Download hiv pediatria. - Ministerio de Salud de Jujuy

Hospital de Niños “Dr.Héctor Quintana”
Servicio de Infectologìa
Alfredo Martín Caruso
Mèdico Especialista en Pediatrìa ( UBA )
Médico Pedíatra Infectòlogo ( SAP )
MANEJO DEL PACIENTE EXPUESTO
PERINATAL
HIJO DE MADRE VIH POSITIVO
ALFREDO MARTIN CARUSO
Medico Especialista en Pediatria (UBA)
Médico Pediàtra Infectòlogo ( SAP )
RECOMENDACIONES
ADECUADA COMUNICACIÓN DEL EQUIPO DE
PERINATOLOGIA.
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Atención del parto y recepción del Rn (técnicas de barrera )
Baño meticuloso del Rn
Evitar maniobras intempestivas
Vacuna hepatitis B y vitamina K
Vacuna BCG
MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO AL
HIV MATERNO
• Profilaxis ARV ( AZT-NVP-LAMIVUDINA )
• No lactancia materna
• Profilaxis primaria para Pneumocystis carinii con
TMP-SMX hasta los 4-6 meses (o hasta descartar infección)
• Evaluación con test virológicos directos
• Dos test virológicos negativos en el mayor de 4 meses
excluyen el diagnóstico (si no se alimento con leche materna)
PROTOCOLO ACTG 076
Embarazo: Desde 14 va semana de Embarazo:
• AZT 100 mg , 5 veces por día ó 200 mg , 3 veces por día ó
AZT 300 mg, 2 veces por día
Parto:
• AZT carga de 2 mg /K diluida en dextrosa al 5% Infundir en 1
hora EV mas 1m/K/hora hasta finalizar (Ampollas de 200 mg,
5ml=50 mg , necesita 3 -5 ampollas)
Neonato:
• RN: AZT 2 mg/K/dosis 4 veces/día vo ó 1,5 mg/K/dosis EV c/ 6.
• RNPT: 1,5 mg/K/dosis 2 veces /día por 2 semanas; luego
• 2 mg/K 3 veces por día
• EV: AZT 1,5 mg/K 4 veces /día
Engl J Med 1994; 331:1173-1180
TRANSMISIÓN PERINATAL
• El protocolo HIVNET 012: Uganda : 618 pacientes
( Lancet 1999; 354:795-802 )
Parto: 200 mg de Nevirapina VO
Neonato: 2 mg/K/ dosis al 3er día o al alta .
Lactancia : Si
Eficacia fue del 47% vs AZT vo en el parto y al bebe 7 días
• Costos :
ACTG 076 (USA , Francia)
HIVNET 012
900 U$s
4 U$s
PROFILAXIS FUTURAS
• Mujer con infec VIH en trabajo de parto sin tto ARV previo
•
Rn de mujer con infec VIH que no recibió tto ARV previo
Rn:
AZT vo 2 mg/kg cada 6 Hs durante 6 semanas
+
Nevirapina 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas
+
Lamivudina 2 mg /kg cada 12 Hs durante 7 dias
ROL DE LA MEDICACIÓN AL NEONATO
Variación en tasa según el comienzo de profilaxis
Administración de AZT
Prenatal
Tasa de
transmisión
6.1 %
95 % IC
(4.1- 8.9 )
Intraparto
10 %
( 3.3- 22 )
48 hs de vida
9.3 %
( 4- 17 )
3er día de vida
18.4 %
( 7.7- 34 )
Sin profilaxis
26.6 %
( 21- 33 )
Wade, N Engl J Med 339: 1409-14, 1998
MONITOREO ANTIRETROVIRAL
• Solicitar Hemograma y hepatograma al nacer, luego
cada dos semanas mientras dure el tto.
• Se suspenderá con :
Hemoglobinas < 8 mg./dl
Neutrófilos totales < 750/ ml
Plaquetas < 50.000 /ml
ROL DEL AMAMANTAMIENTO
La lactancia aumenta el riesgo de infección :
- un 14-16 % en madres previamente infectadas
- un 29% en madres que se infectan durante el
amamantamiento
Lancet 1992:340;585-8
DIAGNÓSTICO DE HIV EN <18 MESES
SENSIBILIDAD DE LOS MÉTODOS DIRECTOS
2-8
Semanas
3-6
Meses
> 6
Meses
PCR
25-40 % 90-95 %
>95 %
100 %
P24
10-20 % 20-50 % 30-60 %
70 %
CULTIVO
25-40%
100%
Métodos
0-7
Días
90-95 %
>95 %
TEST VIROLOGICOS
Para menores de 18 meses
• El primer test entre el nacimiento y los primeros
dos días de vida (Forma intrauterina)
• Repetir entre el mes y los dos meses
• Repetir entre los 3 y 6 meses
• La infección se confirma con dos test virológicos
positivos
TEST SEROLOGICOS
Para mayores de 18 meses
• Dos ELISA (+) para HIV
• Confirmación con Western blot
PROFILAXIS DE LA ( NPC )
• Comenzar a partir de las 4 a las 6 semanas
• Régimen recomendado
TMP-SMX 150 mg/m2
Dosis diaria
Tres veces por semana
• Régimen alternativo
Dapsona 2 mg/k
Atovacuona
MUCHAS GRACIAS
MANEJO DEL NIÑO INFECTADO
HIV
• Evaluación del crecimiento y desarrollo
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Evaluación del estado nutricional
Prevención de infecciones oportunistas
Evaluación de las inmunizaciones
Soporte psicosocial y educación familiar
Tratamiento antirretroviral especifico
NIÑOS HIV POSITIVOS
Transmisión intrautero: PROGRESORES RAPIDOS
• PCR HIV (+) primeras 48 horas de vida
• Clínica a los 6 meses . Mueren a los 4 años
Transmisión intraparto:PROGRESORES INTERMEDIOS
• PCR HIV (+) luego de la 1er semana de vida
• Clínica a los 2-3 años. Mueren a los 8 años
Transmisión intraparto: PROGRESORES LENTOS (5%)
Adult equivalent o Sobrevivientes a largo plazo
• PCR HIV (+) luego de la 1er semana de vida
• Asintomáticos , inmunidad normal, carga baja,
• Clínica a los 12-15 años.
SÍNTOMAS PRECOCES DE SOSPECHA DE HIV
(PROGRESORES RÁPIDOS)
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Pobre crecimiento en peso y talla y perímetro cefálico
Retraso madurativo
Linfadenomegalias generalizadas
Hepatoesplenomegalia
Candidiasis oral severa , rebelde al tratamiento
Diarrea crónica
Bacteriemia por Neumococo
Infecciones bacterianas recurrentes
Neumonitis por Pneumocystis carinii
SÍNTOMAS PRECOCES DE HIV
(Hosp Garrahan: 238 pacientes)
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Enfermedad neurológica
Infecciones bacterianas recurrentes
LIP
Neumonitis por Pneumocystis carinii
Otras
97 pacientes
59 pacientes
45 pacientes
29 pacientes
8 pacientes
Bologna R. IV Congreso Argentino de Infectología, 5/2002
CATEGORÍAS CLÍNICAS
Categoría N: Asintomático
Sin síntomas o una condición de la categoría A
Categoría A: Síntomas leves
2o >
Linfadenopatias
Dermatitis
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Parotiditis
Infección resp alta recurrente o persistente
CATEGORÍAS CLÍNICAS
Categoría B: Síntomas moderados:
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Anemia, neutropenia, plaquetopenia
Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis
Candidiasis orofaringea de 2 m de evolución en > de 6 m
Miocardiopatia
Neumonía intersticial linfoidea
Infección por CMV en < de 1 mes
Diarrea crónica o recurrente , Hepatitis
Estomatitis por HSV recurrente
Fiebre de > de 1 mes
Infección por HSV en < de1 mes (bronquitis ,neumonitis o esofagitis)
HZV de mas de un dermartoma o es recurrente, Varicela diseminada
Toxoplasmosis inicia en < de 1 mes
Nocardiosis , Nefropatia,, Leiomiosarcoma
CATEGORÍAS CLÍNICAS
Categoría C: Síntomas severos:
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Infecciones bacterianas severas, múltiples o recurrentes
Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea de 1 mes
Candidiasis esofágica o pulmonar
Cocidioidomicosis diseminada
Criptococosis extrapulmonar
Infección por CMV en > de 1 mes
Adelgazamiento
Encefalopatía > de 2 meses
Toxoplasmosis SNC en > de 1 mes
Infección por HSV
Neumonía por Pneumocistis carinii
Histoplasmosis diseminada
Sepsis recurrente por S. no thypi
Sarcoma de Kaposi
Leucoencefalopatia multifocal prog
Linfoma 1rio de SNC
Linfoma de Burkitt
TBC diseminada o extrapulmonar
Diseminación de MAC
CDC: CLASIFICACIÓN PEDIÁTRICA
CATEGORIA
IMMUNOLOGICA
0-11 meses
1-5 años
>6 años
(1) No
inmunosupresión
>1500 cells/µL
(>25% )
>1000 cells/µL
(>25%)
>500 cells/µL
(>25%)
(2) Moderada
inmunosupresión
750-1499
cells/µL
(15-24%)
(3) Severa
inmunosupresión
<750 cells/µL
(<15%)
500-999 cells/µL 200-499 cells/µL
(15-24%)
(15-24%)
<500 cells/µL
(<15%)
<200 cells/µL
(<15%)
MMWR September 30, 1994 ;43(RR-12):1-10
CDC: CLASIFICACIÓN PEDIÁTRICA
CATEGORIAS CLINICAS
CATEGORIAS
IMMUNOLOGICAS
(N)
(A)
(B)
(C)
No
Mild
Moderate
Severe
symptoms
symptoms
symptoms
symptoms
N1
A1
B1
C1
N2
A2
B2
C2
N3
A3
B3
C3
(1)
NO
INMUNOSUPRESIÓN
(2)
INMUNOSUPRESIÓN
MODERADA
(3)
INMUNOSUPRESIÓN
SEVERA
MMWR September 30, 1994 ;43(RR-12):1-10
ENFERMEDADES MARCADORAS DE SIDA MÁS
FRECUENTES EN LA ARGENTINA
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Infecciones bacterianas recurrentes
Neumonitis por Pneumocystis carinii
Encefalopatía por HIV
Neumonitis intersticial linfocitaria
Síndrome de adelgazamiento
Esofagitis candidiásica
• Citomegalovirus diseminados
Tratamiento del niño enfermo con HIV
•
•
•
•
•
Todo menor de 12 meses
Evidencia de inmunosupresión
Todo paciente con síntomas
HIV RNA >100,000 copias/ml o rápido incremento
Asintomáticos,> de 1 año con función inmunológica
intacta ?
- Iniciar tratamiento
- Diferir tratamiento
(Pediatrics 1998;102, supplement:1005-62)
Tratamiento del niño enfermo con HIV
Todo mayor de 12 meses N1:
• Tratar si hay evidencia de inmunosupresión
• Tratar si desarrolla síntomas
• HIV RNA (NASBA) >15,000 copias/ml o rápido
incremento
(aumenta 13% riesgo de muerte vs 0% en < de 15,000)
(UNAIDS 12/01)
TRATAMIENTO DEL NIÑO ENFERMO CON
HIV
Fuertemente recomendado:
• Uso de inhibidor de proteasas ( NFV o RTV )
+
( ZDV + ddI )
2 nucleosidos análogos ( ZDV + 3TC )
( d4T + ddI )
• Si no puede ingerir cápsulas :
- Efavirenz + 2 Nucleosidos análogos
- Efavirenz + NFV mas 1 nucleosido análogo
(UNAIDS 12/01)
VACUNACIÓN DEL PACIENTE HIV +
• DPT-Hib-IPV
• Triple viral
• Hepatitis B
• Antineumocócica
• Antigripal
• Varicela
PREVENCION-CASA
• Cuando existe un paciente HVI +
• Vacunar los contactos
I PV
MMR
GRIPE
VARICELA