Download Cancer Survivorship Research: Challenge and Opportunity. Part II

Áreas emergentes
prioritarias para
investigación en sobrevida
de cáncer
Basados en brechas identificadas en investigación,
relevantes a la sobrevida del cáncer (3, 4, 10, 11, 30,
32, 70), las siguientes áreas de investigación son
particularmente importantes:
Investigación epidemiológica descriptiva y
analítica (examen de secuelas adversas) documentado
para diversos sitios de cáncer la prevalencia e incidencia
de efectos tardíos psicosociales y fisiológicos, canceres
secundarios y sus factores de riesgo asociados. Esta
amplia área puede dividirse en resultados fisiológicos
(efectos médicos tardíos o a largo plazo como disfunción
cardiaca o endocrina, menopausia prematura y el efecto
de otras co-morbilidades sobre esos efectos adversos) y
resultados psicosociales (evaluación longitudinal del
efecto del cáncer y su tratamiento sobre la calidad de vida
de los sobrevivientes).
Investigación intervencional
Incluye estrategias para prevenir o
disminuir las secuelas adversas
fisiológicas o psicosociales de la
sobrevida al cáncer y estudios diseñados
para medir el efecto de una intervención
específica (psicosocial, médica o de la
conducta), sobre resultados de salud
subsecuentes o prácticas de salud
(3,4,10,30,70).
Examen de secuelas de la sobrevida para
sitios de cáncer subestudiados.
La mayoría de lo que sabemos de temas
psicosociales o médicos durante la sobrevida está
basado en estudios de sobrevivientes de cáncer
infantil o de cáncer de mama en adultos. Hay
tremenda escasez de información en cuanto a
resultados entre sobrevivientes de canceres colo
rectal, cabeza y cuello, pulmón o hematológicos
(3,4,10,30,70). Esto debería realizarse, debido
principalmente debido a que canceres de estos
sitios representan una significativa proporción de
los casos incidentes anuales y de los
sobrevivientes (3).
Disparidades en salud.
Una revisión reciente detallada de la literatura
existente intentando describir resultados de
sobrevivientes de cáncer (fisiológicos, psicosociales),
servicios de salud y calidad de la atención, y
conductas promotoras y estilos de vida de salud entre
sobrevivientes al cáncer pertenecientes a grupos
diferentes, etnoculturalmente y sub atendidos
médicamente, demostraron la escasez alarmante de
investigación enfocada sobre esos aspectos (15). La
revisión fue conducida en un esfuerzo por entender
las similitudes y diferencias en la experiencia de
sobrevida de diferentes grupos étnicos y examinar el
rol potencial de etnicidad en influenciar la calidad y
longitud de la sobrevida del cáncer.
Atención de seguimiento y vigilancia.
Atención de seguimiento de calidad es necesaria para
todos los sobrevivientes de cáncer, para la detección
temprana de efectos tardíos y la introducción oportuna de
estrategias óptimas de tratamiento para prevenir y
controlar efectos tardíos. No hay datos evaluadores
reunidos o publicados sobre la efectividad de la clínica de
atención del seguimiento en prevenir o aminorar efectos a
largo plazo del cáncer y su tratamiento; un modelo
estandarizado, consistente de servicios ofrecidos
relacionados a la atención de seguimiento no es aplicado
uniformemente a través del centros oncológicos; y poco
intento se ha hecho para examinar la calidad, contenido y
frecuencia óptima de atención de seguimiento de
sobrevivientes al cáncer en sitios comunitarios por
oncólogos o proveedores de atención primaria.
Secuelas económicas.
El efecto económico del cáncer para el
sobreviviente y su familia y la salud y calidad de
vida resultantes de diversos patrones de atención
y lugares de oferta de servicios deberá ser
examinada (3,30).
Aspectos familiares y del cuidador.
Cáncer no es una enfermedad que afecta sólo al
sobreviviente. Es una condición crónica afectando
a familiares, cuidadores, amigos y compañeros de
trabajo (3,10,30). Este aspecto de la sobrevida del
cáncer no ha sido bien estudiado y tiene aumento
progresivo de importancia esta fructífera área de
investigación.
Desarrollo de instrumentos.
Instrumentos capaces de reunir datos
válidos sobre resultados de la
sobrevida, desarrollados
específicamente para sobrevivientes,
más allá del periodo de tratamiento
agudo del cáncer son necesarios
debido a que muchos actualmente en
uso fueron desarrollados para el
paciente de cáncer en tratamiento.
Dieta, peso y actividad
física en investigación de la
sobrevida al cáncer
Varios factores del estilo de vida aumentan el
riesgo de un individuo de desarrollar cáncer.
Incluyen: alta ingesta calórica, sedentarismo,
uso de tabaco, consumo de alcohol, actividad
sexual y exposición a tóxicos ambientales (71).
Menos claro es si cambiamos esas conductas
una vez que el cáncer es diagnosticado afecta el
estar sin la enfermedad o la sobrevida global y
previene o aminora los efectos a largo plazo, los
efectos tardíos y las co-morbilidades.
Investigación sobre posibles diferencias en
tales resultados como un resultado positivo de
cambios en el estilo de vida por grupo cultural o
étnico virtualmente no existen (15).
Conduciendo investigación en sobrevida e
introduciendo exitosamente intervenciones
apropiadas que podrían mejorar la atención y el
manejo de los sobrevivientes del cáncer así
como dar lugar a una mejor calidad de vida y
sobrevidas a más largo plazo son en verdad un
reto. Inherente en ese reto es el reconocimiento
de prevenir mortalidad prematura de la
enfermedad y su tratamiento y la prevención o
detección temprana de las fuentes
psicosociales y fisiológicas de morbilidad.
Canceres secundarios deberán ser prevenidos y
también las recurrencias de la enfermedad
primaria.
Es plausible que el ejercicio y la actividad física
pueden reducir el riesgo de canceres secundarios
por mecanismos fisiológicos tales como la
disminución a lo largo de la vida de la exposición a
estrógenos u otras hormonas, grasa corporal
reducida, incremento de la motilidad intestinal,
mejoría de las defensas antioxidantes y la
estimulación de las defensas inmunes antitumorales.
Sin embargo, el ejercicio o la dosificación de la
actividad requerida para protección óptima no está
clara (72), y el efecto de tales intervenciones en la
prevención y control de co-morbilidades entre
adultos sobrevivientes debe examinarse (73). El
hombre físicamente activo está significativamente en
menor riesgo de muerte por cáncer que el hombre
sedentario (74,75).
Programas de rehabilitación física similares a
aquellos para rehabilitación cardiaca pueden ser
efectivos en el manejo, control o prevención de
resultados médicos o psicosociales adversos
manifestados durante la sobrevida al cáncer
(4,10,11,30). Por ejemplo, programas de ejercicio
están siendo desarrollados como intervenciones
para mejorar el funcionamiento físico de personas
que tienen problemas con la movilidad como
resultado de la terapia, y están mostrando ser
eficaces para el control del peso después del
tratamiento de cáncer de mama, disminuir los
efectos de fatiga crónica, mejorar la calidad de
vida, prevenir o controlar la osteoporosis como
resultado de menopausia prematura y prevenir o
controlar co-morbilidades (4,10,1130,36).
Ganancia de peso y obesidad entre mujeres que han
sufrido quimioterapia para cáncer de mama es un
hallazgo constante en los reportes (71). Existe
evidencia que la ganancia de peso post-diagnóstico
puede adversamente afectar la sobrevida global o libre
de enfermedad entre sobrevivientes de cáncer de
mama y obesidad al tiempo del diagnóstico de cáncer
de mama es un factor pronóstico negativo que puede
estar asociado con mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular, diabetes y otros co-morbilidades (71).
Esto es verdad para los sobrevivientes de otros
canceres, especialmente aquellos que son
dependientes de hormonas. Aumento de peso inducido
por quimioterapia es distinto en pacientes con pérdida
muscular y ganancia de tejido adiposo, así
necesitando intervenciones que promuevan el ejercicio
(71).
Sobrevivientes a largo plazo de cáncer infantil
(especialmente mujeres) pueden tener
problemas crónicos con obesidad/elevado IMC
(71,77,78), significantemente mayor media de
grasa corporal, disminución total de gasto
calórico, niveles bajos de actividad física con
baja intensidad de ejercicio, volumen/latido
disminuido y aumento de frecuencia cardiaca
comparados con sujetos control (79–81).
Capacidad reducida al ejercicio puede ser la
razón para niveles bajos de actividad física y
exceso de adiposidad (82,83) observados en
esta población.
Creencias y conductas relacionadas a salud de
sobrevivientes a largo plazo de cáncer infantil son
importantes debido a la vulnerabilidad a los efectos
adversos tardíos de su cáncer y su tratamiento. Áreas
de interés a ser enfocadas para intervenciones
educativas y otros monitoreos apropiados incluye el
uso de alcohol o tabaco, dieta, ejercicio, sueño,
hábitos dentales y otras influencias del estilo de vida
sobre el status de salud y el riesgo de cáncer. Un
estudio de conductas relacionadas a salud de
sobrevivientes de cáncer infantil mostró que 80% de
padres y 60% de adultos jóvenes sobrevivientes
creían que era más importante para la sobrevida,
permanecer saludable que para el resto de la gente
(85). Sin embargo, esta conferencia compartida fue
inconsistentemente mostrada en las conductas de
salud de los sobrevivientes.
Ataque tardío de insuficiencia cardiaca ha sido reportado
durante el embarazo y rápido crecimiento o después del
inicio de programas de ejercicio vigoroso en adultos
tratados de cáncer en la infancia o en la juventud (4,10,11).
Esto puede ocurrir como un resultado de un aumento de la
carga y el efecto del estres adicional de tales eventos sobre
las reservas cardiacas marginales o mecanismos
compensadores disminuidos en presencia de estresores o
dpresores miocárdicos como el alcohol (4,11,36). Poca
investigación se ha dirigido hacia este aspecto de
sobrevivencia. Fatiga, la cual está recibiendo más atención
como uno de los síntomas más prevalentes y estresantes
experimentados por personas quienes han sido tratadas por
cáncer, pueden influenciar todos los aspectos de la calidad
de vida y persiste como un factor limitante mucho después
de completado el tratamiento.
Sólo pocos artículos de actividad física y
programas de aptitud física organizados han sido
hechos con pacientes de cáncer adulto y menos
aún han sido realizados para sobrevivientes de
cáncer infantil. Actividad física ha mostrado
reducir la fatiga y otras molestias somáticas y
mejora algunos puntajes de distress psicológico
(rasgos obsesivo-compulsivo, sensibilidad
interpersonal y ansiedad fóbica) asociada con
tratamiento de cáncer o carga del tumor (88).
Puede también mejorar la presencia y
disminución de la duración de la neutropenia o
trombocitoipenia, severidad de diarrea, severidad
de dolor y duración de hospitalización (89,90).
La investigación se ha enfocado principalmente en el
rol de la dieta, peso y actividad física, como factores
de riesgo relevantes para desarrollar cáncer, no
como preventivos o controladores de secuelas a
largo plazo o tardías de la sobrevida, comorbilidades o recurrencia. Conducta saludable e
intervenciones del estilo de vida tales como el
ejercicio y la reducción de peso para fomentar la
salud física y la calidad de vida en el paciente ya
diagnosticado con cáncer es un área de
investigación oportuna, emergente y excitante. Tales
intervenciones tienen el potencial de ejercer efectos
en múltiples sistemas corporales y podrían tener un
rol en aminorar consecuencias adversas diversas del
diagnóstico y tratamiento del cáncer (91,92).
El posible efecto negativo de programas de ejercicio
extenuante sobre aquellos con función cardiaca
comprometida o linfedema, tiene que ser examinado
cuidadosamente (4,11). Sobrevivientes a cáncer
pediátrico puede requerir consideración especial
debido a las complicaciones cardiovasculares del
tratamiento. Otras subpoblaciones de sobrevivientes
(categorizadas por edad, status de menopausia,
status de trabajo) pueden también requerir
modificaciones en las intervenciones de la dieta, del
peso o de la actividad física. La naturaleza de esas
modificaciones y la necesidad de esas
modificaciones deberá ser investigada y
documentada.
Cáncer ha sido considerado un momento de aprendizaje
por algunos investigadores debido a la motivación
particular para cambiar, resultante del diagnóstico y su
efecto potencial en la sobrevida y la familia del
sobreviviente (9).
Intervenciones sobre la dieta, peso o actividad física
pueden ser capaces de retornar la motivación para un
cambio positivo. Preguntas de investigación de interés
particular incluyen el examen de las motivaciones de
conductas saludables después del cáncer;
intervenciones sobre múltiples factores de riesgo; dosis
y tipo óptimo de ejercicio; variables clínicas que
influencian la respuesta al ejercicio; y pacientes que
responderán más favorablemente a las intervenciones
en la dieta, peso o actividad física (93).
El paradigma evolutivo de la
investigación de la
sobrevida del cáncer
Nuevas perspectivas y un cuerpo emergente de
conocimiento científico deberá ser incorporado
en la descripción original de Mullan de la
experiencia de sobrevida tan similar a las
estaciones del año (24). Una combinación de
factores, tales como tratamientos curativos
efectivos, una baja probabilidad de recurrencia,
cronicidad y el potencial para efectos adversos
a largo plazo y tardíos del cáncer o su
tratamiento (fisiológicos y psicosociales)
estuvieron implícitos en la descripción de
Mullan de la experiencia de sobrevida (24).
Una perspectiva del desarrollo y estadio de vida
es importante debido a que lleva el potencial de
afectar y modificar decisiones del tratamiento ,
atención de seguimiento, tratamiento de las
secuelas adversas, el hacer transiciones óptimas
en la sobrevida y el uso de tecnología (tal como el
banco de esperma) dependiendo de la edad del
sobreviviente al diagnóstico y tratamiento (4).
Datos sobre efectos tardíos de estudios
conducidos en sobrevivientes de cáncer infantil
(11,36) han pavimentado el camino para y
ofrecieron un formato relativo a la investigación
de la sobrevida al cáncer de adulto.
Un cambio en la investigación en los pasados
5-10 años abarca un paso de investigaciones
descriptivos (generadores de hipótesis) a
analíticos (probando hipótesis), un aumento en el
énfasis sobre estudios clínicos y de
intervenciones , una necesidad de explorar
modelos psicosociales para intervenciones que
sean efectivas y puedan ser diseminadas a la
comunidad, una necesidad para educación para
el cuidador y el sobreviviente y el en desarrollo
constante efecto de un cambio filosófico en el
tratamiento del cáncer de una mente de autodestrucción y búsqueda primaria hacia uno
reflejando la importancia de la cura de la
enfermedad y control de sus secuelas adversas.
El nuevo y en desarrollo, paradigma de la
investigación de sobrevida en cáncer puede ser
resumido como que uno busca identificar,
examinar, prevenir y controlar secuelas adversas
del cáncer y de su tratamiento; manejar, tratar y
prevenir co-morbilidades; incorporar promoción
de la salud e intervenciones del estilo de vida para
optimizar la salud después del tratamiento del
cáncer; define e incorpora atención de
seguimiento óptima y vigilancia para todos los
sobrevivientes; pone atención especial a
disparidades en resultados de la sobrevida por
edad, ingreso, etnicidad, geografía o sitio del
cáncer; incorpora el efecto de la familia dentro de
estos rubros.
En conclusión, una gran y creciente comunidad de
sobrevivientes de cáncer es uno de los principales
logros de la investigación sobre cáncer en las últimas
tres décadas. Tanto la longitud como la calidad de
vida son importantes resultados. Muchos
sobrevivientes de cáncer están en riesgo de
desarrollar efectos tardíos y a largo plazo, fisiológicos
y psicosociales del tratamiento del cáncer que
pueden dar lugar a morbi-mortalidad prematuras.
Como antes, cuando los tratamientos fueron
modificados para disminuir la oportunidad de
toxicidades en sobrevivientes de cáncer infantil, la
meta de la investigación y el tratamiento futuros
deberá ser también, evaluar estas consecuencias
adversas sistemáticamente y adicionalmente
modificar las toxicidades sin disminuir las curas.
Se requiere investigación adicional para ofrecer
conocimiento adecuado acerca de los síntomas que
persisten después del tratamiento del cáncer o
surgen como efectos tardíos e intervenciones que
son efectivas en prevenirlos o controlarlos. Estudios
prospectivos que reúnen datos incidentes de
efectos tardíos son necesarios debido a que la
mayoría de la literatura actual relevante a este
campo es derivada de estudios transversales en los
cuales no está claro si el síntoma inició durante el
tratamiento o inmediatamente después del
tratamiento. Seguimiento sistemático, continuado de
sobrevivientes resultará en información acerca de
todo el espectro de daños causados por terapia
citotóxica o radiológica y posibles intervenciones
que puedan mitigar los efectos.
Intervenciones, terapéuticas y del estilo de
vida, que llevan el potencial de tratar o
aminorar estos efectos tardíos deberán ser
desarrolladas. Intervenciones en dieta, peso
y actividad física son promisorias para
aminorar las múltiples secuelas adversas
del cáncer y su tratamiento y deberán ser
investigadas en poblaciones grandes de
sobrevivientes al cáncer, en aquellas con
sitios de cáncer sub-estudiados y minorías
etnoculturales o grupos con sub-atención
médica.
La ausencia relativa de conocimiento que existe
actualmente acerca de los resultados de la salud
física y la calidad de vida de sobrevivientes del
cáncer representa una clara área de reto. Es
también una oportunidad excitante de crecimiento.
Se espera que cáncer sea la principal causa de
muerte en el futuro como resultado del
envejecimiento de nuestra población, reducción de
las tasas de enfermedad cardiovascular y
tratamientos eficaces y metodologías de monitoreo.
Estrategias efectivas para prevenir y retardar
secuelas fisiológicas y psicosociales relacionadas
al tratamiento, probadas y diseminadas para
alcanzar no solo la meta de altas tasas de curación
del cáncer pero también una disminución del riesgo
de resultados adversos de salud y sociales.
Literatura citada