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ABDOMEN AGUDO EN EL PACIENTE PEDIATRICO.
Jorge Alberto Martínez Montoya
Docente de Cirugía Pediátrica
Universidad de Antioquia
Revisado Febrero 2014.
Definición
El cuadro clínico conocido como abdomen agudo comprende un grupo de
afecciones abdominales, caracterizadas por dolor, de causas variadas, pero que
tienen como característica común la de progresar rápidamente, deteriorando la
condición clínica del paciente y exigen un diagnóstico y un tratamiento en las
primeras horas de su ocurrencia.
Está característica común de ser enfermedades con un curso de carácter
evolutivo y progresivo, permite comprender porque la observación clínica del
paciente del es la principal herramienta con la cual cuenta el clínico para
diagnosticar los casos de abdomen agudo.
A pesar de los avances tecnológicos en el campo diagnóstico, el abdomen
agudo, sigue representando un reto para el clínico, pues su diagnóstico sigue
siendo clínico. Esto quiere decir que está basado fundamentalmente en una
historia clínica detallada y un examen físico completo del paciente. Un antiguo
aforismo médico sugiere que: ”Sí después de realizar la historia clínica y el
examen físico al paciente con sospecha de abdomen agudo, no encuentra la
causa aparente de la enfermedad, vuelva a empezar desde el principio, pues
algo debe haber pasado por alto”.
Las dificultades que ofrece para cualquier médico, independientemente de su
experiencia, el abordaje clínico de un niño con dolor abdominal, están
enmarcadas por tres factores fundamentales:
1. Dificultades de comunicación: Si bien es cierto que la relación médico
paciente es fundamental en todos los casos, en este, cobra una importancia
especial. Esta situación conlleva algunos elementos que dificultan el
establecimiento de una buena relación medico pacientes como pueden ser:
 La información necesaria para la elaboración de la historia clínica es
generalmente suministrada por una tercera persona y no por el propio
paciente, en estos casos, se hace indispensable que esta persona haya
estado con en el paciente durante el inicio de la enfermedad y pueda dar los
datos necesarios con toda precisión.
 La imposibilidad para verbalizar en los casos de pacientes recién nacidos o
lactantes, o las dificultades para la expresión oral en el paciente mayor, por
dolor o por temor a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos
especialmente si se menciona la posibilidad de una cirugía. Por lo anterior,
en estos casos cobra una gran importancia la capacidad de observación del
medico y la comprensión del lenguaje no verbal en el paciente pediátrico.
2. La gran variedad de posibilidades diagnosticas como causas de dolor
abdominal en los niños, que van desde dolores pasajeros sin importancia,
hasta procesos complejos que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
Esto lo exige necesariamente una excelente preparación académica y en lo
posible la experiencia suficiente que le permita evaluar la situación y tomar
decisiones.
3. La ansiedad por parte no solo del paciente sino también de toda la familia
debe ser correctamente manejada para evitar que se presentes situaciones
difíciles. Como principio peral sabemos que “detrás de un niño enfermo está
toda una familia enferma”. Esto no obliga a ser muy claros en las
explicaciones acerca de los procesos diagnósticos y terapéuticos.
Manifestaciones clínicas
Existen unos signos y síntomas claves que se deben tener en cuenta en el
momento de la evaluación clínica como: el dolor abdominal, la fiebre y aquellos
relacionados con la alteración de la motilidad intestinal —como el vómito, la
diarrea y la distensión abdominal.
Dolor abdominal
Todo dolor abdominal que en un niño dure más de cuatro horas continuas debe
ser tomando como evidencia potencial de una emergencia abdominal. Se debe
aclarar si éste fue la manifestación inicial o si fue precedido por síntomas, como
fiebre, diarrea o tos.
El dolor se manifiesta en formas diferentes de acuerdo con la edad del niño. El
recién nacido y el lactante expresan su dolor con llanto e irritabilidad. En los
pacientes lactantes, en ocasiones el dolor puede ser evidente con los
movimientos respiratorios o manifestarse con un quejido espiratorio.
A medida que el niño crece puede señalar el sitio donde le duele y relatar el
tipo de dolor. El dolor tipo cólico obedece generalmente a un problema
obstructivo; y el dolor continuo es más de irritación peritoneal, propia de los
cuadros inflamatorios. También debe investigarse la relación con los alimentos,
la actividad física y si altera o no el ritmo del sueño.
La identificación de la secuencia cronológica como se presentan los síntomas
que acompañan al dolor abdominal, puede ayudar para diferenciar una
patología quirúrgica de una de manejo medico, pues en general se considera
que los cuadros clínicos en los cuales la aparición del dolor precede a la fiebre
son de manejo quirúrgico y aquellos en los cuales la fiebre precede al dolor
abdominal son de manejo medico.
Vómito
Mediante la historia clínica se debe conocer su frecuencia, aspecto, volumen y
repercusión sobre el estado general. Los tipos de vómito son: gástrico o
alimentario, bilioso y feculento.
El vómito gástrico o alimentario es de color blanco, contiene leche o los
alimentos sin digerir y su olor es característico. Cuando se presenta en el recién
nacido, deben descartarse en primer lugar, entidades como la atresia de
esófago, la hipertrofia pilórica, reflujo gastroesofágico o una mala técnica de
alimentación. Generalmente se debe a irritación gástrica, la cual produce
espasmo pilórico, o a una causa refleja. Este tipo de vómito puede ser la
manifestación de un cuadro obstructivo presente por encima de la ampolla de
Vater o ser, inclusive, la manifestación inicial de (un cuadro obstructivo más
bajo. Si el vómito es en poca cantidad y no repercute sobre el desarrollo del
niño puede deberse a una mala técnica alimenticia o ser la expresión de un
reflujo gastroesofágico.
El vómito bilioso es de color verde o amarillo y generalmente indica obstrucción
por debajo de la ampolla de Vater. El vómito feculento, mal llamado fecaloide,
se presenta en obstrucciones bajas o de larga evolución.
El paro de materias fecales
Es causado por la lentitud del tránsito intestinal, bien sea por obstrucción,
intoxicación, alteración hidroelectrolítica o causa refleja. El íleus, fuera de la
alteración del hábito intestinal, se acompaña de distensión abdominal.
Si un recién nacido no expulsa meconio en las primeras veinticuatro horas se
debe pensar en un problema obstructivo y tratar de descartarlo por los medios
que se indican más adelante.
La distensión abdominal
Es causada por acumulación de gases, líquido intestinal y materias fecales;
además, se presenta por acumulación de aire o líquido en la cavidad peritoneal,
visceromegalias y tumores. Se debe observar si es parcial o generalizada, y si
hay o no persistaltismo visible.
Fiebre
La fiebre es un signo prevalente en el abdomen agudo inflamatorio; sin
embargo, se puede presentar en todo tipo de abdomen agudo, por
translocación bacteriana y sepsis. La fiebre puede tener diversas características,
que varían de acuerdo con la edad del niño, la virulencia del germen, las
defensas del paciente y el tiempo de evolución de la enfermedad. Inicialmente
es una febrícula y luego fiebre alta tipo séptico. En cuadros terminales y en
pacientes inmunosuprimidos no hay fiebre.
Clasificación del abdomen agudo
El abdomen agudo se puede clasificar según su origen en: abdomen agudo
verdadero, es decir, de origen intrabdominal, o abdomen agudo falso, abdomen
agudo reflejo o de origen extrabdominal.
El falso abdomen agudo o abdomen agudo reflejo comprende los que son
secundarios a entidades no originadas en el abdomen, como las enfermedades
hematológicas,
neurológicas,
renales,
cardiovasculares,
pulmonares,
metabólicas, endocrinas, alérgicas, del colágeno, intoxicaciones y por causas
iatrogénicas, entre otras.
Desde el punto de vista didáctico, se ha utilizado la clasificación etiológica
clásica del abdomen agudo en: Obstructivo, traumático, inflamatorio o mixto, la
cual, permite identificar rápidamente la causa más probable de abdomen agudo
según la edad en el paciente pediátrico, así:
Recién nacido: Obstrucción intestinal congénita, generalmente completa.
Lactante: Obstrucción intestinal adquirida o congénita parcial.
Preescolar: - Obstrucción adquirida
- Traumática
- Inflamatoria
Escolar:
- Inflamatoria
- Traumática
- Obstructiva
ABDOMEN AGUDO EN EL RECIÉN NACIDO.
La obstrucción intestinal es la primera causa de abdomen agudo en el neonato.
El origen es generalmente una anomalía congénita que puede causar una
obstrucción total o parcial. Su localización puede ser a cualquier nivel del tracto
gastrointestinal desde el píloro hasta el ano.
El tracto digestivo es estéril en el nacimiento, pero rápidamente es colonizado
por bacterias grampositivas luego gramnegativas y hacia la segunda semana de
vida, por gérmenes anaerobios. En la obstrucción intestinal las bacterias
proliferan rápidamente y causan septicemia, bien sea por translocación
bacteriana, defectos de la mucosa o perforaciones microscópicas o
mascroscópicas de la pared intestinal. Esta secuencia puede detenerse con un
diagnóstico temprano, seguido de una reanimación preoperatoria enérgica y un
tratamiento que resuelva la obstrucción. Para esto se necesita un alto grado de
suspicacia por parte del médico y de la enfermera que atiendan al recién
nacido, y de la posibilidad de remitir el paciente a un hospital de tercer nivel,
que cuente con cirugía pediátrica y con la infraestructura adecuada para la
atención del recién nacido con problemas quirúrgicos. Básicamente, el cirujano
tiene que resolver el problema obstructivo y restablecer la continuidad
intestinal.
En los últimos años han sido pocos los cambios en las técnicas quirúrgicas, pero
se han hecho grandes avances en las terapias de asistencia ventilatoria, en los
antibióticos disponibles, en el soporte nutricional, la tecnología actual para
monitoria dentro de las unidades de cuidado intensivo neonatal, ha redundado
en mejor sobrevida del recién nacido sometido a este tipo de tratamiento y han
llevado al cirujano pediátrico a enfrentar el manejo quirúrgico de pacientes
prematuros cada vez de menor peso.
Fisiopatología.
La presencia de obstrucción lleva a un aumento en la producción de secreciones
y una disminución en la absorción intestinal, se produce una acumulación de
líquidos intraluminales, con dilatación intestinal y edema de la pared, a estos
elementos se agrega la presencia del aire ingerido por el neonato, lo cual lleva
a una distensión abdominal, compresión directa sobre el diafragma y falla
respiratoria.
El aumento del trabajo intestinal y la acumulación de líquidos lleva a un
peristaltismo reverso que produce vómito, de aspecto generalmente biliar, que
se constituye en el signo clínico fundamental en la obstrucción intestinal.
2) Presentación clínica.
1. Vómito. Generalmente es de aspecto biliar lo cual indica que la obstrucción
se encuentra distal a la Ampolla de Vater (85%). La presencia de vómito de
aspecto biliar en un recién nacido indica una obstrucción intestinal hasta que
no se demuestre lo contrario, pues las obstrucciones congénitas de la primera
porción del duodeno son muy poco frecuentes.
2. Distensión Abdominal. Será más evidente cuanto más bajo sea el nivel de la
obstrucción, estará confinada al abdomen superior si la obstrucción es alta y
generalizada cuando la obstrucción es baja.
3. Falta de Paso de Meconio. Es frecuente, sin embargo la expulsión de
meconio no elimina la posibilidad de una obstrucción, cuando se presenta la
deposición es pálida y en escasa cantidad.
4. Dolor. Manifestado en el neonato por irritabilidad y llanto inconsolable. (1)
3) Diagnostico imagenológico.
El aire que alcanza a ingerir el neonato, durante sus primeras horas de vida, se
constituye en el medio de contraste ideal e inocuo para diagnosticar las
obstrucciones intestinales altas. La radiografía simple de abdomen en posición
vertical es diagnostica en la mayoría de los casos, sin embargo, debe tenerse
en cuenta las horas de nacido del paciente, se considera que el tránsito normal
de aire toma de 14 a 16 horas para alcanzar el nivel de la ampolla rectal.
Sólo en casos seleccionados debe complementarse el estudio con radiografías
con medio de contraste como son el Colon por Enema Baritado y el Esófago,
Estómago y Duodeno para aclarar el sitio de la obstrucción.
1. Radiografía simple de abdomen en posición vertical. Es el primer estudio
que debe solicitarse y frecuentemente el único necesario para hacer el
diagnóstico. Permite identificar:
Obstrucción intestinal alta (Superior al ángulo de Treitz)
Obstrucción intestinal baja (Inferior al ángulo de Treitz).
Obstrucción completa o parcial.
Presencia de perforaciones intestinales. ( Neumoperitoneo).
Presencia de calcificaciones. ( Peritonitis Meconial).
Presencia de anomalías vertebrales asociadas. ( Espina bífida ).
2. Colon por Enema. Está indicado cuando se sospecha una obstrucción
intestinal baja (Inferior al ángulo de Treitz) y permite:
Diferenciar entre asas delgadas y gruesas, lo cual es indistinguible con la placa
simple, en un neonato.
Evaluar la permeabilidad del colon y su calibre son elementos de juicio
fundamentales para el diagnostico etiológico de la obstrucción intestinal baja.
No solo diagnosticar sino tratar la obstrucción de algunos pacientes con Ileo
Meconial no complicado o Tapón de Meconio, cuando se utiliza un medio de
contraste hidrosoluble.
3. Esófago, Estómago y Duodeno. Está Indicado sólo cuando se sospecha una
obstrucción intestinal parcial alta, que no ha podido ser confirmada con la
radiografía simple. Debe tenerse la precaución de evacuar el medio de contaste
al finalizar el procedimiento para evitar la bronco aspiración.
4. Radiografía simple de Abdomen en decúbito lateral con rayo horizontal. Está
indicada cuando se sospecha la presencia de neumoperitoneo por perforaciones
intestinales, y no se han podido comprobar en la radiografía simple vertical.
4) Causas de obstrucción intestinal:
1. Obstrucción a nivel Duodenal:
A. Atresias: Es la falta de continuidad a cualquier nivel del intestino como
consecuencia de una catástrofe vascular en el mesenterio durante el desarrollo
del embrión y representa el 10 % de las causas de obstrucción en el neonato.
Se manifiesta como una obstrucción completa y su imagen radiológica
característica es la descrita como:” Doble Burbuja “en la placa simple de
abdomen vertical.
B. Bandas Peritoneales o bandas de Ladd: Se presentan en los pacientes con
Malrotación intestinal, producen una compresión extrínseca sobre la segunda
porción del duodeno y representan el 7% de las obstrucciones intestinales en el
neonato. Se manifiesta clínica y radiológicamente como una obstrucción parcial.
C. Diafragma duodenal: Considerado una atresia intestinal por tratarse de una
falta de continuidad en el intestino con obstrucción de la luz, que puede ser
completa o incompleta, en estos casos se manifiesta clínica y radiológicamente
como una obstrucción parcial alta. Representan el 5 % de las causas de
obstrucción en el neonato.
D. Páncreas Anular: Defecto del desarrollo embrionario en el cual se presenta
disposición anómala de la cabeza del páncreas hacia el lado derecho del
duodeno lo cual genera una obstrucción de la segunda porción del duodeno,
bien sea por compresión o por falta de recanalización duodenal a este nivel.
Representa sólo el 1% de las causas de obstrucción intestinal en el neonato y
se manifiesta clínica y radiológicamente como una obstrucción parcial alta.
2. Obstrucción a nivel del yeyuno-ileon:
A. Atresias: Constituyen una causa de obstrucción intestinal completa por lo
cual se manifiesta radiológicamente en la placa simple vertical de abdomen
mediante niveles hidroaéreos, los cuales serán más abundantes mientras más
baja sea la obstrucción. Representa el 14% de las causas de obstrucción en el
neonato.
B.Vovulus del Intestino Medio: Se presenta en los pacientes que tienen una
disposición anómala del intestino en forma de espiral alrededor de la arteria y
vena mesentérica superior; adoptando una disposición que se ha descrito como
intestino en Árbol de Navidad o en Cáscara de naranja, ésta disposición, facilita
el volvulus y en algunos casos también la necrosis del intestino medio.
Representa el 10% de las causas de obstrucción intestinal neonatal.
C. Ileo Meconial: Es la obstrucción intestinal del ileon terminal por un meconio,
que tiene características especiales de viscosidad aumentada, como producto
de las alteraciones en las concentraciones de electrolítos que producen las
glándulas exocrinas, en los pacientes con Fibrosis quística. El ileo meconial, se
manifiesta radiológicamente como una obstrucción intestinal baja; en la placa
simple de abdomen es caracteristica la imagen descrita como de “Bombas de
Jabón” o el signo radiológico de Neuhauser, que no es otra cosa que la reunión
de meconio y aire. Cuando existen dudas diagnosticas se puede complementar
el estudio con un Colón por Enema, que muestra generalmente un micro colon
por falta de uso. Representa un 7% de las causas de obstrucción intestinal
neonatal.
3. Obstrucción a nivel del colon:
A. Colon Aganglionar o Enfermedad de Hirschsprung: Es producido por un
defecto en la migración de las células ganglionares desde el tubo neural hasta
los plejos de Meisner y Auerbach, dejando como consecuencia un segmento
colónico aquinético y completamente disfuncional que se comporta como un
segmento obstructivo y genera una dilatación colónica proximal. Este cambio de
diámetro que puede evidenciarse en un colon por enema en los pacientes con
Colon Aganglionar se conoce como Zona de transición y se constituye en el
signo radiológico patognomónico del colon aganglionar.
La confirmación definitiva del diagnostico en todos los casos de aganglionosis
del colon debe hacerse por biopsia.
B. Tapón Meconial: Es una obstrucción intestinal ocasionada por meconio y
asociada con bastante frecuencia a la aganglionosis del colon, representa el
2% de las causas de obstrucción neonatal y en la mayoría de los casos mejora
sin necesidad de tratamiento quirúrgico.
C. Síndrome del Colon Izquierdo Hipoplásico: Es la obstrucción intestinal que se
presenta generalmente en pacientes, hijos de madres diabéticas, en la placa
simple de abdomen se manifiesta como una obstrucción parcial baja, su
diagnóstico se aclara con un Colon por Enema Baritado que demuestra un colon
izquierdo de pequeño calibre, con un cólon derecho normal. Se mejora
espontáneamente y el paciente no requiere corrección quirúrgica en ningún
caso.
D. Atresias Colónicas: Representan tan sólo el 1% de las causas de obstrucción
intestinal neonatal, se manifiestan clínica y radiológicamente como una
obstrucción intestinal, su confirmación se hace con un Colon por Enema
Baritado.
4. Obstrucción a nivel del recto:
A. Anomalías ano rectales: (Ano Imperforado)
Las malformaciones ano rectales son consideradas como un espectro con
variadas formas de presentación. Las malformaciones pueden ir desde una
simple atresia anal, poco frecuente, hasta una malformación conocida como
“cloaca” en la cual se encuentra en las niñas un solo orificio externo, que
corresponde a la entrada de un canal común, el cual recibe la desembocadura
de la vejiga, la vagina y el recto.
Aproximadamente en el 80% de los neonatos varones y en el 90% de las niñas,
con anomalías ano rectales se acompañan de fístulas. Estas fistulas pueden ser
“visibles” mediante un examen clínico cuidadoso, cuando se presentan al
periné, al rafe medio del escroto en los varones o al periné o al vestíbulo
vaginal en las niñas. También pueden ser fistulas “no visibles “ cuando se
presentan al sistema urinario, siendo las mas frecuentes en los varones hacia la
uretra bulbar, muy frecuente en los paciente con síndrome de Down que
presentan malformaciones ano rectales, o hacia la uretra prostática, las fistulas
recto vesicales son menos frecuentes. El examen físico con inspección perineal
cuidadosa, identificando la presencia de la huella anal y posibles fistulas visibles
o la realización de un citoquímico en una muestra de orina centrifugada,
aportan suficiente evidencia clínica, para el diagnostico.
Para confirmar el diagnostico puede realizarse una radiografía simple con el
rayo en dirección horizontal, con el paciente en decúbito ventral, los muslos
flexionados debajo del abdomen y un pequeño elemento radiopaco fijado en la
huella anal, conocida como radiografía en posición “mahometana”. Para
realizar este estudio radiológico es indispensable tener presente que el paciente
tenga más de 14 a 16 horas de nacido, tiempo mínimo necesario para que el
aire deglutido por el recién nacido alcance la parte más distal del recto. El
estudio pre quirúrgico debe incluir además una ecocardiografía, ecografía renal
y una radiografía AP y lateral de pelvis para identificar la presencia y
características del sacro, lo cual será un factor pronostico para la futura
continencia del paciente.
5) Preparación y manejo inicial del recién nacido con abdomen agudo
obstructivo.
Una vez hecho el diagnóstico de un abdomen agudo obstructivo debe iniciarse
el manejo del paciente previniendo las siguientes complicaciones:
Deshidratación por vómito y secuestro de líquidos.
Hipoglicemia, desequilibrio electrolítico.
Falla respiratoria por sobre distensión abdominal y bronco aspiración.
Perforación intestinal.
Sepsis.
Acidosis metabólica.
Hipotermia.
El manejo del neonato con una obstrucción intestinal, debe incluir los siguientes
elementos:
Nada vía oral.
Sonda Oro gástrica abierta No. 12 o 14: El neonato es respirador nasal por lo
cual se prefiere la vía oro gástrica a la naso gástrica.
Líquidos Venosos: El volumen necesario para restituir las pérdidas en el
neonato obstruido, puede ser del orden de 150 a 200 ml por kilo y este
reemplazo puede tomar entre 12 y 16 horas. El paciente se evaluará
frecuentemente, hasta cuando se logre la disminución de la frecuencia
cardiaca, aumento de la presión arterial, mejoría de la perfusión tisular y del
gasto urinario.
El desequilibrio electrolítico toma usualmente más tiempo para corregirse, un
ionograma puede ser muy útil como punto de partida para corregir este déficit.
El uso de Dextrosa 10% con Electrolitos nos asegura un adecuado flujo
metabólico para el neonato.
Antibióticos: La combinación de antibióticos profilácticos contra gram positivos y
gram negativos esta indicada y ofrece una suficiente protección contra la
translocación bacteriana en estos pacientes. En casos de diagnostico tardío,
debe adicionarse un antibiótico contra anaerobios.
Pronóstico:
El éxito en el tratamiento de los neonatos que presentan una obstrucción
intestinal depende de dos factores fundamentales:
1. Anomalías asociadas: en el recién nacido pueden coexistir dos o más
anomalías congénitas, para esto se ha propuesto el término nemotécnico de
asociación de VACTERL que recuerda la posibilidad de coexistencia de
malformaciones: vertebrales (V); atresias intestinales y ano imperforado (A);
malformaciones cardíacas (C); fístulas traqueoesofágicas (T-E); anomalías
renales (R) y anomalías en las extremidades (Limbs), como agenesia de radio,
de cúbito y focomelias.
2. Atención oportuna y calificada: La mejor opción para el paciente radica
indudablemente en la posibilidad de tener un diagnostico y manejo inicial
oportuno, que posibilite llevarlo a cirugía en las mejores condiciones, y tener la
oportunidad de recibir un tratamiento quirúrgico y unos cuidados anestésicos
óptimos y un manejo pos-operatorio que debe contar con la posibilidad de dar
soporte nutricional endovenoso y en ocasiones asistencia ventilatoria.
El recién nacido con anomalías congénitas nos ofrece una buena capacidad de
recuperación pero requiere que los procedimientos quirúrgicos se realicen en
forma correcta desde la primera oportunidad, el pronóstico de los neonatos que
requieren de una segunda cirugía, no es el mejor. (2)
ABDOMEN AGUDO EN EL LACTANTE.
La primera causa de abdomen agudo en los lactantes son las obstrucciones
intestinales que pueden ser adquiridas o congénitas parciales. Dentro de las
posibilidades diagnosticas debemos considerar la invaginación intestinal, las
hernias inguinales encarceladas o estranguladas, el divertículo de Meckel y los
vólvulos intestinales.
1. Examen físico:
Por lo general se trata de un paciente comprometido en su estado general,
deshidratado, con signos clínicos de obstrucción intestinal, manifestada por
dolor, distensión abdominal y vómito de aspecto biliar.
La evaluación clínica del paciente debe incluir las siguientes prioridades:
Estado hemodinámico: Presión arterial, llenado capilar, estado de conciencia
temperatura de la piel y gasto urinario, sabiendo que lo normal es 1 ml por
kilogramo de peso por hora.
Focos sépticos: Descartar neumonías, focos faríngeos, meníngeos, oticos.
Examen abdominal: Evidencia de ondas peristálticas, distensión, eritema peri
umbilical, defensa muscular, sitios localizados de dolor o signos de irritación
peritoneal, características de ruidos hidroaéreos.
2. Diagnóstico radiológico:
La radiografía de abdomen simple en posición vertical, puede mostrar multiples
niveles hidroaéreos, sin aire en la ampolla rectal lo cual confirma una
obstrucción intestinal mecánica. Y sugiere la necesidad de un tratamiento
quirúrgico urgente.
Antes de tansladar al paciente este debe tener una sonda nasogástrica de buen
calibre que permita un adecuado drenaje gástrico, líquidos endovenosos con
base en solución Mixta (50% SSN-50% DAD 5%) a razón de 100 a 150 ml por
kilo por día según el grado de deshidratación,, con electrolitos, sonda vesical
para evaluar la diuresis y antibióticos contra Gram negativos y anaeróbios.
Una de las causas más frecuentes de abdomen agudo en el lactante es la
invaginación intestinal.
INVAGINACIÓN INTESTINAL.
Se trata de la introducción de un segmento intestinal dentro de otro adyacente,
en el 90% de los casos el ileon en el ciego, invaginación iliocólica.
Clásicamente se presenta en un lactante menor eutrófico, previamente sano o
con antecedentes de una infección intestinal de origen viral o bacteriano, que
continúa con dolor abdominal súbito, tipo cólico, manifestado por llanto seguido
por momentos de mejoría. En un 50% aproximadamente de los casos puede
presentarse la expulsión por vía rectal de una pequeña cantidad de moco con
sangre que se ha llamado por los semiólogos como deposición en “jalea de
grosella” o” jalea de mora”. Durante el examen físico es posible palpar una
masa alargada en el abdomen. El tacto rectal es de gran importancia para el
diagnóstico ya que en ocasiones puede palparse la masa invaginada en el recto
del paciente y en otros casos el guante sale con moco y sangre lo cual
generalmente confirma el diagnostico. (3)
Diagnostico y tratamiento.
La radiografía simple de abdomen vertical es el primer estudio solicitado al
paciente con sospecha clínica de invaginación intestinal. En las primeras horas
de la enfermedad puede ser normal o mostrar simplemente una mayor
densidad tisular hacia el abdomen derecho. Es de gran importancia evaluar
cuidadosamente en la radiografía la presencia de neumoperitoneo que confirma
la perforación intestinal generalmente colónica, con lo cual el paciente debe
llevarse a cirugía en forma urgente, sin otros procedimientos diagnósticos
adicionales. Cuando la radiografía simple descarta el neumoperitoneo, el
paciente puede ser sometido, bajo sedación
por vía venosa y previa
hidratación inicial a la realización de un colon por enema, el cual no sólo
confirmará el diagnostico cuando demuestra la imagen radiológica típica en
copa invertida, en tirabuzón o en pila de monedas, sino que también permite en
un número significativo de pacientes (70% aproximadamente) alcanzar la
reducción hidrostática de la invaginación, evitando así una laparotomía al
paciente.
El estudio radiológico de colon por enema para los pacientes con sospecha de
invaginación intestinal está contraindicado:
 En los pacientes que tengan un cuadro clínico de más de 24 horas de
evolución.
 En los que presenten un compromiso clínico de su estado general, con un
aspecto séptico que sugiera peritonitis, con cualquier tiempo de evolución.
 En todos aquellos pacientes en los cuales exista la sospecha clínica o
radiológica de perforación intestinal (neumoperitoneo).
La ecografía abdominal está también indicada en los pacientes con sospecha de
invaginación intestinal, revelando el signo ecográfico clásico de la roseta o de la
diana. En algunos centros especialmente en Europa es utilizada también para
intentar reducciones hidrostáticas (con solución salina) o reducciones
neumáticas (con aire rectal).
Cuando los métodos de reducción hidrostática están contraindicados o cuando
no son exitosos después de tres intentos de reducción, el paciente debe ser
sometido a cirugía, realizado una laparotomía, reducción manual de la
invaginación y en algunos casos resección intestinal y anastomósis termino
terminal.
Hernia inguinal incarcerada
Como sabemos la hernia inguinal indirecta, se produce por la persistencia del
conducto peritoneo vaginal, que normalmente debe cerrarse antes del
nacimiento, este conducto permeable asegura una comunicación anormal entre
la cavidad abdominal y el escroto en los niños y la región inguinal en las niñas.
En el saco de una hernia inguinal indirecta se pueden atrapar asas de intestino
delgado, el ciego, el sigmoides, un ovario, una trompa de Falopio o el apéndice
cecal, lo que produce un cuadro de abdomen agudo.
En este caso, las vísceras no tienen compromiso de su viabilidad y es
característico que la hernia resultante no reduzca espontáneamente. Esto se
presenta con mayor frecuencia en niños menores de seis meses, y en un 20%
de los lactantes es la manifestación inicial de una hernia inguinal.
Cuando la madre observa que la hernia no reduce consulta al médico, quien en
el examen físico encuentra un niño que llora en forma inconsolable y que
presenta una tumefacción inguinal, cada vez más dolorosa, acompañada de
distensión abdominal, vómito y paro de materias fecales.
El niño se debe hospitalizar de inmediato, se le suspende la alimentación por
vía oral y se inicia un tratamiento de sostenimiento con líquidos parenterales.
Luego se hace la reducción manual de la hernia, para lo cual se requiere
sedación. El procedimiento se hace colocando al paciente en posición de
Trendelenburg, y mediante maniobras suaves se trata de reducir el contenido
del saco haciendo presión sobre el escroto y sobre el anillo inguinal superficial,
sitio donde se produce la incarceración, con estas maniobras se logra reducir el
95% de las hernias incarceradas.
El niño se debe dejar hospitalizado —observándolo durante veinticuatro horas,
sin alimentación vía oral y administrándole líquidos parenterales— hasta
asegurar la viabilidad del asa intestinal. Se debe programar para cirugía a las 48
o 72 horas después de esta reducción, esperando que el edema de los tejidos
desaparezca y facilite el procedimiento.
En los casos en los cuales la hernia no se logra reducir se deben operar de
inmediato. Es muy importante entender que el objetivo de la reducción no sólo
es salvaguardar la viabilidad del asa intestinal, sino también la del testículo; se
considera que el 15% de las atrofias testiculares se deben a episodios repetidos
de incarceración de una hernia inguinal.
Hernia inguinal estrangulada.
La hernia inguinal estrangulada se caracteriza por una tumefacción en la región
inguinal que no reduce espontáneamente, acompañada de dolor intenso,
vómito, distensión abdominal y paro de materias fecales, como en la hernia
incarcerada, pero agregado a esto se observan cambios en la coloración de la
piel del escroto y región inguinal y se encuentran signos de irritación peritoneal
como dolor abdominal, taquicardia, deshidratación, fiebre y leucocitosis. Estos
signos y síntomas se presentan por disminución del retorno venoso y linfático
que termina comprometiendo la circulación arterial, alterándose la viabilidad del
asa intestinal y del testículo. La gran mayoría de las veces no se requieren
ayudas diagnósticas, pues las manifestaciones clínicas son muy características.
El tratamiento se inicia con una reanimación rápida para posteriormente llevar
al paciente a cirugía, con el fin de hacer la corrección de la hernia. El cirujano
debe hacer la resección del intestino, del testículo o del ovario si los encuentra
gangrenados. (4)
VOLVULO INTESTINAL.
El vólvulo en el paciente lactante compromete generalmente el intestino
delgado como consecuencia de una brida congénita por un divertículo de
Meckel o por una brida onfalomesentérica, también puede acompañar a una
mal rotación intestinal, esta localización marca una diferencia con el adulto, en
quienes el vólvulos compromete frecuentemente el colon sigmoides.
El vólvulos se manifiesta como un cuadro obstructivo muy agudo que
rápidamente evoluciona hacia la gangrena intestinal, sepsis, choque irreversible
y muerte; por esta razón el diagnóstico debe ser rápido y el tratamiento
apropiado.
El paciente presenta distensión abdominal, dolor intenso, vómito bilioso y luego
porráceo, una o dos deposiciones diarreicas fétidas con sangre —seguidas de
paro de fecales—, dificultad respiratoria, gran deterioro del estado general y
palidez.
Como ayuda diagnóstica se usa la radiografía simple de abdomen vertical, que
muestra la imagen de obstrucción intestinal; en la radiografía se aprecian las
asas distendidas con múltiples niveles hidroaéreos, hasta un sitio donde se
encuentra una enorme asa distendida con dos niveles a distinta altura —signo
del “grano de café”.
Para evitar la muerte del paciente es necesario iniciar una terapia de
reanimación rápida con líquidos endovenosos, utilizando líquidos parenterales y
en ocasiones glóbulos rojos, así como antibióticos intravenosos. Es necesario
lograr una diuresis de 1 ml/kg/hora, como mínimo, antes de iniciar el
tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico generalmente incluye la
resección del segmento comprometido y una anastomósis termino terminal.
ABDOMEN AGUDO EN EL PACIENTE PRE-ESCOLAR.
Obstrucción intestinal adquirida.
El abdomen agudo en este grupo de edad puede tener varias causas, en primer
lugar obstrucciones intestinales adquiridas, ocasionadas principalmente por
parásitos generalmente áscaris o como consecuencia de procedimientos
quirúrgicos previos que han dejado bridas o adherencias entre las asas
intestinales y el peritoneo parietal. También enfermedades de tipo inflamatorio
como la apendicitis aguda en cuyo caso el diagnóstico en este grupo de edad es
pocas veces sospechado y generalmente tardío.
Obstrucción intestinal por áscaris
Por fortuna, la obstrucción intestinal por este parásito es poco frecuente en la
actualidad, pero sus complicaciones postoperatorias cuando se presentan,
siguen siendo devastadoras para el paciente.
Manifestaciones clínicas
Inicialmente cuando el paciente presenta una obstrucción intestinal de forma
parcial, se manifiesta por dolor tipo cólico, distensión abdominal moderada,
vómito bilioso con ascaris y deposiciones diarreicas y fétidas, las cuales, a
veces, también contienen el parásito. Si no se trata adecuadamente, avanza
hasta la obstrucción total con mayor distensión abdominal, peristaltismo visible,
paro de materias fecales y vómito bilioso con ascaris.
Diagnostico
El diagnostico puede establecerse en primer lugar por la historia clínica en la
cual además de la presencia de dolor abdominal tipo cólico, vomito biliar e
intolerancia a la vía oral,
revelará unas condiciones sanitarias y
socioeconómicas marginales en el paciente con ascaridiasis, con antecedentes
de expulsión de ascaris en los días previos a la consulta.
Después de una historia clínica adecuada, se encontrará una paciente álgido
con algún grado de deshidratación, por el vomito y por un tercer espacio
intraabdominal producto de la obstrucción, y en la palpación del abdomen se
percibe el paquete de parásitos como una masa alargada y dolorosa de forma
tubular, en la que se puede identificar en algunos casos la forma alargada del
parásito. Por la proliferación y translocación bacteriana, se presentan síntomas
sistémicos que se hacen más notorios cuando, por el aumento de la presión
intraluminal, se produce isquemia intestinal con necrosis y pérdida de la
integridad de la pared, y en consecuencia peritonitis, la cual rápidamente
deteriora el estado general del niño hasta llegar al choque séptico y, por último,
la muerte. (5)
Para el diagnóstico es útil el uso de la radiografía simple de abdomen, que
muestra niveles hidroaéreos con imagen de masa, en cuyo interior se aprecian
imágenes irregulares delimitadas por aire, que corresponde al paquete de
ascaris. La ecografía abdominal
también es útil para el diagnóstico y
seguimiento del tratamiento.
Tratamiento
El manejo inicial como es natural, debe comenzar por mejorar las condiciones
hidroelectrolíticas del paciente, el tratamiento general, depende del estado de
viabilidad del asa comprometida. Si no hay signos de sufrimiento de asa se
suspende la alimentación por vía oral; se coloca sonda nasogástrica; se
administran líquidos parenterales para recuperar la volemia, mediante bolos de
Solución salina de 10 a 20 ml por kilo de peso y antibióticos contra gérmenes
gramnegativos, grampositivos y anaerobios. Una vez que el paciente tenga una
diuresis adecuada se suministran 100 a 120 mg/kg de Piperazina por las sonda
nasogástrica, dividida en dos o en tres dosis y se vigila estrictamente. Si su
estado no se deteriora en las primeras ocho horas y clínicamente se aprecia un
desplazamiento del paquete de áscaris, lo cual se confirma con radiografía
simple de abdomen o por ultrasonografía, se continúa con la dosis normal de
Piperazina de 100 mg/kg/día, hasta que el paquete sea expulsado
espontáneamente. Por el contrario, si después de dar la primera dosis de
Piperazina se observa que el estado general se deteriora o el paquete
permanece en el mismo sitio, se debe hacer tratamiento operatorio antes que
se produzca una catástrofe abdominal; ésta tiene un índice de mortalidad y
morbilidad muy alto, teniendo en cuenta las condiciones nutricionales e
inmunológicas previas de la mayoría de estos pacientes.
Obstrucción por bridas
En el 85% de los casos se trata de adherencias intestinales, secundarias a
procedimientos quirúrgicos previos del paciente en un pequeño porcentaje son
bridas congénitas (10%).
Diagnostico
El diagnostico puede establecerse en primer lugar por la historia clínica en la
cual además de la presencia de dolor abdominal tipo cólico, vomito biliar e
intolerancia a la vía oral,
revelará un antecedente quirúrgico previo
generalmente por un proceso inflamatorio abdominal como una apendicitis con
peritonitis.
En el examen físico habrá evidencia de un cuadro obstructivo con signos de
deshidratación, distensión abdominal y dolor a la palpación abdominal. En
algunos casos es posible ver un asa intestinal severamente distendida haciendo
presión sobre la pared abdominal.
Una radiografía simple de abdomen con el paciente en posición vertical revelará
niveles hidroaéreos y dilatación de asas intestinales y edema de la pared
intestinal, el grado de dilatación puede correlacionarse con el tiempo de
evolución del paciente con la descompresión gástrica por la sonda y con las
posibilidades de resolución espontánea del cuadro obstructivo.
Tratamiento
El manejo inicial debe comenzar por mejorar las condiciones hidroelectrolíticas
del paciente, utilizando solución salina normal, sonda nasogástrica y antibióticos
endovenosos, hasta lograr normalizar el débito urinario a razón de 1 ml / kgr /
hora.
Estos pacientes deben ser evaluados rigurosamente para definir cuál es su
evolución, en caso de presentar signos de alarma como son fiebre, signos de
irritación peritoneal, aumento del drenaje por la sonda nasogástrica, aumento
de la distensión y empeoramiento del estado general a pesar de las medidas
terapéuticas, deben ser llevados a cirugía sin demora.
Es frecuente que el paciente mejore de su episodio obstructivo agudo,
mediante este manejo medico no operatorio lo cual permitiría posteriormente,
un abordaje de las bridas, mediante técnicas de cirugía laparoscópica.
ABDOMEN AGUDO EN EL PACIENTE ESCOLAR.
La primera causa de abdomen agudo en los pacientes de edad escolar está
dada por las enfermedades de origen inflamatorio, esto incluye apendicitis
aguda, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis perforada, fiebre tifoidea o
amibiasis perforadas entre otras. Sin embargo es importante tener en cuenta
que entre el 85 y el 90% de los casos de abdomen agudo en este grupo de
edad está dado por la apendicitis aguda. Por tal motivo es recomendable que
ante un paciente, en edad escolar, con un cuadro clínico abdominal agudo,
debe pensarse en primer lugar en descartar una apendicitis aguda. (6)
APENDICITIS AGUDA.
Fue descrita desde 1886 y desde entonces se conocía la importancia de un
diagnostico oportuno y un tratamiento precoz para evitar complicaciones.
Sabemos que el curso clínico de la apendicitis es variable en cada paciente, sin
embargo después de 24 horas de iniciado el cuadro clínico se encuentra hasta
un 20% de apendices perforados, a las 36 horas un 50% y a las 48 horas de
iniciados los síntomas un 80% de las apendices están perforados. La incidencia
de complicaciones en apendicitis no perforada es de un 4 a 5 % pero cuando se
encuentra perforada las complicaciones suben al 40 %.
Diagnostico:
Es fundamentalmente clínico y está basado en la historia clínica y el examen
físico. El desarrollo de los eventos fisiopatológicos en los pacientes con
apendicitis aguda produce una secuencia de manifestaciones clínicas que
permiten su diagnostico. Además de conocer en detalle estos cambios
fisiopatológicos que ocurren a partir de la obstrucción del apéndice con sus
manifestaciones clínicas, es indispensable realizar un interrogatorio detallado y
un examen físico cuidadoso.
El niño con apendicitis aguda presenta como primer síntoma el dolor
periumbilical, difuso no bien definido que a menudo se confunde con gastritis o
indigestión y es tratado inicialmente por los padres con remedios caseros.
Luego el dolor se translada a la fosa iliaca derecha, cuando el proceso
inflamatorio compromete los receptores dolorosos situados en el peritoneo
parietal. El dolor abdominal se acompaña de anorexia, vómito y posteriormente
fiebre. El elemento fundamental para el diagnostico es la presencia de un dolor
abdominal progresivo y persistente en el tiempo por más de 8 a 12 horas.
Para realizar un examen físico productivo es indispensable procurar una buena
empatía con el paciente, observando en primer lugar su actitud al caminar, al
subirse a la mesa de examen y la posición adoptada por el paciente en la
camilla, una posición con las rodillas flexionadas, es sospechosa de irritación
peritoneal por apendicitis. El examen físico debe ser completo, dejando la
palpación abdominal para el final. Las maniobras de examen abdominal deben
ser muy suaves, distrayendo la atención del niño mediante una conversación
simple y observando su actitud al palpar o percutir suavemente el abdomen lo
cual permite localizar fácilmente el sitio de mayor dolor.
Tratamiento.
Es esencialmente quirúrgico, está indicado el uso de los antibióticos
profilácticos, es decir antes de iniciar el procedimiento quirúrgico, las bacterias
más frecuentes encontradas son la Eschericha Coli, el Bacteroide Fragilis y el
Enterococo y los antibióticos utilizados deben cubrir al paciente contra Gram
negativos y anaerobios. La cirugía clásica se realiza por una incisión transversa
derecha, pequeña cuando el apéndice no está perforado y más grande si la
contaminación
abdominal.
es mayor, para lograr una adecuada limpieza de la cavidad
La recuperación postoperatoria es rápida, requiere generalmente 48 horas de
hospitalización y pueden suspenderse los antibióticos en el postoperatorio,
cuando no está perforada, pero debe ser de 5 a 7 días cuando hay perforación
intestinal, con antibióticos venosos para evitar complicaciones posteriores.
Colecistitis
Las colecistopatías y colecistitis con o sin cálculos no son frecuentes en niños.
Los diagnósticos de estas entidades se han incrementado por la facilidad de
realizar ecografías en pacientes hospitalizados por otras causas, sin embargo
con alguna frecuencia vemos falsos positivos de colelitiasis por ecografía en
niños.
Etiología
La etiología de la colecistitis es la obstrucción del flujo biliar, lo cual produce
aumento de la presión intraluminal, proliferación bacteriana, edema e isquemia,
con la subsecuente necrosis y perforación de la vesícula. Los cálculos se
producen por múltiples causas, entre las que se cuentan: litiasis vesicular por
infecciones bacterianas, infecciones por parásitos, episodios agudos de
hemólisis por sepsis, y hemólisis crónica por hemoglobinopatías —como la
anemia de células falciformes, rasgo falciforme, esferocitosis congénita y
talasemia—, y prótesis valvulares en el corazón, en las que también hay
hemólisis crónica. Otras causas que predisponen a la formación de cálculos son
las resecciones del íleon, la nutrición parenteral total, las cirugías del duodeno,
la fibrosis quística, la enterocolitis necrosante con resección del íleon, las
lesiones congénitas y adquiridas de las vías biliares, los factores genéticos, los
contraceptivos orales, el incremento de los embarazos en las adolescentes, los
diuréticos, la sepsis, algunos antibióticos de amplio espectro y, en general,
cualquier factor que altere el equilibrio entre el colesterol, la bilirrubina y la
lecitina. Muchas colecistitis son idiopáticas. (7)
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la colecistitis y la colelitiasis varían con la edad:
en el recién nacido y el lactante los síntomas y signos son vagos; entre los dos
y los doce años son más sintomáticos pero pueden pasar inadvertidos; entre los
doce y los dieciocho años las manifestaciones son similares a las del adulto:
intolerancia a las grasas, dolor en el cuadrante superior derecho irradiado a la
escápula, náuseas, vómito bilioso, y fiebre e ictericia más frecuentes cuando
hay colangitis o litiasis coledociana. El mejor método para diagnosticar
colecistitis y cálculos en vías biliares es, sin duda por su especificidad y
sensibilidad, la ecografía de hígado y vías biliares, que muestra el
engrosamiento de las paredes de la vesícula, barro biliar, cálculos y dilatación
de las vías biliares.
Se deben tener en cuenta para el diagnóstico diferencial: la apendicitis,
pielonefritis, hepatitis, crisis hemolíticas y pancreatitis.
Tratamiento
Una vez confirmado el diagnóstico de colecistitis, con o sin cálculos, se inicia el
tratamiento con descompresión gástrica y administración de líquidos
parenterales y de antibióticos. Si los síntomas no ceden —no es lo usual—, se
debe programar un tratamiento operatorio cuando el niño esté asintomático.
Para aquellos pacientes a quienes se les ha diagnosticado, incidentalmente,
cálculos vesiculares pero se encuentran asintomático, se debe confirmar el
diagnostico ecográfico antes de la cirugía, pues en algunos casos, se ha
informado que en estos pacientes se encuentra una vesícula sin cálculos y sin
inflamación.
De manera similar, la colelitiasis en el recién nacido puede resolverse
espontáneamente sin tratamiento, por lo cual se recomienda observación
durante seis meses y nueva evaluación por ecografía si no presentan
complicaciones.
Pancreatitis
Es el compromiso inflamatorio del páncreas y puede presentarse en una forma
aguda o crónica. La pancreatitis aguda es un proceso generalmente reversible
que implica una salida de las encimas pancreáticas de sus acinos, produciendo
auto digestión del tejido pancreático. En la pancreatitis crónica se producen
cambios irreversibles en la arquitectura y en la función del páncreas.
Aun cuando las causas de pancreatitis aguda en los niños se han clasificado en
obstructivas y no obstructivas, cerca de la mitad de los casos de pancreatitis en
niños son idiopáticas. Posteriormente en orden de frecuencia están las
pancreatitis no obstructivas como son las de origen traumático, las infecciosas
ya sea por causas virales o bacterianas, y las producidas por medicamentos,
dentro de los cuales se incluyen los esteroides, agentes quimioterapéuticos, en
este momento no está claro si existe una relación causal directa con estos
medicamentos o se trata de pacientes inmuno comprometidos que pueden
desarrollar con mayor facilidad pancreatitis de origen infecciosos. Los agentes
anticonvulsivantes como el acido Valproico, también se han relacionado con la
aparición de pancreatitis.
Las formas obstructivas de pancreatitis son menos frecuentes en niños que en
adultos, ésta pueden ser por parásitos como el Ascaris lumbricoides, por
cálculos biliares o por estenosis congénitas que es poco frecuente. Las
estenosis adquiridas por inflamación después de procedimientos endoscópicos
como la Colangipopancreatografía retrograda (CPRE) puede ser causa de
pancreatitis aguda.
Manifestaciones clínicas
La pancreatitis aguda se presenta generalmente por dolor abdominal, irradiado
hacia la espalda, o hacia el hombro, clásicamente descrito como “en cinturón”,
puede acompañarse en algunos casos por vómito, casi nunca se presenta con
fiebre en sus estadíos iniciales. Al examen físico del paciente es frecuente
encontrar dolor a la palpación epigástrica y distensión abdominal leve.
Aproximadamente el 5 al 10 por ciento de los pacientes se presentan
severamente enfermos, con hipotensión, desordenes metabólicos, sepsis,
secuestro de líquidos y otras manifestaciones del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica que progresa hacia una falla orgánica multisitémica.
Diagnostico
El examen de laboratorio más indicado para confirmar una pancreatitis en su
fase inicial es la Amilasa y la Lipasa sérica, pueden estar elevados varias veces
su valor normal en los casos de pancreatitis aguda o fulminante, pero en
ocasiones esta normal. Desafortunadamente, la hiperamilasemia también puede
encontrarse en pacientes con falla renal, parotiditis o trauma de la parótida,
ulcera péptica, obstrucción o perforación intestinal, trauma hepático, salpingitis
aguda o embarazo ectópico, estas entidades deben descartarse antes del
diagnostico de pancreatitis aguda. El estudio de isoenzimas de la amilasas es de
alguna utilidad para aclarar el diagnostico diferencial especialmente en el caso
de trauma de la parótida. Los estudios de Amilasas en orina o depuración de
Amilasas son de poca utilidad.
La radiografía simple de abdomen puede mostrar una patrón aéreo intestinal
que sugiere un íleo paralítico, ocasionalmente se ve la imagen del “colon
cortado”, que es una imagen aérea en los ángulos hepático y esplénico del
colon, pero sin aire en la porción central del colon transverso, siendo un signo
radiológico indirecto de inflamación pancreática. La ecografía ha demostrado
ser de alguna utilidad tanto en el diagnostico como en el seguimiento. La
tomografía computarizada (TAC), se usa en caso de pacientes con trauma para
evaluar otras vísceras lesionadas o para la evaluación de pacientes con
complicaciones como pseudo quistes o abscesos. La resonancia magnética
colangiopancreatica puede ser de utilidad para evaluar la anatomía de los
conductos pancreáticos y ha desplazado en algunos casos a la Colangio
pancreatografia retrograda (CPRE), por ser un procedimiento no invasivo. La
colangio pancreatografía retrograda (CPRE), está contraindicada en los
pacientes con pancreatitis aguda, porque puede aumentar el edema y la
obstrucción.
Manejo inicial.
El tratamiento de la pancreatitis aguda en los niños consiste fundamentalmente
en medidas de soporte, siendo fundamental el reposo digestivo mediante la
suspensión de la vía oral para evitar estímulos que produzcan un aumento en la
producción de enzimas pancráticas inhibiendo la liberación de Secretina la
Pancreatosimina. La sonda gástrica sólo es útil en caso de vómito, por el íleus
secundario a la pancreatitis, el soporte adecuado con líquidos endovenosos
para corregir las pérdidas y el déficit de electrólitos. Generalmente los pacientes
deben tener un catéter venoso central para facilitar la administración de
nutrición parenteral total. El uso de antibióticos profilácticos sigue siendo
controvertido, pues no se ha demostrado que mejoren la evolución o el
pronóstico de los pacientes con pancreatitis.
Manejo quirúrgico
Esta reservado para el manejo de las complicaciones de la pancreatitis como
abscesos peripancreaticos o subfrenicos, y pseudoquistes pancreaticos. Como
la pancreatitis es menos frecuente en los niños que la apendicitis, con alguna
frecuencia se realizan laparotomías con un diagnostico clínico de apendicitis
aguda encontrando una pancreatitis aguda.
Pronostico
La mortalidad de la pancreatitis aguda ha disminuido considerablemente a
través de los años, siendo mucho menor que la que se presenta en los adultos.
La mortalidad en los niños con pancreatitis aguda es menor del 5 por ciento.
Cuando se presenta la muerte es generalmente por una combinación de
infección y sepsis por necrosis tisular, hemorragias, y choque dentro de un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y falla orgánica múltiple.
BIBLIOGRAFIA.
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(Hardcover)
by Keith T., M.D. Oldham (Editor), Paul M. Colombani (Editor), Robert P.,
M.D. Foglia (Editor) 1997
6. Rowe M, Fonkalsrud: Essencials of Pedaitric Surgery.1995
7. Raffensperger J, Swensons Pedaitric Surgery. 5° Ed. 1992