Download Preeclampsia y Lupus Eritematos Sistémico.

PREECLAMPSIA Y LES
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.
DEFINICIÓN
 El LES es una
enfermedad
autoinmune de
causa desconocida y
de patogenia
compleja que puede
afectar a cualquier
aparato o sistema
del organismo.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.
EPIDEMIOLOGÍA
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Los datos varían de forma considerable según las
características de la población estudiada.
La incidencia de LES en la población general oscila entre 1 y 25
casos por 100.000 habitantes.
La prevalencia en población general se encuentra entre 20 y
150 casos por 100.000 habitantes.
Es mucho más frecuente en mujeres, con ratios mujer/hombre
de 6-14:1. Los varones sólo representan el 4-22% de todos los
casos.
Puede afectar desde recién nacidos a ancianos, pero en general
las manifestaciones clínicas aparecen entre los 15-45 años, con
una edad promedio entre los 29 y los 32 años.
Es más frecuente en pacientes de raza no caucásica.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.
CLÍNICA
EMBARAZO Y EAS
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Las enfermedades autoinmunes sistémicas, y entre ellas el LES,
suelen afectar de forma frecuente a mujeres jóvenes en edad
reproductiva, por lo que el deseo de quedar embarazada suele ser
motivo de consulta al cínico.
Durante muchos años, la presencia de una EAS determinaba, en
muchas ocasiones, una contraindicación formal para el embarazo por
los riesgos materno-fetales.
Actualmente la situación ha cambiado, y la mayoría de las pacientes
podrán llevar a cabo un embarazo a término sin complicaciones.
LES Y EMBARAZO
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El LES se presenta frecuentemente en mujeres jóvenes en edad fértil,
no existiendo distinción de fertilidad en comparación con la población
general, es decir, el LES en si mismo no provoca alteración en la
fertilidad materna.
A pesar d esto, es necesario conocer los factores que pueden afectar
a la fertilidad de estas pacientes:
Edad materna: es mayor la fertilidad en las pacientes más jóvenes.
El compromiso orgánico y el grado de actividad del lupus.
El tratamiento inmunosupresor: por su acción a nivel ovárico, pueden disminuir
la fertilidad la azatioprina, el metotrexato y sobretodo la ciclofosfamida.
LES Y EMBARAZO
 CICLOFOSFAMIDA
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El tratamiento con ciclofosfamida puede determinar fallo
ovárico, lo cual está en estrecha relación con la edad de la
paciente y la dosis acumulada.
Las mujeres que han recibido ciclofosfamida con más de 32
años están expuestas a un mayor riesgo de toxicidad ovárica
que las que la han recibido a edades más tempranas.
Ciclos cortos con dosis bajas son menso nocivos. En general
dosis acumulada menores de 10 gramos se asocian raramente
a menopausia precoz.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS INDUCIDOS POR EL
EMBARAZO
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La mujer embarazada sufre una serie cambios fisiológicos o
adaptivos:
Anemia, multifactorial, pero en general dilucional y también con cierto
componente ferropénico, es habitual. A veces aparece componente
megaloblástico.
Trombocitopenia, suele ser leve y dilucional.
La VSG sufre modificaciones al alza, con valores de hasta 5060mm/h.
Hay un aumento del filtrado glomerular, lo que produce una
disminución de la creatinina plasmática por debajo de lo normal.
Debido a dicho aumento del FG, se incrementa la excreción tubular de
proteínas, por lo que la excreción diaria d éstas aumenta hasta los
300 mg/24h.
Aumento de la síntesis hepática de las proteínas del complemento, C3
y C4.
COMPLICACIONES
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El embarazo de una paciente con LES es una gestación de riesgo, ya
que las mujeres lúpicas están expuestas durante el embarazo a un
mayor número de complicaciones que la población general.
Presentan mayor tasa de HTA, diabetes gestacional y trombofilía.
Problemas médicos como los ACV, la ETEV, el embolismo pulmonar, las
infecciones, la hipertensión pulmonar, la insuficiencia renal, los
sangrados y la trombopenía son de 2 a 8 veces más frecuentes en las
mujeres embarazadas con lupus respecto a la población general d
embarazadas.
Presentan también mayor frecuencia de complicaciones obstétricas y
fetales, como nacimientos pretérmino y crecimiento intrauterino
retardado, que son de 2 a 4 veces más frecuentes en lupus que en
población sana. La tasa de abortos asciende hasta casi un 30%. La
preeclampsia también es más frecuente en este grupo de pacientes,
aparece en hasta un 15-30% de las embarazadas con lupus.
Por último, las pacientes lúpicas también presentan complicaciones
inherentes o específicas de la propia enfermedad como nefritis o
serositis.
CAUSAS DE ELEVADA INCIDENCIA DE
COMPLICACIONES
 INMUNITARIAS: en la tolerancia a la gestación normal
influyen componentes tanto de la inmunidad humoral como de
la inmunidad celular, y en la gestante con lupus ambas
respuestas están alteradas.
 PLACENTARIAS: No hay alteraciones específicas. Se han
descrito depósitos de inmunocomplejos, hematomas,
vasculopatía necrotizante decidual. Dicha lesión puede causar
isquemia placentaria, disminución del desarrollo de la placenta
y de su función, con el consiguiente crecimiento intrauterino
retardado y/o muerte fetal.
MARCADORES DE MAL PRONÓSTICO EN LA
GESTANTE CON LES.
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Son predictores de complicaciones maternofetales durante la
gestación en mujeres lúpicas:
La actividad de la enfermedad.
La existencia de nefropatía.
Presencia de ciertos autoanticuerpos, entre ellos, antifosfolípido, antiRo, anti-La, anti-RNP.
Hipocomplementemia persistente.
Títulos elevados de anti-DNA.
Antecedentes de complicaciones obstétricas previas como
prreclampsia.
PERFILES CLÍNICOS DE ALTO RIESGO
Historia obstétrica adversa.
Nefritis lúpica.
Brote renal en los últimos 6
meses.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia cardiaca.
Hipertensión pulmonar.
Enfermedad intersticial
pulmonar.
Tratamiento con corticoides a
dosis mayores a 15 mg/día.
Anticuerpos antifodfolípido o
SAF.
Anticuerpos anti-Ro/anti-La.
Edad superior a 40 años.
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO
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Grupo heterogéneo de anticuerpos de los que el anticoagulante
lúpico y los anticardiolipina son los más representativos.
El anticoagulante lúpico está presente en 7-65% de las
pacientes con lupus y los anticardiolipina en un 17-85%, d las
pacientes, diagnosticándose de SAF un 20-30%b de las
pacientes con lupus.
Dichos anticuerpos son los marcadores de riesgo más
evidentes en relación con la morbimortalidad obstétrica, en
especial se relacionan con aborto recurrente, prematuridad y
preeclampsia.
CONTRAINDICACIONES PARA EMBARAZO
EN LES
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Brote lúpico en los últimos 6 meses.
Enfermedad activa, con complicaciones viscerales graves.
Accidente cerebrovascular previo.
Preeclampsia severa o HELLP a pesar de tratamiento con aspirina y
heparina.
Hipertensión pulmonar grave (PAP sistólica estimada >50 mmHg o
sintomática).
Enfermedad pulmonar restrictyiva (CVF>1 litro).
Insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia renal crónica ( creat >3 mg/dl).
Necesidad de tratamiento inmunosupresor intenso para controlar la
enfermedad o tratamiento con ciclofosfamida.
COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO.
BROTE LÚPICO
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La relación entre embarazo y la actividad lúpica ha sido motivo de
intensa controversia durante muchos años. Los resultados de los
estudios son contradictorios, pero actualmente se admite que el
embarazo supone un aumento del riesgo de sufrir un brote
lúpico, particularmente en aquellas pacientes con actividad cercana al
momento de la concepción.
Si la enfermedad está inactiva de formas prolongada, el riesgo de
brote lúpico se reduce.
El díficil predecir cuando se producirá una recaída durante el
embarazo, encontrándose que éstas se producen en cualquier
trimestre de la gestación y en el puerperio.
Los síntomas suelen ser leves-moderados, con síntomas
constitucionales, clínica articular, cutánea, serositis y trombopenia;
pero también se pueden producir brotes graves, con afectación
neurológica y renal.
COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO.
BROTE LÚPICO
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Identificar un brote lúpico durante el embarazo es
fundamental, ya que representa un problema tanto para la
madre como para el feto.
La evaluación de la actividad de la enfermedad es complicado
por la presencia de cambios fisiológicos durante el embarazo
que simulan manifestaciones clínicas de Lupus.
Existen escalas validadas para medir actividad durante el
embarazo, pero el juicio clínico es insustituible.
COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO
NEFRITIS LÚPICA VS PREECLAMPSIA
 NEFRITIS LÚPICA
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El embarazo supone una carga adicional sobre los órganos afectados
por el lupus. Este fenómeno es particularmente importante en
pacientes con afectación renal.
La nefropatía lúpica puede manifestarse o empeorar durante el
embarazo. El riesgo es variable y depende del estado de actividad
preconcepcional y de la historia previa de nefropatía.
En pacientes con IR residual, la presencia de niveles de creatinina
entre 2.5-2-.8 mg/dl se relaciona con alta tasa de complicaciones
durante el embarazo y con deterioro de función renal tras el parto.
El difícil el diagnóstico de un brote renal durante el embarazo, debido a
la interferencia con los cambios de adaptación del organismo al
embarazo.
COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO
NEFRITIS LÚPICA VS PREECLAMPSIA
 PREECLAMPSIA
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Síndrome específico de la gestación.
Se caracteriza por ser un trastorno hipertensivo gestacional
asociado a un daño vascular sistémico materno con afectación
de los endotelios fenestrados presentes en riñón, higado y
cerebro.
Se define como el desarrollo, de novo, de HTA y proteinuria a
partir de la semana 20 de gestación.
Afecta 2-5% de las embarazadas. En LES la cifra asciende al
22-30%.
Puede clasificarse en leve o grave de acuerdo con los niveles
de PA y proteinuria, y en precoz y tardía.
COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO
NEFRITIS LÚPICA VS PREECLAMPSIA
 PREECLAMPSIA
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Existen numerosos factores predisponentes par el desarrollo de
preeclampsia, algunos de los más conocidos son los antecedentes de
preeclampsia previa, enfermedad renal, anticuerpos antifodsfolipido, el
LES, DM, la obesidad, el embarazo gemelar y la edad materna.
El espectro clínico de la preeclampsia es muy amplio, algunas de las
manifestaciones son HTA, edemas, cefalea, alteraciones visuales, dolor
abdominal, náuseas y vómitos, disnea, dolor torácico, oliguria y
alteraciones del estado mental, convulsiones (eclampsia).
A nivel de laboratorio podemos encontrar trombopenia, aumento de
enzimas hepáticos, proteinuria, deterioro de función renal.
COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO
NEFRITIS LÚPICA VS PREECLAMPSIA
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Se
IMITADORES DE PREECLAMPSIA
Además del brote lúpico, existen una serie de entidades que pueden
remedar una preeclampsia durante la gestación:
SAF catastrófico.
PTT.
SHU.
Vasculitis sistémicas.
Crisis renal esclerodérmica.
caracterizan por anemia hemolítica, tromocitopenia y esquistocitos.
MARCADORES ANGIOGÉNICOS EN PREECLAMPSIA
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En la preeclampsia existe un desequilibrio en la producción y liberación
a la circulación materna de factores reguladores de la angiogénesis
desde la placenta en situaciones de isquemia.
El estudio y cuantificación de ciertas citocinas angiogénicas como el
PIGF y antiangiogénicas como el sFlt-1 y la s-endoglina puede aportar
información sobre riesgo de preeclampsia. Estas citocinas son básicas
para la adecuada placentación y para mantener microambiente
vascular.
Valores elevados de sFlt-1 y bajos de PIGF, y sobretodo, un
cociente sFlt-1+sendoglina/PIGF mayor de 5, son un buen
predictor de preeclampsia.
MARCADORES ECOGRÁFICOS EN PREECLAMPSIA
 La ecografía doppler ayuda a la valoración del flujo
placentario, y no sólo sirve para valorar situación fetal,
sino que ayuda a detección precoz de preeclampsia.
 En concreto, si en el doppler de arteria uterina a
partir de la semana 20 de gestación, aparece un
aumento del índice de resistencia y/o presencia de
melladura protodiastólica (“notch”), es muy
sugestivo de preeclampsia.
 El doppler tiene un alto valor predictivo negativo, por lo
que resultados reiteradamente normales se asocian con
bajo riesgo de complicaciones obstétricas.
DIFERENCIAS NEFRITIS LÚPICA VS
PREECLAMPSIA.
Factores clínicos
Preeclampsia
Nefritis lúpica
Primera gestación
Preeclampsia previa
Gestación múltiple
Nefritos lúpica
Tiempo de gestación
Alteraciones de laboratorio
Aletraciones de sedimento
Prueba de cooms
Complemento
Anti-DNA
Ácido úrico
Calcio urinario
sFLT-1
S-endoglina
PIGF
Bipsia renal
Respuesta a esteroides
Aumenta riesgo
Aumenta riesgo
Aumenta riesgo
Aumenta riesgo
>20 semanas
No efecto
No efecto
No efecto
Aumento de riesgo
Toda la getsación
No
Negativa
Normal/alto
Ausentes
Elevado
Bajo
Muy alto
Muy alto
Bajo
Típica
no
Si
Puede ser positiva
Disminuido
Presentes.
Normal
Normal
Normal/alto
Desconocido
Normal
Típica
si
TRATAMIENTO EXARCERBACIÓN LES
Tratamiento
DOSIS
Hidroxicloroquinqa
200-400 mg/dl
Prednisona
20-30 mg brote grave10-15 mg brote moderado.
No más de 5 mg mantenimiento
Metilprednisolona
Dexametasona
Pulsos iv de 125/250 mg/día
durante 3 días.
4 mg/día
INDICACIÓN
Todas las pacientes, no suspender
en embarazo.
Brote lúpico y de mantenimiento.
Brote moderado-grave.
Tto intraútero BCI.
Azatioprina
1-2 mg/kg/día
Brotes mode/severo.
Mantenimiento como ahorrador de
esteroides.
Ciclosporina/tacrolimus
Ajustar con niveles
Nefritis lúpica.
Inmunoglobulinas
2 mg/kg/dosis total en 2-5 días
Brotes graves. Permite ganar
tiempo mpara maduración fetal.
TRATAMIENTO PRRECLAMPSIA
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La administración de aspirina a dosis bajas (100 mg/día) desde
el primer trimestre del embarazo disminuye en un % la
posibilidad de preeclampsia, por lo que se recomienda en toda
paciente de riesgo.
El manejo de la hipertensión arterial requiere uso de
antihipertensivos. En el embarazo pueden emplearse con
razonable efectividad y seguridad: alfametildopa, labetalol y
nifedipino.
CONCLUSIONES
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El embarazo es una situación “de riesgo” para pacientes con
LES, por lo que para asegurar una evolución segura tanto para
la madre como para el feto, es fundamental una valoración
preconcepcional adecuada.
Durante la gestación deberá establecerse un plan de
seguimiento con visitas periódicas y controles de laboratorio y
ecográficos.