Download Dieta en la Diabetes Mellitus

Dieta en la Diabetes Mellitus
• La dieta es clave en el tratamiento de todos
los pacientes diabéticos.
• En la DM-2 la dieta es el único tratamiento
necesario en las fases iniciales.
– En muchos casos se prescriben ADOs o incluso
insulina a pacientes que estarían bien controlados
si cumplieran el tratamiento dietético.
• Nunca se debe descuidar la dieta por el hecho
de iniciar tratamiento farmacológico.
Objetivos del tratamiento dietético
• Normalizar al máximo los niveles de
glucemia y el perfil lipídico, en combinación
con el ejercicio y el tratamiento farmacológico
• Cubrir las necesidades del desarrollo,
mantenimiento, embarazo, lactancia,
enfermedades concomitante, etc.
• Mantener o aproximarse al peso ideal
• Prevenir complicaciones crónicas y agudas.
Mejorar el cumplimiento
• La principal dificultad no está en formular una
dieta adecuada sino en lograr su cumplimiento.
– “Es más fácil cambiar de religión que de forma de
comer” (Profesor Grande Covián).
• Evitar las dietas-plantilla, excepto como
orientación.
• Hay que averiguar los hábitos dietéticos y
formular intervenciones mínimas y progresivas.
Evitar el aislamiento
• Debe intentarse que el paciente diabético coma
lo mismo que sus familiares.
• Evitar en lo posible los productos precocinados.
• No son recomendables los productos
“especiales para diabéticos”.
– Contienen edulcorantes calóricos (fructosa,
sorbitol); no mejoran el perfil glucémico, son caros.
• Son aceptables los productos “light” (contienen
edulcorantes acalóricos: sacarina, aspartamo).
Composición de la dieta
• Clásicamente se recomienda:
– 50-60% en forma de carbohidratos
– 25-30% en grasas (máximo 10% saturadas)
– 15-20% proteínas.
• Recientemente se ha establecido que la
grasa monoinsaturada (oleico) puede
sustituir a los carbohidratos sin desventajas.
– Evitar grasas “vegetales” (coco, palma),
animales (manteca) y la margarina.
La Pirámide Nutricional
Ocasional
Semanal
Grasas y
derivados
Carnes grasas
Rara vez
Huevos,pollo
Pescado carnes magras
Legumbres
Aceite de oliva
Lácteos
2-3
2-3
Verduras, hortalizas y frutas
4
6
Cereales (pan, arroz,pasta, gofio) y papas
Hidratos de carbono
• No limitarse a evitar los dulces: la mayoría de
los carbohidratos son de absorción rápida.
– Esto incluye pan, pasta, gofio, papas, arroz...
• Es preferible la fruta, ensalada y verduras.
• Distribuir los carbohidratos en pequeñas
raciones repetidas a lo largo del día:
– Es recomendable tomar desayuno, tentempié a
media mañana, almuerzo ligero, merienda, cena.
Contenido en carbohidratos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Azucar:
Arroz y pasta:
Miel y pasas
Dátiles, mermeladas, ciruelas secas
Chocolate
Legumbres secas
Pan blanco
Plátano, papas
Uvas, cerezas, avellanas, nueces
Manzana, pera, piña, melocotón
100%
77%
75%
73%
65%
60%
55%
20%
16%
13%
Indice glucémico de los alimentos
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Glucosa = 100%
Miel,
zanahoria
Cereales,
puré de
papas
Pan, arroz,
Azucar,
papas, gofio dulces, uva,
plátano
Manzana,
naranja,
legumbres
Habas,
leche,
lentejas
Notas sobre Hidratos de Carbono
• El “azúcar” (sacarosa) tiene un 50% de fructosa
y su índice glucémico no es muy alto.
• La fructosa endulza el doble que el azúcar y
tiene bajo índice glucémico, pero su abuso
aumenta los triglicéridos y ácidos grasos libres.
• Los carbohidratos “complejos” (almidón…)
tienen igual índice glucémico que los refinados,
a excepción de los mezclados con pectinas
(legumbres, algunas frutas, etc.)
El error histórico del HdC “refinado”
• Hace alrededor de un siglo se experimentaba
intensamente con perros diabéticos.
• La diabetes se provocaba sistemáticamente
por pancreatectomía, lo que eliminaba el
páncreas exógeno además de los islotes.
• Privado de la amilasa pancreática, el perro
absorbía rápidamente el azúcar “refinado” y
lentamente los carbohidratos “complejos”.
Azúcar (sacarosa): un carbohidrato más
• Múltiples estudios demuestran que la sustitución de
carbohidratos “complejos” por sacarosa no deterioran el
control glucémico.
– Franz MJ 2001, Santacroce G 1990; Peterson DB 1986; Bornet F 1985…
• Hay que tener en cuenta que los “dulces” suelen ser
ricos en grasas indeseables.
• Grandes estudios prospectivos han demostrado que la
ingesta de sacarosa no está relacionada con la aparición
de DM (Janket SJ, Diabetes Care 2003, 26:1008-15).
¿”Barra libre” de dulces? NO
• Los dulces suelen tomarse entre horas o al final de
las comidas sustituyendo a la fruta.
• Muchas veces contienen gran cantidad de grasas
saturadas y colesterol (son preferibles los hechos
en casa a los industriales).
• Los dulces son aceptables en la dieta de los
diabéticos siempre que sea sustituyendo a una
ración equivalente de hidratos de carbono y que no
contengan grasas indeseables o excesivas.
La fibra alimentaria
• La fibra insoluble (celulosa, lignina…) propia de
los tallos vegetales y cereales NO tiene efectos
metabólicos beneficiosos y puede interferir la
absorción de Fe, Ca, vitaminas y fármacos
– Tiene beneficios intestinales: evita el estreñimiento
• La fibra soluble (pectinas, gomas, mucílagos)
es propia de legumbres, frutas y algas y tiene
efectos metabólicos favorables al retrasar la
absorción intestinal de carbohidratos.
Edulcorantes
• Los derivados de fructosa (sorbitol, etc.) son
calóricos y aunque tienen índice glucémico
bajo, deterioran el perfil lipídico en dosis altas.
– Son característicos en los “productos especiales
para diabéticos” y poco recomendables.
• Xilitol y Manitol son calóricos y se emplean en
chicles, caramelos, etc. Son laxantes a doss
altas.
• Son especialmente recomendables los
acalóricos: aspartamo, sacarina, etc.
Proteínas
• Se precisa alrededor de 1 gr / kg / día de proteínas
de alto valor biológico (15-20% de las calorías
totales de la dieta).
• Los niños, adolescentes, embarazadas, madres
lactantes y sujetos con enfermedades consuntivas
tienen necesidades aumentadas
• Muchos sujetos diabéticos tienden a restringir los
carbohidratos y las grasas resultando en una dieta
hiperproteica, con riesgo de deterioro renal.
• La excesiva restricción proteica en dietas e
adelgazamiento lleva a pérdidas de masa magra.
Grasas
• Todas las grasas suponen un gran aporte calórico,
por lo que hay que restringirlas en los pacientes
diabéticos obesos
• Las grasas saturadas y el colesterol deben limitarse
especialmente en los diabéticos dislipémicos.
– Esto incluye las grasas vegetales de baja calidad (coco,
palma…) y la margarina
• Las grasas del pescado azul pueden reducir el
riesgo cardiovascular
– Se recomiendan varias tomas semanales de pescado.
Problemas con el alcohol
• Evitar las bebidas alcohólicas en ayunas por
el riesgo de hipoglucemia severa.
• El alcohol es una fuente calórica semejante a
la grasa.
• Evitarlo en caso de alcoholismo, neuropatía,
hepatopatía crónica, pancreatitis crónica.
• El consumo abusivo, además de intoxicación,
se asocia a dislipemia e hipertensión.
Posibles efectos beneficiosos del alcohol
• Diversos estudios epidemiológicos muestran
que el consumo moderado de alcohol (unos
15 a 30 gr. diarios) pueden reducir muy
significativamente la morbilidad y la
mortalidad cardiovascular
–
Valmadrid, Ch.T. et al: JAMA:1999: 282: 239-246
• Estudios recientes muestran que el consumo
moderado de alcohol también puede prevenir
la aparición de diabetes tipo 2
– Konigrave KM, Diabetes 2001; 50:2390-95
Sal
• La mayoría de los diabéticos son hipertensos, y
en la diabetes aumenta la sensibilidad a la sal,
especialmente si existe nefropatía.
• Los fármacos antihipertensivos más usados en
pacientes diabéticos (IECA, ARA-II: “priles y
sartanes”) pierden eficacia si se abusa de la sal.
• Los platos precocinados y embutidos suelen ser
muy salados.
• Se recomienda limitar el consumo a 2-3 gr/dia
Contenido calórico de la dieta
• Es el dato más importante en la composición
de una dieta.
• Casi todos los diabéticos tipo 2 son obesos y
precisan dieta hipocalórica.
• Una dieta hipocalórica adecuada siempre
logra perdida de peso cuando se cumple.
– La dieta tipo para en diabético sin sobrepeso es
de 2000 kcal; con sobrepeso 1200-1500 kcal.
Cálculo de necesidades calóricas
• Fórmula rápida para el metabolismo basal:
– Varones < 50 años: 1 kcal x kg x hora
– Mujeres < 50 años: 0.9 kcal x kg x hora
– Varones ≥ 50 años: 0.9 kcal x kg x hora
– Mujeres ≥ 50 años: 0.8 kcal x kg x hora
• El gasto energético total (GE) es MB x FA
– Factor de actividad: reposo 1.2; actividad física
moderada, 1.4; intensa, 1.6; muy intensa, 1.8
Consideraciones en la DM-1
• El objetivo de la dieta es ajustar los aportes de
carbohidrato con la insulina y el ejercicio para evitar hipo
e hiperglucemias.
• El control de las raciones de carbohidratos y el
autoanálisis de glucemia capilar son esenciales.
• Lo más deseable es el logro del autocontrol para poder
adaptarse a situaciones diversas: deportes, excursiones,
fiestas de cumpleaños, salidas nocturnas.
• Todo ello precisa altos niveles de motivación y de
educación diabetológica.
Consideraciones en la DM-2
• Un objetivo de la dieta es casi siempre la
pérdida de peso
– Dietas con más de 500 calorías por debajo del
consumo energético son difíciles de mantener y
pueden llevar a pérdida de masa magra
• Es especialmente importante el control del
perfil lipídico y evitar el abuso de sal.
• Aunque el paciente no esté insulinizado se
debe repartir la ingesta de HdC en múltiples
tomas para prevenir hiperglucemia postprandial
Embarazo y lactación
• Hay que aumentar el aporte (unas 3000 kcal/día)
a partir del 2º trimestre, y aumentar en 10 gr/día
el aporte de proteínas de alto valor biológico.
• Se precisan también suplementos de Fe, folato,
etc, al igual que en las gestantes no diabéticas.
• Hay que vigilar el peso (no más de 1 kg/mes)
• Tendencia a hipoglcemia en el 1º trimestre y
postparto, y a la hiperglucemia en el 2º y 3º.
• Atención a vómitos y pirosis en 1º trimestre.
Nefropatía diabética
• El objetivo es frenar la progresión y síntomas de la
enfermedad a la vez que asegurar un aporte de
nutrientes suficiente.
• No restringir excesivamente el aporte proteico; si baja
de 0.8 gr/kg/día hay que aumentar la proporción de
alto valor biológico, y por debajo de 0.6 gr/kg/día
suplementar con aminoácidos esenciales.
• Restringir el aporte de sal y de fósforo; suplementar
calcio.
• En fases avanzadas restringir el aporte de potasio.
Enfermedades intercurrentes
• Los procesos febriles y consuntivos aumentan el
metabolismo basal y conllevan el riesgo de
descompensación aguda (CAD).
• Mantener el aporte de líquido y carbohidratos en
forma líquida o semisólida, y mantener o aumentar
ligeramente la dosis de insulina
• La cetosis obliga al reposo, aumento de dosis de
insulina y aporte líquido abundante.
• La diarrea obliga a dieta astringente y reposicion de
líquidos. Si la diarrea y vómitos no ceden es
necesaria la hospitalización del diabético.
Las “dietas por raciones”
• Son las más utilizadas cuando se pretende un
control intensivo de la diabetes.
• Se basan en una tabla de equivalencias con
las cantidades de distintos alimentos que
proporcionan un aporte de carbohidrato
similar.
• La dosis de insulina se programa según las
raciones que se van a consumir.
• Requiere educación y cooperación intensivas.
Dietas prefijadas
• Consisten en una serie de menús elaborados “a
medida” según las necesidades y patología del
paciente.
• Su ventaja es que no requieren conocimientos
de dietética por parte del paciente.
• Su inconveniente es su falta de flexibilidad.
• Requieren supervisión y modificación progresiva
– Pueden prestarse a variaciones simples.
¿Qué es la “dieta mediterránea”?
• Es un concepto reciente (Ancel Keys, 1952) aunque
se refiere a una tradición centenaria: la “cocina de
diario” de la población campesina en los paises del
área mediterránea
• Se trata de un conjunto de hábitos culinarios
especialmente saludables, a la vez que variados y
agradables al paladar
• No se trata de una “dieta” para enfermos, sino de un
estilo de vida recomendable para toda la población
Orígenes de la dieta mediterránea
• Sus orígenes están en Mesopotamia y Egipto, cunas
de la civilización
• La cultura grecorromana difundió en la cuenca
mediterránea estos hábitos: la “triada” del olivo, el
trigo y la vid, las legumbres (lentejas, etc.)…
• Los árabes trajeron de Extremo oriente naranjas,
berenjenas, especias, etc. y mejoraros las técnicas de
irrigación y cultivo
• Con el descubrimiento de América llagaron las papas,
tomates, pimientos, millo, alubias, tunos, etc.
Diferencias con la cocina “industrial”
• En la cocina contemporánea solemos encontrar
– Un elemento principal: carne, pescado o huevos
– Una “guarnición” de verduras, arroz, papas fritas…
– Una salsa cocinada aparte, con grasas animales.
• En la cocina mediterránea “de diario” tenemos:
– Un núcleo de cereales, legumbres o verduras
– Pequeñas cantidades de carne, pescado, queso o huevos
como elemento añadido
– Base acuosa; aceite de oliva como grasa predominante
– Preparación y ligazón conjunta de todos los elementos
Salubridad de la dieta mediterránea
• La dieta mediterránea tradicional es variada porque el
terreno producía alimentos muy diversos a lo largo de
las estaciones
– Más que hacer recetas fijas se trataba de improvisar con lo
disponible
– El terreno y la luz solar favorecen la producción de fruta y
verdura, ricas en fibra, vitaminas y antioxidantes, escasas en
grasa y calorías
• Las proteínas y grasas de origen animal eran caras,
por lo que se empleaban como condimento, en
pequeñas cantidades, excepto en días festivos
– Con esto la composición de la dieta se asemeja a la
“pirámide” ideal, invertida en la “dieta industrial”
Actualidad de la dieta mediterránea
• Comprendiendo el esquema culinario mediterráneo
podemos actualizar y variar infinitamente la dieta
– Elementos básicos: papas, arroz, legumbres, hortalizas;
más o menos neutros
– Condimento con el que se cocina (sofritos, etc) con
aceite de oliva y proteínas animales, que dan sabor al
conjunto.
• El menú mediterráneo para toda la familia permite
integrar al diabético en la comida familiar.