Download Brindar estrategias para el desarrollo de la entrevista clínica

Facultad de Medicina
U. N. T.
Prof. Dra. Liliana Mónica Tefaha
Junio 2011
Docente Responsable:
Liliana Mónica Tefaha de Chabán
Tiempo: 60 min.
Propósito:
Brindar estrategias para el desarrollo de la
entrevista clínica centrada en la persona.
Introducción:
Marco Teórico
Desarrollo:
1. Análisis de la relación medico – paciente
según los momentos históricos.
2. Relación medico paciente según los
modelos conceptuales aplicados en la
práctica médica
3. La estructura narrativa de la práctica clínica
La entrevista clínica y
relación medico paciente
en la evolución de las
ciencias medicas
1. Medicina clasificatoria o de las especies
(hasta el siglo XVIII).
2. Método anatomoclínico
3. Metodo biopsicosocial
4. Revelación tecnológica del cuerpo del
paciente: imagenología5. Telemedicina o virtualidad
1. Medicina clasificatoria o de las
especies (hasta el siglo XVIII).
•
Enfermedades organizadas en familias
géneros y especies morbosas.
•
Papel del médico: descubrir la especie
morbosa (enfermedad), emparentar signos
y síntomas, frecuencia, cronología, sin
tener en cuenta las causas o los lugares en
el espacio corporal
1. Medicina clasificatoria o de las
especies (hasta el siglo XVIII).
•
La clínica se limitaba a mirar , palpar y
aplicar el oído al espacio corporal del
enfermo.
•
Proceso centrado en la historia de la
enfermedad.
•
Cuerpo objeto biológico opaco
1. Medicina clasificatoria o de las especies
(hasta el siglo XVIII).
“ durante 20 años, mañana y tarde, habéis
tomado nota junto al lecho de los pacientes
acerca de las enfermedades del corazón , de
los pulmones ….. Y todo ha sido para
vosotros confusión en los síntomas, que no
se relacionaban con nada, con una serie de
fenómenos incoherentes. ¡abrid los
cadáveres !: veréis como desaparece la
oscuridad que la simple observación no ha
podido disipar” Bichat; tratado de las
membranas - 1827
2. Medicina anatomoclinica : últimos
años del siglo XVIII – Medicina
Moderna (Corvisat – Bichat)
•
La autopsia transforma la simple
experiencia clínica en mirada
anatomoclínica.
•
Enfocada hacia la geografía de la
enfermedad.
•
“ las enfermedades y la muerte ofrecen
grandes lecciones en los hospitales”
2. Medicina anatomoclinica : últimos
años del siglo XVIII – Medicina
Moderna (Corvisat – Bichat)
•
Relación médico-paciente asimétrica
•
Paciente pobre/objeto donde ahora el
médico no solo recolecta los síntomas
como un botánico, sino que en su muerte,
convierte su cadáver en un espacio abierto
de la mirada del médico.
•
Cuerpo objeto biológico transparente.
2. Medicina anatomoclinica : últimos
años del siglo XVIII – Medicina
Moderna (Corvisat – Bichat)
•
Relación médico-paciente asimétrica
•
Paciente pobre: objeto donde el médico no
solo recolecta síntomas como un botánico,
sino que en su muerte, convierte el cadáver
en un espacio abierto donde desentraña y
despliega las lesiones de la enfermedad-
•
Método para descubrir una verdad
desconocida
2. Medicina anatomoclinica : últimos
años del siglo XVIII – Medicina
Moderna (Corvisat – Bichat)
•
Foucault: Nacimiento de la Clínica es el
nacimiento del metodo anatomoclínico desarrollo de la biomedicina.
•
Del cuerpo objeto biológico se pasa al
cadáver objeto abierto.
•
Relación médico /paciente casi nula: el
centro de atracción es el cuerpo no la
psique del paciente
3. Método bio-psicosocial
•
Engels 1960:
Componente biológico
Enfermedad
Componente
social
Componente
psicológico
CONTEXTO CLÍNICO
CONTEXTO
SOCIAL y
ECONÓMICO
Relacionar los
CONTEXTO
Síntomas-signos
PSÍQUICO,
Con los factores de riesgo CULTURAL
Dependientes de
CONTEXTO
GEOGRAFICO
MAYOR O MENOR PROBABILIDAD DE PADECER UN
DETERMINADO PROBLEMA DE SALUD
15
MODELOS CONCEPTUALES
RELACIÓN MEDICO
PACIENTE
BIOMÉDICO
BIOPSICOSOCIAL
Centrado u orientado hacia la enfermedad
Concentra su mirada y su actividad
curativa paliativa en el cuerpo/máquina.
Se mantiene ajeno a la naturaleza del
sufrimiento del paciente como experiencia
personal del mismo
Se apoya en el avance tecnológico
Evolución desde la mirada cuerpo /objeto;
cadáver/objeto;
Imagenología/objeto
hasta la medicina proteómica
Centrado en el paciente
Centrado en el padecimiento y el sufrimiento de
la persona: compleja entidad social
y
psicológica donde se relacionan su personalidad,
su carácter, su pasado, sus experiencias con
enfermedades, lazos familiares, roles sociales,
relaciones interpersonales, su percepción de
futuro y su cuerpo
Que modelo
debemos
adoptar?
Modelo biomédico?
Modelo biopsicosocial?
Preponderancia excesiva a la
enfermedad como entidad
Preponderancia al sufrimiento o
padecimiento del paciente
Deben integrarse ambos en forma
equilibrada
Integrar en la
formación de
los médicos
Conocimiento biomédico +
medicina basada en evidencias
+tecnología
Desarrollo de habilidades para
el diálogo y comunicación
interpersonal con el paciente
que sufre y vive en un medio
cultural y social concreto
Empatía: no es emoción compartida sino la
habilidad de combinar el razonamiento con el
sentimiento y que exige penetrar en el mundo
de la otra persona y en el propio
De la empatía surge
la ESTRUCTURA
NARRATIVA DE LA
PRÁCTICA CLÍNICA
Historia que cuenta el
paciente: narra como
percibe su padecimiento
Historia que resulta de la
interpretación que hace el
médico de lo que relata el
paciente
Historia Clínica
La narración no debe ser sustituida por un
interrogatorio:
El paciente narra como percibe su padecimiento,
preocupaciones, temores.
El médico mira, escucha y escribe, deja que se
exprese libremente y estimula su narración.
Surge así una interacción de dos narrativas
distintas:
La historia que cuenta el paciente.
La historia que hilvana el médico: donde debe
contemplar no solo lo objetivo, sino también lo
subjetivo
La estructura narrativa en la
relación médico paciente asegura
una verdadera historia clínica en la
que se mezclan apropiadamente lo
subjetivo y lo objetivo
Conocer la técnica narrativa
general y la técnica de la narrativa
médica es una necesidad ineludible
para la relación medico paciente
Componentes de la narrativa:
•Historia o sucesión de acontecimientos
•Acción o proceso de desarrollo de dichos
acontecimientos
•Narración o acto productivo del narrador
•Narrativa: discurso o texto en el que se
plasma la historia
Correspondencia con la narrativa
de la entrevista clínica:
•Historia o sucesión de acontecimientos
semiológicos (argumento, fábula o trama)
•Acción o proceso de desarrollo de dichos
acontecimientos (proceso patológico) que
conducen al desenlace de una historia y que
se manifiesta por una semiología clínica con
un protagonista y un tiempo (agudo o
crónico)
Correspondencia con la narrativa
de la entrevista clínica:
•Narración : el paciente relata como primer
narrador, o locutor que relata su punto de
vista: historia oral autobiográfica que el
médico escribe y se transforma en segundo
narrador: versión que rehace y retoca
durante la entrevista.
•Narrativa: discurso o texto en el que se
plasma la historia: el medico transforma la
historia que le ha contado el paciente en un
relato clínico.
El escenario de la entrevista clínica
Es el otro componente
fundamental
En conclusión:
La visión narrativa en la práctica clínica
constituye :
1. Una medicina centrada en el paciente
2. No se renuncia al papel de las ciencias
biomédicas.
3. Añade a las potencialidades científicas y
técnicas de la medicina una actitud
humilde , que introduce los puntos de
vista de los pacientes en la toma de
decisiones.
Para terminar recordemos que:
1. En la actual relación medico paciente
predomina el descontento por la escasa
sintonía entre ambos. La palabra mas
extendida es la deshumanización.
2. En la relación medico-paciente la postura
con la que el médico se aproxima al
paciente que solicita su ayuda , depende
del modelo en el cual ha sido entrenado.
.
Para terminar recordemos que:
3. La medicina basada en evidencias y las
guías clínicas pueden ser de mucha ayuda
pero no deben sobrepasar el juicio del
médico conocedor tanto del paciente
como de la evidencia.
Para terminar recordemos que:
4. El desarrollo de las tecnologías
diagnósticas imagenológicas
transforman al paciente en un “espacio
físico transparente” que pueden tentar al
médico a eludir la palabra del paciente y
el encuentro interpersonal se transforma
en simple investigación sobre el
cuerpo/objeto.
Para terminar recordemos que:
4. Las modernas tecnologías de la
comunicación han propiciado una nueva
relación medico paciente separados
físicamente. El mayor problema de la
telemedicina es la ausencia de la relación
física entre ambos.
.
MUCHAS
GRACIAS