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ACTUALIZACIÓN POS
Acuerdo 029 de diciembre 2011
Legislación en salud…ese es el entorno
Necesidades en salud…
Generalidades:
CUPS – clasificación Unica de procedimientos en salud
CIE 10 – clasificación estadística de enfermedades
Detallado y explícito
Atención inicial de urgencias:
Estabilizar signos vitales
Diagnóstico de impresión
Definir un destino
Material de curación: insumos y suministros para lavado,
irrigación, desinfección y protección de las lesiones.
Tecnología en salud: actividades, intervenciones, insumos,
medicamentos, dispositivos, servicios, procedimientos usados en
Las presiones del sistema
Principios generales del POS
1.Integralidad: incluye lo necesario para aplicar la tecnología
2.Territorialidad
3.Complementariedad: acciones individuales y colectivas
4.Pertinencia demográfica y epidemiológica
5.Costo efectividad
6.Eficiencia y sostenibilidad financiera
7.Participación
8.Transparencia
9.Competencia: en el profesional de la salud
10.Corresponsabilidad: auto cuidado (NO condición de acceso)
11.Calidad
Deberes y misión…
Continuidad del tratamiento y manejo
Coberturas
•Niveles de complejidad: 1, 2 o 3
•PyP: según acuerdo 412/00; res.3384/00; 3442/06
•Acceso a Especialistas: por REMISIÓN
•OBSTETRICIA; PEDIATRÍA; Controles
•Interconsulta: contrarrefiere a nivel 1
•Salud Oral: obturaciones temporales y definitivas – TODAS
•Salud Mental: psicoterapia individual o grupal 30 sesiones/año
•Medicinas alternativas
•Urgencias en salud mental: 24 horas
•Habitación compartida
Coberturas (2)
•Salud mental, internación: 90 días /año calendario
•Atención domiciliaria
•Gestación, parto y puerperio integral
•Enfermedad terminal: dolor, soporte psicológico
•Medicamentos: principios activos
•Anticonvulsivantes, anticoagulantes orales: NO cambiar
•Medicamentos especiales: EPS
•Transplantes: estudios previos, donante (EPS del receptor); no
se asume el valor de donantes NO efectivos.
•Sangre: sin exigencias
Prevención en salud
Coberturas (3)
•Prótesis dentales: mucosoportadas totales (<2 salarios)
•Lentes contributivo: > 12 años: cada 5 años; <12: cada año; no
montura
•Lentes subsidiado: < 20 y > 60 años: cada año; montura hasta 10%
del salario mínimo
•Kit DM tipo I: glucómetro anual, 3 tirillas y 1 lanceta / día
•Kit DM tipo II: glucómetro anual; 50 tirillas y 30 lancetas / mes
•Kit Ostomía: 104 anuales Ca colon y recto
•Aparatos ortopédicos: muletas, caminadores y bastones (préstamo)
•Transporte paciente ambulatorio: upc especiales
•Otros planes de beneficios: antes del POS
Lo natural es lo natural…
Alto costo o catastróficas:
1.Transplantes: corazón, pulmón, córnea, hígado, médula
2.Diálisis
3.Qx enfermedades del corazón
4.Qx sistema nervioso central
5.Reemplazos articulares
6.Gran quemado (2-3º >20%; áreas especiales; aspiración; eléctricas, qcas; fx
7.Infectado VIH
8.Trauma mayor
9.Cáncer: radio y quimio
10.UCI
11.QX Enfermedad congénita
La Ley de Harvard..
Exclusiones
•Cirugía estética – cosmética
•Ttos nutricionales estéticos
•Infertilidad: diagnóstico y tratamiento
•Ttos reposo o sueño
•Medias elásticas, corsé, fajas, sillas ruedas, plantillas, zapatos
ortopédicos, vendajes, lentes contacto, filtros
•Ttos o medicamentos experimentales
•Psicoanálisis
•Periodoncia, ortodoncia, implantes, prótesis y blanqueamiento
•Vasculares o cutáneas estéticas
•Fase terminal
•Complicaciones por actividades o medicamentos NO POS
•Muerte cerebral
Costo efectividad…managed care
Exclusiones (2)
•Pañales
•Toallas higiénicas
•Artículos cosméticos
•Suplementos o complementos vitamínicos
•Líquidos para lentes de contacto
•Tratamientos capilares
•Champús
•Jabones
•Cremas hidratantes
•Cremas antisolares
•Medicamentos para la memoria; para la disfunción eréctil, anorexígenos
•Edulcorantes o sustitutos de la sal
•Enjuagues bucales, cremas dentales, cepillos, seda dental
Costos de no calidad…vs Eficiencia
Régimen Subsidiado sin unificación:
•Todo PyP
•Todo Primer nivel de atención
•Gestación, parto y puerperio
•Salud mental
•Cataratas
•VIH
•Cáncer
•Insuficiencia renal aguda y crónica
•Det. Temprana Ca mama: mamografía, bx Res.412
•Oftalmología y optometría; lentes 18 a 20 años;
•Ortopedia: cualquier edad (mano, RMN ambulatoria; osteomielitis, ASéptica
Reg. Subsidiado (2)
•Implantación y prótesis coclear
•Apendicectomía
•Colecistectomía
•Herniorrafia inguinal, umbilical, femoral o crural
•Cistectomía
•Ooforectomía
•Salpingostomía o salpingectomía
•Miomectomía, histerectomía total o vaginal
•Ecocardiograma
•Cariotipo
•Urotac
Régimen Subsidiado (3):
•Rehabilitación; fisiatría y terapias. EMG, conducción, potenciales evocados,
nebulizaciones, fono, terapia ocupacional, terapia respiratoria, rehabilitación
cardíaca.
•DM tipo 2: > 45 años; especialista ambulatorio; fotocoagulación, doppler msis,
EKG, Ecocardio, nutrición, psicología, HbA1c
•HTA: 45-60 años; especialista ambulatorio; fotocoagulación; EKG, Ecocardio,
potasio
•Enf. Cardiovascular: IAM, stent no recubierto, hemodinamia, atención quirúrgica.
NO estudio electrofisiológico.
•SNC: qx, trauma, hernias, NO tec manejo médico
•Gran quemado
•UCI
•Prótesis: cadera o rodilla
Cobertura especial para menores 18 años:
•Pediatría directo
•Prótesis coclear 0-2 años de edad
•Fórmula láctea hijos VHI
•Hierro y Zinc 6 meses a 24 meses
•Cariotipo
•Atención psicológica o psiquiátrica ambulatoria o no
•Anorexia o bulimia
•Usos sustancias psicoactivas: ambulatorio o no
Nuevos medicamentos…seguros!
Aprendizaje de larga vida…