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SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA DE
EMERGENCIAS Y DESASTRES
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
13- 14 Y 15 ABRIL 2007
CURSO NACIONAL
NUEVAS ESTRATEGIAS
DE MANEJO EN SHOCK-TRAUMA
MANEJO DE ENFERMERIA
EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
EN EMERGENCIA
PRESENTADO: Lic.Enf.VIRGINIA MERINO GAMBOA
PACIENTE EN VMNI
• Descripcion del caso
Varón de 57 años,
exfumador, cifoescoliosis
moderada, obesidad y
EPOC con insuficiencia
respiratoria crónica.
Ingresa por insuficiencia
respiratoria agudizada
con acidosis respiratoria.
Su tratamiento inicial
incluye ventilación
mecánica no invasiva.
VENTILADORES DE TRANSPORTE
La ventilación de
transporte de soporte
en emergencia permite
estabilizar a un
paciente llegando
incluso a la posibilidad
de hacerlo sin
intubación (de forma no
invasiva).
HISTORIA VMNI
• 1938. Métodos de ventilación mecánica sin
intubación endotraqueal.
• Aparición del tanque de presión negativa,
sistema rústico en tórax y abdomen.
(Leyes de los gases).
• 1928. Dr. Drinker el pulmón de hierro.
(Polio)
• 1930. Emerson evoluciona el sistema del
pulmón de hierro.
HISTORIA VMNI
• 1947. Concepto de la ventilación positiva
intermitente sin intubación endotraqueal.
• 1980. CPAP: ventilación con presión
positiva continua en la vía aérea.
• Sistemas más cómodos máscaras nasales,
faciales, nasobucales, con diferentes
modelos y materiales.
FISIOLOGIA
• Al respirar el trabajo de los músculos respiratorios,
genera un gradiente de presión negativa que permite
la entrada de aire de la atmósfera a los pulmones.
• En la expiración normal la salida de aire es de forma
pasiva, la elasticidad del pulmón permite recuperar su
volumen normal.
RESPIRACION ARTIFICIAL
• En la fase inspiratoria, se produce una
entrada de aire al pulmón, que suple la
contracción activa de los músculos
inspiratorios.
• La expiración ocurre exactamente igual,
en forma pasiva.
DEFINICIÓN VMNI
• La ventilación
mecánica no
invasiva con presión
positiva es un método
que consiste en un
ventilador portátil y
simplificado que
suministra aire sólo o
enriquecido a los
pulmones para
aumentar la
ventilación alveolar
• Interfase: una
máscara que
sustituye al tubo
endotraqueal o a la
traqueostomía.
MECANISMO DE ACCION
• El sistema reduce el trabajo respiratorio y
la fatiga muscular respiratoria, al ejercer
presión continua en la vía aérea no
permite el cierre de las unidades
alveolares, luego la presión necesaria
para abrir los alvéolos y aumentar su
volumen es menor.
MECANISMO DE ACCION
• Por ser un sistema de flujo y volumen, los
pacientes incrementan el volumen
corriente y progresivamente bajan la
frecuencia respiratoria, disminuyendo la
producción excesiva de ácido láctico.
MECANISMO DE ACCION
• Disminuye la actividad diafragmática,
principal músculo de la inspiración.
• A nivel alveolar, generan aumento en la
presión alveolar, lo cual incrementa la
capacidad funcional residual (CRF) y
disminuye el cortocircuito intrapulmonar
(Shunt).
MECANISMO DE ACCION
• Este aumento de la presión alveolar genera
disminución en el retorno venoso, con impacto
sobre la poscarga y mejora en el gasto
cardíaco, sin efectos importantes sobre la
presión arterial sistémica
INDICACIONES
•
•
•
•
•
Exacerbación del EPOC.
Síndrome de apnea del sueño (SAS)
Extubación postoperatoria precoz.
Edema agudo de pulmón.
Insuficiencia respiratoria relacionada a
neumonía o atelectasia y
• Enfermedades neuromusculares.
CONTRAINDICACIONES
• Inestabilidad hemodinámica.
• Trastornos del ritmo en arritmias ventriculares
de difícil control.
• Incapacidad para deglutir o eliminar
secreciones.
• Si hay deterioro mental, convulsiones o
agitación psicomotriz.
• Imposibilidad de uso de la mascara.
• Traumatismo facial.
• Hipoxemia refractaria.
VENTAJAS
• Es portátil,fácil manejo.
• Evita el deterioro respiratorio, mejora la
oxigenación, no necesita de relajantes
musculares.
• Facilita el destete precoz del ventilador.
• Disminuye la concentración de bióxido de
carbono, facilita el esfuerzo respiratorio
VENTAJAS
• Menor riesgo de complicaciones:
compromiso hemodinámico, neumonía,
barotrauma.
• Disminuye el riesgo de infección.
• Mejora la calidad de sueño.
• Menor numero de hospitalizaciones por
descompensación respiratoria
• Mejora la supervivencia y la calidad de
vida.
DESVENTAJAS
• Mayor tiempo y cuidado de enfermería.
• Intolerancia a la mascarilla, angustia
extrema
• Resequedad nasal y de conjuntivas.
• Distensión gástrica.
• Dificultad para eliminar secreciones y
• Fugas en el sistema.
MATERIALES
•
•
•
•
•
•
•
Sistema de ventilación mecánica
Mascarillas (facial o nasal)
Corrugados o tubuladuras
Filtro antibacteriano y humidificador
Arnés de sujeción.
Fuente de oxígeno y equipo.
Material de protección: apósito hidrocoloide,
gasas.
VENTILADOR MECANICO NO INVASIVO
CUERPO DEL VENTILADOR
FILTRO ANTIBACTERIANO
HUMIDIFICADOR
TRAMPA DE AGUA
HUMIDIFICADOR
COMPONENTES DEL SISTEMA DE VMNI
1. CAUDALIMETRO
2. VALVULA
VIRTUAL DE
PEEP.
3. MASCARA
FACIAL
4. MANOMETRO
PARA VIGILAR
EL PEEP.
5. ARNES PARA
FIJACION DE LA
MASCARA
5
4
1
3
2
VENTILADOR MENCANICO NO INVASIVO
ADMINISTRACION DE OXIGENO
AEROSOL Y HUMIDIFICACION
PARAMETROS PROGRAMABLES
Los parámetros
generales para programar
el ventilador son:
•
•
•
•
PCC: Presión Positiva
Continua o CPAP: de 2 a
20cm de H2O.
Presión inspiratoria (IPAP):
de 2 a 40 cm de H2O.
Presión espiratoria (EPAP):
de 2 a 20 cm de H2O. La
presión inspiratoria no
puede ser inferior a la
presión espiratoria.
FR: Frecuencia Respiratoria:
de 4 a 40 rpm.
PARAMETROS PROGRAMABLES
•
IPAP. Se puede controlar la ventilación, a mayor nivel
de IPAP, mayor volumen corriente se generará durante
la fase inspiratoria.
• EPAP. Mediante este parámetro controlamos el
volumen residual, pudiendo controlar la capacidad
funcional y la oxigenación al mantener la vía aérea
abierta y los alvéolos distendidos.
• Ti: tiempo inspiratorio. Con el controlamos la duración
de la IPAP.
• FiO2. Mediante este parámetro se puede variar el
porcentaje de O2.
INTERFASE O MASCARILLA
El éxito de la VMNI
depende de la interfase,
depende de las siguientes
características:
•
•
•
•
Ser transparentes
Poco espacio muerto.
Poco peso.
Fácilmente adaptable y
tolerancia del paciente.
• Sellado de baja presión
sobre la piel.
ELECCION DE LA MASCARA
• Hay dos modelos de
mascarillas No-Vented
(no ventiladas) y
Vented (ventiladas)
esta última con orificios
que permiten la
eliminación de CO2
evitando que se reinhale.
• Esos orificios se
conocen como orificios
de fuga controlada.
INTERFASE O MASCARILLA
• - Mascarilla nasal:
existen numerosos
modelos en el mercado,
que incorporan diversas
formas y tallas. Son
especialmente útiles en
pacientes que requieren
la VMNI 24 horas en
domicilio. Tienen poco
espacio muerto, buena
adaptación y fijación con
arneses de 2 a 5 puntos
de apoyo.
INTERFASE TIPO ADAMS
• DISPOSITIVO QUE SE
APLICA A LAS FOSAS
NASALES SELLANDO
LOS ORIFICIOS DESDE
EL EXTERIOR SE
DIRIGE HACIA LA
FRENTE SIN APOYO
EN EL PUENTE NASAL.
• INCONVENIENTE
CEFALEA INVADE EL
CAMPO VISUAL.
INTERFASE O MASCARILLA
• Mascarilla facial: son
más usadas el fallo
respiratorio agudo,
• Admite mayores
presiones, impide la
comunicación del
paciente, limita la ingesta
y la expectoración y
pueden producir
claustrofobia.
• Las más actuales llevan
una válvula antiafixia que
permite al paciente
respirar.
MASCARILLA FACIAL COMPLETA
Utiliza un sistema para
el sellado de la
mascarilla alrededor de
la cara del paciente
minimizando la presión
en las zonas de riesgo.
Este sistema minimiza
las fugas y mejora la
ventilación y la
comodidad del paciente.
HELMET
•
•
•
ES UN CASCO
TRANSPARENTE ADAPTADO
SOBRE LA CABEZA DEL NO
IMPORTA LA ESTRUCTURA
ANATOMICA DEL MISMO.
EN SU PARTE INFERIORLLEVA
UN ANILLO PARA FIJACION
MEDIANTE DOS ARNESES
CRUZADOS.
UN TEJIDO ELASTICO SELLA
EL HELMET ALREDEDOR DEL
CUELLO. DISPONE DE UNA
ENTRADA PARA SNG PARA
ALIMENTACION.
MODALIDADES DE VENTILACION
NO INVASIVA
CPAP.- PRESION POSITIVA EN LA VIA AEREA
• Consiste en un sistema de entrega constante de
presión en la vía aérea durante la inspiración y
la espiración, no permitiendo el colapso o cierre
completo de las unidades alveolares.
• Fisiológicamente produce aumento en la
capacidad funcional residual (CFR),reduce el
cortocircuito intrapulmonar al no permitir el
cierre de alvéolos, reduce el trabajo respiratorio.
CPAP
• Al incrementar la presión alveolar, ésta se
hace mayor que la presión de los
capilares pulmonares, trayendo como
consecuencia disminución en la poscarga
y mejoría del gasto cardíaco, efectos
aprovechados en pacientes con edema
pulmonar de tipo cardiogénico.
BIPAP
BIPAP.- PRESION DE SOPORTE BINIVEL
La ventilación se produce como consecuencia de la
diferencia de presiones entre la presión inspiratoria
(IPAP) y la espiratoria ( E PAP). El incremento de
IPAP aumenta el volumen inspiratorio; la EPAP
mantiene abierta la vía aérea superior, evita el
Rebreathing (reinhalación) y actúa en contra del
efecto negativo del PEEP intrínseco en los pacientes
con EPOC.
COMPLICACIONES
• Alteración de la mucosa de la vía aérea,
Neumotórax. NIH/NEH.
• Agitación o intolerancia a la ventilación
mecánica.
• Derivadas del flujo de aire: distensión
gástrica, sinusitis, conjuntivitis, epistaxis.
• Derivadas de la mascarilla: Úlceras y
erosiones del puente nasal, frente.
ULCERAS Y EROSIONES POR PRESION
COMPLICACIONES
• Derivadas de las fugas: dolor oídos/senos.
Congestión nasal. úlcera corneal.
• Acumulación de secreciones en las vías
aéreas.
• Alteración del nivel de consciencia.
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA POR DOMINIOS
Y CLASES
CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
SEGÚN DOMINIOS Y CLASES
• DOMINIO 2 NUTRICION
– CLASE 1.
• DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO
• DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
– CLASE 2.
• DEFICIT DE AUTOCUIDADO
– CLASE 4
• DETERIORO DE LA RESPIRACION ESPONTANEA
• DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
– CLASE 2
• ANSIEDAD
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
SEGÚN DOMINIOS Y CLASES
• DOMINIO 11
SEGURIDAD/PROTECCION
– CLASE 2
• RIESGO DE DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTANEA
• RIESGO DE ASPIRACION
• LIMPIEZA INEFECTIVA DE LAS
VIAS AEREAS
• DOMINIO 12 CONFORT
– CLASE 1
• NAUSEAS
VALORACION PRELIMINAR
• Valoración
hemodinámica :
funciones vitales,
saturación de oxigeno,
presencia de tos,
gasometría venosa/
arterial, para poder
evaluar posteriormente
los resultados de la
ventilación.
• Valoración neurológica.
• Estado de la piel de la
cara.
PACIENTE CON IRA SEVERA POR UNA
ENFERMERDAD DEGENERATIVA "rara",
QUE LO SALVO LA VMNI BIPAP
PREPARACION DEL PACIENTE
• Antes de iniciar la técnica, explicaremos
lo que le vamos a hacer. Colaboración
fundamental.
• Vigilancia las primeras horas: periodo
crítico entre las 3 y la 12 horas
• Asegurarse de que las ordenes
tratamiento correspondan al paciente.
• Ojo con las contraindicaciones.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA
• Permeabilice la vía aérea: aspiración de
secreciones, humidifique secreciones.
• Supervise el funcionamiento del ventilador
mecánico.
• Ajuste la mascarilla para evitar o corregir
las fugas excesivas.
• Retire prótesis u otros (chupón).Vómitos.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA
• Optimización del esfuerzo respiratorio
• Tos eficaz
• Prevención y alivio de la distensión
abdominal: vómitos
• Importancia de mantener un adecuado
sellado de la máscara sobre la piel para
evitar que se produzcan fugas. (Fracaso)
POTENCIAL DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTANEA
• Proteger las zonas de la cara: presión continua
de la mascarilla o cintas del arnés, ( raíz nasal
y la zona frontal.)
• Use protectores Microfoan, apósitos
hidrocoloides de efecto suave. Hidrate la piel
de la cara.
• Programe descansos breves (ej 1 minuto cada
hora) para aliviar la presión, masajes a la zona
para favorecer la circulación.
ULCERAS Y EROSIONES POR PRESION
DOLOR
• Torácico, proporcione : analgesia evite la
hipoventilación de la zona dolorida.
• Es importante evaluar y registrar las
características del dolor mediante escalas
analógicas y visuales (EVA)
• Evalue resultados de los cuidados
administrados.
DEFICIT DE AUTOCUIDADO
• Posición: semi-sentado (45º)
• Piernas semi-flexionadas, apoyo en el
hueco poplíteo, facilita la relajación de los
músculos abdominales y movimientos
diafragmáticos más amplios y con menos
esfuerzo.
• Proporcione confort.
DEFICIT DE AUTOCUIDADO
• Programe pausas :
– alimentación, limpieza e higiene, aspiración
de secreciones, medicación y curas.
– Limpieza, reposición y mantenimiento del
equipo.
– 20 ó 30 minutos cada 4 ò 6 horas; pausas de
5 a 15 minutos cada 3 ó 6 horas y caso
concreto según la tolerancia del paciente.
DEFICIT DE AUTOCUIDADO
• Apoyo en ambas axilas con el fin de descargar
al tórax y la columna
• Apoyo con rodetes a ambos lados de la cara
que permiten centrar la cabeza en posición
neutra.
• Apoyo cervical, mediante rodetes o almohadilla
evite la flexión del cuello sobre el tórax.
• Apoyo lumbar evite que el que el tórax se hunda
sobre el abdomen
ANSIEDAD
• El cuidado del ambiente y del entorno
reduciendo: alarmas, ruidos, tono de las
conversaciones.
• Favorezca la visita de familiares, eduque
al familiar y/o al cuidador. Distractores.
• Fomentar la confianza el equipo que lo
atiende.
• Refuerce la colaboración, mediante
premios ( niños) y frases de ánimo.
AYUDAS QUE DAN
TRANQUILIDAD
LA MUSICA Y
LA TELEVISION
SON
DISTRACTORES
QUE PUEDEN
CALMAR LA
ANSIEDAD
EVIDENCIAS
Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 398. Vol 2 nº 7, julio 2002.
Autor: Ramón Díaz Alersi
http://remi.uninet.edu/. Enero 2003
Ventilación no invasiva en la insuficiencia
respiratoria postextubación
Este estudio sugiere que el uso rutinario de la NPPV
para todos los pacientes que desarrollan IRA tras un
periodo de extubación no es efectivo
EVIDENCIAS
Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 545. Vol 3 nº 1, enero 2003.
Autor: Beatriz Sánchez Artola
Ventilación no invasiva en el tratamiento del
EPOC agudizado
http://remi.uninet.edu/. Enero 2003
La instauración precoz (antes de la aparición de acidosis
grave) de la VNI, comparada con la aplicación exclusiva del
tratamiento “convencional”, conlleva una disminución
considerable en los riesgos de: mortalidad (59 %), intubación
(58 %), fracaso terapéutico (49 %) y complicaciones (68 %), y
una reducción en tres días de la duración del ingreso
EVIDENCIAS
REVISTA DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA
http://www.index-f.com/suscripcion.htm
Evidentia 2006 mar-abr; 3(8)
Evidencias sobre la Ventilación Mecánica No
Invasiva: su aplicación a los cuidados
Los niveles más altos dentro de la evidencia avalan el empleo de la
Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) en las reagudizaciones de
la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)….Disminuye
las cifras de mortalidad así como la necesidad de intubación.
……El éxito de su aplicación en la práctica diaria dependerá de la
formación y de la experiencia de los profesionales sanitarios.
LINKS DE REVISION
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http://ciberrevista.enferurg.com/ventilacionmecanica.htm vmni en urgencias.
Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias
http://personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/ vmni en UCI
http://remi.uninet.edu/2002/08/REMI0427.htm articulo de vmni en EPOC
http://remi.uninet.edu/2003/01/REMI0545.htm articulo de vmni en EPOC
agudizado
http://remi.uninet.edu/2003/12/REMI0682.htm articulo costo efectividad vmni
domiciliaria en EPOC
http://remi.uninet.edu/2003/12/REMI0693.htm vmni en UCI
http://remi.uninet.edu/2001/07/REMI0151.htm vmni en UCIN
http://remi.uninet.edu/2002/07/REMI0398.htm vmni en post extubacion
http://www.medicrit.com/Revista/v2n5_05/V2_N5_62.pdf vmni en pacientes
asmáticos
http://www.aeped.es/protocolos/neumologia/18.pdf Ventilación mecánica no
invasiva.
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo85/capitulo85.htm
Ventilación Mecánica no invasiva
http://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v65n5/v65n5a12.pdf Consenso Argentino de
VMNI
http://med.unne.edu.ar/fisiologia/revista1/ventilacion_mecanica.htm VMNI
http://www.anestesia.com.mx/caso13.html caso clinico
GRACIAS
www.uciperu.com