Download hiv pediatria. - Ministerio de Salud de Jujuy
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Hospital de Niños “Dr.Héctor Quintana” Servicio de Infectologìa Alfredo Martín Caruso Mèdico Especialista en Pediatrìa ( UBA ) Médico Pedíatra Infectòlogo ( SAP ) MANEJO DEL PACIENTE EXPUESTO PERINATAL HIJO DE MADRE VIH POSITIVO ALFREDO MARTIN CARUSO Medico Especialista en Pediatria (UBA) Médico Pediàtra Infectòlogo ( SAP ) RECOMENDACIONES ADECUADA COMUNICACIÓN DEL EQUIPO DE PERINATOLOGIA. • • • • • Atención del parto y recepción del Rn (técnicas de barrera ) Baño meticuloso del Rn Evitar maniobras intempestivas Vacuna hepatitis B y vitamina K Vacuna BCG MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO AL HIV MATERNO • Profilaxis ARV ( AZT-NVP-LAMIVUDINA ) • No lactancia materna • Profilaxis primaria para Pneumocystis carinii con TMP-SMX hasta los 4-6 meses (o hasta descartar infección) • Evaluación con test virológicos directos • Dos test virológicos negativos en el mayor de 4 meses excluyen el diagnóstico (si no se alimento con leche materna) PROTOCOLO ACTG 076 Embarazo: Desde 14 va semana de Embarazo: • AZT 100 mg , 5 veces por día ó 200 mg , 3 veces por día ó AZT 300 mg, 2 veces por día Parto: • AZT carga de 2 mg /K diluida en dextrosa al 5% Infundir en 1 hora EV mas 1m/K/hora hasta finalizar (Ampollas de 200 mg, 5ml=50 mg , necesita 3 -5 ampollas) Neonato: • RN: AZT 2 mg/K/dosis 4 veces/día vo ó 1,5 mg/K/dosis EV c/ 6. • RNPT: 1,5 mg/K/dosis 2 veces /día por 2 semanas; luego • 2 mg/K 3 veces por día • EV: AZT 1,5 mg/K 4 veces /día Engl J Med 1994; 331:1173-1180 TRANSMISIÓN PERINATAL • El protocolo HIVNET 012: Uganda : 618 pacientes ( Lancet 1999; 354:795-802 ) Parto: 200 mg de Nevirapina VO Neonato: 2 mg/K/ dosis al 3er día o al alta . Lactancia : Si Eficacia fue del 47% vs AZT vo en el parto y al bebe 7 días • Costos : ACTG 076 (USA , Francia) HIVNET 012 900 U$s 4 U$s PROFILAXIS FUTURAS • Mujer con infec VIH en trabajo de parto sin tto ARV previo • Rn de mujer con infec VIH que no recibió tto ARV previo Rn: AZT vo 2 mg/kg cada 6 Hs durante 6 semanas + Nevirapina 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas + Lamivudina 2 mg /kg cada 12 Hs durante 7 dias ROL DE LA MEDICACIÓN AL NEONATO Variación en tasa según el comienzo de profilaxis Administración de AZT Prenatal Tasa de transmisión 6.1 % 95 % IC (4.1- 8.9 ) Intraparto 10 % ( 3.3- 22 ) 48 hs de vida 9.3 % ( 4- 17 ) 3er día de vida 18.4 % ( 7.7- 34 ) Sin profilaxis 26.6 % ( 21- 33 ) Wade, N Engl J Med 339: 1409-14, 1998 MONITOREO ANTIRETROVIRAL • Solicitar Hemograma y hepatograma al nacer, luego cada dos semanas mientras dure el tto. • Se suspenderá con : Hemoglobinas < 8 mg./dl Neutrófilos totales < 750/ ml Plaquetas < 50.000 /ml ROL DEL AMAMANTAMIENTO La lactancia aumenta el riesgo de infección : - un 14-16 % en madres previamente infectadas - un 29% en madres que se infectan durante el amamantamiento Lancet 1992:340;585-8 DIAGNÓSTICO DE HIV EN <18 MESES SENSIBILIDAD DE LOS MÉTODOS DIRECTOS 2-8 Semanas 3-6 Meses > 6 Meses PCR 25-40 % 90-95 % >95 % 100 % P24 10-20 % 20-50 % 30-60 % 70 % CULTIVO 25-40% 100% Métodos 0-7 Días 90-95 % >95 % TEST VIROLOGICOS Para menores de 18 meses • El primer test entre el nacimiento y los primeros dos días de vida (Forma intrauterina) • Repetir entre el mes y los dos meses • Repetir entre los 3 y 6 meses • La infección se confirma con dos test virológicos positivos TEST SEROLOGICOS Para mayores de 18 meses • Dos ELISA (+) para HIV • Confirmación con Western blot PROFILAXIS DE LA ( NPC ) • Comenzar a partir de las 4 a las 6 semanas • Régimen recomendado TMP-SMX 150 mg/m2 Dosis diaria Tres veces por semana • Régimen alternativo Dapsona 2 mg/k Atovacuona MUCHAS GRACIAS MANEJO DEL NIÑO INFECTADO HIV • Evaluación del crecimiento y desarrollo • • • • • Evaluación del estado nutricional Prevención de infecciones oportunistas Evaluación de las inmunizaciones Soporte psicosocial y educación familiar Tratamiento antirretroviral especifico NIÑOS HIV POSITIVOS Transmisión intrautero: PROGRESORES RAPIDOS • PCR HIV (+) primeras 48 horas de vida • Clínica a los 6 meses . Mueren a los 4 años Transmisión intraparto:PROGRESORES INTERMEDIOS • PCR HIV (+) luego de la 1er semana de vida • Clínica a los 2-3 años. Mueren a los 8 años Transmisión intraparto: PROGRESORES LENTOS (5%) Adult equivalent o Sobrevivientes a largo plazo • PCR HIV (+) luego de la 1er semana de vida • Asintomáticos , inmunidad normal, carga baja, • Clínica a los 12-15 años. SÍNTOMAS PRECOCES DE SOSPECHA DE HIV (PROGRESORES RÁPIDOS) • • • • • • • • • Pobre crecimiento en peso y talla y perímetro cefálico Retraso madurativo Linfadenomegalias generalizadas Hepatoesplenomegalia Candidiasis oral severa , rebelde al tratamiento Diarrea crónica Bacteriemia por Neumococo Infecciones bacterianas recurrentes Neumonitis por Pneumocystis carinii SÍNTOMAS PRECOCES DE HIV (Hosp Garrahan: 238 pacientes) • • • • • Enfermedad neurológica Infecciones bacterianas recurrentes LIP Neumonitis por Pneumocystis carinii Otras 97 pacientes 59 pacientes 45 pacientes 29 pacientes 8 pacientes Bologna R. IV Congreso Argentino de Infectología, 5/2002 CATEGORÍAS CLÍNICAS Categoría N: Asintomático Sin síntomas o una condición de la categoría A Categoría A: Síntomas leves 2o > Linfadenopatias Dermatitis Hepatomegalia Esplenomegalia Parotiditis Infección resp alta recurrente o persistente CATEGORÍAS CLÍNICAS Categoría B: Síntomas moderados: • • • • • • • • • • • • • Anemia, neutropenia, plaquetopenia Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis Candidiasis orofaringea de 2 m de evolución en > de 6 m Miocardiopatia Neumonía intersticial linfoidea Infección por CMV en < de 1 mes Diarrea crónica o recurrente , Hepatitis Estomatitis por HSV recurrente Fiebre de > de 1 mes Infección por HSV en < de1 mes (bronquitis ,neumonitis o esofagitis) HZV de mas de un dermartoma o es recurrente, Varicela diseminada Toxoplasmosis inicia en < de 1 mes Nocardiosis , Nefropatia,, Leiomiosarcoma CATEGORÍAS CLÍNICAS Categoría C: Síntomas severos: • • • • • • • • • • • • Infecciones bacterianas severas, múltiples o recurrentes Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea de 1 mes Candidiasis esofágica o pulmonar Cocidioidomicosis diseminada Criptococosis extrapulmonar Infección por CMV en > de 1 mes Adelgazamiento Encefalopatía > de 2 meses Toxoplasmosis SNC en > de 1 mes Infección por HSV Neumonía por Pneumocistis carinii Histoplasmosis diseminada Sepsis recurrente por S. no thypi Sarcoma de Kaposi Leucoencefalopatia multifocal prog Linfoma 1rio de SNC Linfoma de Burkitt TBC diseminada o extrapulmonar Diseminación de MAC CDC: CLASIFICACIÓN PEDIÁTRICA CATEGORIA IMMUNOLOGICA 0-11 meses 1-5 años >6 años (1) No inmunosupresión >1500 cells/µL (>25% ) >1000 cells/µL (>25%) >500 cells/µL (>25%) (2) Moderada inmunosupresión 750-1499 cells/µL (15-24%) (3) Severa inmunosupresión <750 cells/µL (<15%) 500-999 cells/µL 200-499 cells/µL (15-24%) (15-24%) <500 cells/µL (<15%) <200 cells/µL (<15%) MMWR September 30, 1994 ;43(RR-12):1-10 CDC: CLASIFICACIÓN PEDIÁTRICA CATEGORIAS CLINICAS CATEGORIAS IMMUNOLOGICAS (N) (A) (B) (C) No Mild Moderate Severe symptoms symptoms symptoms symptoms N1 A1 B1 C1 N2 A2 B2 C2 N3 A3 B3 C3 (1) NO INMUNOSUPRESIÓN (2) INMUNOSUPRESIÓN MODERADA (3) INMUNOSUPRESIÓN SEVERA MMWR September 30, 1994 ;43(RR-12):1-10 ENFERMEDADES MARCADORAS DE SIDA MÁS FRECUENTES EN LA ARGENTINA • • • • • • Infecciones bacterianas recurrentes Neumonitis por Pneumocystis carinii Encefalopatía por HIV Neumonitis intersticial linfocitaria Síndrome de adelgazamiento Esofagitis candidiásica • Citomegalovirus diseminados Tratamiento del niño enfermo con HIV • • • • • Todo menor de 12 meses Evidencia de inmunosupresión Todo paciente con síntomas HIV RNA >100,000 copias/ml o rápido incremento Asintomáticos,> de 1 año con función inmunológica intacta ? - Iniciar tratamiento - Diferir tratamiento (Pediatrics 1998;102, supplement:1005-62) Tratamiento del niño enfermo con HIV Todo mayor de 12 meses N1: • Tratar si hay evidencia de inmunosupresión • Tratar si desarrolla síntomas • HIV RNA (NASBA) >15,000 copias/ml o rápido incremento (aumenta 13% riesgo de muerte vs 0% en < de 15,000) (UNAIDS 12/01) TRATAMIENTO DEL NIÑO ENFERMO CON HIV Fuertemente recomendado: • Uso de inhibidor de proteasas ( NFV o RTV ) + ( ZDV + ddI ) 2 nucleosidos análogos ( ZDV + 3TC ) ( d4T + ddI ) • Si no puede ingerir cápsulas : - Efavirenz + 2 Nucleosidos análogos - Efavirenz + NFV mas 1 nucleosido análogo (UNAIDS 12/01) VACUNACIÓN DEL PACIENTE HIV + • DPT-Hib-IPV • Triple viral • Hepatitis B • Antineumocócica • Antigripal • Varicela PREVENCION-CASA • Cuando existe un paciente HVI + • Vacunar los contactos I PV MMR GRIPE VARICELA