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Conducta alimentaria, hábitos alimentarios y puericultura de la alimentación
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puericultura de la alimentación
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Luis Fernando Gómez U.
Profesor Titular de Pediatría
Universidad de Antioquia
“El terreno en el que la madre fije su ansiedad,
será terreno abonado para que el niño fije sus síntomas”.
Introducción
Durante los primeros años de vida el niño debe
pasar de una alimentación láctea semejante entre
todas las culturas, que idealmente debe ser con
leche materna, a una gran variedad de dietas
determinadas por la cultura, a la que pertenece
el grupo familiar, proceso mediante el cual nos
convertimos en omnívoros.
Todos estos cambios ocurren en un período
de tiempo relativamente corto que comprende
los primeros años de vida, pero que a pesar de su
brevedad, en algunos momentos puede ofrecer
dificultades, circunstancia que brinda grandes
oportunidades de acción a la puericultura.
Importancia del tema
El tema relacionado con la formación de hábitos
alimentarios y conducta alimentaria tiene gran
trascendencia, especialmente si tenemos en
cuenta que sus desviaciones pueden ocasionar
dos situaciones extremas: por un lado, déficit
38 ■ Precop SCP
nutricional, preocupación clásica de las madres
manifiesta en forma reiterada por las consultas
de falsas o verdaderas inapetencias, y por el
otro, de más reciente aparición, el sobrepeso y la
obesidad, nuevos motivos de preocupación que
empiezan a competir en frecuencia con aquella.
Es obvio entonces, que la buena alimentación y
la formación de hábitos alimentarios saludables
en esta época de la vida tienen gran impacto
con repercusiones hacia futuro, lo que obliga
al pediatra a tener muy buenos conocimientos
sobre el tema para poder realizar un adecuado
y fructífero acompañamiento a los padres y a los
niños en este delicado y crucial proceso.
Crianza y puericultura
de la alimentación
Cuando hablamos de acompañamiento a los
padres y a los niños estamos hablando, ni más
ni menos, de la puericultura, pues como lo dice
el grupo de puericultura del Departamento de
Pediatría y Puericultura de la Universidad de
Antioquia, “El objetivo fundamental de esta
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disciplina es el acompañamiento inteligente y
afectuoso del niño y el adolescente en su aventura de vivir”, al mismo tiempo que estamos
hablando de la crianza, pues como también lo
señala el citado grupo, la crianza “es el principal medio por el cual se trasmite la cultura en
una comunidad, no solo para preservarla, sino,
además, para perfeccionarla”, y la formación
de pautas de alimentación es precisamente la
transmisión de la cultura relacionada con la
conducta y los hábitos alimentarios, la que se
lleva a cabo primordialmente por vía femenina,
pues la madre juega un papel fundamental en
su transmisión al hijo, y ella a su vez adquiere
categorías y conceptos de alimentación infantil
de su madre (la abuela del niño). En este escenario, la madre alimenta al hijo de acuerdo con
sus valores, creencias, costumbres, símbolos y
representaciones sobre los alimentos y sobre las
preparaciones alimentarias, además de que también influye la representación que tiene sobre el
cuerpo ideal de su hijo. Así por ejemplo, si dicha
representación ideal es la de un niño “gordito”,
le servirá mayores porciones de alimentos que
las recomendadas y le insistirá en que coma
hasta dejar el plato vacío.
El papel de la puericultura en este campo
es entonces relevante, lo que le da importancia
al hecho de que el médico que atiende niños
trasmita contenidos educativos a los padres,
preferiblemente preventivos en forma de guías
anticipatorias, con lo que les ayudará a evitar o
sortear precozmente alteraciones de la conducta
alimentaria, e incluso, a evitar padecimientos
derivados de ellas.
Conducta alimentaria
Cuando hablamos de conducta alimentaria
nos estamos refiriendo, según la definición
dada por Osorio y colaboradores, al “comportamiento normal relacionado con los hábitos
de alimentación, la selección de alimentos que
se ingieren, las preparaciones culinarias y las
cantidades ingeridas de ellos”, advirtiendo al
respecto que en forma general los patrones
alimentarios se forman y se aprenden, mas no
se heredan, mediante un proceso que ocurre
como ya se mencionó en los primeros años
de vida. De todas formas, algunos fenómenos
instintivos e innatos juegan papel en todo este
asunto, como sería el caso de la preferencia
innata por los alimentos dulces, y posiblemente
por los salados, así como el rechazo también
innato por los alimentos ácidos y los amargos,
hechos importantes en el humano como animal
omnívoro. Una forma más dramática de expresar
la importancia de lo innato o instintivo sería
señalar la poca probabilidad de encontrar una
vaca que se alimente con carne, o la de un león
que lo haga con hierba. Además, conviene recordar que una serie de reflejos innatos también
juegan un papel inicial de suma importancia
en la alimentación del recién nacido.
A pesar del influjo de lo innato e instintivo
antes señalado, como norma general podemos
estar de acuerdo con Osorio y colaboradores
cuando dicen que “... los modos de alimentarse,
las preferencias y los rechazos hacia determinados alimentos están fuertemente condicionados
por el aprendizaje y las experiencias vividas en
los primeros cinco años de vida”. Así lo señalan
también Raiyón et al., cuando nos advierten que
“... las preferencias o rechazos alimentarios de
los niños están poderosamente moldeados por
el aprendizaje y la experiencia temprana”, y que
“con la excepción de la aparente preferencia
innata por el sabor dulce y el rechazo por los
sabores ácidos y amargos, todas las respuestas
afectivas por las comidas son adquiridas”. En
estas condiciones se puede asegurar entonces
que los patrones alimentarios son más aprendidos que heredados, y muy importante también,
que este proceso se lleva a cabo en los primeros
años de la vida del niño, como lo advierten muy
claramente Busdiecker SB y colaboradores:
“... en cualquier cultura el grueso de los alimentos
y modos de consumirlos del adulto ya han sido
incorporados a la edad preescolar”.
Y si el desarrollo de la conducta alimentaria
ocurre en los primeros años de vida, de manera
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obvia sus trastornos también se establecerán
habitualmente en etapas muy precoces de la
infancia, a pesar de lo cual, con mucha frecuencia no son percibidos como tales por los padres
o por los integrantes del equipo que presta
atención médica, a pesar de ser una situación
que ofrece gran campo de acción al médico que
atiende niños.
Factores determinantes
de la conducta alimentaria
El desarrollo de la conducta alimentaria, de sus
trastornos y del estado nutricional no puede
ser entendido en forma aislada del entorno
sociocultural y económico, ni enfrentarse de
la misma forma en las distintas sociedades y
culturas, pues existen grandes particularidades
derivadas de cada uno de estos factores. Dado
que el medio ambiente, los padres y los niños
están en interacción recíproca y permanente,
la alteración de una de las partes afecta a las
otras, explicando así la adquisición de trastornos en el desarrollo. En estas condiciones, la
consideración de todos los factores orgánicos,
psicológicos y sociales relevantes reduce el
énfasis en la dicotomía clásica entre trastornos
orgánicos y no orgánicos, posición que debe
llevar a mirar el fracaso en la alimentación y en
el crecimiento desde un punto de vista integral
del desarrollo.
Entre los diferentes factores que pueden
influir en las prácticas alimentarias se pueden
señalar: la herencia y la tradición, el grado de
desarrollo tecnológico, social y económico de la
comunidad en la que vive el niño, la educación
alimentaria, factor un poco olvidado pero de
reciente auge en los colegios y en la consulta
médica, y los medios de comunicación y la
publicidad, los que indiscutiblemente juegan
un papel muy importante en la formación
(o deformación) de las prácticas alimentarias.
En todos los factores anotados influye
notoriamente el estrato socioeconómico al que
pertenece el niño, pues cada estrato establece
40 ■ Precop SCP
modos identificatorios de alimentarse, aunque
se puede aceptar la existencia de múltiples
interacciones entre los diferentes estratos. Es
así como en los estratos bajos, por ejemplo, se
inculca desde pequeños la ingestión de alimentos
baratos y saciadores, se percibe como saludable
un niño con tendencia a la obesidad (la madre
es valorada positivamente por este logro) y las
madres perciben como adecuados porciones
abundantes, que el plato quede vacío, biberones adicionados de componentes “llenadores”
(cereales y azúcar), mientras que en los estratos
altos, con frecuencia se enfatiza en la ingestión
de alimentos sanos y que favorezcan una figura
corporal más estilizada.
Al mismo tiempo, el contexto familiar,
según el estrato socioeconómico, también juega
un papel importante en este asunto, pues las
experiencias tempranas con la comida, y en
especial las prácticas alimentarias de los padres,
tienen fundamental valor en los hábitos de alimentación desarrollados por los individuos. En
términos generales, la madre es la responsable
de incorporar al niño en las prácticas alimentarias y en el contexto social de la familia, con la
participación de un entorno familiar que puede
ser variable. En los estratos bajos por ejemplo
es frecuente la familia de tipo extendida (la
madre vive de “arrimada” en el hogar de los
abuelos, junto a su(s) hijo(s) y al padre de su(s)
hijo(s)), de tal forma que la crianza del niño,
incluyendo su alimentación, es compartida
con la abuela o asumida directamente por esta.
Mientras tanto, en estratos medios o altos, en
una familia usualmente de tipo nuclear, aumenta
la frecuencia de trabajo de la madre fuera del
hogar, de tal forma que el desarrollo de la crianza,
incluyendo la conducta alimentaria, pasa a ser
compartido con una empleada doméstica o de
un jardín infantil.
Desde el mismo punto de vista del contexto
familiar es importante tener en cuenta que la
relación de apego a la madre, establecida en el
primer semestre de la vida, es determinante de
la adquisición de la conducta alimentaria y del
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adecuado desarrollo posterior, como lo señalan
Chatoor et al. En estas condiciones, en la evaluación del rol materno, es necesario estudiar si
hay trastornos serios de su personalidad (depresiones, problemas de conducta alimentaria,
personalidades caóticas) o familiares, (violencia
intrafamiliar, dificultades conyugales), los que
pueden originar serios trastornos de la conducta
alimentaria y del desarrollo del niño.
Desde el punto de vista del desarrollo tecnológico, algunos autores aseguran que este llevó
a un severo desfase entre el proceso evolutivo
en el humano y la capacidad en la producción y disponibilidad de algunos alimentos,
lo que se traduce en unas oportunidades de
alimentación inadecuadas para la “maquinaria
humana”, fenómeno que más recientemente se
encuentra estrechamente relacionado con otros
componentes que influyen notoriamente en la
incorporación de prácticas alimentarias, como
son la industria de alimentos y publicidad.
Lo afirmado se sustenta en el hecho de que
el hombre moderno (Homo sapiens sapiens)
tiene apenas 40.000 años, y durante ese lapso
su genoma se ha alterado en mucho menos de
un 0,1% (para una comparación, es bueno tener
en cuenta que la diferencia de nuestro genoma
con el del chimpancé es apenas del 1,6%), lo
que implica que nuestra alimentación actual
no debería ser muy diferente a la del hombre
paleolítico, que obtenía más del 50% de su valor
calórico total de fuentes vegetales y la carne
que consumía era magra. En estas condiciones,
el hombre paleolítico consumía abundantes
fibras, pocos hidratos de carbono y pocas grasas. Entre otras características importantes del
hombre paleolítico vale la pena destacar que
no dominaba el fuego (condición que imprimía
grandes limitaciones en los aspectos de la alimentación) y caminaba unos 5 km diarios para
conseguir el alimento (aspecto que favorecía
un balance entre las calorías consumidas y las
“quemadas”), factores que contribuyeron a que
tuviera un cuerpo esbelto (peso entre 65 a 70
kg) y alto (1,80 m para la mujer y 1,90 m para el
hombre). En la medida en que el Homo sapiens
neanderthalensis le dio mejor uso al fuego en la
preparación de los alimentos, y posteriormente,
con las prácticas de la agricultura y ganadería
(luego de la domesticación de las cabras hace
unos 10.000 años, en el período neolítico), se
empezaron a dar grandes cambios en las prácticas
alimentarias, las que incluyeron la introducción
de los cereales (prácticamente todos necesitan
cocción para su consumo), carnes y de productos
lácteos en la dieta, además de que se introdujo
una tendencia creciente al sedentarismo, pues
la obtención de los alimentos les exigía menos
esfuerzos. Y dando un gran salto en la historia,
llegamos a la era industrial que introdujo más
cambios que llevaron a mayor producción de
alimentos, altamente energéticos y con precios
relativamente bajos, factores que han ido cambiando sustancialmente la manera de comer del
hombre actual, recordando que este fenómeno
se agrava o potencia mediante la influencia de
los medios de comunicación y la publicidad,
para llegar al momento actual, en el que por
primera vez en la historia de la humanidad se
tienen más personas afectadas por sobrepeso y
obesidad que por la desnutrición.
Además de lo anterior, otras características
importantes del mundo actual influyen notoriamente en las prácticas alimentarias: hay
menos tiempo para dedicar a la preparación de
los alimentos, la mujer en el mercado laboral
requiere de alimentos fáciles y rápidos de preparar, lo que ha hecho que se pierdan algunas
tradiciones culinarias, se incrementó la práctica
de la alimentación solitaria, hay una ruptura
de la comensalidad, la comida familiar pasa
a ser una práctica en extinción, y los horarios
(de colegio o trabajo) y las mayores distancias
obligan con frecuencia a comer fuera de la casa.
Para algunos autores todos estos cambios en las
prácticas alimentarias del humano, desfasadas
de su proceso evolutivo, explicarían una gran
variedad de condiciones patológicas, llegando
incluso algunos de ellos a concluir que la dieta
ocupa un lugar más importante que el tabaco
en la génesis de algunos tipos de cáncer. Con
respecto al biberón como vehículo de alimentos,
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Conducta alimentaria, hábitos alimentarios y puericultura de la alimentación
tema que se prestaría para otro interesante escrutinio, me limitaré a recordar que a pesar de que
solo se dispone de él a partir de finales del siglo
XIX, dio un vuelco extraordinario a los hábitos
alimentarios en los primeros años de vida.
Se han descrito además algunos momentos
críticos en el proceso de desarrollo de la conducta alimentaria, como el establecimiento de
la lactancia materna, la crisis de los 3-4 meses,
la complementación de la alimentación materna
o el cambio de alimentación materna exclusiva
a artificial, la introducción de los alimentos
sólidos, la autoalimentación con la mano o
cuchara, la suspensión del biberón, el cambio
de consistencia de la papilla, la integración a
la mesa y la comida del hogar y la inapetencia
fisiológica o “enfermedad de los 14 meses”.
Cada uno de estos momentos ofrece excelentes
posibilidades de acción a la puericultura, incluso
bajo la modalidad de guías anticipatorias.
Para poder orientar a las madres en todo este
proceso también es importante tener en cuenta
los propósitos de la alimentación propuestos por
la OMS: proporcionar cantidades suficientes
de alimentos de adecuada calidad (incluida la
higiene) para satisfacer sus requerimientos nutricionales, utilizar alimentos que no predispongan
a la aspiración de las vías aéreas y orientar la
alimentación según la capacidad funcional del
niño, especialmente, en lo que se relaciona con
la maduración del tracto gastrointestinal y de los
riñones. Algunos autores añaden como cuarto
propósito, advirtiendo que es tema de controversia, evitar las alergias alimentarias.
Además, se hace necesario que el pediatra,
o el médico general que atiende niños, tengan
claros conocimientos sobre las bases de la
alimentación en los primeros años de vida, lo
que les permitirá prestar un acompañamiento
adecuado a las madres sobre la mejor manera de
lograr, no solo hábitos alimentarios sanos, sino
una buena nutrición. En este sentido debemos
recordar que la leche materna es el alimento
ideal para el recién nacido y que le aporta todos
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los nutrientes necesarios (incluida el agua,
aún para niños que viven en climas cálidos),
hasta los seis meses de edad, momento en el
que empiezan a parecer diferencias entre los
aportes de la leche y las necesidades del niño,
conocidas como “brechas” (gaps), las que deben
ser colmadas adecuadamente con los diferentes
alimentos que se usan como complementos de
la alimentación materna, que se debe seguir
ofreciendo idealmente hasta los dos años de
edad. En estas condiciones, no se debe hablar
entonces de “alimentos de destete” para referirnos a los alimentos complementarios, pues
definitivamente no tienen esa connotación. En
cuanto a las brechas, es bueno recordar que las
dos más difíciles de llenar son la energética y
la del hierro.
La brecha energética se incrementa con la
edad del niño, factor que se suma al pequeño
tamaño de su estómago y que nos obliga a tener
muy en cuenta el concepto de la densidad energética de los alimentos que se van a utilizar, así
como la frecuencia diaria con la que se deben
dar los complementos: tres complementos entre
los seis y los doce meses de edad, y cinco complementos entre los 12 y los 24 meses.
La brecha del hierro, por el contrario, decrece
con la edad, pero nos debe hacer recordar la
importancia del consumo de carne como una
de sus principales fuentes, que cuanto más roja
mayores aportes hace este mineral.
Una manera sencilla de tener en cuenta los
diferentes tipos de complementos es mediante
el llamado cuadrado de la alimentación (figura
1), que ubica en el centro a la leche materna, y
a su alrededor los alimentos complementarios
divididos en cuatro categorías: staples (staple
food: alimento que forma la base de una dieta
tradicional; estos alimentos varían de una región
a otra, pero usualmente son de origen vegetal,
poco costosos, de alto contenido energético a
expensas de carbohidratos y de fácil conservación por un tiempo largo) o alimento principal,
usualmente compuesto por cereales, raíces
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o tubérculos, comúnmente utilizados como
vehículos de otros alimentos; energéticos, como
los carbohidratos y las grasas; los proteicos:
alimentos de origen animal o las leguminosas;
y los ricos en vitaminas y minerales, que
comprenden usualmente las frutas, legumbres
y verduras.
Figura 1. Cuadrado de la alimentación
(propuesta de Margaret Cameron)
Staples
Energéticos
Así mismo, es fundamental tener muy buenas bases acerca del transcurso del desarrollo
del niño en los aspectos relacionados con el
proceso de la alimentación, lo que de manera
resumida se muestra en la tabla 1 destacando
en ella que alrededor de los seis meses, cuando
empiezan a aparecer las brechas, el niño está
aceptablemente preparado para iniciar los alimentos complementarios.
Regulación de la alimentación
Leche
materna
Proteínas
recordando, como aspecto práctico con miras a
llenar todas las brechas, que la variedad en la
alimentación brindará seguridad.
Vitaminas
y minerales
Igualmente, el concepto de la pirámide de la
alimentación nos servirá de guía para orientar a
los padres sobre la frecuencia con la que deben
utilizar cada uno de los diferentes grupos de
alimentos ya señalados en el cuadrado de la
alimentación. De manera gradual pero progresiva el niño se va aproximando a la dieta del
adulto, sin que sea necesario apelar a productos
comerciales de alimentos especiales para niños,
Al hablar de conducta alimentaria es muy importante revisar algunos criterios sobre la regulación
de la alimentación, función que se lleva a cabo
especialmente por la acción de dos centros cerebrales: el centro del hambre (localizado en los
núcleos laterales hipotalámicos), y el centro de la
saciedad (localizado en el núcleo ventro-medial
del hipotálamo), influenciados por una variedad
de vías nerviosas aferentes y eferentes. Las vías
aferentes se activan por estímulos neurosensoriales, como el olfato; estímulos metabólicos, como
los niveles de glucosa sanguínea, y estímulos
hormonales, como los niveles de insulina y
colecistoquinina. Las vías eferentes ejercen sus
efectos a través de nervios vagales y simpáticos,
así como por ejes neuroendocrinos como el eje
Tabla 1. Aspectos del desarrollo relacionados con el proceso de la alimentación
Edad
0-3 meses
4-5 meses
6-9 meses
10-12 meses
Capacidad de succión y deglución
+
+
+
+
Reflejo de extrusión
+
Deglución de alimentos semisólidos
±
+
+
Control de cuello y tronco
+
+
+
+
+
+
+
Absorción eficiente de grasas
diferente de leche materna
+
+
Función renal normal
+
+
Desarrollo
Movimientos rítmicos
de masticación de sólidos
Digestión de almidones y cereales
+
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Conducta alimentaria, hábitos alimentarios y puericultura de la alimentación
hipotálamo- hipófisis-adrenal o hipotálamohipófisis-tiroides. Además, otros centros como
los glucorreceptores centrales o hepáticos también
parecen estar involucrados. Mediante la compleja función de estos dos centros la iniciación
de ingesta de los alimentos está codificada por
la sensación de hambre y su finalización por la
sensación de saciedad. Como resultado de estas
funciones en condiciones normales el adulto
mantiene el peso corporal con fluctuaciones
estrechas, y el niño hace un aumento estable y
controlado del peso según la edad, lo que hace
pensar que también hay señales provenientes
de las reservas corporales, especialmente las de
energía (grasa y leptina).
Luego de los trabajos de Clara Davies se
han publicado varias investigaciones que hacen
pensar que en condiciones normales el niño
es capaz, prácticamente desde el nacimiento,
de regular su ingesta. Así por ejemplo, Fomon
describe que niños mayores de seis semanas
son capaces de compensar la ingesta según
concentración o dilución de la fórmula; Adair
señala que variaciones diurnas en ingesta
hasta del 290% se acompañan de crecimiento
normal y que evitar la sobrealimentación del
niño nutrido con biberón puede facilitar la
autorregulación de la ingesta por parte del
niño; Saunders et al., describen una serie de
prematuros estables alimentados por demanda;
Johnson y Birch proponen que el mejor ambiente
para el desarrollo de autocontrol en la ingesta
calórica por parte de los niños es aquel en el
que los adultos les ofrecen la posibilidad de
escoger entre una variedad de alimentos sanos,
pero le permiten al niño la opción de definir
la cantidad de alimentos que deben consumir.
Para Birch y colaboradores, aunque el consumo
de alimentos por el niño es muy variable de una
comida a la otra, la ingesta diaria de energía es
muy constante debido a que ajustan su ingesta
en las comidas sucesivas. Steven Shea et al.,
encuentran que cuando los niños en su ambiente
cotidiano ingieren menos cantidad en una de
las comidas, compensan en otra. Birch y Fisher
sugieren que las prácticas de la alimentación de
44 ■ Precop SCP
los niños tienen efecto potencial en el balance de
energía, mediante la alteración de los patrones
de ingesta. Las evidencias iniciales, según estos
autores, indican que las imposiciones de los
padres con estrictos controles pueden potenciar
preferencias por los alimentos de alta densidad
energética, limitar la variedad de alimentos
aceptados por el niño y alterar la regulación de
la ingesta que normalmente se rige por señales
internas relacionadas con las sensaciones de
hambre y saciedad.
Además de lo anterior, es bueno advertir
que datos recientes sobre los requerimientos
calóricos resultan inferiores a los clásicamente
utilizados, y que también se han reajustado (en
menos) los requerimientos de proteínas. También
es bueno tener en cuenta la reciente propuesta
de la OMS en relación con las nuevas curvas
de peso y talla basadas en un estudio realizado
en niños con alimentación materna exclusiva
hasta los seis meses de edad, teniendo en cuenta
que esta lactancia aporta usualmente todos los
nutrientes que necesita el niño en ese periodo
y que los patrones de referencia basados en
niños alimentados con fórmula y/o que reciben
complementos antes de los seis meses de edad
pueden incluir niños sobrealimentados.
En el tema que nos ocupa vale la pena tener
en cuenta a Ellyn Satter, quien apoyada en las
habilidades intrínsecas del niño para controlar
su alimentación, propuso la llamada ‘Teoría de la
división de responsabilidades en la alimentación’,
según la cual mediante soporte adecuado de los
adultos todos los niños tienen capacidades innatas
para comer, de tal forma que no solo comerán,
sino que saben cuánto necesitan comer. En estas
condiciones, con el desarrollo adecuado de la
conducta alimentaria los niños aprenden a recibir
la mayoría de los alimentos y crecerán según su
potencial genético, pues en general les gusta la
alimentación y madurarán con ella como con
cualquier otra actividad en sus vidas.
En términos generales, según esta teoría,
la principal responsabilidad de los padres se
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relaciona con el hecho de conseguir buenos
alimentos para el bebé, mientras que la responsabilidad de este es decidir cuánto come,
o incluso, no comer. Ampliando un poco el
abanico de responsabilidades de los padres,
ellos deberán responder por la calidad de la
alimentación (qué alimentos les van a dar),
cuándo los deben dar, dónde lo deben hacer y
cómo se los deben ofrecer, poniendo especial
cuidado en evitar los riesgos de sofocación. El
niño mientras tanto, decide cuánto come, e
incluso si come o no.
En los primeros seis meses de edad, especialmente para el niño alimentado del seno, las
responsabilidades de los padres serán únicamente
las relacionadas con la calidad de la alimentación
(qué le deben dar) que, como es bien sabido, debe
ser idealmente la leche materna de manera exclusiva. Luego de los seis meses de edad el momento
de alimentación ofrece al niño oportunidades
de explorar, retar y oponerse, de tal manera que
los padres deben tener buena claridad en metas,
límites y reglas, así como seguridad en lo que
deben hacer, mientras que el niño debe encontrar autonomía dentro de esos límites. En estas
condiciones, los padres deben “negociar” con el
niño de tal manera que este se sienta digno de
confianza y seguro, pero no oprimido (o rebelde).
Es a partir de este momento, entonces, cuando los
padres deben gradualmente responder, además
de por el qué, por el cuándo, el cómo y el dónde,
mientras que el niño responde por el cuánto, o
incluso, como ya se dijo, si come o no.
En el marco de los conceptos anteriores es
bueno destacar que el niño mayor de seis meses
tiene más regularidad en los horarios de alimentación y mayor intervalo entre los alimentos,
además de que está presto a “explorar” la alimentación como una nueva experiencia (neofilia),
pero al mismo tiempo puede tender a rechazar
los alimentos nuevos (neofobia), situación que
algunos describen como “la paradoja del omnívoro”. Por su parte, los padres deben incluirlo
progresivamente en los horarios de la familia,
planeados de tal forma que llegue hambriento,
pero no desvanecido, inclusión que se debe
hacer idealmente en la mesa familiar. Los padres
deben también escoger y preparar los alimentos,
organizar horarios regulares para las comidas,
hacer placenteros los momentos de la alimentación, aumentar progresivamente la variedad
de alimentos y hacerlo partícipe de los límites y
expectativas sociales de la mesa familiar.
De lo hasta acá descrito se pueden mencionar
algunos puntos que se deben tener en cuenta
cuando hablamos del desarrollo de una adecuada
conducta alimentaria:
• Entre los 12 y los 60 meses los niños están
en un período de mucha inquietud y de
aprendizaje, y algunas veces no tendrán
interés en las comidas.
• Es importante tener un esquema regular de
comidas (tres comidas principales al día y
dos comidas ligeras), pues cuando el niño
come cada 2-3 horas, con horarios regulares, se facilita la aparición de momentos de
hambre y probablemente comerá mejor.
• Los momentos de la comida deben ser placenteros. En estas condiciones, se le debe dar
el tiempo prudencial para comer, y permitir
que abandone la mesa cuando muestre que ya
comió suficiente (no hacerlo comer cuando
no tiene hambre).
• Recordar que muchos niños, igual que
muchos adultos, son neofóbicos (¡y neofílicos!). Es muy probable que un adulto al que
le sirven por primera vez un plato de sesos,
no lo reciba con facilidad.
• Los niños necesitan cantidades muy pequeñas
de alimentos: los tamaños de sus porciones
son ¼ de la de los adultos. Pueden tener
con una onza de carne ó 1 a 2 cucharones
de verduras para una porción.
• Se les debe ayudar a tener una comida exitosa,
situación que se facilita dándoles alimentos
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Conducta alimentaria, hábitos alimentarios y puericultura de la alimentación
que les gusten, siempre y cuando sean sanos,
al mismo tiempo que fáciles de coger y de
masticar.
• No se les deben dar líquidos en exceso,
como jugos y leche, pues si se dan en altas
cantidades los saciarán y no tendrá hambre
para los sólidos. En el segundo semestre de
la vida, por ejemplo, serán suficientes unas
17 onzas de leche/día. Los jugos en exceso
pueden producir pobre crecimiento porque
dejan poco espacio para los alimentos sólidos,
e incluso pueden producir mala absorción de
algunos nutrientes.
• Dele seguridad durante las comidas. Para
evitar sofocación se deben acompañar en las
comidas y mantenerlos sentados mientras
comen, pues la mayoría de los episodios de
sofocación suceden si el niño se acuesta,
juega o corre mientras come.
• Los alimentos sólidos se deben cortar en
trozos pequeños.
• Se deben evitar alimentos que puedan sofocarlo, como maní o almendras, zanahorias
crudas, confites de goma, perros calientes
y uvas.
Como se puede ver, alimentar un niño no
es una tarea fácil, pero definitivamente puede
ser fuente de alegría y placer para los padres
quienes deben recordar que sus principales
responsabilidades son qué le van a dar (conseguir y dar alimentos sanos), cuándo se los
van a dar (en los horarios de las tres comidas
principales y dos snaks), dónde se los van a
dar (en la mesa familiar) y cómo se los van a
dar (especialmente para evitar los riesgos de
sofocación), mientras que la responsabilidad
del niño es comer, obedeciendo únicamente a las sensaciones internas de hambre y
saciedad.
Del mismo modo es bueno tener en cuenta
algunos posibles errores comunes que pueden
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interferir con el logro de una conducta alimentaria sana:
• Rápida introducción de los alimentos sólidos.
• No tener en cuenta que aunque prestos
a explorar (neofílicos), los niños son
neofóbicos (“la paradoja del omnívoro”),
situación que algunos proponen como
consecuencia de un mecanismo adaptativo
que resulta de la inseguridad que puede
derivarse del consumo de sustancias o
alimentos desconocidos. Birch recomienda
dos ofrecimientos por semana del alimento
rechazado para lograr su aceptación, lo
que puede llegar a necesitar 8-10 exposiciones.
• Desconocimiento de la llamada “seguridad
aprendida” o “aversión condicionada”, estado
que se deriva de una experiencia desagradable, molesta o incluso dolorosa (dar un
alimento caliente, un medicamento de mal
sabor ofrecido en cuchara o biberón etc.).
• Olvidar el fenómeno conocido como “preferencias aprendidas”, mediante el cual los
niños pueden preferir alimentos de alta
densidad energética en los momentos en
que están muy hambrientos.
• No tener en cuenta la frecuentemente manifiesta “saciedad específica”, según la cual el
niño que recibía ávidamente un alimento
empieza a rechazarlo de un momento a otro,
como si estuviera hastiado de él.
• Algunos comportamientos de los adultos
no son buenos ejemplos para el niño (no les
gusta la sopa o la ensalada, pero el niño se
las tiene que comer).
• Presentimientos negativos de los adultos
(le voy a dar el huevo pero le va a hacer
daño…, le voy a dar la carne pero no le va
a gustar).
Luis Fernando Gómez U.
• Desconocer que es la única etapa en que
la motivación para comer es un estado de
depleción fisiológica (comen cuando tienen
hambre, no por placer).
• Olvidar que mientras el hambre es una
función fisiológica que está presente desde
el nacimiento, el apetito se desarrollará
con el correr del tiempo, situación que se
relaciona estrechamente con la aseveración
anterior (comen cuando tienen hambre, no
por placer).
• Urgirlo a comer possaciedad (dependiendo
del “temperamento” del niño, se obtendrán
dos situaciones opuestas: el niño retador u
oposicionista llegará a la anorexia, mientras
que el pasivo podrá llegar a la obesidad).
• Intentar tomar el control del apetito (y de la
saciedad): lo que aprenden puede ser distinto
de lo que se intenta enseñar (dos extremos
descritos).
• Control exagerado de la ingesta por temor al
sobrepeso (usualmente promueve la ingesta
del alimento prohibido).
• A pesar de ingestión de alimentos errática
e impredecible en el niño, existen pocas
variaciones en ingestión calórica.
• Tener como guía de buena ingesta al plato
vacío (acaban guiándose más por el contenido del plato que por señales internas de
saciedad).
• No prometer algunos alimentos como premios o premios por la comida (prefieren los
alimentos ofrecidos como premio, mientras
que rechazan alimentos por los que se les
ofreció premio).
• Mala interpretación de curvas de peso (tener
como patrón de normalidad al percentil 50 y
desconocer que los cambios de percentil hacia
uno inferior pueden obedecer, con mucha
frecuencia, a condiciones completamente
normales, como el retardo constitucional
del crecimiento.
• Subestimar problemas en la relación padreshijos como causa importante del NOFTT
(del inglés: non organic failure to thrive).
La inapetencia infantil
a la luz de lo antes expuesto
Una de las situaciones más comunes que se
deriva de un inadecuado entendimiento de la
conducta alimentaria es la frecuente consulta
por inapetencia, debiendo destacar al respecto
que la mayor parte de los niños que son llevados a la consulta por esta causa son realmente
sanos y están creciendo normalmente, pues la
supuesta inapetencia resulta usualmente de unas
mayores expectativas de los padres con respecto
a la cantidad de comida que debe recibir el niño,
asumiendo además responsabilidades que no
les corresponden, pues se apersonan de cuánto
debe comer. Otros, afortunadamente muy pocos,
tienen compromiso real del crecimiento que
pudieran deberse a trastornos establecidos de
la conducta alimentaria. Es obvio el importante
papel preventivo que puede jugar la puericultura
en este tópico de la alimentación. Cuando los
padres tratan de obligar a comer más a un niño
de temperamento dócil o pasivo, este acabará
sucumbiendo al embate de sus padres, prescindirá de las señales internas de saciedad, comiendo
más de lo que necesita, remplaza dichas señales
por las del plato vacío, pudiendo llegar con el
tiempo a la indeseable obesidad. En el otro
extremo, cuando los padres tratan de imponerle
que reciba más cantidad de comida a un niño
de temperamento retador o “respondedor”, este
hará valer su decisión por encima de la de ellos,
cerrará con firmeza la boca e incluso tirará la
cuchara con un certero golpe y cada vez será
más firme su negativa a recibir alimentos, produciendo entonces una situación de verdadera
inapetencia desencadenada por la actitud de
los padres, que pensando hacer un bien, están
causando un grave daño. Es obvio que entre uno
CCAP  Volumen 7 Número 4 ■
47
Conducta alimentaria, hábitos alimentarios y puericultura de la alimentación
y otro extremo de estos dos ejemplos citados
hay toda una variedad de temperamentos, pero
a la luz de las teorías que hemos mencionado,
la respuesta del niño al forcejeo de sus padres
nunca será conveniente, pues como se puede
ver, su respuesta siempre llevará a situaciones
indeseadas, que aunque opuestas en los dos
anteriores ejemplos, nunca resolverán aceptablemente “el problema” que se trata de solucionar.
En estas condiciones, cuando la madre cree
que su hijo come poco, pero está creciendo
normalmente, o incluso, si se altera realmente
su curva de crecimiento por una distorsión en
la dinámica de la alimentación y de la selección
de los alimentos, la tarea del pediatra, a la luz
de la teoría de Satter, será lograr restablecer una
adecuada división de responsabilidades en la
alimentación, pues como ella lo advierte “que
los niños retengan sus capacidades innatas para
comer depende de una relación positiva con los
padres (u otros adultos significativos) durante
el momento de la alimentación”.
Conclusiones
Para finalizar, y a manera de conclusiones,
podemos decir que el desarrollo de la conducta
alimentaria es un proceso complejo en el que participan componentes fisiológicos de regulación
de la ingesta de los alimentos, del crecimiento
y la ganancia de peso corporal, componentes
psicológicos del niño, de los padres y de la
familia, además de componentes culturales y
sociales, siendo muy frecuentes sus alteraciones
en los primeros años de vida, alteraciones que se
pueden traducir en un retraso del crecimiento,
aversiones alimentarias y/o dificultades secundarias en la convivencia familiar. El manejo de
estas alteraciones debiera estar basado principalmente en una educación preventiva a la madre
en los primeros dos años de vida del niño, en la
modificación conductual del ambiente familiar
(madre, hijo, otros miembros de ella) y solo
secundariamente, en casos muy seleccionados,
considerar la utilización de fármacos.
Lecturas recomendadas
1. Jessica Osorio E, Gerardo Weisstaub N, Carlos Castillo D.
Desarrollo de la conducta alimentaria en la infancia y sus
alteraciones. Rev Chil Nutr 2002;29:280-5.
10. Davis CM. Results of the self-selection of diets by young
children. Canadian Medical Association Journal 1939;41:25761.
2. Rayllón L, Casas MJ, Anorexia en la infancia. Rev Cubana
Pediatr 2002;74: 213-21.
11. Adair L. The infant’s ability to self-regulate caloric intake: a
case study. J Am Diet Assoc. 1984;84:543-46.
3. Busdiecker SB, Castillo CD, Salas IA. Cambios en los hábitos
de alimentación durante la infancia: una visión antropológica.
Rev Chil Pediatr 2000;71:5-11.
12. Saunders R, Baker-Friedman C, Stramoski P. Feeding preterm
infants: schedule or demand? J Obstet Gynecol Neonatal
Nurs 1990;20:212-8.
4. Chatoor I, Schaeffer S, Dickson L, Egan J. Non-organic
failure to thrive: a developmental perspective. Pediatr Ann
1984;13:829-43.
13. Birch LL, Jonson SL, Andresen G, Peters JC, Schutle MC. The
variability of young children’s energy intake. New Engl J Med
1991;324:232-5.
5. Lobo ML, Barnard KE, Coombs JB. Failure to thrive: a parentinfant interaction perspective. J Pediatr Nurs 1992;7:251-61.
14. Steven Shea, Aryeh D. Stein CE. Basch, Isobel RC, and Patricia
Zybert. Variability and Self-regulation of Energy Intake in
Young Children in Their Everyday Environment. Pediatrics
1992;90:542-6.
6. Farell MK. Difficult feeders: intervene or watch? J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1995;20:2-3.
7. Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates
of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl
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15. Child of Mine: Feeding with Love and Good Sense by
Ellyn Satter, Bull Publishing, 2000. Citada en: http://www.
myhamilton.ca/NR/rdonlyres/7870A82A-2974-4A53-BD444811CBA991AB/0/FeedingResponsibilitiesToddlers.pdf
8. Woolridge MW. Problems of establishing lactation. Disponible
en: http://www.unu.edu/unupress/food/8F174e/8F174E06.
htm
16. Birch LL, Fisher JA. Appetite and eatingbehaviour in children.
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1928;36:651-79.
48 ■ Precop SCP
17. Birch LL, Fisher JO. Development of eating behaviors among
children and adolescents. Pediatrics 1998;101(Suppl.):53949.
examen consultado
Luis Fernando Gómez U.
19. Cuando se habla de
conducta alimentaria normal
se incluyen los siguientes
aspectos excepto uno, señálelo:
A.los hábitos de alimentación
B.la selección de alimentos que se ingieren
C.las cantidades ingeridas de alimentos
D.los sabores de los alimentos ingeridos
20. En el proceso de
la formación de los patrones
alimentarios una de las siguientes
afirmaciones es cierta, señálela:
A.los patrones alimentarios son congénitos
B.los patrones alimentarios se heredan
C.los patrones alimentarios se aprenden
D.los patrones alimentarios son ingénitos
21. Con respecto a la formación
de la conducta alimentaria y de
hábitos alimentarios, una
de las siguientes afirmaciones
es incorrecta, señálela:
A.los trastornos de la conducta alimentaria
aparecen especialmente a partir de los 5
años de edad
B.con frecuencia los trastornos de la conducta
alimentaria no son percibidos como tales
por los padres
C.las preferencias o rechazos alimentarios de
los niños están poderosamente moldeados
por el aprendizaje y la experiencia
D.la puericultura tiene un gran campo
de acción en lo que tiene que ver con
el desarrollo de hábitos y conducta
alimentarios
CCAP  Volumen 7 Número 4 ■
49
examen consultado
Conducta alimentaria, hábitos alimentarios y puericultura de la alimentación
22. Entre los propósitos
de la alimentación del niño,
uno de los siguientes es tema
de controversia, señálelo:
A.proporcionar cantidades suficientes
de alimentos de adecuada calidad
(incluida la higiene) para satisfacer sus
requerimientos nutricionales
B.utilizar alimentos que no predispongan a
la aspiración de las vías aéreas
C.hacer modificaciones en la alimentación
de los primeros años con el fin de evitar
las alergias alimentarias
D.orientar la alimentación según
la capacidad funcional del niño,
especialmente en lo que se relaciona con
la maduración del tracto gastrointestinal
y de los riñones
23. Con respecto a la
inapetencia, las siguientes
afirmaciones son falsas
excepto una, señálela:
A.usualmente resulta de una apreciación
equivocada de los padres sobre la
cantidad de comida que recibe el niño
B.la mayoría de las veces no tiene relación
alguna con el proceso de formación de la
conducta alimentaria
C.los padres deben hacer todos los
esfuerzos posibles para lograr que el niño
reciba los alimentos con el fin de superar
la neofobia
D.independiente del temperamento de los
niños, la insistencia de los padres acaba
por solucionar el problema, pues los
niños también son neofílicos
50 ■ Precop SCP