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Investigación sobre
sobrevida en cáncer:
retos y oportunidades
Noreen M. Aziz, MD
Oficina de Sobrevida de Cáncer
Instituto Nacional de Cáncer, Bethesda
Una vez una virtual sentencia de muertes, cáncer hoy es
una enfermedad curable para muchos y una enfermedad
crónica para la mayoría. Con los avances continuados
en las estrategias para detectar temprano el cáncer y
tratarlo efectivamente junto con el envejecimiento de la
población, el número de individuos viviendo años
después del diagnóstico de cáncer puede esperarse
que siga incrementándose. Tendencias estadísticas
muestran que en ausencia de otras causas de muerte,
62% de los adultos diagnosticados con cáncer puede
esperarse que sigan vivos en 5 años (1). Tasas de
sobrevida relativas a 5 años para aquellos
diagnosticados de niños (19 años de edad) son aún más
elevadas, con casi 75% de sobrevivientes al cáncer
infantil que estén vivos a los 5 años y 70% a los 10 años
(2).
Aunque la sobrevida para el cáncer ha
mejorado dramáticamente en los últimos
treinta años principalmente como resultado
de avances en la detección temprana,
estrategias terapéuticas y el uso amplio de
modalidades de terapia combinada ( cirugía,
quimioterapia y radioterapia) (4–8), el
importante rol de la interacción entre
factores médicos y socioculturales deberán
ser conservados en mente. Los factores
socioculturales incluyen intervenciones
conductuales y psicosociales, monitoreo
activo de conductas y estilos de vida
saludables (9).
Estas modalidades terapéuticas, sin embargo,
están asociadas con un espectro de
complicaciones tardías yendo desde las menores y
tratables a las serias u, ocasionalmente,
potencialmente letales (4). Un cuarto de las muertes
tardías ocurriendo entre sobrevivientes de cáncer
en la infancia , durante el periodo de sobrevida,
cuando la probabilidad de enfermedad recurrente
primaria es insignificante, puede ser atribuido a
efectos relacionados al tratamiento como la
disfunción cardiaca o cáncer secundario (13). La
mayoría de las secuelas médicas observadas
incluyen complicaciones endocrinas, deficiencia de
hormona del crecimiento, hipotiroidismo primario e
insuficiencia ovárica primaria (10,13).
Así, hay actualmente un gran reconocimiento de
síntomas que persisten después de completado el
tratamiento y que surgen años después de la
terapia primaria. Las toxicidades agudas de
órganos, neumonitis por radiación, y las
toxicidades crónicas como insuficiencia cardiaca
congestiva, déficit neurocognitivo, infertilidad y
malignidades secundarias están siendo descritas
como el precio de la cura o la prolongación de la
sobrevida (10). El estudio de efectos tardíos,
originalmente dentro del dominio del cáncer
pediátrico, está germinando a sobrevivientes de
cáncer de todas las edades debido a que el interés
puede continuar emergiendo a través del ciclo de
la vida (10,11).
Este artículo revisa los datos de la prevalencia
actual para sobrevivientes de cáncer; discute
definiciones; examina sobre vivencia al cáncer
como un área de investigación científica; ofrece
un panorama de secuelas médicas y
psicosociales del diagnóstico y tratamiento del
cáncer experimentados por los sobrevivientes,
lagunas en el conocimiento y prioridades de
investigación emergentes; explora el rol del
peso, nutrición y actividad física como variables
claves llevando el potencial de causar secuelas
fisiológicas o psicosociales del cáncer y su
tratamiento; discute el paradigma evolutivo de la
investigación de la sobrevida por cáncer.
Datos de prevalencia
para sobrevivientes de
cáncer
La estimación más frecuentemente citada para el
número de sobrevivientes al cáncer en los EUA,
actualmente, definida en forma amplia, como
aquellos vivos después del diagnóstico de
cáncer, es de 8.9 millones (3,14). Este número
está basado sobre las proporciones de
prevalencia estimadas de la incidencia de cáncer
y datos de seguimiento del registro SEER de
Connecticut, 1940–1994, proyectado a las figuras
de la Oficina del Censo de EUA en 1997. Cáncer
de piel no melanoma y enfermedades in situ
están excluidas de esta estimación. La
proporción de sobrevivientes al cáncer que
pueden ser curados, en remisión, en tratamiento
activo o muriendo por cáncer, se desconocen.
Prevalencia estimada de personas vivas
diagnosticadas con cáncer en los EUA en
los últimos 20 años, por edad actual.
Sobrevivientes de 19 años comprenden el 1% de
la población sobreviviente al cáncer; 6% de los
sobrevivientes tienen edad entre 20-39 años;
33% tienen entre 40-64 años y 60% (más de la
mitad) tienen 65 años. Estos porcentajes están
basados en las estimaciones de prevalencia de
Enero de 1998 del SEER aplicadas a las
estimaciones de población del Censo de EUA de
Enero de 1º998.
El número de casos primarios o invasivos sólo
estiman por este método, 7.4 millones de
sobrevivientes (3).
Número estimado de personas vivas en
los EUA diagnosticados con cáncer en los
últimos 20 años, por sitio y género.
Sobrevivientes al cáncer de mama son el grupo
mayor dentro de los sobrevivientes al cáncer
(22%), seguido por los sobrevivientes al cáncer
de próstata (19%) y sobrevivientes al cáncer
colo-rectal (11%) (3). Cáncer genitourinario y
otros tipos representan el 9% de los
sobrevivientes del cáncer seguido por cáncer
hematológico y linfoma (7%) y cáncer de pulmón
(4%). Otros sitios de cáncer representan
porcentajes muy pequeños y juntos son
responsables del 19% de sobrevivientes.
Estimado del número de personas vivas
en los EUA diagnosticadas con cáncer,
por tiempo de diagnóstico y género.
Sobrevivientes al cáncer masculinos son la mayor
proporción de sobrevivientes quienes están en los 5
años del diagnóstico (3). Esta tendencia es
consistente con el mayor número de hombres que
son diagnosticados anualmente con cáncer. La
media de tiempo desde el diagnóstico por género es
72 meses para hombres y 87 meses para mujeres.
(Estos datos están basados es estimaciones de
prevalencia de casos primarios e invasivos para
1999 de 9 registros SEER aplicados al 1 de Enero de
1999, estimaciones de población, produciendo 8.9
millones de sobrevivientes) (3).
Estimado número de personas vivas en
los EUA diagnosticadas con cáncer, por
raza y etnicidad.
Afro americanos (n 565,882) son el 8% de la
población con cáncer en la base de datos SEER
(3). Hombres con cáncer de próstata son el
mayor grupo entre sobrevivientes afro
americanos de cáncer (25%; n 141,345) seguido
por mujeres afro americanas con cáncer de
mama (21%; n 120,943). Lo contrario se ve en la
población caucásica en la cual las mujeres con
cáncer de mama es el mayor grupo entre los
sobrevivientes caucásicos al cáncer (22%; n 1.4
millones) seguido por hombres caucásicos con
cáncer de próstata (18%; n 1.1 millones).
Los beneficios del conocimiento actual acerca del
estado de la atención del cáncer no son compartidos
igualmente por todos los miembros de nuestra
sociedad (16). Aunque la relativa tasa de sobrevida a 5
años para todos los cánceres combinada en todas las
razas del 62% refleja un aumento del 49% en 1974-76 y
51% en 1980-82, diferencias significativas existen entre
las minorías étnicas y poblaciones con sub servicios
médicos para el riesgo de desarrollar y morir de
cáncer. Para todos los cánceres combinados, los afro
americanos son más probable que desarrollen y
mueran de cáncer que personas de cualquier otro
grupos racial o étnico. También están en mayor riesgo
de morir por los 4 más comunes tipos d e cáncer
(mama, próstata, colon y pulmón) que cualquier otro
grupo minoritario (1).
Las estadísticas sin embargo, muestran que la
perspectiva para las minorías no es desagradable.
Las tasas de incidencia y mortalidad para todos los
cánceres combinados disminuyeron más entre
hombres Afro-americanos que para cualquier otro
grupo racial o étnico entre 1992 y 1998 (1). Además,
las tasas de incidencia de cáncer disminuyeron en un
2% por año entre hispanos, 1.7% entre Afroamericanos, 1.2% entre caucásicos y permaneció
estable relativamente entre nativos de Alaska/indios e
isleños del Pacífico/asiáticos (1). Similarmente, la tasa
de mortalidad para todos los sitios ha disminuido
anualmente en un 1.3% entre Afro-americanos, 1.2%
entres isleños del Pacífico/Asiáticos, 1.1% entre
blancos, 0.9% entre hispanos y se mantuvo igual para
nativos de Alaska/indios (1).
Etnicidad ha sido reportada como un importante factor
pronóstico en varios estudios. Sin embargo, el efecto
independiente de etnicidad está aún siendo establecido.
Algunos estudios sugieren que el nivel socioeconómico
puede ser un determinante más crítico que etnicidad o
raza. Se arguye que los más pobres y las minorías con
sobrevida libre de la enfermedad y las poblaciones con
sub servicios médicos, son una consecuencia de o es
compuesta por los efectos de bajo ingreso y educación ,
Los más pobres y menos educados pacientes con cáncer,
con frecuencia no tienen acceso a servicios de salud,
factores pronóstico adversos al diagnóstico (e.g., estadio
avanzado de la enfermedad), sub óptimo tratamiento,
inadecuada atención de seguimiento y monitoreo, y
general más pobre status de salud global como un
resultado de las co-morbilidades o del estilo de vida (17–
22).
Temas de definición
Sobrevida al cáncer fue primero descrito como
un concepto por Fitzhugh Mullan, un médico
diagnosticado con cáncer (24). Los temas de
definición de sobrevida al cáncer, engloban
tres aspectos relacionados: 1) ¿Quién es el
sobreviviente del cáncer? Filosóficamente,
cualquiera que haya sido diagnosticado con
cáncer es un sobreviviente, desde el tiempo de
diagnóstico hasta el fin de su vida (Coalición
Nacional de Sobrevivientes al Cáncer). Los
prestadores de atención y miembros de las
familias son también sobrevivientes al cáncer
(sobrevivientes secundarios). 2) ¿Qué es la
sobrevida al cáncer?
Otras definiciones importantes incluyen sobrevida
al cáncer a largo plazo y efectos tardíos y a largo
plazo del tratamiento del cáncer. Generalmente,
sobrevida al cáncer a largo plazo son definidos a
5, 10, 15 o 20 años después del diagnóstico de su
enfermedad primaria y abarca el concepto de
sobrevida permanente descrito por Mullan (24).
Los efectos tardíos se refieren específicamente a
toxicidades no reconocidas que están ausentes o
subclínicas al final de la terapia pero se
manifiestan después con el desenmascaramiento
de daño no visto hasta ahora a órganos inmaduros
por el proceso de desarrollo o como resultado de
insuficiencia de mecanismos compensadores
debido al espacio de tiempo o envejecimiento del
órgano (4,11).
Implicaciones de los datos
La mayoría de los sobrevivientes al cáncer pueden
esperar cruzar la marca de 5 años, y para muchos, el
cáncer se ha convertido en una enfermedad crónica.
Sin embargo, aunque nuestro entendimiento de las
causas de las diferencias en la incidencia y mortalidad
del cáncer en diversas poblaciones está creciendo
rápidamente, el efecto del diagnóstico y tratamiento
sobre aquellos que continúan vivos y viven con su
enfermedad, es menos claro. Disparidades en sobrevida
existen a través de minorías etnoculturales y grupos con
sub-servicios médicos. LA demografía de la sobrevida al
cáncer está cambiando y muchas secuelas de la
enfermedad y su tratamiento son aún sin delinear.
Temas que se ocupan de la sobrevida del cáncer no son
extensiones de los temas del tratamiento del paciente con
cáncer. Hay una diversidad de secuelas que abarcan,
secuelas físicas y fisiológicas, que requieren manejo médico
por un lado, y temas sociales y personales incluyendo
cambio en el estilo de vida, ruptura de los roles familiares y
en la vivienda y el temor de recurrencia, por el otro (31,32).
La investigación también muestra que los sobrevivientes al
cáncer viven con el compromiso y falta de certeza y encaran
retos resultantes de cambios en la fuerza, resistencia,
capacidad reproductiva e imagen corporal. Estos resultados
adversos médicos, psicosociales y económicos tienen gran
potencial para causar morbilidad física, psicológica y social.
A menudo manifiestan como temas relacionados y
concurrentes para la sobrevida al cáncer (30,32).
Efectos fisiológicos tardíos
Pocas terapias para el cáncer, actuales son benignas,
pero los efectos colaterales debilitantes pueden disminuir
en el futuro al desarrollarse más terapias específicas.
Muchos tratamientos del cáncer tienen el riesgo de
efectos tardíos o a largo plazo, incluyendo problemas
neuro-cognitivos, menopausia prematura, disfunción
cardiaca, disfunción sexual, fatiga crónica y síndromes
dolorosos, así como malignidades secundarias para
sobrevivientes al cáncer, niños o adultos (4,10,11,13). De
un cuarto a un tercio de los sobrevivientes al linfoma y al
de mama, quienes reciben quimioterapia pueden
desarrollar déficit neurocognitivos detectables y
cardiotoxicidad clínica tardía, con frecuencia amenazante
para la vida, pudiendo ocurrir en 5-10% de sobrevivientes
a cáncer pediátrico a largo plazo, aún después de 5-10
años de la terapia (13).
Generalizaciones.
Ciertos tipos de efectos tardíos pueden anticiparse de la
exposición a terapias específicas, edad del sobreviviente al
tiempo del tratamiento, combinaciones de modalidad de
tratamiento y dosis administradas (36). Susceptibilidad
difiere de niños a adultos. Generalmente la quimioterapia
resulta en intoxicación aguda que puede persistir, mientras
radioterapia da lugar a secuelas que no son
inmediatamente aparentes (11,36). Combinaciones de
quimioterapia y radioterapia están más asociadas con
efectos tardíos (36). Toxicidad relacionada a quimioterapia,
especialmente aquellos de naturaleza aguda pero
persistente, pueden estar relacionados al movimiento de la
proliferación de poblaciones celulares individuales debido
a que estos medicamentos son dependientes del ciclo
celular (36).
Temas únicos a ciertos sitios de cáncer.
El examen de los efectos tardíos de cáncer infantil como
leucemia, enfermedad de Hodgkin y tumores cerebrales han
ofrecido las bases de esta área de investigación (11). Un
cuerpo de conocimiento sobre los efectos tardíos de la
radiación y quimioterapia, han aparecido para cánceres de
adultos como cáncer de mama (10). Por ejemplo, déficit
neurocognitivo que puede desarrollarse después de
quimioterapia para cáncer de mama, son ejemplo de efectos
tardíos que fueron inicialmente observados entre
sobrevivientes de cáncer infantil que recibieron radiación
craneal, quimioterapia o ambas (37–40). Efectos tardíos de
transplante de médula ósea han sido estudiados para
sobrevivientes de cáncer infantil y de adulto, ya que hay
secuelas asociadas con regimenes quimioterpeúticos para
enfermedad de Hodgkin y cáncer de mama (4,10,11,36).
Consideraciones especiales cuando
diagnóstico primario y tratamiento
ocurren en la infancia.
Terapia del cáncer durante la infancia puede
interferir con desarrollo musculoesquelético
y físico (41–45), crecimiento neurocognitivo e
intelectual (46,47) y desarrollo puberal (48).
Estos efectos pueden ser más notables
durante el brote de crecimiento en la
adolescencia (11). Prevención de cánceres
secundarios son un tema clave, también.
Consideraciones especiales cuando diagnóstico
primario y tratamiento ocurren durante la vida adulta.
Algunos efectos tardíos de la quimioterapia pueden asumir
importancia especial dependiendo de la edad del paciente
adulto al tiempo de diagnóstico y tratamiento (4).
Diagnóstico y tratamiento durante la etapa de adulto joven o
años reproductivos tempranos puede llamar la atención
acerca de la importancia de mantener la función
reproductiva y la prevención de cánceres secundarios.
Pacientes con cáncer diagnosticados y tratados en sus 30’s
y 40’s, pueden necesitar atención específica para
menopausia prematura; temas relacionados a sexualidad e
intimidad: uso de terapia de reemplazo estrogénica;
prevención de secuelas neurocognitivas, cardiacas y otras;
y prevención de enfermedad coronaria y osteoporosis
(4,10,49).
Aunque pacientes ancianos (65 años o más) tienen una
desproporcionada carga de cáncer, edad avanzada está
también asociada con aumento de la vulnerabilidad a otros
problemas de salud, relacionados con la edad, cualquiera de
las cuales pudiera afectar la elección de tratamiento,
pronóstico y sobrevida. De aquí que las decisiones sobre
tratamiento del cáncer deben considerar problemas de salud
co-existentes o concurrentes (co-morbilidades). Medidas
que pueden ayudar a evaluar la presentación de comorbilidades en pacientes de cáncer, ancianos, se
necesitan. Poca información está disponible sobre como las
condiciones relacionadas a la edad, influencian las
decisiones sobre el tratamiento, el subsecuente curso del
cáncer o de la condición co-mórbida, como el paciente con
cáncer, anciano, ya comprometido, tolera el stress del
cáncer y su tratamiento y cómo las condiciones co-mórbidas
son manejadas a la luz del diagnóstico de cáncer (51).
Cáncer secundario. Pueden ser
un número
sustancial de nuevos canceres. Un cáncer primario
secundario está asociado con la malignidad primaria o con
ciertas terapias del cáncer (cáncer de mama después de
linfoma de Hodgkin o cáncer de ovario después de cáncer
de mama primario) (52).
En 20 años, sobrevivientes de cáncer de la infancia tendrán
8-10% de riesgo de desarrollar cáncer secundario (53,54).
Esto puede atribuirse al riesgo mutagénico de la
radioterapia y de la quimioterapia, el cual combinado con
las predisposiciones genéticas del paciente a la
malignidad. El riesgo de un cáncer secundario inducido
por agentes citotóxicos está relacionado a la dosis
acumulada de la droga o de la radioterapia (10,11,36).
Resultados psicosociales
El efecto psicosocial del cáncer ha sido
bien estudiado durante los últimos
años (58–61). A pesar de esto,
sorprendentemente pocos estudios
han examinado los resultados
psicosociales o de calidad de vida en
mujeres de antecedentes diversos o
sobrevivientes del cáncer , excepto de
mama.
Para muchos, el cáncer es una nueva
experiencia, quizá con falsas nociones, y es
posible que genere temor y distress
psicológico. Los pacientes con cáncer quienes
están deprimidos pueden exhibir ampliamente
pueden exhibir grados variables de depresión
(30,63). La depresión involucra sentimientos de
desesperanza, tristeza, pena y desamparo.
Algún nivel de tristeza y pena son una respuesta
normal al diagnóstico de cáncer y su
tratamiento. El grado de estos sentimientos y
sus manifestaciones diferencian entre la
adaptación normal y la depresión normal.
Una evaluación de la calidad de vida durante el
tratamiento puede usarse para evaluar el efecto de
la enfermedad y el tratamiento y para predecir la
sobrevida de personas con cáncer (58,66).
Atención a factores que influencian la calidad de
vida durante el tratamiento han mostrado un
afectar la calidad de la sobrevida. Muchos
sobrevivientes continúan experimentando efectos
negativos del cáncer y tratamiento mucho más allá
de la finalización de la terapia (67). Sin embargo,
algunos reportes documentan estrategias de hacer
frente de manera positiva y fomentar la calidad de
vida en sobrevivientes a largo plazo del cáncer
(10,58,59).
Efectos psicológicos positivos del cáncer y su
tratamiento incluye sentimientos de
agradecimiento y afortunado de estar vivo,
aumento de aprecio por la vida y aumento en la
autoestima (58). Efectos psicológicos negativos
documentados incluyen interés acerca del
futuro, aumento del sensación de vulnerabilidad
(mi cuerpo se ha caído), sentido de pérdida de lo
que pudo haber sido (pérdida de fertilidad) y
aumento de preocupaciones en salud o
hipervigilancia (58). El efecto social de los
canceres va desde la afinidad y altruismo a la
alienación, aislamiento, cambios en las
relaciones e interés de aspectos
socioeconómicos (58).