Download Sindrome Pilórico

Abdomen Agudo
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Es todo proceso patológico de los órganos o tejidos en general de
evolución rápida y progresiva, que se desarrolla en la cavidad abdominal y
que exige una evaluación exhaustiva, para realizar una aproximación
diagnóstica y descartar y/o confirmar la necesidad de un tratamiento
quirúrgico urgente, para evitar complicaciones graves o la muerte.
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Es una causa habitual de consulta tanto en consultorio externo, como en
guardias de los centros de atención médica.
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Un estudio realizado en Baltimore en unidades de atención primaria durante
el año 2002, determinó que 13.500.000 de personas consultaron ese año
por dolor abdominal agudo.
Abdomen Agudo
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Lo más importante en el proceso diagnóstico de un abdomen agudo es sin
duda una anamnesis detallada y orientada, prevaleciendo esta sobre la alta
tecnología y los diagnósticos por medios sofisticados.

El diagnóstico clínico de urgencias en un abdomen agudo tiene una
exactitud del 65%, dado que un diagnóstico incorrecto puede abocar en un
alta hospitalaria no correcta o en una inadecuada intervención quirúrgica,
es imprescindible prestar el máximo interés en esta fase del proceso
diagnóstico.

Una adecuada y estructurada historia clínica puede llegar a incrementar
hasta en un 10% la exactitud diagnóstica.

Hay que tener en cuenta también que aproximadamente 1/3 de casos de
abdomen agudo presentan formas clínicas atípicas, por ello es de suma
importancia estudiar el dolor como síntoma guía seguido de otros síntomas
frecuentemente asociados, y por último los antecedentes del paciente.
Abdomen Agudo
En una historia clínica correcta de un abdomen agudo, es obligatorio prestar
atención y recoger:
1. Datos generales:
Edad.
Raza.
Sexo.
Relaciones sexuales.
2. Dolor:
Sitio de inicio.
Sitio actual.
Irradiación.
Factores agravantes.
Factores que lo mejoran.
Progresión.
Duración.
Forma de inicio.
Forma actual.
Episodios similares previos.
Abdomen Agudo
3. Otros síntomas abdominales:
Anorexia.
Nauseas.
Vómitos. (hematemesis)
Síntomas intestinales (estreñimiento, diarrea, hábito, hematoquecia, melena).
Síntomas miccionales (frecuencia, disuria, relación con el dolor).
Ictericia.
Presencia o no de menstruación.
4. Otros órganos:
Historia menstrual.
Historia obstétrica.
Medicaciones previas.
Hipertensión arterial.
Cardiopatia isquémica.
Diabetes mellitus.
Tuberculosis.
5. Antecedentes:
Cirugía abdominal previa.
Historia de adicción a drogas.
Abdomen Agudo
El dolor es el síntoma más importante en la patología abdominal y es frecuentemente el
motivo de consulta, por tanto su análisis correcto es de sustancial importancia en el
proceso diagnóstico dado que con un interrogatorio correcto se puede sospechar el
diagnóstico en las ¾ partes de los casos.
Ante el interrogatorio de las características del dolor hemos de evaluar y preguntar:
Localización: Tanto al inicio del cuadro como en el momento de la exploración, es muy
importante que el enfermo se señale el sitio donde le duele. La localización no
obstante proporciona solo una áspera aproximación a la etiología del proceso, así se
ha visto que solo en un 23% de los casos de diverticulitis el dolor se encuentra
confinado a la fosa iliaca izquierda y en un 38% de casos de colecistitis el dolor se
limita al hipocondrio derecho. Esta localización si es significativa, sin embargo, en el
caso de la apendicitis aguda, en esta, hasta un 74% de casos presentan dolor
confinado a la fosa iliaca derecha en el momento de ingreso por urgencias.
Duración: Es de gran significación clínica, así un dolor de más de 48 horas de duración,
se correlaciona con alta probabilidad de patología quirúrgica. Esto es no obstante
ampliamente discutido en la literatura médica siendo en el niño y en el anciano
donde esta asociación ocurre más frecuentemente.
Abdomen Agudo
Calidad: La calidad del dolor puede tener significación clínica, así casi todos los
pacientes con obstrucción intestinal se quejan de dolor cólico y una gran cantidad de
pacientes con pancreatitis aguda experimentan dolor continuo. Sin embargo, esto es
muy variable, así, un mismo proceso puede presentar diferentes calidades de dolor.
En el mismo estudio, un número elevado e inesperado de enfermos con dolor cólicointermitente fueron diagnosticados de apendicitis y perforación.
Factores agravantes y atenuantes: Tos, respiración, posición, defecación y relación con
la ingesta son los principales factores a evaluar.
Asociaciones: El principio de dolor y su relación temporal con el desarrollo de nauseas y
vómitos debe reflejarse claramente en la historia. En este sentido en una larga serie,
el 100% de pacientes con apendicitis, colecistitis y obstrucción intestinal refieren
dolor seguido de vómitos en contraste con un 20% y 24% con dolor abdominal no
filiado y gastroenteritis respectivamente. Otros trabajos también apoyan este hecho,
así, fiebre y los vómitos son más frecuentes con apendicitis aguda que en las otras
causas de abdomen agudo.
Estos síntomas asociados tiene menor utilidad que el dolor, aunque son importantes
pues nos ayudan a completar el cuadro clínico, así como a confirmar o rechazar
sospechas diagnósticas establecidas a partir del dolor. Hay que considerar por tanto,
la asociación del dolor con la presencia de nauseas y vómitos, anorexia, hábito
intestinal y la presencia de sintomatología general (fiebre, astenia, mialgias, pérdida
de peso, etc), urinaria y ginecológica.
Abdomen Agudo
Exámen Físico:
Esta historia clínica debe completarse con un examen físico combinado con pruebas
básicas de laboratorio y estudios radiológicos para obtener el diagnóstico definitivo.
Antes de iniciar el examen abdominal propiamente dicho, es imprescindible proceder a
un análisis rápido de la situación general del enfermo, con especial atención a las
funciones vitales como son: Nivel de conciencia, temperatura, nivel de nutrición e
hidratación, coloración, perfusión periférica, respiración y pulso.
El examen abdominal ideal debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el paciente
en posición de decúbito dorsal. Es muy importante, la creación de un ambiente
distendido y de confianza hacia el médico que realiza la exploración. Un ambiente
enrarecido disminuye el rendimiento del examen.
Muy debatido ha sido el tema de la conveniencia o no de calmar el dolor y la ansiedad
del paciente antes de realizar las exploraciones. La idea clásica de evitar la
analgesia hasta que el diagnóstico esté confirmado se ha abandonado actualmente.
Hoy en día se admite que los signos físicos permanecen a pesar de la
administración de analgesia y sedación al enfermo ansioso. Por tanto, ante un
enfermo con dolor intenso o ansiedad, se pueden administrar, sin que ello suponga
un retraso diagnóstico, antiinflamatorios no esteroideos u opiáceos de corta
duración.
Abdomen Agudo
INSPECCION:
Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto dado que
puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso.
Hay que prestar especial atención a:
Presencia de cicatrices laparotómicas previas.
Presencia de distensión abdominal.
Inspección de la región perineal y genital, la simple inspección nos puede revelar la
presencia de patología a estos niveles.
AUSCULTACION:
Es el segundo paso de una exploración reglada, debe hacerse por tanto antes de la
palpación para aumentar su rentabilidad diagnóstica. Patologías graves específicas se
asocian con los ruidos intestinales (frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda,
lo más importante de los ruidos intestinales es su evolución.
Para una primera aproximación diagnóstica podemos establecer que:
Hiperactividad de los ruidos tienen alta correlación con la obstrucción intestinal.
Disminución o ausencia de ruidos está típicamente asociado con perforación,
apendicitis y pequeñas obstrucciones intestinales.
Abdomen Agudo
PERCUSION:
Este paso puede ser muy útil en la demostración de signos peritoneales. El simple
toque producido por la percusión puede ser suficiente para obtener el signo de rebote.
No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusión tiene
un papel limitado.
En la percusión vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o
matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis, por el contrario el
timpanismo suele encontrarse en la obstrucción y en la perforación. Muy sugestivo de
perforación es la presencia de timpanismo sobre la zona hepática estando el enfermo
en posición de decúbito lateral izquierdo.
PALPACION:
Iniciar la exploración en la zona distante a la localización del dolor y acercarse a este de
forma progresiva. La intensidad de la sensibilidad es muy poco útil dado su extrema
subjetividad.
Abdomen Agudo
PALPACION:
Buscar:
Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamación del
peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta así ha de
palparse con la palma de la mano extendida, manteniendo una presión constante, si
esta no es dolorosa raramente habrá rebote; debe mantenerse la presión unos 30-60
segundos de esta manera el dolor originado por la presión irá disminuyendo, cuando
esté desprevenido el enfermo se soltará bruscamente la mano del abdomen, bajo estas
circunstancias una simple muesca es indicativo de rebote positivo. No hay que olvidar
que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica indefectiblemente patología
quirúrgica, dado que hasta un 20% de procesos patológicos intrabdominales no
quirúrgicos presentan signo de rebote positivo.
Presencia de defensa muscular y contractura. Lo más importante de este apartado es
diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple palpación de
aquella otra involuntaria que está presente por muy minuciosa que sea la exploración.
La presencia de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de cirugía.
Abdomen Agudo
Signo de Murphy: Es un signo clásicamente descrito como guía del diagnóstico de
colecistitis. Consiste en realizar la palpación por debajo del reborde costal
derecho, esto produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una
inspiración profunda al chocar la vesícula inflamada con la mano.
Hay que explorar también los movimientos de la pared abdominal para descartar
patología a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del
abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiración profunda
intentando que su estómago choque con nuestra mano, si con esta maniobra el
dolor no aumenta la movilidad de la pared es normal.
EXAMEN RECTAL: Es de suma importancia realizar una exploración del recto-ano
perineal en busca de:
Dolor excesivo no atribuible a la propia exploración, así como la determinación de la
presencia de puntos dolorosos. La prostatitis y la inflamación de las vesículas seminales
pueden simular un abdomen agudo.
Presencia de tumefacciones o zonas de supuración.
Inspección del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u
otros productos patológicos.
EXAMEN GENITAL: Imprescindible en toda exploración abdominal. Suma importancia
tiene la palpación de los orificios herniarios, ya que las hernias puede producir un
cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con incarcelación. Un examen
ginecológico debe completar la exploración.
Abdomen Agudo
Diagnosis of abdominal pain based on location and distribution
Right upper quadrant:
Peptic ulcer disease
Biliary disease: Biliary colic, Choledocholithiasis, Cholecystitis, Cholangitis
Liver disease: Hepatitis, Neoplasm, Abscess, Congestive hepatopathy
Lung disease: Pneumonia, Subphrenic abscess, Pulmonary embolism, Pneumothorax
Abdominal wall: Herpes zoster, Muscular Stain
Kidney disease: Pyelonephritis, Perinephric abscess, Nephrolithiasis
Colonic causes: Colitis, Right sided diverticulitis
Middle upper abdomen:
Peptic ulcer disease
Pancreatitic disease: Pancreatitis, Pancreatic neoplasm
Biliary disease: Biliary colic, Choledocholithiasis, Cholecystitis, Cholangitis
Esophageal disease: Reflux esophagitis, Infectious esophagitis
Cardiac disease: Myocardial ischemia or infarction, Pericarditis,
Vascular disease: AAA rupture/aortic dissection, Mesenteric ischemia.
Abdomen Agudo
Diagnosis of abdominal pain based on location and distribution
Left upper quadrant:
Peptic ulcer disease
Splenic disease: Splenic rupture, Splenic infarct
Pancreatic disease: Pancreatitis, Pancreatic neoplasm
Lung disease: Pneumonia, Subphrenic abscess, Pulmonary embolism,
Pneumothorax
Kidney disease: Pyelonephritis, Perinephric abscess, Nephrolithiasis
Periumbilical:
Appendicitis (early)
Small bowel obstruction
Gastroenteritis
Mesenteric ischemia
AAA rupture
Aortic dissection
Abdomen Agudo
Diagnosis of abdominal pain based on location and distribution
Right lower quadrant:
Appendicitis
Inflammatory bowel disease
OB-GYN causes: Ovarian tumor, Ovarian torsion, Ectopic pregnancy, Pelvic
inflammatory disease (PID)
Kidney disease: Pyelonephritis, Perinephric abscess, Nephrolithiasis
Intestinal disease: Right sided diverticulitis, Ileocolitis, Gastroenteritis, Hernia
Suprapubic:
Inflammatory bowel disease
OB-GYN causes: Ovarian tumor, Ovarian torsion, Ectopic pregnancy, PID,
Dysmenorrhea
Colonic disease: Proctocolitis, Diverticulitis,
Urinary tract disease: Cystitis, Nephrolithiasis, Prostatitis
Abdomen Agudo
Diagnosis of abdominal pain based on location and distribution
Left lower quadrant:
Inflammatory bowel disease
OB-GYN causes: Ovarian tumor, Ovarian torsion, Ectopic pregnancy, PID
Kidney disease: Pyelonephritis, Perinephric abscess, Nephrolithiasis
Intestinal disease: Sigmoid diverticulitis, Ileocolitis, Gastroenteritis, Hernia
Diffuse:
Gastroenteritis, Bowel obstruction, Peritonitis, Mesenteric ischemia, Inflammatory bowel
Disease, Diabetic ketoacidosis, Porphyria, Uremia, Hypercalcemia, Sickle cell
Crisis, Vasculitis, Heavy metal intoxication, Opiate wihdrawal, Familial,
mediterranean fever, Hereditary angioedema
Síndrome Pilórico
Se debe a una obstrucción del canal pilórico y se caracteriza por vómitos en los
que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. También se presentan
náuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vómitos son biliosos
significaría que la obstrucción es más abajo que la desembocadura del colédoco.
Es causada por un estrechamiento mecánico de la evacuación gástrica y que el
obstáculo puede estar en el antro, en el píloro, en el bulbo duodenal o en el
área postbulbar. Ellos establecen la diferencia entre la obstrucción pilórica y la
atonía gástrica secundaria a la falta de acción propulsora causada por una
condición distante o sistémica, como la uremia.
Un obstáculo que perturbe el tránsito digestivo puede ocasionar dos síndromes
diferentes, de acuerdo a la altura de su situación: si existe un obstáculo
mecánico desde el antro gástrico hasta el ángulo duodenoyeyunal se producirá
un síndrome pilórico; si el obstáculo está distal al mencionado ángulo se
establecerá una obstrucción mecánica del intestino. Cada uno de ellos tiene una
gama sintomatológica propia.
Síndrome Pilórico
El paciente no tiene molestias en ayunas, al estar su estómago vacío, y el
malestar comienza al ingerir alimentos. Aumenta con la progresiva repleción
de su estómago.
Empieza a experimentar distensión abdominal progresiva, dificultad respiratoria,
eructos y dolores abdominales superiores de tipo cólico.
Puede manifestar que siente la movilización de una masa en la parte superior
del abdomen y, en determinados casos, puede haber visto la movilización de
una masa que se traslada de izquierda a derecha
La incomodidad va en progreso, sobreviene náusea y, finalmente con el vómito
espontáneo alivia la sintomatología.
Debido a esto en muchas ocasiones el paciente no espera el vómito espontáneo
y para acelerar la desaparición de sus molestias precipita la ocurrencia del
vómito por medio de la provocación digital del mismo.
Este cuadro, para tener la validez de síndrome pilórico, debe ocurrir con cada
ingesta alimentaria, de modo que en el día se repetirá el número de veces
que el paciente lleve alimentos a su estómago.
Existe, además, una variante progresiva: inicialmente tal cuadro se presenta
únicamente con la ingesta de alimentos sólidos, lo que lo obliga a omitirlos y
utilizar alimentos blandos y líquidos; luego se presenta con los sólidos y
blandos y, por último, aún con los alimentos líquidos. Pero en cualquier
circunstancia, siempre son postprandiales.
Síndrome Pilórico
Hay que además tener en cuenta el momento en que ocurre el vómito y en las
modificaciones que presenta el alimento regresado.
En los estados eméticos puramente irritativos que se originan centralmente en el
cerebro o periféricamente en el tracto digestivo, el vómito consiste en la devolución
inmediata del alimento recientemente ingerido.
En el síndrome pilórico en su período de descompensación, cuando ocurre la verdadera
extasis gástrica, la emesis acontece más tardíamente. Cuando suceden
inmediatamente a su ingesta, los alimentos devueltos casi no presentan
modificación; cuando son tardíos, los alimentos vomitados estarán parcialmente
digeridos o deteriorados. En este último caso el paciente podrá observar la presencia
en el vómito de alimentos tomados en un tiempo de comida anterior o, aún más, en
el día precedente, y guarda relación con el grado de dificultad evacuatoria, con el
tiempo en que ha estado presente la dificultad y con la disminución de la tonicidad
gástrica.
La cuantía de lo vomitado suele tener concordancia con el volumen de lo ingerido. Con
el progreso de la condición el estómago se vuelve retencionista y no todo lo ingerido
es devuelto postprandialmente, pero en un vómito siguiente a otra ingesta el
volumen vomitado puede ser mayor al de la reciente ingesta, bien por la agregación
de material antes deglutido o bien por la suma de las secreciones gástricas
mezcladas con los alimentos.
Otra variable se refiere a la presencia de sangre fresca o transformada mezclada con
los alimentos. El color guardará relación con el que tengan los alimentos pero en
algún caso puede ser constantemente amarillo, lo que tendrá una significación
semiológica importante si se prueba que tal condición es producida por bilis.
Síndrome Pilórico
Cuando se llega a estados avanzados de obstrucción se agregan al síndrome
manifestaciones significativas: mal sabor, lengua saburra!, sed, oliguria, debilidad
progresiva, indiferencia, cefalea, lasitud y postración. Consecuencia lógica es que al
intestino llegue cada vez menor cantidad de alimentos y, en última instancia, solo
logran pasar líquidos que son absorbidos y no dejan restos.
De ello se desprenden dos consecuencias; las defecaciones se vuelven
progresivamente más distantes y el paciente cae en un déficit nutricional que lo hace
perder peso en forma gradual. El paciente desarrolla progresivamente desnutrición
independientemente de la etiología de la obstrucción.
EXAMEN FÍSICO
Cuando aún el paciente no ha llegado al estado de plenitud gástrica y estando el
estómago vacío, el examen físico del abdomen puede ser negativo por anormalidad.
Para evidenciar hallazgos se puede recurrir a una experiencia provocativa que se
llama "Prueba del vaso de agua" deben utilizarse 150 a 300 ml. de agua con gas; se
invita al paciente que ingiera agua hasta que la tolere. Después de ello en decúbito
dorsal descubrimos su abdomen y procuramos que haya luz incidente para detectar
más fácilmente cualquiera manifestación abdominal.
En caso que la prueba sea positiva, en el período de espera podremos observar la
contracciones del estómago que de línea todo su perímetro o, mejor aún, la
producción de ondas visibles dirigidas transversalmente de izquierda a derecha en la
parte superior del abdomen, manifestación de los intentos del estómago para hacer
progresar el agua hacia el duodeno.
Esta prueba evidencia la existencia de un obstáculo gastroduodenal y se logra
patentizarla cuando hay escasez del panículo adiposo.
Síndrome Pilórico
EXAMEN FÍSICO
En el período de más avanzado cuando hay atonía gástrica el examen del abdomen
puede revelar determinadas comprobaciones, aunque el paciente esté en ayunas.
Como tales se puede mencionar el aumento del área gástrica con incremento del
timpanismo del órgano, testimonios ambos de la dilatación gástrica. Igualmente se
podrá comprobar el bazuqueo, chapoteo o sucusión gástrica: la movilización brusca
de derecha a izquierda y viceversa de la parte inferior del tórax producirá auditiva y
palpatoriamente la sensación de una mezcla de líquidos y gas, como la que se
provoca al agitar transversalmente una amplia botella a medio llenar de líquido.
También puede percibirse tal fenómeno apoyando el estetoscopio en el epigastrio y
agitando suave pero abruptamente el abdomen en el sentido lateral.
Es rara la constatación de una masa abdominal y ello es debido al escaso tamaño que
suele tener el obstáculo productor del síndrome y, principalmente, porque puede
estar enmascarada por la distensión gástrica.
En casos avanzados la deshidratación se evidencia por sequedad de la boca y por la
pérdida de la turgencia de la piel. Pueden haber signos de avitaminosis en la piel y
en las mucosas. Por efecto de la alcalosis metabólica pueden observarse tetania
que puede progresar a convulsiones, hipopnea, hipertonicidad muscular e
hiperreflexia.
Síndrome Pilórico
DIAGNOSTICO
ASPIRACIÓN GÁSTRICA. Se coloca una sonda nasogástrica con el paciente en
ayunas y se obtiene un volumen apreciable de contenido gástrico procedente de un
órgano que se supone debe estar vacío. Se dice que existe un volumen anormal
cuando de un estómago en ayunas se obtienen más de 100 ml. de líquido o se
constatan en el aspirado partículas alimentarias.
RADIOLOGIA: Radioscopicamente puede comprobarse una peristalsis gástrica muy
activa, seguida de un intervalo de inactividad motora, lo que sugiere la existencia de
una obstrucción orgánica. Puede, igualmente, demostrar la presencia de un estómago
dilatado con atonía, lo que inclina a creer que se está en la fase de descompensación
gástrica. En cuanto mayor sea la dilatación estomacal, mayor es la posibilidad de una
estenosis orgánica; la causa benigna da mayores dilataciones que la causa maligna.
Otra información significativa es el tiempo en que el bario es retenido en el estómago.
Normalmente el bario es evacuado del mismo en un período maxio de 2 horas. En
Ciertas condiciones no obstructivas puede prolongarse esta permanencia pero lo hace
por períodos máximos de 4 a 6 horas y la cantidad retenida es muy moderada
(neuropatía, DBT por ej., uso de drogas anticolinérgicas) Si en las placas tomadas 8, 12
ó 24 horas después de la ingesta de bario se comprueba la persistencia de una fracción
considerable del contraste en el estómago, es casi cierta la existencia de una
obstrucción orgánica en el píloro o en sus cercanías.
Síndrome Pilórico
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: La endoscopía permite el diagnóstico de certeza
por visión directa de la lesión y obtención de biopsias para estudio histopatológico
Hicieron un estudio prospectivo y comparativo de los resultados obtenidos por medio de
la endoscopía y por medio de la ayuda radiológica en un mismo grupo de pacientes
afectos de síndrome pilórico.
El resultado del mismo fue el siguiente:
1) La Endoscopía efectuó un diagnóstico correcto en el 87%, equivocado en el 2,8% y
en el resto fue insuficiente debido a la obstrucción y a la deformación que no
permitió una observación apropiada.
2) La Radiología dio un diagnóstico correcto en el 50%, equivocado en el 30,5% e
insuficiente en el 19,5 %.
Siempre hay que tener en cuenta previo a la endoscopía realizar en aspirado gástrico o
estar seguro que el mismo está vacío por el riesgo de broncoaspiración.
Síndrome Pilórico
CAUSAS
Estenosis pilórica funcional: o espasmo pilórico, carece de importancia, porque
es esporádica y reversible y por esa causa si bien es una obstrucción
pilórica su carácter transitorio no genera este sindrome.
Estenosis pilórica orgánica:
casi siempre intrínseca, y sus causas más frecuentes son:
- ulcera gastroduodenal
- neoplasias pilóricas
Menos frecuentes: tumores benignos pediculados, gastritis caústicas,
tuberculosis, gastroenteritis eosinófílica, enfermedad de Chron.
Dentro de las extrínsecas, poco comunes, pericolecistits, cálculo vesicular
enclavado en el espesor de la musculatura pilórica o compresiones
tumorales (Ca de páncreas, por ej.)