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I Encuentro AlentejoExtremadura
III Jornadas APALEX
“Abordando el Dolor en Cuidados
Paliativos”
Dra. María de los A. Minatel
Hospital Nacional Dr. B. Sommer, Bs As, Argentina
Programa Argentino de Medicina Paliativa – Fundación
FEMEBA
El dolor es una experiencia desagradable sensorial
y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de
los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El
dolor es siempre subjetivo
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.
Año 1979
El dolor es una compleja sensación influenciada no
solo por el grado de daño físico de los tejidos, sino
también por factores psicológicos,
sociales y culturales que son únicos en cada persona.
Ann Goldman
Care of the Dying Child. Oxford University Press. 1999.
Dolor y CP
60% de los ptes en CP tienen dolor en algún
momento del transcurso de la enfermedad
 75% van a tener dolor de moderado a severo
 25% de los pacientes mueren con dolor no
controlado
 Impacto negativo en la calidad de vida

DOLOR
SUFRIMIENTO
“La relación entre el dolor y el bienestar psicológico
es compleja y recíproca, los trastornos del ánimo y
las creencias en el significado del dolor en relación
con la enfermedad pueden exacervar la intensidad
en la percepción del dolor; y a su vez el dolor es el
mayor determinante en la función y el humor”
Zaza C, Baine N. Cáncer pain and psychosocial factors. J.Pain Symptom Manage
2002;24 (5):526-542.
EVALUACIÓN
INTERACCIONES ENTRE EL
DOLOR, SÍNTOMAS Y CALIDAD DE
VIDA
Procesos Fisiopatológicos
Entereza Física
Mec. Adaptativos
Soporte social, $, fliar
Impedimentos Físicos y otros sint
Sint. Psicológicos y trast. psiquiátricos
Aislamiento, trast $$, conflictos
Recursos Espirituales y
existenciales
Conflictos EspiritualesExistenciales
Percepción
Doyle, Hanks, Mc Donald; Oxford
Textbook of Pal. Medicine, 2ºed.
PERCEPCIÓN
Síntomas Físicos
Síntomas Psicológicos
Disturbios en la Función
INTERACCIONES ENTRE EL
DOLOR, SÍNTOMAS Y CALIDAD DE
VIDA
Percepción
Entereza Física
Mec. Adaptativos
Soporte social, $, fliar
Recursos Espirituales y
existenciales
Impedimentos Físicos y otros sint
Sint. Psicológicos y trast. psiquiátricos
Aislamiento, trast $$, conflictos
Conflictos EspiritualesExistenciales
SUFRIMIENTO Y DETERIORO DE LA
CALIDAD DE VIDA
EVALUACIÓN
MULTIDIMENSIONALIDAD
 SÍNTOMA:
cronología, frecuencia, grado de
distress, impacto en la función, en el sueño, en la
autonomía, tratamientos previos, síntomas
acompañantes, la percepción del paciente con
respecto a la etiología, factores que lo alivian,
factores que lo empeoran, intensidad (instrumentos
específicos) ,antecedentes médicos, TBQ,
alcoholismo, adicciones, impacto en la calidad de
vida, etc, etc
EVALUACIÓN
MULTIDIMENSIONALIDAD
 ÁREA
PSICOSOCIAL: antecedentes, historia
familiar, mecanismos adaptativos en el pasado,
recursos sociales, económicos, conocimiento del
diagnóstico y pronóstico. Recursos espirituales.
 EXAMEN FISICO
RECURSOS DIAGNÓSTICOS: laboratorio,
imágenes, etc.
El dolor corresponde a un proceso
neurofisiológico multidimensional, por lo
tanto pueden reconocerse en él, tres
componentes básicos:
1- Componente sensorial – discriminativo
2- Componente cognitivo – evaluativo
3- Componente afectivo - motivacional
Localización, intensidad, sindrome doloroso
 Edmonton Staging System
Dolor Neuropático,
Dolor Incidental
Trastornos Cognitivos
Distress Psicológico
Conductas de compensación (CAGE,
adicción)
 Función renal basal
Síntomas concurrentes
Funciones Cognitivas (MMT – CAM)
ESTRATEGIA TERAPEUTICA

Alivio del dolor
durante el sueño
en reposo
en actividad

Mantener al paciente lucido

Evitar o controlar los efectos indeseables del
tratamiento
TRATAMIENTO DEL DOLOR




ESPECIFICO
Quimioterapia
Radioterapia
Cirugía
PALIATIVO
 Farmacológico
 No farmacológico
Fisioterapia, Terapia ocupacional, musicoterapia,
relajación

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
Desaparición del
dolor
Opioide moderado a intenso
± No opioide
± Coadyuvante
Intensidad 7-10
Opioide débil a moderado
± No opioide
± Coadyuvante
3
2
Intensidad 4- 6
No opioides
± Coadyuvante
Intensidad < 4
Dolor
1
OPIODES DÉBILES (ESCALON 2)
Dosis Máxima

Codeina
360 mg/dia

Hidrocodona
100 mg /dia

Popoxifeno
400 mg/dia

Tramadol
400 - 600 mg/dia
Factor conversión
0.15
0.15
0.10
60 mg = 10 mg
OPIODES FUERTES ( ESCALON 3)
Dosis inicial

Morfina

Hidromorfona
2 mg c/ 4-6 hs
5

Oxicodona
5 mg c/4-6 hs
1.5

Fentanilo
Metadona
10 mg c/4-6 hs
Factor conversión
5 mg c/ 12 hs
1
DEMO < 100 : 5
DEMO >100: 10
DROGAS NO - OPIODES







AINES
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Corticoides
Anestésicos
Antiarrítmicos
Benzodiacepinas
CONSENSOS
 Grado de respuesta variable
 Balance analgésica/ef. 2°
Factores dependientes de :
Dolor
Droga
Paciente
CONSENSOS
 Titulación y personalización de dosis
 Dosis fijas según duración de acción
 Dosis de Rescate
 Prevenir y tratar efectos 2º (laxantes y antieméticos)
 60-70% pts no requieren vía administración distinta a
la oral
RECOMENDACIONES PARA
EL MANEJO CLÍNICO
PACIENTE SIN OPIOIDE PREVIO
 Evaluación multidimensional
 Titulación analgésicos escalón 2 o 3 según
intensidad
 Indicación de rescates y adyuvantes
 Monitoreo frecuente de respuesta y efectos adversos
PACIENTE CON DOLOR Y OPIOIDE
Paciente sin efectos secundarios limitantes:
 Reevaluación multidimensional
 Aumento según el nª de rescates y mínimo de 30 %
Paciente con efectos secundarios limitantes:
 Cambio de opioides
 Consideración de nuevos adyuvantes
 Dolor óseo: bisfosfonatos, Aines, Rt
 Incidental: RT, ritalina, fentanilo
 Neuropático: ATD, ATC, gabapentin, pregabalina,
etc
PACIENTE CON DOLOR Y OPIOIDE
Somatización, Ansiedad, Depresión, T. de adaptación:
 Explicar diferencia: nocicepción, dolor y sufrimiento
 Apoyo psicológico y/o psiquiátrico
Compensación química:
 Explicar los efectos de exceso de opioides
 Limitar el n° de rescates
 Tratamiento psiquiátrico
EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES
Nauseas y vómitos.
Somnolencia.
Mareos
Constipación.
Neurotoxicidad
Prurito
Retención urinaria
Depresión Respiratoria
Miosis
Hipotensión
Boca Seca
¿ QUÉ ES UNA PERSONA?
Prof. Ramón Bayés, Rev. Medicina Paliativa, Vol 16:Nº 1;5-8 2009
“La persona no es el organismo; no es la mente; no es el
cerebro; no es el yo; no es la interacción entre cuerpo y
mente, y es insatisfactorio limitarse a decir que es un
producto bio-psico-social. La persona es el resultado final,
siempre provisional mientras viva el organismo, de su
historia biográfica en entornos concretos; es decir, de las
innumerables y continuas interacciones (en el diálogo
interno, con otras personas, el propio organismo, etc)
mantenidas en entornos físicos, culturales, sociales y
afectivos específicos, a través del lenguaje y otras formas
de comunicación. En síntesis: una persona es el producto
global, individualizado y momentáneo, de su historia, única e
irrepetible, de interacciones”
“La persona se puede explorar a través de la
observación, la empatía, la escucha activa y el
lenguaje. Las habilidades de comunicación son
la tecnología de punta para evaluar el
sufrimiento de las personas”
“La mayor enfermedad hoy día no es la lepra
ni la tuberculosis sino mas bien el sentirse no
querido, no cuidado y abandonado por todos.
El mayor mal es la falta de amor y caridad, la
terrible indiferencia hacia nuestro vecino que
vive al lado de la calle, asaltado por la
explotación, corrupción, pobreza y
enfermedad."
-Madre Teresa, M.C.
Dra. María de los A. Minatel
[email protected]
V Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativos
V Latin-American Congress on Palliative Care
Marzo / March 15 - 18, 2010 Buenos Aires, Argentina
Asociación Argentina de
Medicina y Cuidados Paliativos