Download Miedo a la alimentación

Intervención en el Manejo de
Desórdenes Alimentarios en
niños. IMFeD
Dra. Nenna Lung de Martínez
Pediatra Nutrióloga
Universidad del Rosario
Colegiada COLGAHNP
Comprensión y manejo de
las dificultades en la alimentación
en niños
Alimentar vs. Comer
Alimentar involucra una
interacción entre el
pequeño y la persona que lo
cuida1,2
Comer sólo refleja la
acción de comer1,2
1. Chatoor I, Diagnosis and Treatment of Feeding Disorders in Infants, Toddlers, and Young Children. Washington, DC: Zero to Three; 2009.
2. Kedesdy JH, Budd KS. Childhood Feeding Disorders. Baltimore: Paul H Brookes; 1998.
Alimentar vs. Comer
Dificultades en la alimentación
• Cualquier problema que afecta negativamente el proceso de proveer
alimentos o nutrición
Dificultades en la alimentación comúnmente
encontrados
Apetito pobre debido a
enfermedad orgánica
Ingesta de alimentos
altamente selectiva
Apetito pobre por una
percepción alterada de los
padres
Cólico que interfiere
con la alimentación
Apetito pobre en un niño
que es fundamentalmente
vigoroso
Miedo a la alimentación
Apetito pobre en un
niño apático y retraído
Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico del trastorno de la ingestión y
de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez
• Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad
persistente para comer adecuadamente con incapacidad
significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas
de peso durante 1 mes
• La alteración
no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a
otra enfermedad médica asociada ( p.Ej, RGE)
• El trastorno no se explica mejor
por la presencia de otro trastorno
mental ( p. Ej, rumiación ) o por la no disponibilidad de alimentos
• El inicio
es anterior a los 6 años de edad
ALIMENTOS
Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama
de factores
– Provistos en la cantidad apropiada?
– Apropiados para la edad del niño?
– Nutricionalmente equilibrados?
– Influenciados por normas culturales?
NIÑOS
Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama
de factores
–
–
–
–
–
¿Apetito evidente?
¿Temperamento difícil?
¿Dificultades sensoriales?
¿Alteración de la mecánica de la deglución?
¿Enfermedad crónica o aguda?
PADRES
Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama
de factores
– ¿Propicia un ambiente apropiado para la
alimentación?
– ¿Es sensible para saber cuándo el pequeño
tiene hambre o se ha saciado?
– ¿Es muy controlador o poco involucrado?
– ¿Desinformado acerca de nutrición?
Niños con Dificultades en la Alimentación
Pediatra o
Médico
general
Leve
Vrg. Melindroso
Incremento en la severidad
Decrecimiento en la
prevalencia
Severo
Vrg. Autismo
Equipo
multidisciplinario
Especialista en trastornos oromotores
y/o gastroenterólogo, Nutriólogo
Profesional en Nutrición y Dietética
Prevalencia en las dificultades en la alimentación
• Los estimados son variables
– Inconsistencia de terminología y definiciones son un factor contribuyente
• Estimados en niños físicamente normales
– 50% a 60% de los padres reportan alguna dificultad en la alimentación
– 25% a 35% para dificultades especificas (vrg. rechazo a los alimentos, alimentación
selectiva)
– 1% a 2% para problemas severos y prolongados
• Estimados en niños con desórdenes/retrasos neurológicos y en el
desarrollo
– > 80% en algunos estudios
– Desórdenes en la mecánica de la deglución son comunes
Manikam R, Perman J. J Clin Gastroenterol. 2000;30:34-46; Nicholls D, Bryant-Waugh R. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2008;18:17–30;
Satter E. J Pediatr. 1990;117:S181-9.
Porcentaje percibido como
melindroso
Porcentaje de infantes y niños entre 4 y 24 meses
percibido por los padres como niño melindroso
60
46
50
40
35
30
20
50
25
29
19
10
0
4a6
7a8
9 a 11
12a14
Edad ( meses)
Nationally representative survey of caregivers in US households with infants and toddlers aged 4 to 24 months.
N=3022 infants and toddlers.
Carruth BR, et al. J Am Diet Assoc. 2004;104:S57-S64.
15 a 18
19a 24
Prevalencia del comportamiento difícil a la hora de comer
en niños problemáticos al comer entre 2 y 3 años
Todos los niños
Niños problemáticos
Porcentaje de niños
60
49*
50
39*
40
30
20
23*
18*
18
18*
13
10
6
5
1
0
Come una
limitada
variedad de
alimentos
Prefiere
bebidas que
comida
*P<0.05 vs all children in the study.
Wright CM, et al. Pediatrics. 2007;120:e1069-e1075.
Come
despacio
Desinterés en
la comida
4
No toma
sólidos
5
Evita
alimentarse
Temas de preocupación
• Aversión crónica con estigmatización
social de la conducta de alimentación
• Algunos niños tienen limitaciones del
crecimiento
• Algunos tienen subóptimo consumo de
nutrientes
• Existe una causa seria orgánica y no
orgánica
• Interacción padre-hijo deficiente indicada
por la alteración en el contacto físico
Kedesdy JH, Budd KS. Childhood Feeding Disorders. Baltimore: Paul H Brookes; 1998.
Temas de preocupación
• Aversión crónica con estigmatización
social de la conducta de alimentación
• Algunos niños tienen limitaciones del
Trastorno de
alimentación
crecimiento
nutrientes
• Existe una causa seria orgánica y no
orgánica
• Interacción padre-hijo deficiente indicada
por la alteración en el contacto físico
Porcentaje de Niños
• Algunos tienen subóptimo consumo de
15
P=0.01
Sin trastorno de
alimentación
10
5
0
Debajo de la percentila 5
para el peso ganado a los
30 meses
Wright CM, et al. Pediatrics. 2007;120:e1069-e1075.
Temas de preocupación
• Aversión crónica con estigmatización
social de la conducta de alimentación
• Algunos niños tienen limitaciones del
crecimiento
Significativamente más niños melindrosos
para comer tienen un mayor riesgo de no
cumplir con las recomendaciones de ingesta
de vitamina C y E1
• Algunos tienen subóptimo consumo de
nutrientes
• Existe una causa seria orgánica y no
orgánica
Menor ingesta de proteína,
energía y grasa en niños melindrosos 2
• Interacción padre-hijo deficiente indicada
por la alteración en el contacto físico
1. Galloway AT, et al. J Am Diet Assoc. 2005;105:541-548.
2. Dubois L, et al. Eur J Clin Nutr. 2007;61:846-855.
Los niños melindrosos para comer tienen
más probabilidad de consumir menos
número de raciones de frutas y vegetales y
comidas alternativas2
Ingesta de Micronutrientes en niños con problemas de
alimentación vs. controles
Porcentaje de nivel recomendado
Controles
Niños con problemas de alimentacion
140
120
100
80
*
*
*
60
40
20
0
Calcio
Hierro
*P<0.05 for difference vs controls over 2 time points; data shown are for time 1 only.
Lindberg L, et al. Acta Paediatr. 2006;95:425-429.
Zinc
Vitamina A
Vitamina B6
Temas de preocupación
• Aversión crónica con estigmatización
social de la conducta de alimentación
• Algunos niños tienen limitaciones del
Estudio Radiológico de motilidad orofaringea
de un infante con dificultad en la alimentación
y regurgitación
crecimiento
• Algunos tienen subóptimo consumo de
nutrientes
• Existe una causa seria orgánica y no
orgánica
• Interacción padre-hijo deficiente
indicada por la alteración en el contacto
físico
La flecha gruesa muestra una barra cricofaringea. La flecha pequeña
muestra un hilo de bario que pasa a la traquea por aspiración
Temas de preocupación
• Aversión crónica con estigmatización
Trastornos alimentarios
social de la conducta de alimentación
Otras alteraciones
• Algunos niños tienen limitaciones del
• Algunos tienen subóptimo consumo de
nutrientes
• Existe una causa seria orgánica y no
orgánica
• Interacción padre-hijo deficiente
indicada por la alteración en el
contacto físico
Toques significativos/15 min.
crecimiento
1.4
Grupo control
*
1.2
*
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Contacto
afectivo
*P<0.05.
Feldman R, et al. J Am Acad Child Adolesc. Psychiatr. 2004;43:1089-1097.
Contacto
negativo
Abordaje sistemático para identificar y manejar
las dificultades en la alimentación
Racional
• Los pediatras
y médicos generales
necesitan tener suficiente información
para construir y proveer un consejo a los
padres o cuidadores de los niños
• Antes de salir del consultorio los padres
o cuidadores del niño deben:
– Entender el problema de alimentación
– Tener la confianza para ejecutar la intervención
recomendada
– Tener una apreciación del peligro de la
alimentación coercitiva
Visión General del abordaje sistemático
RECONOCER
Reconocer los
informes que
provengan de los
padres en torno a
las dificultades en la
alimentación así
como sus
preocupaciones en
torno a ella
INVESTIGAR
Investigar el problema,
identificar y tratar la
patología orgánica
subyacente cuando ésta
esté presente
IDENTIFICAR
Identificar el tipo
específico de dificultad
en la alimentación
MANEJAR
Manejar a cada
paciente usando un
enfoque a la medida
que tome en cuenta
las diferencias en las
necesidades de
alimentación de los
niños y sus padres de
acuerdo con el tipo de
dificultad en la
alimentación
Ejemplos de señales de advertencia sugestivas de una
patología crónica subyacente
• Disfagia
• Alteración de la mecánica de la deglución sugerida por la presencia de
tos, asfixia o neumonía recurrente
• Falla en el crecimiento
• Alimentación interrumpida por dolor
• Regurgitación / Vómito crónico
• Diarrea o sangre en evacuaciones
• Anormalidades en el neurodesarrollo
• Atopía y Eczema
• Enfermedad respiratoria crónica
• Signos de negligencia
Factores condicionantes del apetito
• Qué
: la clase y presentación de los
alimentos
• Quién : la persona que ofrece las comidas
• Cómo: la forma de ofrecer las comidas;
presión, insistencia, ruegos, chantajes,
juegos, castigos, maltratos
• Cuando
: horarios, frecuencias, comidas
en familia o solitarias
• Donde: lugar de la casa escogido para la
alimentación del niño
Batalla de la alimentación descrita por
BRENNEMAN
EJERCITO ARMADO
• Persuasiones
• Zalamerías
• Engatusamiento
• Engaños –halagos
• Súplicas- intimidaciones
• Regaños-críticas
• Comparaciones
• Amenazas -sobornos
• Castigos- maltratos
• Ridiculizaciones
Apetito pobre que es una mala percepción de los padres:
Abordaje y manejo
• Proveer a los padres educación con
respecto
– A las expectativas apropiadas para el crecimiento y
nutrición
– Los principios básicos de alimentación, subrayando
la importancia de aplicar estos principios
consistentemente
• Considerar un suplemento nutricional
balanceado si esto contribuye a disipar los
temores en torno a la inadecuada ingesta
nutricional y disminuir el uso de la fuerza y
la coerción
Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente
vigoroso: Abordaje y manejo
• Explicar a los padres el temperamento del
niño
• El
tratamiento está diseñado para
promover
el
apetito
del
niño
incrementando la sensación de hambre y la
subsecuente satisfacción al comer
– Proveer tres comidas y un tentempié al medio día
– No permitir bocados entre las comidas, sólo
ofrecer agua
– Minimizar las distracciones durante la comida
– Alimentar en una silla alta o una mesa y
mantenerlo entre 20 a 30 minutos y no extender
la comida por más de 30 minutos
– Utilizar el procedimiento de “Time-out” para
desalentar los comportamientos perturbadores de
conducta (berrinches)
Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente
vigoroso: Abordaje y manejo
• Revertir un vacilante crecimiento
suplementando la dieta normal del pequeño
con:
– Alimentos altamente calóricos
– Productos nutricionalmente balanceados
Apetito pobre en un niño que es apático y retraído:
Acercamiento a su manejo
• Proporcionar un cuidador empático
• Apoye el consumo de nutrientes
– Responde positivamente a un alimentador
entusiasta y experimentado
– Considere la admisión a un programa de
hospitalización para proporcionar un
ambiente de alimentación positivo
• Identifique factores causales de
negligencia
– Considere circunstancias socio económicas,
psiconeurosis en la madre, y problemas
neurológicos en el niño
Ingesta altamente selectiva de alimentos: Acercamiento
a su manejo
• Tranquilice a los padres que la
dificultad de alimentación es
parte de una condición sensorial
más amplia
• El principio fundamental es
tentar, no presionar
• Modele el consumo de nuevos
alimentos sin ofrecerlos al niño
• Complemente la dieta para
asegurar una ingesta
equilibrada
– Recomiende un suplemento micronutriente o un producto alimenticio
balanceado para tratar el riesgo de
deficiencias del micro-nutrimentos
Cólicos que interfieren con la alimentación
• Ocurre generalmente en bebés sanos <3 meses
de edad
• Llanto inconsolable que no responde a
intervenciones usuales
• Un síndrome clínico; no hay patología obvia que
explique los síntomas
• Estos niños pueden no calmarse para
alimentarlos exitosamente y pueden no ganar
peso
• Las madres intentan a menudo alimentar con
mayor frecuencia, temiendo que el hambre esté
causando el llanto
Cólicos que interfieren con la alimentación:
Acercamiento a su Manejo
• Sugiera las estrategias para calmar al niño
– Alimente en un cuarto silencioso con luces tenues y
ruido “blanco”
– Reconfortar con caricias piel a piel con un estilo
“Canguro”
– Trate un baño caliente para ayudar a romper el ciclo
del llanto
• Consideraciones adicionales
– Recomiende que la madre reciba un adecuado
descanso y apoyo emocional y que los padres
compartan la responsabilidad por alimentar y cuidar
al niño
– El pediatra - Mèdico general debe recordar y
mencionar que existen otras causas de llanto
Miedo a la alimentación: Acercamiento a su manejo
• Proporcione educación a los padres
– Eduque en la importancia de asegurar que la
alimentación no sea amenazante o coercitiva
• Moldee el comportamiento de
alimentación
– Desensibilice a los niños con miedo
relativamente leve aprovechando su
propensión a alimentarse cuando están
relajados y tranquilos
– Ofrezca un instrumento alternativo como una
taza o cuchara en vez de una botella/biberón
Miedo a la alimentación: Acercamiento a su manejo
• Ayude a la ingesta de nutrientes
– Niños con rechazo severo a los alimentos
requieren el uso de un producto nutricional
completo y balanceado.
• Consideraciones adicionales
– Trate cualquier dolor o malestar que pueda
estar presente.
– Para niños con alimentación por tubo, la
referencia a un equipo multidisciplinario en
desórdenes en la alimentación es lo más
óptimo.
Apetito pobre debido a una enfermedad orgánica:
Acercamiento a su manejo
• Trate la patología subyacente
• El tratamiento de la enfermedad orgánica
puede resolver la dificultad en la
alimentación en algunos niños
• En otros, la dificultad al alimentarse puede
convertirse en algo habitual
– Puede persistir aunque el problema primario se haya
resuelto
• Atención adicional centrada en el tipo de
dificultad para alimentarse puede requerirse
– Miedo por comer o muy selectivo en sus alimentos,
por ejemplo
• Algunos niños pueden requerir apoyo
nutricional especializado
– Nutrición enteral o parenteral
Mitos y realidades de los estimulantes del
apetito
Orexígenos- mecanismos de acción
• Ciproheptadina (antihistamínico)
• Drogas no anabólicas
• Buclizina
Mecanismos de acción
Hipoglicemia por inhibición de la citocromooxidasa y etil succinasa
de la célula.
Acción antiserotonínica –actuando a nivel del hipotálamo
Efecto sedante, disminuyendo la actividad física
Efectos colaterales de los orexígenos
• Trastornos de la atención
• Mareos – temblores
• Sueño - fatiga - insomnio
• Náuseas - vómito
• Ansiedad
• Cefalea
• Resequedad de las mucosas
• Irritabilidad
• Alteración del equilibrio
Otras sustancias utilizadas como orexígenos
• Avaladas por los profesionales de la salud
Formuladas por :
• El droguista – los abuelos- el vecino –la casera
Los purgantes y vermífugos:
• Confusión
• Agitación
• Alucinaciones visuales
Resumen y conclusiones
Reglas generales para el niño que no come
• Hacer los momentos de la alimentación agradables
• No forzar la alimentación
• Minimizar en el niño lo importante que es para los padres el que el
coma
• Servir porciones pequeñas
• La presentación que sea llamativa, versátil y con colores atractivos
• Evitar alimentos entre las comidas , excepto agua
• No permitir el consumo de líquidos durante la ingesta de los
alimentos
• Complacer sus preferencias, siempre vigilando el balance de los
alimentos
Reglas generales para el niño que no come
• Negociar sus preferencias y aversiones
• Darle la opción de preparar algunos platos
• Permitirle servir sus porciones
• No presionarlo para que coma
• Que el postre sea parte del menú, mas no un premio o castigo
• Limitar el tiempo de cada comida
• Servir los alimentos en una vajilla apropiada
• No hacer mezclas de todos los alimentos
• Uso de suplemento nutricional balanceado y micronutrientes
Clinical Article
Effect of Oral Nutritional Supplementation with or without
Synbiotics on Sickness and Catch-up Growth in Preschool
Children
Mauro Fisberg, MD PhD; Irene Emmita Maulen-Radovan, MD
Ramon Tormo, MD, Pedro A. Alarcon, MD, PhD
International Pediatrics /Vol: 17/ no. 4/2002
Perfil bioquímico
de un suplemento
nutricional
MUCHAS GRACIAS
[email protected]