Download Tratamiento del Tumor Renal Avanzado.

Tratamiento en el Tumor Renal en
estadio T3 y T4
Dr. Eibis Matos Lobaina.
Servicio de Urología.
Hospital Hermanos Ameijeiras.
Octubre 25 de 2008.
Tratamiento en el Tumor Renal
en estadio T3 y T4
*Localmente avanzado
*Metástasico.
Premisas:
----------------Indicación de tratamiento:
*Dolor renal intratable.
*Hematuria anemizante.
*Hipercalciuria.
Tipos de tratamientos.
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*Observación
*Tto paliativo
*Cirugía radical
*Cirugía de rescate
*Cirugía + inmunoterapia
*Cirugía + ensayos clínicos.
*Ablación: crioterapia, radiofrecuencia intersticial, us de
intensidad alta enfocado, terapia con microondas,
coagulación láser .
*Ablación tumoral + inmunoterapia
*Embolizacion inmunoterapia.
**Cirugía + Inhibidores de las quinasas
Consideraciones
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El cáncer renal metástasico es resistente a
radioterapia, hormonoterapia y/o
quimioterapia.
Estudios basados en terapias
inmunológicas han mostrado respuesta
alentadora.
Cirugía radical mas interferón: mejor
sobrevida que inmunoterapia sola.
Observación
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Carcinoma renal avanzado. Dos grupos.
Marzo 2003 a junio 2005.
Grupo A: Carcinoma renal metástasico tratados
con cirugía radical + interferón alfa.
Grupo B: Casos tratados con interferón
solamente.
*Grupo A: Sobrevida media de 15.4 meses
*Grupo B: Sobrevida media de 9.4 meses.
Inmunoterapia con IL-2
Efectos secundarios
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Un 20% de los casos responde a la inmunoterapia con algunos
grados de regresión del tumor (7%).
*Efectos adversos:
. Los efectos secundarios más comunes de la inmunoterapia son
similares a los síntomas de la gripe, incluidos fiebre, escalofrío,
náusea, vómito, diarrea y fatiga. Otros efectos secundarios son la
baja presión sanguínea, edema pulmonar, el deterioro en la función
hepática, el deterioro en la función renal, cambios en el estado
mental (confusión, la agitación, patrones de sueño abruptos),
palpitaciones rápidas y el ritmo cardiaco irregular. La mayoría de
los efectos secundarios es temporal y se subsana al terminar la
terapia.
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**No es efectiva contra las metástasis cerebral

**El Tto con IL-2 requiere de hospitalización.
Otros Ttos utilizados en ensayos
clínicos
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Terapia con células dendríticas
Terapia autolinfocitica.
Infiltraciones linfociticas del tumor
Vacunas del tumor
Terapia genética
Trasplante de células madre
**Terapia antiangiogenetica y los
inhibidores de factores de crecimiento.
Cirugía Radical: Supervivencia.
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Etapa Tumoral
-------------------T3N0M0
T4 N0 M0
N+
M1
Supervivencia a 5 años
------------------------------40-70%
0-28%
0-33%
0-20%
Nuevas Dianas terapéuticas en el
cáncer renal avanzado. 2008.
Recientemente, la FDA de los Estados Unidos y
la EMEA Europea aprobó la utilización de los nuevos
fármacos inhibidores de las quinasas para el
tratamiento del cáncer renal avanzado, lo que representa
un nuevo reto para el urólogo y exige un cambio
de actitud respecto al futuro, . Varias de estas sustancias
han demostrado su eficacia en ensayos clínicos en
fase III, habiéndose demostrado una diferencia estadísticamente
significativa en la supervivencia global
frente al placebo en pacientes con cáncer renal
metastático.
Tipos de fármacos.
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Se dividen en tres grupos según mecanismo de acción:
1) Los inhibidores de la tirosinquinasa: Sorafenib (Nexavar®)
y Sunitinib (Sutent®), que
actúan sobre una serie de quinasas implicadas en la
proliferación celular y en la angiogénesis .
2) – Los inhibidores de la m-TOR (mammaliam Target of
rapamycin): Tensirolimus (Torisel®) y Everolimus
que actúan sobre esta proteína con actividad quinasa,
implicada en los procesos de regulación, crecimiento
y supervivencia de la célula tumoral.
3) – Los anticuerpos monoclonales recombinantes antiVEGF: Bevacizumab (Avastin® .
Modo de uso
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Todos ellos, excepto el Tensirolimus se
administran por vía oral, de forma
ambulatoria y poseen un buen perfil de
seguridad. El Tensirolimous se administra
por vía endovenosa una vez a la semana y
puede ser aplicado ambulatoriamente en la
consulta o en hospital de día.
Toxicidad
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* Los efectos secundarios de estos fármacos suelen ser en
su mayoría de grado 1y 2 según los CCT (Common Toxicity
Criteria), siendo muy infrecuentes los efectos adversos
severos de grado 3 y 4, por lo que se consideran fármacos
seguros y de fácil manejo.
*Se acaba de publicar una completísima revisión que analiza
la experiencia acumulada en literatura médica hasta el
momento. Los autores llegan a la conclusión de que los
efectos adversos graves con los tres fármacos (Sorafenib,
Sunitinib y Tensirolimus) son poco frecuentes.
Respuesta
Hasta ahora, no se ha documentado ninguna respuesta completa
con estos fármacos y la supervivencia que se obtiene con ellos es
aún limitada en el tiempo.
 Un gran estudio multicéntrico realizado en 903 pacientes, la
supervivencia libre de enfermedad fue de 5,5 meses en el grupo
con Sorafenib frente a 2,8 en el grupo placebo.
 Otro importante estudio realizado por el MSKCC de
Nueva York en 750 pacientes con cáncer renal metástasico, la
supervivencia libre de progresión fue de 11 meses en el grupo de
Sunitinib contra 5 meses en el grupo de Interferón-á.
 Queda por determinar cual es el valor real de la cirugía
citoreductora previa al tratamiento con estas nuevas sustancias.
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¿Mejores resultados?
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**Sorafenib abre nuevas expectativas para los pacientes con cáncer
renal avanzado.
*“sorafenib puede ser de elección en primera línea en determinados
pacientes (atendido a su perfil de riesgo) y de primera elección en segunda
línea; e, incluso, se está investigando su eficacia en tercera línea”.
*Ha probado su eficacia en casos especiales, como las personas de edad
avanzada o cuando se documentan metástasis cerebrales.
*Dosis tolerable de 1200 a 1600 mg/día.
* Nexavar® actúa con un doble mecanismo de acción sobre la célula
tumoral y sobre la vasculatura tumoral. En los estudios preclínicos,
Nexavar® se dirigía a dos tipos de quinasas responsables tanto de la
proliferación celular (crecimiento) como de la angiogénesis (alimentación
del tumor), dos importantes procesos que permiten el crecimiento del
cáncer. Entre estas quinasas se incluyen la quinasa RAF, VEGFR-1,
VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR-β, KIT, FLT-3 y RET.
Consideraciones
¿La cirugía cito reductora ofrece beneficios al paciente?
en cuanto a: Supervivencia, respuesta a la terapia
sistémica y calidad de vida.
¿Este tratamiento ofrece con seguridad una
morbimortalidad ínfima?
¿La inmunoterapia asociada o no a otros tratamientos
retrasa en el tiempo la progresión de la enfermedad, o
puede lograr regresiones completas en casos con
enfermedad metastasicas?. ¿Existe el fármaco ideal?