Download Manejo del Dolor por Cáncer: Guía de Práctica Clínica. Cancer Pain

Biblioteca PROHEXIS, Noviembre de 2010
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Manejo del Dolor por Cáncer
Autores: Dr. Ariel Cherro (*), Dra. Jaqueline Cimerman(**).
(*)Médico Clínico - Certificado en Nivel III en Cuidados Paliativos ante la Academia Nacional de Medicina.
Coordinador Médico “CAREHOME”, Equipo de Cuidados Paliativos Domiciliarios. Miembro del Equipo de
Cuidados Paliativos, Htal. P. Piñero (GCBA). Secretario del Consejo de Cuidados Paliativos, Sociedad
Argentina de Medicina. Coordinador Médico del Hospice Paliar
(**)Residente de Clínica Médica 4º Año, Htal. General de Agudos Carlos G Durand (GCBA). Egresada del
IV Curso Interdisciplinario de Cuidados Paliativos, Sociedad Argentina de Medicina. Miembro del Grupo de
Cuidados Paliativos “Carehome”.
Introducción
En la actualidad, hay aproximadamente 9 millones de pacientes con dolor
relacionado a enfermedades oncológicas y la misma cifra de casos nuevos de
cáncer cada año. Según proyecciones realizadas por la OMS habrá 15 millones
de casos nuevos de cáncer para el 2021.
El dolor produce un profundo deterioro de la calidad de vida y se relaciona en
general con la progresión de la enfermedad, lo cual suele generar temor en el
paciente y en la familia.
Cerca del 50% de los pacientes con cáncer experimentaran dolor en algún
momento de la evolución de su enfermedad, y estas cifras llegan a un 75%90%, según diferentes publicaciones, en etapas terminales.
En pacientes con cáncer avanzado el dolor se describe como severo en un 20
a un 30%.
Más del 80% de los pacientes con cáncer metastático tienen dolor,
principalmente por infiltración directa del tumor, mientras que un porcentaje
menor pero significativo del dolor puede ser atribuido al mismo tratamiento
oncológico (cirugía, radioterapia, quimioterapia).
Por otra parte, dos tercios de los casos de cáncer ocurren en los países en vías
de desarrollo, que solo cuentan con el 5% de los recursos totales para el
control del cáncer.
La mayor frecuencia de dolor la presentan las neoplasias óseas y la menor las
leucemias. La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la
enfermedad y éste va a ser uno de los factores que más afecte a la calidad de
vida del paciente.
El manejo del dolor por cáncer requiere una evaluación integral, que incluya la
caracterización de la patogénesis, la evaluación de la relación entre el dolor y
la enfermedad, la clarificación del impacto del dolor y de las condiciones
comórbidas sobre la calidad de vida del paciente.
La evaluación multidimensional es la base para definir un tratamiento
adecuado.
Diversos trabajos reportan que cerca del 90 % de los pacientes pueden obtener
alivio del dolor con tratamiento farmacológico relativamente sencillo.
Sin embargo, existen diversas barreras que dificultan lograr este alivio en una
gran parte de los pacientes:
a) Falta de formación de pregrado en tratamiento del dolor y cuidados paliativos
b) Prejuicios por parte de profesionales y pacientes sobre el uso de analgésicos
c) Temor a las adicciones
d) Legislación y normas que dificultan la disponibilidad y accesibilidad a los
opioides.
Por estos y otros motivos, el dolor por cáncer continúa siendo un fenómeno
subvalorado y subtratado por los profesionales de la salud.
Brindaremos aquí algunas pautas generales para la evaluación y el tratamiento
inicial del dolor por cáncer, dirigidas al médico generalista.
Evaluación de síntomas
El paciente con cáncer suele presentar una serie de síntomas estrechamente
interrelacionados (dolor, constipación, ansiedad, depresión, disnea, náuseas,
insomnio, deterioro cognitivo, etc.)
Varios de estos síntomas coexisten al mismo tiempo y son variables en
intensidad a lo largo del tiempo.
Los síntomas en el paciente oncológico son múltiples, concomitantes,
interrelacionados y variables en intensidad.
Esto significa por ejemplo, que el aumento del dolor, provocará agravamiento
de la depresión, la anorexia, fatiga etc., y viceversa.
La evaluación de los síntomas en forma rutinaria es fundamental para el control
del dolor.
Existen herramientas confiables y validadas que son de uso extendido entre los
equipos de cuidados paliativos a nivel mundial.
Una de las más difundidas es el ESAS (Edmonton Symptom Assessment
System), donde se pide al paciente que valore de 0 a 10 con escala numérica,
con escala visual análoga o con escala categórica, los síntomas más
prevalentes en el cáncer (Dolor, Disnea, Náuseas, Fatiga, Insomnio, Ansiedad,
Depresión, Anorexia, Somnolencia, Constipación). También se le pide que
califique su Bienestar, como un parámetro de calidad de vida.
Otros parámetros de gran utilidad para evaluar en cada entrevista, son el
volumen de hidratación oral diario, el ritmo evacuatorio intestinal, el
performance status (escala ECOG o de Karnosfky) y el estado cognitivo.
Al evaluar un síntoma, además de su intensidad, es de gran ayuda preguntar al
paciente que factores asocia como causa del mismo y en que medida lo afecta
ese síntoma.
Etiología del Dolor por Cáncer
La etiología del dolor por cáncer suele ser multifactorial, involucrando diferentes
orígenes en un mismo momento de la enfermedad.
•
Aproximadamente el 66% de los dolores en pacientes oncológicos
tienen su origen en el cáncer mismo.
• En el 33% el dolor se relaciona con algún tipo de tratamiento
oncológico (secuelas de radio o quimioterapia, cirugías, estudios
diagnósticos, etc.), o con la debilidad del paciente (inmovilidad, úlceras
por decúbito).
• Finalmente, un porcentaje menor (y variable) de pacientes presenta
dolor no relacionado con el cáncer, producto de patologías coexistentes
o intercurrentes.
Estos 3 orígenes suelen estar presentes en un mismo momento. Asimismo, los
mecanismos del dolor (neuropático, óseo, visceral) suelen coexistir en un
mismo paciente.
La aparición de un nuevo dolor o el agravamiento de intensidad de un dolor
previo en el paciente con cáncer, debe hacer pensar en primer lugar en
progresión de enfermedad. Luego de la anamnesis y el examen físico, en
general puede llegarse a un diagnóstico etiológico con estudios
complementarios habituales.
Si bien la tolerancia a los fármacos opioides podría ser un motivo de aumento
de intensidad del dolor, es un fenómeno mucho menos frecuente que la
progresión de la enfermedad.
Valoración Inicial
Como en todo tipo de dolor la valoración inicial del dolor oncológico está
dedicada a determinar la localización, intensidad, etiología y demás
características básicas del dolor.
Pasos a seguir:
• Hacer una historia detallada.
• Determinar la contribución de los factores: físicos, sociales, psicológicos,
• culturales y espirituales.
• Realizar una valoración diagnóstica.
• Determinar la causa del dolor.
• Medir la intensidad del dolor y otros síntomas.
• Valorar las múltiples dimensiones del dolor.
• Identificar factores de mal pronóstico en el control del dolor.
Dolor Total
El dolor es una experiencia única, multidimensional y subjetiva. Estas
características hacen difícil su evaluación; sin embargo, la valoración del dolor
es indispensable para el éxito del tratamiento.
El dolor por cáncer tiene una estrecha relación con la esfera psicológica,
espiritual, emocional y social. Para lograr un adecuado control del dolor, es
fundamental una evaluación multidimensional que incluya estos aspectos.
A fines de los 60, Cicely Saunders, mentora del movimiento de los cuidados
paliativos a nivel mundial, acuñó el concepto de “dolor total” para describir el
sufrimiento que padece una persona cercana al final de la vida.
Este término implica una concepción amplia del grado de sufrimiento
experimentado por cada individuo, más allá del dolor físico.
Esto se comprende mejor si tenemos en cuenta que el cáncer trae aparejada
incertidumbre sobre el pronóstico, pérdida de funcionalidad, pérdida de roles
sociales, modificaciones de la dinámica familiar, laboral, etc.
E. J. Cassell describe el sufrimiento en el contexto de la enfermedad como
“Estado de malestar inducido por la amenaza de pérdida de integridad de la
persona, independientemente de su causa”. La persona que siente que no
tiene recursos (psíquicos, emocionales, materiales, etc.) para afrontar esa
amenaza, ve incrementado su sufrimiento.
La compleja problemática del dolor por cáncer hace necesario un abordaje
interdisciplinario para aliviar todos estos factores que contribuyen a agravar el
dolor por cáncer.
Incorporar el concepto de Dolor Total a la práctica clínica, es un paso difícil
pero fundamental para lograr un adecuado control del por cáncer, y se inicia
con la valoración multidimensional.
Valoración multidimensional
Es el enfoque más apropiado para el dolor oncológico.
Al igual que en otros tipos de dolor, el reporte del paciente sigue siendo el
patrón de oro para caracterizar el dolor por cáncer, en lo referente a su origen,
localización, intensidad, etc.
La regla número uno será entonces “creerle al paciente”. Si bien puede parecer
obvio, el prejuicio de los profesionales de la salud sobre el dolor que refieren
los pacientes, continúa siendo una barrera fuerte para un alivio adecuado.
La valoración multidimensional debe efectuarse antes de iniciar tratamiento
(valoración inicial), durante el tratamiento (valoración continua) y tras la
aparición de nuevos síntomas y signos (evaluación de síndromes dolorosos
comunes en los pacientes con cáncer).
La valoración multidimensional toma en cuenta los tres componentes de la
experiencia del dolor: nocicepción, percepción y expresión.
- La nocicepción se refiere a los estímulos sensoriales y se origina en el sitio
del cáncer. Difiere según el tipo de cáncer o localización.
- La percepción se produce a nivel del cerebro/ sistema nervioso central está
sujeto a la modulación central (endorfinas- estimulación de las vías inhibitorias).
- La expresión es la manifestación final observada en el paciente, la cual esta
formada por múltiples dimensiones del dolor. Es la que será evaluada y
valorada. Todo esto implica que dos pacientes con un mismo estímulo, puedan
percibir el mismo estímulo doloroso de formas totalmente diferentes y con
diferente intensidad.
Los siguientes factores serán de utilidad para definir mejor la estrategia a
seguir:
•
•
•
•
Factores dependientes del síndrome doloroso. Dependerá de la
localización, duración, causa, mecanismo del dolor (patológico o
funcional, nociceptivo o neuropático) y del control de los síntomas
asociados al dolor.
Factores dependientes del fármaco usado: dosis, tolerancia,
toxicidad, prejuicios, experiencias previas, accesibilidad, y respuestas
individuales.
Factores dependientes del paciente. Las condiciones fisiopatológicas,
culturales y ambientales del paciente: trastornos metabólicos asociados
(deterioro renal, hipercalcemia, encefalopatía hepática), malestar
psicológico significativo, estrés, adicción a drogas/alcohol, deterioro
cognitivo, sufrimiento espiritual, personalidad del paciente, etc.
Factores dependientes de la vida social del paciente: apoyo social y
familiar, disfunción familiar, problemas económicos, conflictos laborales,
falta de cobertura médica, etc.
Es sabido que algunos de estos factores (ver tabla) que indican a priori que el
dolor de un paciente será más difícil de controlar que otro, bien por el
mecanismo que lo genera o bien por las dificultades que implica para su
tratamiento.
Conviene determinar estos factores rutinariamente durante la evaluación del
dolor por cáncer, los cuales están resumidos en el Sistema de Estadificación de
Edmonton (EES):
ESS (Edmonton Staging System): Factores pronósticos para control del
dolor
Mecanismo
1. Visceral 1. Óseo/ Partes blandas
2. Neuropático 2: Mixto 2: Idiopático
1. No Incidente
2: Incidente
1. Ausente
2: Presente
1. Ausente
2: Presente
1. Ausente
2: Presente
Características
Somatización
Problemas psicológicos mayores
Adicciones – CAGE (+)
Tolerancia (en día 7, % de aumento de dosis
1. < 5%
inicial en DMEMO)
2: > 5%
La ausencia de estos factores caracteriza al dolor como de tipo 1 (EES 1).
Cabe destacar que la sola presencia de uno de estos factores, caracteriza al
dolor como tipo 2 (EES 2), y por lo tanto de peor pronóstico para un alivio
completo.
Tratamiento
El alivio del dolor por cáncer puede conseguirse por diversos medios. El
tratamiento debe ajustarse al individuo, de manera que la medicación y las
intervenciones anestésicas, neuroquirúrgicas, psicológicas y psicosociales
respondan a las necesidades del paciente. (OMS 1996).
La medicina complementaria y alternativa cuenta también con evidencia
creciente sobre su utilidad en distintos aspectos del dolor por cáncer.
Sin embargo, el tratamiento farmacológico es la base del tratamiento del
dolor por cáncer.
Por otro lado, es en general la estrategia que puede iniciarse en la atención
primaria del paciente.
Escalera analgésica
En 1986 la OMS publicó la escalera analgésica de tres escalones para el
tratamiento del dolor. Esta guía sirve para tener una aproximación en el
tratamiento según lo referido por el paciente.
Cada escalón propone el empleo secuencial de medicamentos con base en la
intensidad del dolor, iniciando con analgésicos no opioides para el dolor leve y
con opioides para el dolor moderado a severo.
En los 3 escalones se contempla el uso de adyuvantes según necesidad y de
AINEs o paracetamol en combinación.
Esta guía de la OMS, también recomienda que el manejo del dolor sea por vía
oral de ser posible, con horario reglado, utilizando la “escalera analgésica”,
individualizado para cada paciente y con “atención a los detalles”.
Debido a su simplicidad, se ha reportado que el empleo de esta guía logra la
disminución del dolor en 90 % de los casos.
El modo de uso es el siguiente:
Dolor leve EVA de 1 a 3 (Primer Escalón de escalera analgésica de la
OMS)
El tratamiento del dolor leve se realiza con analgésicos no opioides como
paracetamol o AINEs, con o sin adyuvantes. Se debe tener en cuenta indicar
protección gástrica en tratamientos a largo plazo y considerar toxicidad renal y
riesgo de sangrados.
Dolor moderado EVA 4 a 6 (Segundo Escalón en escalera analgésica
OMS)
El dolor moderado se trata con opioides débiles (codeína, tramadol, dpropoxifeno) combinados o no con AINEs, paracetamol o adyuvantes.
En ocasiones pueden administrarse opioides fuertes a bajas dosis como
morfina u oxicodona.
Dolor Severo EVA de 7 a 10 (tercer escalón en escalera analgésica OMS):
El tratamiento del dolor severo debe iniciarse con opioides fuertes (morfina,
oxicodona, metadona, fentanilo) combinados o no con AINEs, paracetamol o
adyuvantes.
La morfina es la droga de primera línea recomendada en el tratamiento de
dolor severo. Siempre que sea posible será de elección la vía oral.
Es de destacar que el paciente debe ingresar a la escalera analgésica por el
escalón correspondiente a su dolor, y no “recorrer la escalera”. Esta es una
conducta que se observa frecuentemente en la práctica y que expone a los
pacientes a largos períodos de dolor no aliviado, ya que se seleccionan
analgésicos inadecuados para el nivel del dolor.
Otros errores frecuentes son administrar medicación según necesidad (en lugar
de hacerlo a intervalos fijos (“por el reloj”), no indicar dosis de rescate para el
dolor episódico y no titular las dosis hasta lograr el efecto deseado. Los
opioides fuertes no tienen dosis techo, y algunos pacientes logran el alivio con
dosis tan bajas como 30 mg de morfina por día, mientras que otros pueden
requerir dosis de 1000 mg cada 4 hrs. o más.
Utilizar como guía la Escalera Analgésica de la OMS, ingresando por el escalón
correspondiente al nivel de dolor del paciente.
Tratamiento farmacológico
Manejo de opioides
A pesar de que existen muchos analgésicos útiles para tratar el dolor
oncológico, los analgésicos opioides siguen siendo el pilar del tratamiento.
En Argentina está disponible una importante gama de opioides en distintas
formulaciones: morfina, oxicodona, metadona, fentanilo, buprenorfina,
tramadol, dextropropoxifeno, codeína.
Los opioides débiles son fármacos con dosis techo. Cuando el dolor no pueda
ser aliviado con dosis máxima de un opioide débil se debe pasar a opioides
fuertes (tercer escalón de Escalera Analgésica de la OMS), y no cambiar por
otro opioide de segundo escalón.
Los opioides fuertes son medicamentos sin dosis techo y deben ser titulados
hasta una dosis eficaz de acuerdo al balance entre toxicidad y analgesia.
Las dosis son variables para cada paciente.
Es conveniente familiarizarse al menos con un opioide fuerte para poder iniciar
tratamiento en casos de dolor severo.
A aquellos pacientes que acuden a la consulta o a la guardia con dolor severo
no controlado, se les debe administrar medicación por vía parenteral
(endovenosa o subcutánea) para lograr rápido alivio y titular la dosis adecuada.
Como se dijo anteriormente, el opioide de elección de primera línea es la
morfina, por la experiencia acumulada, gran versatilidad (disponible por vía
oral, sublingual, endovenosa, subcutánea, rectal, intratecal), disponibilidad y
bajo costo. La limitación principal es su eliminación renal, lo cual la convierte en
un opioide inadecuado para pacientes con insuficiencia renal que requieran
tratamiento a largo plazo. Además, la mayor parte de los prejuicios sobre los
opioides están relacionados con la morfina.
La metadona es un opioide de gran utilidad en dolor por cáncer y con algunas
ventajas en dolor neuropático y dolores de difícil manejo. Se recomienda que
sea utilizado por expertos debido a las características farmacológicas
particulares que presenta.
Presentaremos a continuación una guía práctica para el inicio de tratamiento
con opioides fuertes y el manejo de los efectos adversos, tomando como
ejemplo a la morfina.
Indicación
Siguiendo la Escalera Analgésica de la OMS, los opioides fuertes o potentes
estarán bien indicados cuando se trate dolor severo de inicio, un dolor que no
respondió a fármacos del escalón 2 (opioides débiles, más AINEs, más
adyuvantes), o que progresó luego de haber respondido inicialmente a dicho
tratamiento.
Consideraciones generales
Los opioides deben indicarse con intervalos regulares (nunca según
necesidad), para asegurar un nivel de droga en sangre que evite la aparición
del dolor. Es necesario realizar una evaluación multidimensional, tener en
cuenta la descripción del dolor que relata el paciente, las comorbilidades,
alteraciones bioquímicas, estado de hidratación, experiencias previas con
opioides, etc.
Esto servirá de guía para determinar la dosis de inicio. No puede utilizarse una
misma dosis que sea efectiva para todos los pacientes. Un modo práctico de
alcanzar la dosis que alivie el dolor minimizando los efectos adversos (balance
analgesia/toxicidad), es aumentar un 25-50% la dosis total cada 24-48 horas.
El dolor oncológico varía de intensidad frecuentemente. Al inicio del tratamiento
es conveniente reevaluar al paciente cada 24 horas, hasta lograr un buen nivel
de analgesia y descartar efectos adversos que motiven modificaciones del
tratamiento. Una vez alcanzado este punto, se debe controlar al paciente cada
7 a 10 días.
La mayor parte de los pacientes con dolor por cáncer requieren ajustes
frecuentes de dosis por aumento del dolor.
Esto se debe generalmente a progresión de la enfermedad, intercurrencias
clínicas (infecciones, fracturas, trastornos metabólicos, deshidratación, quimio o
radioterapia, etc.) o algún factor psicológico, emocional o social. La tolerancia
al efecto analgésico de los opioides es poco frecuente (15-25%) en los
pacientes tratados por dolor oncológico.
Modo de inicio de tratamiento con opioides fuertes
•
•
•
•
•
•
Indicar dosis basal en horario reglado más dosis de rescate
Comenzar siempre con opioides de liberación inmediata
Determinar la DEMO (Dosis Equianalgésica de Morfina Oral)
Reevaluar cada 24 horas el efecto analgésico y los efectos adversos
Ajustar la DEMO en base a dicha evaluación
Si surgen efectos adversos limitantes y/o persiste el dolor, realizar
Rotación del Opioide
Morfina
Dosis de Inicio:
Situación Número 1: Para un paciente con dolor severo sin tratamiento
previo con opioides.
Por vía oral, 4 a 10 Mg. cada 4 horas. Vía endovenosa: 2-10 Mg. cada 4 horas.
Ejemplo: Morfina clorhidrato solución acuosa al 2 0/00 (dos por mil), 5 mL (igual a
10 Mg.) cada 4 horas.
En caso de dolor tomar rescates con 2,5 mL (igual a 5 Mg.) con al menos una
hora de intervalo entre cada toma.
Situación Número 2: Para un paciente que continúa con dolor a pesar del
tratamiento
Supongamos que el paciente del ejemplo anterior recibió 4 rescates de morfina
en las últimas 24 horas y persiste con dolor no controlado, de intensidad
6/10.
Recordar: entre 1-3, con menos de 3 rescates/día y si el paciente está confortable con el
resultado, se considera dolor controlado. NO AUMENTAR; entre 4-6 dolor moderado:
AUMENTAR ENTRE EL 25-33% aprox.; entre 7-10 dolor severo: AUMENTAR ENTRE EL 50100%.
Su DEMO actual es de 80 Mg. (Dosis basal 60 Mg. + 4 rescates de 5 Mg.)
Por tratarse de un dolor no controlado deberá realizare un aumento de la
DEMO. Si por ejemplo aumentamos un 30%, tendremos una nueva DEMO de
117,5 Mg. (Digamos 120 Mg./día)
La nueva indicación será entonces:
Morfina clorhidrato en solución acuosa al 2 0/00, 10 mL (igual a 20 Mg.) cada 4
horas.
Rescates con 6 mL (10% de la DEMO) hasta cada una hora si hay dolor.
Situación Número 3: Paciente en tratamiento previo con un opioide débil
Si el paciente recibía previamente un opioide débil, debe calcularse primero la
DEMO.
Por ejemplo, un paciente que recibe codeína, 360 Mg./día (dosis máxima), sin
alivio del dolor, debe recibir un opioide de 3º escalón.
La relación de potencia analgésica entre morfina y codeína es de 1 a 8 (ver
tabla de potencia equianalgésica entre opioides). Entonces: 360/8= 45 Mg. de
morfina.
Dado que estamos ante un dolor no controlado, se debe realizar un aumento
del 30% de la DEMO, lo cual equivale aproximadamente a 60 Mg./día de
morfina oral, más los rescates correspondientes (de igual modo que en el
primer ejemplo).
Dosis de rescate
Aun cuando se ha logrado un buen nivel de analgesia basal, existen con
frecuencia aumentos súbitos del dolor, que pueden ser incidentales
(desencadenados por determinados movimientos o actividades) o
espontáneos. Un enfoque práctico para controlar este dolor que escapa a la
dosis basal del opioide es agregar dosis de rescate, es decir, dosis extra de
medicación para prevenir o aliviar la aparición de dolor súbito.
Deben tenerse en cuenta los siguientes puntos:
• Los rescates siempre deben ser con un opioide de liberación inmediata
(nunca de liberación prolongada)
• Se recomienda utilizar el mismo opioide que se utiliza en horarios
regulares (aunque pueden combinarse opioides en distintas situaciones)
• La dosis a utilizar en cada rescate será del 10-15% de la dosis basal
total, o la mitad de cada dosis fija.
• Pueden utilizarse de forma preventiva (Por ejemplo: 30 minutos antes de
bañarse o de recibir kinesiología) o para controlar el dolor que surge
entre dosis fijas.
• En este último caso, se administrará un rescate hasta cada 1 o 2 horas
(dependiendo del opioide y del paciente), hasta que ceda el dolor.
• NO deben modificarse los horarios fijos de administración del opioide por
la utilización de rescates.
• Deben indicarse durante el tratamiento por vía oral o parenteral
Prevención y manejo de efectos adversos
Los efectos adversos de los opioides son en general previsibles y el
adecuado control de los mismos mejora la adherencia, la tolerancia y la
eficacia del tratamiento.
Constipación
Aparece en casi la totalidad de los pacientes. Los pacientes con
enfermedad avanzada, no desarrollan en general tolerancia a este efecto
adverso.
Debe evaluarse al inicio del tratamiento el ritmo evacuatorio del paciente,
detectar problemas previos, trastornos hidroelectrolíticos, otras
medicaciones constipantes, indicar (si esto es posible) una ingesta hídrica
de al menos 1500 mL diarios y modificaciones dietéticas adecuadas.
No obstante, debe indicarse siempre tratamiento concomitante con laxantes
desde el inicio, combinando laxantes ablandadores de materia fecal con
estimulantes del peristaltismo.
El objetivo general es lograr evacuación cada 24-48 horas.
Para pacientes con enfermedad avanzada y constipación pertinaz, existe la
posibilidad de utilizar metilnaltrexona subcutánea, con un alto grado de
eficacia.
Náuseas y vómitos
Los presentan del 30 al 50% de los pacientes al inicio del tratamiento, y en
general se desarrolla tolerancia entre los 5 y 15 días. El mecanismo más
frecuente de producción de náuseas y vómitos por opioides es la alteración
de la motilidad gastrointestinal.
Por lo tanto, debe indicarse un antiemético desde el inicio del tratamiento y
al menos por una semana. Luego se puede suspender.
Es de elección la metoclopramida, un proquinético a nivel gastrointestinal,
en dosis de 10 Mg. cada 4-6 horas.
Indicar siempre laxantes y antieméticos al iniciar tratamiento con opioides.
Neurotoxicidad Inducida por Opioides
Aunque la subutilización de opioides en el manejo del dolor por cáncer
sigue siendo frecuente, la mayor conciencia sobre su utilidad ha llevado a
que muchos pacientes reciban tratamientos desde etapas precoces con
dosis más altas. Dado que estos mismos pacientes se encuentran en un
control clínico más estricto, surgió una nueva forma de toxicidad antes poco
conocida: la neurotoxicidad inducida por opioides. Este cuadro de toxicidad
sobre el SNC fue puesto de manifiesto por Bruera y colaboradores e
incluye: somnolencia/coma,
mioclonías,
deterioro
cognitivo,
alucinaciones,
convulsiones
y
alodinia/hiperalgesia.
Somnolencia
La mayoría de los pacientes presentan tolerancia a la somnolencia por
opioides entre los 3 y 10 días de tratamiento continuo. Es de gran utilidad
explicar esta situación a los pacientes antes de iniciar el tratamiento. Aparte
del efecto sedativo de los opioides, suelen contribuir a la somnolencia la
resolución de un dolor no aliviado por un largo período y otras medicaciones
sedativas
(benzodiacepinas,
neurolépticos,
antidepresivos,
anticonvulsivantes y otros) que deberán modificarse o suspenderse. En
caso de persistir la somnolencia pueden agregarse adyuvantes analgésicos
e intentar disminuir la dosis del opioide. Si esto no es posible o no funciona,
puede rotarse el opioide (ver luego) o indicar un adyuvante para controlar la
somnolencia.
Puede utilizarse metilfenidato, modafinilo o dextroanfetamina.
Mioclonías
Son producto de la hiperexcitabilidad neuronal por los metabolitos de los
opioides. Como parte de su manejo se incluyen la hidratación, reducción de
dosis, las benzodiacepinas y la rotación de opioides.
Depresión respiratoria/coma
La depresión respiratoria por opioides es extremadamente infrecuente
durante el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer.
Esto obedece a varios motivos. Por un lado, el dolor actúa como un
antagonista fisiológico de la depresión respiratoria por opioides. Por otro
lado, la titulación gradual y el tratamiento crónico generan tolerancia física a
este efecto adverso. Inclusive, los opioides se utilizan en el tratamiento
sintomático de la disnea asociada con patologías respiratorias como la
EPOC en fase terminal, sin riesgo de depresión respiratoria.
En general, los casos reportados de depresión respiratoria se deben a
errores de dosificación o mal uso de opioides de liberación prolongada.
Cuando se realiza la titulación de forma adecuada, controlando
frecuentemente al paciente y brindándole información relacionada con su
tratamiento, la depresión respiratoria es una complicación extremadamente
infrecuente. Aun cuando se produzca depresión respiratoria, la misma no
suele ser un cuadro de instalación súbita; se trata más bien de una
disminución gradual de la frecuencia y del volumen respiratorio,
acompañada de disminución progresiva del nivel de conciencia.
Esto en general, da tiempo para detectar la complicación, poner al paciente
bajo control médico y revertir el cuadro si es necesario.
El tratamiento con naloxona está indicado ante un cuadro de depresión
respiratoria marcada asociada a disminución del nivel de conciencia. Los
siguientes criterios sirven de guía para la indicación de naloxona:
1. Frecuencia respiratoria menor de 8 ventilaciones por minuto
2. Saturación arterial de oxígeno menor del 90%
3. PCo2 mayor de 45 mmHg
4. Disminución del nivel de conciencia (estupor o coma)
Alucinaciones/Delirium
La presencia de alucinaciones y deterioro cognitivo en pacientes que reciben
opioides debe evaluarse en forma rutinaria. Los pacientes oncológicos pueden
presentan estos síntomas por múltiples causas, que además predisponen a
toxicidad por opioides (metástasis cerebrales o leptomeníngeas, alteraciones
metabólicas, radioterapia holocraneana, deshidratación, infecciones, etc.).
Cuadros leves pueden manejarse con reducción de dosis, corrección de
causas predisponentes con o sin neurolépticos. Cuadros más severos
requieren el uso de neurolépticos (haloperidol, risperidona u otro), corrección
de factores reversibles y rotación del opioide.
Retención urinaria
Es ocasionada por los efectos anticolinérgicos y por aumento del tono del
músculo liso en el tracto urinario. Se debe optimizar la hidratación y evaluar
patologías urinarias previas y otras medicaciones con acciones
anticolinérgicas o con potencial de producir retención urinaria. Si bien existe
la posibilidad de que se desarrolle tolerancia, puede ser necesaria la
colocación de sonda urinaria para resolver la obstrucción.
Analgésicos adyuvantes
Se define como droga adyuvante aquella cuya indicación primaria no es para el
tratamiento del dolor, pero que posee propiedades analgésicas en algunos
síndromes dolorosos. Generalmente se agregan al tratamiento con opioides
cuando el mecanismo fisiopatológico del dolor así lo sugiere, o para disminuir la
dosis de opioides y sus efectos adversos, incrementando su efecto. El listado
de adyuvantes para el dolor por cáncer es extenso; por lo tanto haremos aquí
solo una breve reseña.
Dado que el paciente oncológico suele presentar múltiples síntomas
concomitantes, es de buena práctica indicar aquellos adyuvantes que tengan
utilidad sobre más de un síntoma.
Corticoides
Los corticosteroides son fármacos útiles para aliviar varios síntomas en el
paciente oncológico por sus múltiples efectos:
• Orexígeno
• Psicoestimulante (alivio de somnolencia y fatiga)
• Antiemético (quimioterapia, obstrucción intestinal, otros)
• Antiedematoso (hipertensión endocraneana, oclusión intestinal,
síndrome de compresión medular, etc.)
• Analgésico
En relación al efecto analgésico, es de gran utilidad en el dolor relacionado con
metástasis cerebrales, ganglionares y hepáticas y también en el dolor óseo.
Las dosis óptimas para las distintas indicaciones no están establecidas. Para
tratamiento a corto plazo puede utilizarse cualquier opioide (dexametasona,
meprednisona u otro). Para tratamiento prolongado (1 mes o más), conviene
utilizar un corticoide no fluorado como la meprednisona para disminuir el riesgo
de miopatía por corticoides.
Antidepresivos
Existen muchos antidepresivos que poseen efecto analgésico, en especial
sobre el dolor neuropático.
La depresión es un síntoma frecuente en el paciente oncológico e íntimamente
relacionado con el dolor. A la hora de indicar un antidepresivo es conveniente
tener en cuenta los efectos secundarios de los mismos, que pueden ser de
gran utilidad, más allá de los efectos adversos.
Por ejemplo, en el paciente con insomnio, ansiedad y dolor neuropático, puede
ser de utilidad un antidepresivo tricíclico como la amitriptilina.
En cambio un paciente con astenia y dolor neuropático, puede beneficiarse
más de un antidepresivo estimulante como la venlafaxina o el bupropión.
Algunos antidepresivos como los ISRS, tienen poca eficacia como analgésicos.
Anticonvulsivantes
La gabapentina y la pregabalina son dos fármacos de gran utilidad en dolor
neuropático asociado al cáncer, en especial por carecer de interacciones
significativas y por tener escasos efectos adversos, principalmente
somnolencia, fatiga y mareos.
Se deben titular gradualmente según la tolerancia a estos efectos, y hasta
dosis que sean efectivas.
La carbamazepina es un anticonvulsivante con efecto reconocido sobre el dolor
neuropático, en especial aquel que involucra canales aberrantes de sodio y que
provoca descargas eléctricas o lancinantes repentinas. Generalmente es
menos tolerada que los anteriores por su efectos a nivel de SNC, hepáticos y
hematológicos.
Otros anticonvulsivantes como la lamotrigina y el ácido valproico pueden ser de
utilidad en determinadas situaciones.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos (pamidronato, zoledronato, ibandronato), son fármacos con
evidencia suficiente para apoyar su uso como analgésicos en dolor óseo
refractario, pero no como fármacos de primera línea. Son ampliamente
utilizados para prevenir eventos esqueléticos en pacientes con metástasis
óseas, y también para el tratamiento de la hipercalcemia maligna.
Radioterapia y quimioterapia
En determinadas circunstancias el tratamiento oncológico específico puede ser
la indicación principal para el alivio del dolor oncológico.
La radioterapia en pacientes con metástasis óseas o cerebrales, puede brindar
alivio completo o al menos mayor alivio que cualquier otra estrategia
analgésica. La quimioterapia con carácter paliativo, también puede ser de gran
utilidad en ciertas situaciones como el dolor visceral asociado al cáncer de
páncreas, tumor de Pancoast-Tobías, etc.
Conclusiones
•
•
El dolor por cáncer es un fenómeno complejo, que requiere una
evaluación multidimensional y un abordaje interdisciplinario.
El tratamiento farmacológico es el pilar del control del dolor oncológico y
dentro de este, los opioides son drogas fundamentales.
•
La concientización de los profesionales de la salud sigue siendo un tema
prioritario para lograr alivio del dolor por cáncer.
“Librarse del dolor se debe considerar un derecho de los pacientes con
cáncer y el acceso al tratamiento del dolor, una medida de respeto a este
derecho”. (OMS)
Bibliografía
1) Guía OMS: Alivio del dolor en el cáncer. Segunda Edición. Con una guía sobre la
disponibilidad de opioides. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, segunda
edición; 1996
2) Ferrandiz Mach, M. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, España
3) Gómez-Sancho, M. et al. Control de Síntomas en el Enfermo de Cáncer Terminal.
Ed. ASTA Médica. 1992.
4) Guevara-López, U Covarrubias-Gómez A, Parámetros de práctica para el manejo
del dolor en cáncer. Cir Ciruj 2006; 74:381-396
5) Hall, J Sykes N Analgesia for patients with advanced disease: 1. BMJ Postgrad.
Med. J. 2004;80;148-154
6) Hall, J Sykes N Analgesia for patients with advanced disease: 2. BMJ. Postgrad
Med J. 2004;80:190–195.
7) Jost L, Roila F. Management of cancer pain: ESMO Clinical Recommendations
Annals of Oncology 2009; 20 (Supplement 4): 170–173.
8) Manual español de cuidados paliativos SECPAL wwww.secpal.com
9) Mishna, S. Breakthrough cancer pain: Review of prevention, characteristics and
management. I J palliative care Jun 2009; 15, 1: 14-18
10) O'Neill, B, Fallon M. Clinical review ABC of palliative care: Principles of palliative
care and pain control. BMJ 1997;315:801-804
11) Porta, J Gomez Batiste X et al. Control de síntomas en pacientes con cáncer
avanzado y terminal. (2° edición) Ed. Arán 2008
12) Ripamonti C, Dickenson, D. Strategies for the Treatment of Cancer Pain in the New
Millennium. Drugs 2001; 61: 955-977
13) SIGN Control of pain in adults with cancer A national clinical guideline nov 2008.
www.sign.ac.uk
14) Strassels, S. Clinical and Demographic Characteristics Help Explain Variations in
Pain at the End of Life J. of Pain and Symptom Management. 2008;35 No.12; 10-19
15) Torres, L. Medicina del dolor. Ed. Masson 1997 España
16) Twycross, R. Factors involved in difficult-to-manage pain. I J palliative care. Dec
2004; 10; 2: 67-78
17) Twycross, R, Lack, S. Therapeutics in Terminal Cancer (2 Ed.) Ed. ChurchillLivingstone, Edinburgo, 1990
18) Watson M, et al. Oxford handbook of palliative care. Ed. Oxford. 2009
19) Portenoy RK et al. Adjuvant Analgesics in Cancer Pain Management. The
Oncologist 2004;9:571-591
20) Organización Mundial de la Salud. http://www.who.int/topics/cancer/es/
21) Mercadante S, Portenoy RK. Opioid Poorly-Responsive Cancer Pain. Part 1:
Clinical Considerations. J Pain Symptom Manage 2001;2001:144-150
22) Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999; 353: 1695–
1700
23) Cassel EJ. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine
N Engl J Med 1982; 306:639-645
24) Centeno C, Bruera E. Uso apropiado de opioides y neurotoxicidad. Med Pal 1999;
Vol. 6, pag. 3-12