Download Diagnostico y Tratamiento de la Dependencia Alcohólica

“Diagnóstico y Tratamiento
de la Dependencia
Alcohólica”
Allen Zweben
Universidad de WisconsinMilwaukee
Objetivos de la
Conferencia
 Dar a conocer a los participantes el estado
actual de los esfuerzos por diagnosticar y
tratar la dependencia alcohólica.
 Dar un sustento empírico al uso de
medidas diagnósticas y terapéuticas
modernas para el tratamiento de la
dependencia alcohólica.
Diagnóstico de la
Dependencia Alcohólica
• Propósito
– Clasificación de los trastornos
– Medios de comunicación entre los
médicos y los investigadores
– Utilidad clínica
• Entrevistas Clínicas Estructuradas por
el DSM-IV (SCID)
Evaluación y Planificación
del Tratamiento
• Propósito
– Screening y hallazgo de casos
– Motivación
– Personalización del tratamiento
– Evaluación de los resultados
Qué Medir
• Un enfoque multidimensional se
debería centrar en los
siguientes dominios:
•
•
•
•
Fisiológico
Conductual
Psicológico
Factores Sociales
Evaluación Multidimensional de los
Problemas Relacionados con el Consumo de
Alcohol (Adaptado de Donovan, 1999)
Dominio a
Evaluar
Problemas
relacionados con
la ingesta de
alcohol
Ejemplo de
instrumentos
Referencias
Bioquímica Sérica
(AST y ALT, GGT,
VCM)
Anton, Litten, &
Allen, 1995
Forma-90
Miller, 1996
Línea de
Seguimiento
Sobell & Sobell,
1992
Escala de
Dependencia del
Alcohol
Inventario de
Consecuencias del
Skinner & Horn,
1982
Miller y cols, 1996
Evaluación Multidimensional de los
Problemas con el Consumo de Alcohol
(Adaptado de Donovan, 1999)
Dominio a
Evaluar
Ejemplo de
instrumentos
Situaciones en que Inventario de
hay riesgo de
Situaciones de
recaída
Consumo
Efectos Deseados
al Consumir
Perfil de Estados
de Ánimo
Referencias
Annis y cols, 1987
Simpson y cols,
1999
Evaluación Multidimensional de los
Problemas con el Consumo de Alcohol
(Adaptado de Donovan, 1999)
Dominio a
Evaluar
Recursos para
Enfrentar
Situaciones
Ejemplo de
instrumentos
Referencias
Escala de
Autoeficacia de
Abstinancia
DiClemente y cols,
1994
Cuestionario de
Seguridad
Situacional
Annis & Graham,
1988
Inventario de
Respuestas ante
Situaciones
Moos, 1995
Evaluación Multidimensional de los
Problemas con el Consumo de Alcohol
(Adaptado de Donovan, 1999)
Dominio a
Evaluar
Recursos
Motivacionales
Ejemplo de
instrumentos
Referencias
Etapas de Disposición
al Cambio y Escala de
Deseo de Tratamiento
Miller & Tonigan,
1996
Evaluación de
Disposición al Cambio
de la Universidad de
Rhode Island
Cuestionario de
Disposición al Cambio
McConnaughy y
cols, 1983
Rollnick y cols,
1992
Enfoques Promisorios de
Tratamiento
• Orientación Motivacional
Corta
• Terapia Cognitiva
Conductual (CBT)
• Tratamiento que abarca a
seres queridos (SO,
signifcant other)
Motivación:
Un Elemento Crítico para
la Adhesión al
Tratamiento y para
Garantizar Resultados
(Feedback) Retroalimentación acerca del riesgo
personal o eventual patología
La Responsabilidad del cambio está en el
paciente
Orientación (Advice) sobre cómo cambiar las
conductas de consumo de alcohol
Menú de alternativas para cambiar
Empatía por parte del terapeuta
(Self-efficacy) Eficacia de parte del paciente
con miras al cambio
Orientación Motivacional vs.
Tratamientos Más Intensivos
o Convencionales
• Proyecto MATCH (1988-98)
– TSF=CBT=MET
• Estudios de Evaluación de Costos
(1992-97)
– MET>CBT or TSF
Adherencia al Tratamiento y
la Alianza Terapéutica
• Tasas de Abandono
Precoz de un
Tratamiento del
Alcoholismo (menos de
cuatro sesiones)
• Entre 44 - 75%
La Elección del
Paciente es
Fundamental para
Facilitar el
Cumplimiento
Terapia de Refuerzo Motivacional
(MET, Motivational Enhancement
Therapy) y Pareo
• Característica del Paciente
– Gran Enojo
Eficacia Clínica
– MET > CBT & TSF
Terapia Cognitiva Conductual
(CBT, Cognitive Behavioral
Therapy): ¿Cómo funciona?
• Cubre un Amplio Abanico de
Objetivos
– Reforzamiento de habilidades
sociales
– Reduce los síntomas
psiquiátricos
– Reduce la rabia
– Apoyo social
– Búsqueda de empleo
Terapia Cognitiva Conductual
(CBT): Qué dicen los datos
• Proyecto MATCH
- CBT = TSF or MET
• Otros Estudios
- CBT es más eficaz
como modalidad
aditiva
CBT y Pareo:
Hallazgos Limitados
Característica del paciente
Eficacia Clínica
- Baja dependencia alcohólica CBT > TSF
- Gran trastorno psiquiátrico
CBT > Terapia Interaccional*
- Estímulo al consumo elevado CBT > Terapia de Mejoría de
Relaciones*
*Hallazgos no confirmados
Involucramiento de Seres Queridos:
¿Cómo Funciona?
• Facilita adherencia al tratamiento,
incluida la farmacoterapia
• Refuerza la motivación
• Aumenta los patrones que
promueven la sobriedad
• Vínculos afectivos más estrechos
Enfoques en que participa el
cónyuge: Qué Dicen los Datos
 Circunstancias que apoyan la participación de
seres queridos:
•
- cuando apoyan la sobriedad
•
- cuando su participación es importante
para el paciente
 Circunstancias que imposibilitan la
participación de seres queridos
 - cuando presentan graves problemas con
el alcohol
Enfoques en que participan seres
queridos: Estudios
• 11 de 14 estudios mostraron resultados
superiores a favor de los enfoques con
participación de seres queridos por sobre
el grupo control en cuanto a lo siguiente:
Ingesta de alcohol
Estabilidad conyugal
Motivación
Adherencia
Enfoques Alternativos:
ayuda mutua: ¿Cómo funciona?
• Se centra en:
- Aumentar las redes sociales
de apoyo a favor de la
abstinencia
- Aumentar la motivación al
cambio
- Aumentar las capacidades
para enfrentar situaciones
- Facilitar la espiritualidad
(comunidad de AA)
Ayuda Mutua: Qué Dicen los Datos
• Mejores resultados asociados con
participación en AA
• Participación en AA está relacionada
con mejores resultados en aquellos
pacientes que pertenecen a entornos
que estimulan la ingesta alcohólica
(Grupo de Investigación Proyecto
MATCH, 1998)
Directrices Futuras
• Limitaciones de los Tratamientos del
Proyecto MATCH
• Mantener la Pureza de los Modelos
Terapéuticos
Desarrollo de una Teoría de Pareo
más Completa
 Los Efectos del Pareo
pueden durar poco a menos
que los componetes de la
terapia interactúen con
variables contextuales
- Necesidad de especificar las
circunstancias y condiciones
para el pareo del tratamiento
del paciente
Desarrollo de una Teoría de Pareo
más Completa
 El Cambio es un Proceso
Contextual Dinámico que
Continúa Después del
Término del Tratamiento
 Modelo de Etapas – Cómo
asegurar terapias que se
mantengan en el tiempo
Desarrollo de una Teoría de Pareo
más Completa
Uso de Árboles de Decisión
 Une módulos específicos a las preferencias
establecidas, necesidades evaluadas y capacidades
de los pacientes
 Modelo flexible para que sea aplicable en escenarios
del “mundo real”
 Investigación clínica para verificar los principios
subyacentes asociados con los diferentes árboles de
decisión
Proyecto COMBINE
Intervención Conductual COMBINE (CBI):
Una Ilustración
 Incorpora las Fortalezas
Putativas de los Tratamientos
MATCH
 Entrevista Motivacional (MET)
 ayuda mutua (TSF)
 Habilidades para Enfrentar
Situaciones (Comunidad)
 Refuerzo (CRA)
 Componente Aditivo
 Participación de Seres Queridos
Intervención Conductual COMBINE
(CBI): Una Ilustración
Otras Características de CBI
- Horario flexible para sesiones
- Módulos de acuerdo a los participantes
- Menú de opciones (ej., componentes empíricamente
sólidos)
- Proceso de análisis funcional
Intervención Conductual COMBINE
(CBI): Una Ilustración
 Cuatro Etapas de CBI
- Aumentar el compromiso al cambio
- Desarrollo de un plan de tratamiento
- Implementación de módulos de tratamiento
seleccionados
- Mantención y monitoreo de los progresos