascular.
• Definir pacientes susceptibles de tratamiento
hipolipemiante y objetivos terapéuticos.
• Papel del tratamiento hipolipemiante en prevención
primaria y secundaria: selección y dosificación de estatinas.
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Enfermedad cardiovascular (CV)
• Elevada morbimortalidad a nivel mundial
• Europa: ↓ mortalidad, ↑ morbilidad
• Muertes por causa vascular (año 2008):
Andalucía 35%
España 32%
Factores de riesgo CV
Modificables
. Tabaquismo
. Inactividad física / vida sedentaria
. Dieta inadecuada
. Sobrepeso / obesidad (perímetro cintura,
índice de masa corporal)
. Hipertensión arterial
. Diabetes
. Dislipemias (hiperlipidemia)
. Factores socioeconómicos (poder
adquisitivo, educación, situación laboral)
. Factores psicosociales (estrés, depresión,
ansiedad)
No modificables
. Edad cronológica y biológica
(debilidad, fragilidad, endeblez)
. Antecedentes familiares / hiperlipidemia
familiar
. Raza o etnia (origen surasiático)
. Enfermedad renal crónica
. Enfermedades inflamatorias autoinmunes
(artritis reumatoide, artritis psoriática,
lupus eritematoso sistémico, vasculitis)
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Hiperlipidemia
• Uno de los principales factores de riesgo CV
modificables.
• Impacto sobre mortalidad CV: menor en
países del sur de Europa que en los del norte y
en EE.UU.
• Menor riesgo CV que sobrepeso y tabaquismo
en España.
BTA 2.0
Nuevas guías de prevención CV
American
College of
Cardiology /
American Heart
Association
(ACC/AHA). 2014
National
Institute for
Health and
Care
Excellence
(NICE). 2014
Joint
British
Societies
(JBS). 2014
Department of
Veterans
Affairs /
Department of
Defense
(VA/DoD). 2014
Servicio
Vasco
de Salud
(SVS).
(*)
Cambian recomendaciones tratamiento hipolipemiante
Cálculo
riesgo CV
Objetivos
terapéuticos
(*) Pendiente de publicación. Disponible en forma resumida
Pacientes
susceptibles
• Consumo en Andalucía: ↑ 12,9% entre 2000 y 2014
• Estatinas: 85,5% del total en 2014
Consum o de hipolipem iantes en Andalucía
100
90
80
DDD/1000 hab/día
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Consumo de hipolipemiantes
70
60
50
40
30
20
10
0
2010
2011
Es ta ti na s
2012
2013
2014
Otros
Fuente: Subdirección de Prestaciones. Servicio Andaluz de Salud, octubre 2015
BTA 2.0
Cálculo del riesgo CV (I)
•
Herramienta fundamental en prevención CV para:
- identificar pacientes asintomáticos susceptibles de tratamiento.
- determinar intensidad del tratamiento
- evaluar y modificar intervenciones terapéuticas.
•
Se recomienda para prevención primaria en pacientes asintomáticos
- varones >40 años y mujeres >50 años (o postmenopáusicas),
- con ≥1 factores de riesgo CV, y/o antecedentes familiares.
•
No se considera necesario
- para prevención primaria en situaciones de riesgo CV alto-muy alto.
- para prevención secundaria.
•
Modelos disponibles
- En nuestro medio: SCORE (recomendado en Andalucía) y REGICOR.
- Otros (ACC/AHA, NICE, JBS):
↓umbral de riesgo para tratamiento
↑ población susceptible
↑ efectos adversos
Cálculo del riesgo CV (II)
BTA 2.0
Principales diferencias entre los modelos SCORE y REGICOR (a)
SCORE (b)
(Systemic Coronary Risk Evaluation)
Edad población
Metodología
Tipo de medida
Eventos
considerados
Factores de
riesgo valorados
Niveles de riesgo
(en 10 años)
REGICOR
(Registre Gironí del Cor)
40-65 años
35-74 años
Ecuación basada en estudio de
cohortes (población europea).
Calibrada en nuestro medio.
Calibración de ecuación basada en
estudio de cohortes (Framingham).
Validada en nuestro medio.
Mortalidad
Morbimortalidad
Muerte en pacientes con enfermedad
coronaria o cerebrovascular, arteriopatía
periférica, insuficiencia cardíaca, entre
otras
Infarto de miocardio (mortal, no
mortal, silente), angina (c)
Edad, sexo, presión arterial,
colesterol (total y HDL), tabaquismo
Edad, sexo, presión arterial,
colesterol (total y HDL), tabaquismo,
diabetes
Bajo (<1%),
Moderado (1%-5%),
Alto (5%-10%),
Muy alto (≥10%)
Bajo (<5%),
Moderado (5%-9,9%),
Alto (10%-14,9%),
Muy alto (15%)
(a) Ambos calculan la probabilidad (%) de presentar un episodio CV en un período de 10 años
(b) Tablas diferentes para países del norte y del sur de Europa. Recomendado en Andalucía
(c) Las últimas versiones de las tablas Framingham incluyen también el riesgo de ictus.
Cálculo del riesgo CV (III)
Tabla SCORE de riesgo a los 10 años de enfermedad cardiovascular mortal en las regiones de Europa de bajo riesgo
MUJERES
VARONES
Fumadoras
160
140
120
180
160
140
120
180
Presión arterial
sistólica
BTA 2.0
No fumadoras
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
Edad
4
3
2
1
5
3
2
1
6
4
2
2
6
4
3
2
7
6
3
2
9
6
4
3
9
6
4
3
11
7
5
3
12
8
6
4
14
10
7
4
3
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
1
5
4
2
2
6
4
3
2
7
5
3
3
8
5
4
3
1
1
1
0
1
1
1
0
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
4
3
2
1
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
2
1
1
0
2
1
1
1
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
6
7
8
5
6
4
4
7
No fumadores
65
8
9
4
2
9
6
4
3
10
7
5
3
12
8
6
4
14
10
7
5
15
10
7
5
60
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
8
5
4
3
9
6
4
3
55
3
2
1
1
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
50
2
1
1
1
2
1
1
1
3
2
1
1
40
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
8
4
Puntuación SCORE
> 15%
5
Fumadores
17 20
23
12
8
5
14
9
8
16
11
8
26
19
13
9
10
7
5
3
11
8
5
4
13
9
6
4
15
11
7
5
18
13
9
6
6
4
3
2
6
4
3
2
7
5
3
2
8
8
4
3
10
7
5
3
12
8
6
4
3
2
1
1
4
2
2
1
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
1
1
0
0
1
1
0
0
2
1
1
1
2
1
1
1
7
8
6
7
8
Colesterol (mmol)
1
1
0
0
4
1
1
1
0
5
150
10-14%
5-9%
3-4%
2%
1%
<1%
Riesgo a los 10 años de ECV mortal
en población de bajo riesgo
cardiovascular
1
1
1
0
6
200 250
mg/dl
300
BTA 2.0
Modificación del estilo de vida
MODIFICACIÓN DEL
ESTILO DE VIDA
Fundamental en prevención CV 1ª y 2ª
Con o sin tratamiento farmacológico
Abandono
del
tabaquismo
Actividad física
moderada
Mantener una
dieta
equilibrada
BTA 2.0
Tratamiento hipolipemiante
• No se recomiendan niveles específicos de colesterol
como objetivo terapéutico en prevención primaria ni
secundaria (ACC/AHA, NICE y SVS).
• El tratamiento hipolipemiante se recomienda en el
marco del abordaje integral de los factores de
riesgo CV:
– Hipercolesterolemia aislada: no se recomienda excepto si
CT>320 mg/dl y/o c-LDL>240 mg/dl.
– Hipercolesterolemia sin otros factores de riesgo CV: decidir
en función del riesgo CV estimado (SCORE).
• Iniciar y mantener siempre la modificación del estilo
de vida.
BTA 2.0
Algoritmo de tratamiento hipolipemiante
en prevención CV
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
(Todos los pacientes
independientemente
niveles plasmáticos de
colesterol)
SI
NO
Enfermedad CV establecida o antecedentes
MODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA
Estatinas intensidad moderada
(simvastatina 20-40 mg) (*)
SCA: Estatinas intensidad alta
(atorvastatina 80 mg) (*)
Estatinas intensidad bajamoderada
(simvastatina 10-20-40 mg) (*)
SI
Seguimiento (P. primaria y secundaria)
. Revisión 2-6 meses y después cada 1-2 años
. Comprobar eficacia, tolerabilidad, cumplimieto
. Vigilancia clínica rutinaria
. Mantener y reforzar intervenciones educativas
Situación clínica de riesgo
CV alto-muy alto
. Hipercolesterolemia familiar
aterogénica
. DM de larga evolución
. Hipertrigliceridemia aislada
o con riesgo de pancreatitis
aguda y/o antecedentes
NO
SCORE ≥ 5%
SCORE ≈ 5%
Ineficacia /
intolerancia
Situación
clínica
controlada y
estable
NO
Cambio
SI
Considerar ajuste dosis / cambio o
suspensión tratamiento
PREVENCIÓN
PRIMARIA
(≥ 1 factor de riesgo
CV con o sin
hipercolesterolemia)
P. Primaria
Recalcular
riesgo CV
(cada 1-2 años)
Valorar factores no
incluídos en cálculo
del riesgo CV (#) y
preferencias del
paciente (juicio clínico)
Cuantificar
riesgo CV
(SCORE)
SCORE < 5%
No tratamiento
hipolipemiante
CV: cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo; DM: diabetes mellitus; SCORE: Systemic Coronary Risk Evaluation (Recomendado en
Andalucía). (*) Estatinas con relación coste-efectiva más favorable en nuestro medio. Simvastatina: dosis en función de riesgo CV, edad,
tolerabilidad, preferencias del paciente y/o tratamientos concomitantes. SCA: si no se tolera atorvastatina 80 mg/d ↓ dosis a 40 mg/d.
(#) Antecedentes enfermedad CV, obesidad, sedentarismo.
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Estatinas
• Hipolipemiantes de elección en p. primaria y secundaria
• Evidencias de su eficacia para ↓ morbimortalidad CV
• Perfil de seguridad todavía incierto
- Magnitud efectos adversos dosis-dependiente
- Principales efectos adversos
. Problemas musculares: dolor, miopatía, rabdomiolisis
. Otros: diabetes, ↑ niveles plasmáticos glucosa
. Menos frecuentes: cataratas, insuficiencia renal aguda, toxicidad
hepática, pérdida de memoria, confusión, problemas
gastrointestinales, neuropatía periférica, insomnio, deterioro cognitivo
- No se recomienda tratamiento complementario con Coenzima-Q10
o vitamina D en caso de mialgia por falta de evidencias de eficacia
- ↑ efectos adversos musculares por interacción: gemfibrozilo,
antipsicóticos, amiodarona, verapamilo, ciclosporina, macrólidos,
antifúngicos azoles, inhibidores de la proteasa
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Estatinas disponibles en España
Dosis equivalentes y coste-tratamiento-año
Intensidad baja
(↓ c-LDL <30%)
Fluvastatina
Intensidad moderada
(↓ c-LDL 30-50%)
10 mg
60,09 €
Atorvastatina
20 mg
65,18 €
40 mg
130,23 €
20 mg
32,59 €
40 mg
51,10 €
Pitavastatina
1 mg
271,01 €
2 mg
372,04 €
20 mg
106,24 €
40 mg
212,48 €
10 mg
53,06 €
Rosuvastatina
Simvastatina
10 mg (b)
12,38 €
20 mg
120,05 €
Intensidad alta
(↓ c-LDL ≥50%)
40 mg
240,12 €
60 mg
360,18 €
80 mg (b)
480,24 €
80 mg
260,45€
Lovastatina
Pravastatina
(a)
4 mg
557,93 €
5 mg
246,38 €
10 mg
338,28 €
20 mg (b)
20,60 €
40 mg (b)
28,29 €
20 mg
507,35 €
c-LDL: colesterol LDL
(a) Fuente: Servicio de Prestaciones Farmáceuticas. Servicio Andaluz de Salud. Octubre, 2015.
(b) Relación coste-efectiva más favorable en nuestro medio
(c) Presentación autorizada pero no comercializada (AEMPS).
40 mg (c)
1.014,70 €
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Estatinas: selección
• No hay estudios comparativos con variables de
morbimortalidad CV ni de seguridad
• No hay un criterio unificado en la bibliografía
• Mejores resultados eficacia/seguridad en estudios
clínicos: simvastatina y atorvastatina
• Otros criterios a considerar: riesgo individual de
efectos adversos, preferencias del paciente y coste
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Estatinas: dosificación
• Se recomiendan dosis fijas en prevención primaria y secundaria
(ACC/AHA, NICE, JBS, VA/DoD y SVS)
• Relación coste-efectiva más favorable (en nuestro medio):
- simvastatina intensidad baja-moderada: 10-20-40 mg/d
- atorvastatina intensidad alta (SCA): 80 mg/d (40 mg/d si intolerancia)
Intensidad alta
Intensidad moderada
. ↓ c-LDL ≥50%
. Evidencias ↓ eventos CV
. No evidencias eficacia
morbimortalidad CV (salvo SCA)
. > tasa abandonos por efectos
adversos
No se justifica uso
generalizado (salvo en SCA)
. ↓ c-LDL ≥30%
vs
. Mejor perfil seguridad
. Resultados positivos
clínicamente relevantes
(incluída mortalidad total)
Se recomiendan en la
mayoría de los casos (p.
primaria y secundaria)
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Estatinas: intolerancia
Intolerancia
Principalmente por efectos
adversos musculares
P. primaria y riesgo
CV bajo-moderado
P. primaria y riesgo CV alto o
P. secundaria
- ↓ dosis o régimen alternante (2-3 dosis/semana)
- Mantener dosis máxima tolerada
Persiste intolerancia
- Suspender temporalmente estatina
- Mantener medidas no
farmacológicas
- Volver a administrar estatina si
remiten los síntomas
- Otra estatina = intensidad < dosis o
- Otra estatina < intensidad
Persiste intolerancia
(al menos con 3 estatinas)
Considerar otros hipolipemiantes
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Otros hipolipemiantes
• Evidencias escasas frente a estatinas. No hay evidencias con
variables de morbimortalidad CV.
• No recomendados (monoterapia o asociación):
- p. primaria, pacientes con riesgo CV bajo-moderado
- pacientes que toleran las estatinas
- asociados a estatinas en caso de ineficacia
• Considerar en p. secundaria y/o riesgo CV alto, si intolerancia
a estatinas (*):
- Fibratos, resinas intercambio iónico: recomendaciones variables
- Ezetimiba:
- intolerancia a estatinas (monoterapia o asociada a resinas de
intercambio iónico o a fibratos) (EAS)
- hipercolesterolemia familiar, en intolerancia, contraindicación o
ineficacia estatinas (monoterapia o asociada a estatinas a dosis
bajas) (NICE)
- A. nicotínico y omega-3: no recomendados
(*) Tras adoptar las medidas recomendadas al menos con 3 estatinas diferentes
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Hipolipemiantes en >75 años
• ↑ edad → comorbilidad, pérdida de masa musculoesquelética, polimedicación →
↑ riesgo efectos adversos (musculares) e interacciones con estatinas
Prevención secundaria
Prevención primaria
• Evidencias de la eficacia de
estatinas
• Se recomiendan estatinas
(intensidad moderada) en todos
los pacientes
• Escasas evidencias de eficacia estatinas, no estudios
morbimortalidad CV.
• ↑ Edad →↓ importancia hipercolesterolemia como f. riesgo CV
• Considerar estatinas en pacientes con riesgo CV: valorar
beneficio-riesgo individualizadamente
• Antes de iniciar estatinas tener en cuenta: prioridades de cuidados, expectativa y
pronóstico de vida y opinión del paciente
• Valorar periódicamente posibilidad de suspender el tratamiento si la relación
beneficio-riesgo se hace incierta o negativa: ↓ pronóstico de vida, ↑ discapacidad física
o cognitiva, fase terminal, cuidados paliativos, intolerancia, ↑ riesgo de interacciones
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Hipolipemiantes en mujeres
• Riesgo CV más tardío pero similar a los hombres
• Mortalidad CV > en mujeres que en hombres
• Controversia sobre impacto de hipercolesterolemia en riesgo CV
• Tratamiento hipolipemiante: recomendaciones no difieren entre
hombres y mujeres en prevención secundaria y primaria
- Estatinas:
. eficacia comparable en hombres y mujeres
. contraindicadas en embarazo
. > riesgo de miopatía en mujeres.
- Otros hipolipemiantes: no evidencias de su eficacia
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Comunicación con el paciente
Todas las decisiones clínicas sobre el tratamiento hipolipemiante
deben ser compartidas y consensuadas con el paciente
Antes de iniciar tratamiento
• Información clara y comprensible (paciente, cuidadores y/o familiares): situación
clínica, tratamiento, importancia del cumplimiento, identificación posibles efectos
adversos→comprobar que ha sido comprendida y asumida (paciente colaborador)
• Consultar antecedentes tratamiento hipolipemiante y tolerabilidad
• Consensuar pauta de tratamiento y seguimiento
• Asegurar continuidad asistencial
• Anamnesis y exploración: hábitos de vida, IMC/obesidad, presión sanguínea,
analítica, etc
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Puntos clave
• Modificar estilo de vida en p. primaria y secundaria en todos los pacientes,
con o sin tratamiento hipolipemiante.
• Estatinas: hipolipemiantes de elección en p. primaria y secundaria.
• P. secundaria: estatinas de intensidad moderada en todos los pacientes y de
intensidad alta en SCA (salvo >75 años).
• P. primaria: estatinas de intensidad baja-moderada en pacientes con
SCORE≥5% y en situaciones clínicas de riesgo CV alto-muy alto.
• Relación coste-efecta más favorable: simvastatina dosis bajas-moderadas
(10-20-40 mg/d); atorvastatina dosis altas (80 mg/d; o 40 mg/d si intolerancia).
• Intolerancia estatinas: mantener medidas no farmacológicas, suspender
temporalmente estatinas, ↓ dosis, régimen alternante o cambiar a otra estatina
(según riesgo CV).
• Consensuar decisiones sobre tratamiento hipolipemiante con el paciente,
familiares y/o cuidadores.
• No se recomienda tratamiento hipolipemiante en hipercolesterolemia sin otros
factores de riesgo CV (excepto si CT≥320 mg/dl y/o c-LDL>240 mg/dl).
• No considerar niveles específicos de colesterol como objetivo terapéutico en
prevención primaria o secundaria.
• No utilizar hipolipemiantes diferentes a estatinas para p. primaria en
pacientes con riesgo CV bajo-moderado, en pacientes que toleran las estatinas,
ni asociados a estatinas en ineficacia.
BTA 2.0
Bibliografía recomendada
- Riesgo Vascular. PAI. 2010.
- ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipemias. The Task Force
for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;
32(14):1769-818.
- NICE. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the
modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of
cardiovascular disease. GC181. 2014.
- 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce
atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-934.
- Los lípidos como factor de riesgo cardiovascular: tratamiento farmacológico.
INFAC. 2014; 22(7): 37-43.
- Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy. European
Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment,
Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015; 36(17):1012-22.
BTA 2.0
Más información:
Bol Ter Andal. 2015; 30(3)
http://www.cadime.es/