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CASO CLÍNICO: CF Casada, 48 años, 1 hija de 15 años, ama de casa Consulta hace 2 años. Refiere angustia, depresión, está mucho en la cama, salvo para traer y llevar a la hija. Hasta hace 3 años trabajaba con el marido, diseñando ropa. Mucho estrés, miedo a quedarse sin plata, perdieron mucho Refiere comer a escondidas, en el auto, esconde comida bajo la cama, atracones. Todo el día en camisón, días sin bañarse, ni lavarse los dientes. Ganas de morirse. Peleas con el marido y la hija. Pesa 101 kg En 1993 hizo tratamiento en un centro terapéutico y bajó 20 kg Retomó el tratamiento hace 1mes. Le indicaron psicoterapia y psicofarmacología ¿DIAGNÓSTICO? 1) BULIMIA NERVIOSA Y DEPRESIÓN MAYOR 2) ANOREXIA NERVIOSA Y DEPRESIÓN MAYOR 3) TRASTORNO POR ATRACONES Y DEPRESIÓN MAYOR ¿DIAGNÓSTICO? 1) BULIMIA NERVIOSA Y DEPRESIÓN MAYOR 2) ANOREXIA NERVIOSA Y DEPRESIÓN MAYOR 3) TRASTORNO POR ATRACONES Y DEPRESIÓN MAYOR TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y DE LA INGESTA DE ALIMENTOS DE TODOS LOS ANIMALES DE LA CREACIÓN, EL HOMBRE ES EL ÚNICO QUE BEBE SIN TENER SED, COME SIN TENER HAMBRE Y HABLA SIN TENER NADA PARA DECIR. John Steinbeck DSM-5 ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA TRASTORNO POR ATRACONES Pica Trastorno por rumiación Trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA DE ALIMENTOS TRASTORNO POR ATRACONES TRASTORNO POR ATRACONES DSM-5 A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por: 1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (sensación de no poder parar de comer o de no poder controlar el tipo o la cantidad que se está ingiriendo. B. Episodios de atracones se asocian a tres (o más): 1. Comer mucho más rápido de lo normal 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno 3. Comer grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre 4. Comer solo debido a la vergüenza por la cantidad que se ingiere 5. Sentirse a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado C. Malestar intenso respecto a los atracones D. Episodios 1 vez a la semana, durante 3 meses E. El atracón no se asocia con una conducta compensatoria BULIMIA NERVIOSA vs. TR. POR ATRACONES BULIMIA NERVIOSA Atracón Conducta compensatoria Preocupación excesiva por peso/imagen 1día/semana/3 meses TRASTORNO POR ATRACONES Atracón Ausencia de conducta compensatoria Indicadores de pérdida de control Intenso estrés relacionado con atracón 1 día/semana/3 meses PREVALENCIA: ES EL MÁS FRECUENTE DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN 2-3.5% 3.5% EN ADULTOS EN MUJERES/2% EN HOMBRES PUEDEN TENER PESO NORMAL, SOBREPESO U OBESIDAD 5-30% EN OBESOS PAÍSES INDUSTRIALIZADOS APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013. Hudson JI, Hiripi E, Pope HG, Jr, Kessler RC. The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry. 2007;61:348–58 COMORBILIDAD TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNOS DEL ÁNIMO 54% ABUSO DE SUSTANCIAS 27% ABUSO DE ALCOHOL TRASTORNO DE PERSONALIDAD BORDERLINE, EVITATIVO, OBSESIVO 9-40% Becker D et a.Comorbidity of mood and substance use disorders in patients with binge-eating disorder: associations with personality disorder and eating disorder pathology. J Psychosom Res. 2015 Aug; 79(2): 159–164 NEUROBIOLOGÍA DE LOS ATRACONES LA NEUROBIOLOGÍA DE LOS ATRACONES SE ASEMEJA A LA OBSERVADA EN EL ABUSO DE SUSTANCIAS LOS ALIMENTOS Y LÍQUIDOS DE ALTA PALATIBILIDAD Y LAS DROGAS DE ABUSO EJERCEN SUS EFECTOS DE REFUERZO A TRAVÉS DE LA ACTIVACIÓN DE LAS VÍAS DE RECOMPENSA NATURALES EN EL CEREBRO LOS OPIOIDES ENDÓGENOS Y LA DOPAMINA ((NÚCLEO ACCUMBENS) HAN SIDO IMPLICADOS EN LA TRANSICIÓN DE COMER EN EXCESO A LOS ATRACONES Y DEL USO DE DROGAS RECREATIVAS AL ABUSO Mathes W et al. The Biology of Binge Eating. Appetite. 2009 Jun; 52(3): 545–553. NEUROBIOLOGÍA DE LOS ATRACONES LA ESTIMULACIÓN REPETIDA DE ESTE SISTEMA, EN UN INTENTO DE ALIVIAR LOS EFECTOS FISIOLÓGICOS O PSICOLÓGICOS DEL ESTRÉS SE HA RELACIONADO CON EL DESARROLLO DE ATRACONES Y ABUSO DE SUSTANCIAS SE HAN IDENTIFICADO ALTERACIONES EN LOS SISTEMAS OPIOIDES Y DOPAMINA EN PACIENTES CON BED Y BN. LA NALOXONA Y NALTREXONA REDUJERON LA INGESTA DE ALIMENTOS DE ALTA PALATIBILIDAD, PERO NO EN INDIVIDUOS OBESOS SIN ATRACONES O CON PESO NORMAL Mathes W et al. The Biology of Binge Eating. Appetite. 2009 Jun; 52(3): 545–553. NEUROBIOLOGÍA DE LOS ATRACONES POLIMORFISMO GENÉTICO CON RECEPTORES D4 CON MENOR AFINIDAD A DA, MENOR DENSIDAD D2 Y DEL DAT1, SE ENCUENTRAN TANTO EN PACIENTES CON BED, BN Y ABUSO DE SUSTANCIAS CONDICIONAMIENTO: ASOCIACIONES APRENDIDAS ENTRE LAS PROPIEDADES DE LOS ALIMENTOS Y EL MEDIO AMBIENTE Y LAS CONDICIONES BAJO LAS CUALES SE CONSUME LA COMIDA PUEDEN CONTRIBUIR AL DESARROLLO DE SEÑALES FISIOLÓGICAS Y SENSORIALES PARA EL CONSUMO DE ALIMENTOS EN AUSENCIA DE HAMBRE EN ANIMALES DE LABORATORIO SÍNDROME DE DEFICIENCIA DE RECOMPENSA Downs et al. Have we hatched the egg. Reward deficiency syndrome solution system. J Genet Syndr GeneTher, 2013 ¿ES ADICTIVA LA COMIDA? Volkow Nora et al. Pro v Con Reviews: Is Food Addictive? Obesity and addiction: neurobiological overlaps. Obes Rev. 2013, Jan,14(1);2-18 ¿QUÉ INDICARÍA? 1)FLUOXETINA 2)BUPROPIÓN 3)TOPIRAMATO 4)ARMODAFINILO 5)TODAS LAS ANTERIORES TRATAMIENTO DEL BED: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS CESACIÓN DE LOS ATRACONES DESCENSO DE PESO Papp I et al. The treatment of binge eating disorder - a review Psychiatr Hung. 2015;30(3):268-77. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DEL TRASTORNO POR ATRACONES (RCT:26) ANTIDEPRESIVOS: IRSS:FLUOXETINA, FLUVOXAMINA, SERTRALINA, ESCITALOPRAM, CITALOPRAM IRSN: DULOXETINA BUPROPIÓN ANTIEPILÉPTICOS: TOPIRAMATO, ZONISAMIDA, LAMOTRIGINA ANTIOBESIDAD: ORLISTAT ADHD: ATOMOXETINA, LISDEXANFETAMINA ANTI-CRAVING: ACAMPROSATO ARMODAFINILO Deborah L. Reas et al. Pharmacological Treatment of Binge Eating Disorder: Update Review and Synthesis. Expert Opin Pharmacother. 2015 Jul; 16(10): 1463–1478. Kimberley A et al. Binge eating disorders in adults: a systhematic review and meta-analysis. Ann Inter Med. 28-6-2016 ESTUDIOS RCT CON ANTIDEPRESIVOS EN BED N=852 FLUOXETINA 20-80mg Arnold et al. 2002 Devlin et al. 2005,2007 Grilo et al. 2005,2012 Ricca et al. 2001 Leombruni et al. 2008 60 116 108 108 42 FLUVOXAMINA 100-300mg Hudson et al. 1998 Ricca et al. 2001 85 108 SERTRALINA 150mg Leombruni et al. 2008 42 ESCITALOPRAM 10-30mg Guerdjikova et al 2008 44 DULOXETINA 60mg Guerdjikova et al. 2012 40 CITALOPRAM 60mg Mc.Elroy et al. 2003 38 BUPROPIÓN 150-300mg White&Grilo 2013 61 ESTUDIOS RCT CON ANTIEPILÉPTICOS EN BED TOPIRAMATO 25-600mg Promedio: 250mg Claudino et al. 2007 Mc.Elroy et al. 2003 Mc. Elroy et al. 2007 73 61 404 ZONISAMIDA Mc. Elroy et al. 2006 60 LAMOTRIGINA Guerdjikova et al. 2009 51 538 PACIENTES CON TOPIRAMATO. DISMINUCIÓN DE ATRACONES (DE 5 POR SEMANA, A 0.3 POR SEMANA. PÉRDIDA DE PESO 5 KG). EVIDENCIA A ESTUDIOS RCT EN BED ORLISTAT Golay et al. 2005 Grilo et al. 2005 Grilo & White 2013 89 50 40 ACAMPROSATO ALKS-33 Mc.Elroy 2011 Mc. Elroy 2013 40 62 ATOMOXETINA Mc. Elroy 2007 40 LISDEXANFETAMINA 30-50-70mg Mc.Elroy 2014 Citrome L 2014 259 773 ORLISTAT ES UN FÁRMACO ANTI-OBESIDAD QUE NO ES UN CRITERIO DIAGNÓSTICO DEL BED PERO LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES PRESENTAN OBESIDAD. AKKS: ANTAGONISTA DE RECEPTORES OPIOIDES EFICACIA DE LISDEXANFETAMINA EN BED N= 259, durante 11 semanas N= 773, durante 12 semanas Se administró 30, 50 y 70 mg vs. Pbo Disminuyeron los episodios de atracones (42%, 50% vs. 22%) y bajaron de peso ( 5kg) en los grupos de 50 y 70mg APROBADO POR LA FDA EN EL TRASTORNO POR ATRACONES EN ENERO DE 2015 Mc. Elroy SL. et al. Efficacy and safety of lisdexamfetamine for treatment of adults with moderate to severe binge-eating disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2015 Mar;72(3):235-46 Mc. Elroy SL et al. Lisdexamfetamine Dimesylate for Adults with Moderate to Severe Binge Eating Disorder: Results of Two Pivotal Phase 3 Randomized Controlled Trials. Neuropsychopharmacology, 2016 Apr; 41(5): 1251–1260 Davis et al. Dopamine transporter gene (DAT1) associated with appetite suppression to methylphenidate in a casecontrol study of binge eating disorder. Neuropsychopharmacology.2007;32(10):2199–2206 RCT DE ARMODAFINILO EN BED N=60 (30 recibieron 150-250mg de armodafinilo vs. 30 con Pbo.) durante 10 semanas. Los pacientes con armodafinilo disminuyeron en forma estadísticamente significativa la frecuencia de los episodios de atracones y las conductas obsesivas asociadas a los atracones. Se requieren más estudios, con muestras más grandes para confirmar estos hallazgos. McElroy SL, Keck P et al. .Armodafinil in binge eating disorder: a randomized, placebo-controlled trial Int Clin Psychopharmacol 2015 Jul;30(4):209-15 . MODAFINILO Y ARMODAFINILO TAMBIÉN PUEDEN MEJORAR LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Y AUMENTAR EL CONTROL COGNITIVO DE CPF DROGAS ANTI-OBESIDAD APROBADAS POR LA FDA FENTERMINA/TOPIRAMATO: 3.75/23, 7.5/46,11.25/69, 15/92 (Qsymia) (LESGLUC, 30mg) (simpaticomimético, antagonista de receptores glutamato) LORCASERINA: 10 mg dos veces por día (activa receptores 5HT2C produciendo saciedad) (Belviq) NALTREXONA/BUPROPIÓN: 8/90 4 tabletas por día (Contrave ) LIRAGLUTIDA: 3mg SC activa péptidos simil glucagon-1 (GLP-1) Saxenda (VICTOZA) CIRUGÍA BARIÁTRICA Y BED LOS ESTUDIOS MUESTRAN QUE ENTRE LOS PACIENTES QUE SE SOMETEN A CIRUGÍA BARIÁTRICA EL 6-70% PRESENTAN BED EL BED ES UN PREDICTOR DE MALA EVOLUCIÓN Y AUMENTOS DE PESO POSTERIORES A LA CIRUGÍA PRESENTABAN: BN 2%, BED 16%, SINDROME DE COMEDOR NOCTURNO 18% USO DE FLUOXETINA + TOPIRAMATO 3-6 MESES ANTES DE LA CB: 5-7 kg Mitchell J et al. Eating Behavior and Eating Disorders in Adults Prior to Bariatric Surgery. Int J Eat Disord. 2015 Mar; 48(2): 215–222. Guisado-Macias JA et al. Actas Esp Psiquiat 2016 May;44(3):93-6. Fluoxetine, topiramate, and combination of both to stabilize eating behavior before bariatric surgery. CASO CLÍNICO: CF Se indica fluoxetina 20mg que se incrementa progresivamente hasta 60 mg Topiramato 25 mg que se incrementa progresivamente hasta 150mg A los 5 meses de tratamiento pesa 65 kg y comienza mantenimiento en el centro terapéutico Se siente desmotivada, desganada, continúan los conflictos matrimoniales. Suegro con cáncer, fallece un amigo Se agrega Bupropión 150 mg. Mejora el ánimo Después del veraneo tuvo algunos atracones, se agrega armodafinilo 75mg. Pesa 63 kg, bien de ánimo CASO CLÍNICO: CF Hace un mes aproximadmente refiere que la madre se operó de un cáncer de mama, mastectomía. El hermano vive en EEUU y tuvo que ocuparse de todo. Está preocupada y ansiosa Refiere que durante el día mantiene sus rutinas pero a la noche se levanta para comer, especialmente galletitas y dulces y engordó nuevamente 4 kg. ¿DIAGNÓSTICO? 1) SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA DE ALIMENTOS 2)TRASTORNO DEL DESPERTAR DEL SUEÑO NO REM 3) TODAS LAS ANTERIORES 4) NINGUNA DE LAS ANTERIORES ¿DIAGNÓSTICO? 1) SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA DE ALIMENTOS 2)TRASTORNO DEL DESPERTAR DEL SUEÑO NO REM 3) TODAS LAS ANTERIORES 4) NINGUNA DE LAS ANTERIORES SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA DE ALIMENTOS DESCRIPTO EN 1995 POR STUNKARD, COMO UN CUADRO QUE CONTRIBUÍA AL AUMENTO DE PESO Y A LA OBESIDAD SE CARACTERIZA POR ANOREXIA MATINAL, HIPERFAGIA VESPERTINA Y/O INSOMNIO FRECUENTES DESPERTARES NOCTURNOS. NO PUEDEN CONCILIAR EL SUEÑO SI NO CONSUMEN ALGÚN ALIMENTO EXISTE UN PATRÓN DE INGESTA RETRASADO Y EL PACIENTE INGIERE EL 25%-33% DE SUS CALORÍAS DIARIAS LUEGO DE LA CENA O DURANTE LOS DESPERTARES NOCTURNOS MÁS FRECUENTE EN MUJERES (66%) Stunkard et Allison, 2003, Birketvedt et al. 1999 SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA DE ALIMENTOS DSM-5 EPISODIOS RECURRENTES DE INGESTA DE ALIMENTOS POR LA NOCHE, AL DESPERTARSE DEL SUEÑO O UN CONSUMO EXCESIVO DE ALIMENTOS DESPUÉS DE CENAR EXISTE CONSCIENCIA Y RECUERDO DE LA INGESTA PARASOMNIA: Trastorno del despertar del sueño no REM: Sonambulismo con ingestión de alimentos PREVALENCIA POBLACIÓN PORCENTAJE POBLACIÓN GENERAL 1.1-1.5 OBESOS 6-16 CANDIDATOS A CIRUGÍA BARIÁTRICA 17.7-64 TRASTORNO POR ATRACONES 15-44 BULIMIA NERVIOSA 9-47 ANOREXIA NERVIOSA 9.4 PACIENTES PSIQUIÁTRICOS 12.4-22.4 ESQUIZOFRENIA 12 DEPRESIÓN MAYOR 21.3-35.2 DIABETES MELLITUS 3.8-12.4 Suat Kucukgonku et al. Optimal management of night eating syndrome: challenges and solutions. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015; 11: 751–760. PATRÓN NEUROENDÓCRINO DEL SCN ATENUACIÓN DEL AUMENTO USUAL DE LOS NIVELES DE MELATONINA. LA HIPOMELATONEMIA CONTRIBUYE AL MANTENIIENTO DEL INSOMNIO INHIBICIÓN DEL AUMENTO PLASMÁTICO NOCTURNO DE LEPTINA, LO CUAL LIMITA LA SUPRESIÓN DEL APETITO DURANTE LA NOCHE, CON IMPULSOS DE HAMBRE Y DISRUPCIÓN DEL SUEÑO (LOS NIVELES DE LEPTINA SE ELEVAN DURANTE LA NOCHE) AUMENTO DE LA SECRECIÓN DE CORTISOL DURANTE LAS 24 HS DISMINUCIÓN DE LA RESPUESTA DE ACTH Y CORTISOL, INDUCIDA POR CRH. ACTIVACIÓN CRÓNICA DEL EJE HPA SE ASOCIA CON INSOMNIO Y DEPRESIÓN RELACIÓN CARBOHIDRATOS/PROTEÍNAS: 7/1. PODRÍA SER UN MECANISMO COMPENSATORIO PARA RESTAURAR EL SUEÑO, YA QUE AUMENTA EL TRIPTÓFANO QUE FACILITA EL SUEÑO TRASTORNO DEL DESPERTAR DEL SUEÑO NO-REM DSM-5 ALIMENTOS POCO USUALES U OBJETOS NO CONSIDERADOS COMO COMIDA: COMIDA CONGELADA, CRUDA, DESCOMPUESTA PRESENTAN RIESGO DE SUFRIR ALGÚN DAÑO POR QUEMARSE O CORTARSE SE ASOCIA CON OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO COMO PIERNAS INQUIETAS, MOVIMIENTO PERIÓDICO DE PIERNAS, APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Y SONAMBULISMO PREVALENCIA: 5% EN POBLACIÓN GENERAL SE HAN DESCRIPTO CASOS POR ZOLPIDEM (1%) Park et al. Zolpidem Induced Sleep-related Eating and Complex Behaviors in a Patient with Obstructive Sleep Apnea and Restless Legs Syndrome. Clin Psychopharmacol Neurosci 2016 Aug; 14(3): 299–301 Valiensi SM, Cristiano , Martínez OA, Reisin RC, Alvarez F[Sleep related eating disorders as a side effect of zolpidem] Medicina (B.Aires) 2010;70(3):223-6.Servicio de Neurología, Hospital Italilano, Argentina ¿QUÉ INDICARÍA? 1) AUMENTAR FLUOXETINA 2) AUMENTAR TOPIRAMATO 3) TODAS LAS ANTERIORES 4) NINGUNA DE LAS ANTERIORES TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOS: SERTRALINA (50-200mg), FLUVOXAMINA, PAROXETINA, ESCITALOPRAM, AGOMELATINA TOPIRAMATO: 100-300 mg CLONAZEPAN: 0,5-2 mg AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS (PRAMIPEXOL) CUANDO SE ASOCIA SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS O Reardon et al. A randomized placebo-controlled trial of sertraline in the treatment of night eating syndrome. Am J Psychiatry 2006 May;163(5):893-8 Winkelman: Treatment of nocturnal eating síndrome and sleep-related eating disorder whit topiramate. Sleep Med 2003 May;4(3):243-6 CASO CLÍNICO: CF Se aumenta topiramato hasta 250mg. Duerme mejor y no se despierta para comer. Volvió a su peso normal ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA HIPOTÁLAMO: CENTRO REGULADOR DE LA ALIMENTACIÓN Hipotálamo Medial Núcleo Paraventricular Núcleo Arcuato NPY AGRP + Hipotálamo Lateral aMSH CART _ CRH _ MSH: HORMONA ESTIMULANTE DE MELANOCITOS CART: COCAINA ANPHETAMINE REGULATED TRANSCRIPT MCH + Orexin AB + MCH: HORMONA CONCENTRADORA DE MELANINA SEÑALES CENTRALES Y PERIFÉRICAS INVOLUCRADAS EN EL CONTROL DE LA HOMEOSTASIS ENERGÉTICA: cambios en AN y BN SEÑAL ESTIMULANTE DEL APETITO (anabólica) SEÑAL INHIBITORIA DEL APETITO (catabólica) NPY AGRP(Agouti related protein) Orx B-endorfina NA MCH (h.concentradora de melanina) CRH TRH 5-HT CCK (saciedad periférica) Leptina a-MSH (h. estimulante de melanocitos) CCK: Se libera en el tracto digestivo, luego de la ingesta, y genera su disminución. En BN se libera menos NPY: estimulla la ingesta de carbohidratos. Aumentado en AN: mecanismo homeostático para recuperar el peso normal, Pero habría down regulation de los receptores de NPY, con disminución de su capacidad de estimular la alimentación Leptina: producida por los adipocitos, Mayor cantidad de grasa, más leptina, que inhibe la ingesta (lipostato) AN: menos leptina, que se normaliza por acumulación de grasa durante la realimentación, antes de la recuperación total del peso, lo que inhibe la incorporación postrior de alimento NA: disminuida en AN y aumentada en BN 5HT: Inhibe ingesta.y contribuye a la pérdida de peso, produce saciedad. Menor liberación en BN: más impulsividad, menor saciedad, más atracones DA: regula la ingesta de alimentos de alta palatibilidad En AN: Coexisten señales orexígenas y anorexígenas, lo que explicaría la ambivalencia de las pacientes que continúan las dietas y la restricción, pero muestran preocupación y obsesión por las comidas ANOREXIA NERVIOSA ANOREXIA NERVIOSA: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5 • A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso significativamente bajo con relación a la edad, sexo, el curso del desarrollo y la salud física • B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo • C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso actual PESO INFERIOR AL MÍNIMO NORMAL O EN NIÑOS Y ADOLESCENTES, INFERIOR AL MÍNIMO ESPERADO. SE EXCLUYÓ EL CRITERIO DE AMENORREA DEL DSM-IV, YA QUE NO CONTEMPLA LAS NIÑAS PREPÚBERES, LAS QUE TOMAN ANTICONCEPTIVOS, LOS VARONES. ADEMÁS MUCHAS PACIENTES QUE CONTINUABAN MENSTRUANDO CUMPLÍAN OTROS CRITERIOS PARA AN ANOREXIA NERVIOSA SUBTIPOS: Tipo restrictivo: el bajo peso se logra con una ingesta restringida (dieta, ayuno) o realizando ejercicio intenso Tipo con atracones/purgas: episodios recurrentes de atracones y/o conductas purgativas (vómito, laxantes, enemas, diuréticos) LEVE: IMC ≥ 17kg/m2 MODERADO: IMC 16-16.99 kg/m2 GRAVE: IMC 15-15.99 kg/m2 EXTREMO: IMC < 15 kg/m2 PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES SE UTILIZAN LOS PERCENTILES DE IMC TIPO RESTRICTIVO: EN LOS ÚLTIMOS TRES MESES NO HA TENIDO EPISODIOS RECURRENTES DE ATRACONES O PURGAS. FRECUENTEMENTE SE INTERCAMBIAN LOS SUBTIPOS: LA DESCRIPCIÓN CORRESPONDE A LOS SÍNTOMAS ACTUALES Y NO AL CURSO LONGITUDINAL ANOREXIA NERVIOSA TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD La anorexia nerviosa (AN ) es una de las enfermedades mentales que presenta las tasas más altas de mortalidad dentro de los trastornos psiquiátricos. En Europa es la primer causa de muerte en adolescentes Como no hay tratamientos efectivos, se caracteriza por cronicidad, recaídas y alta morbi-mortalidad Las características de personalidad de ansiedad, perfeccionismo, inflexibilidad, evitación de daño y obsesividad en la infancia pueden ser factores de riesgo para desarrollar AN y continúan luego de la recuperación Si bien los factores psicosociales son importantes los estudios muestran que la genética da cuenta del 50-80% del riesgo ANOREXIA NERVIOSA TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD Son anhedónicos y ascéticos y no solamente se niegan a comer sino que rechazan los placeres de la vida. Habría una alteración entre el sistema de recompensa y la inhibición Poseen una alta habilidad para postergar las recompensas Las personas con AN, enfermas o recuperadas y sus hermanas no afectadas presentan rigidez en cambiar rutinas, reglas, respuestas perseverativas: inflexibilidad cognitiva (impaired set-shifting) Tienen dificultad en percibir sus emociones, fallas en la conciencia interoceptiva (no reconocer sensaciones internas: hambre, dolor, debido a alteraciones en la ínsula anterior que integra la información interoceptiva) PREVALENCIA Prevalencia a los 12 meses en mujeres : 0,3-0.9% Proporción 10:1 Inicio mujeres y hombres: en adolescencia o adultez temprana, asociado a un acontecimiento vital estresante COMORBILIDAD TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNOS DEPRESIVOS TRASTORNO BIPOLAR TOC ABUSO DE SUSTANCIAS ABUSO DE ALCOHOL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (ABUSO SEXUAL) ALTERACIONES DE DA Y 5HT: ESTUDIOS CON PET AUMENTO DE BINDING DE RACLOPRIDE EN RECEPTORES D2/D3 EN ESTRIADO VENTRAL ANTERIOR EN AN VS. CONTROLES. ESTO PUEDE DEBERSE A DISMINUCIÓN DE DA ENDÓGENA O AUMENTO DE RECEPTORES D2/D3 EN ESAS ÁREAS AUMENTO DE BINDING DE MPPF EN RECEPTORES 5HT1A Y DISMINUCIÓN DE BINDING DE RECEPTORES 5HT2A QUE ALTERAN LA MODULACIÓN DE ANSIEDAD, ATENCIÓN, PERSEVERACIÓN EN CORTEZA TEMPOROFRONTAL DERECHA, COMPLEJO AMÍGDALA-PARAHIPOCAMPO Y UNIÓN TEMPOROPARIETAL TAMBIÉN ESTARÍA INVOLUCRADO EL 5HTT (ALELO:S) Walter H Kaye et all. Nothing Tastes as Good as Skinny Feels: The Neurobiology of Anorexia Nervosa Trends Neurosci. Trends Neurosci. 2013 Feb; 36(2): 10.1016/j.tins.2013.01.003. 4-(2-methoxyphenyl)-1-[2-(N-2-pyridinyl)-p-fluorobenzamido]-ethylpiperazine Walter H Kaye et all. Nothing Tastes as Good as Skinny Feels: The Neurobiology of Anorexia Nervosa Trends Neurosci. Trends Neurosci. 2013 Feb; 36(2): 10.1016/j.tins.2013.01.003. DA, ANSIEDAD Y ALIMENTACIÓN RESTRINGIDA PET CON RACLOPRIDE, CON ANFETAMINA PARA EVALUAR LA LIBERACIÓN DE DA EN CAUDADO DORSAL. EN AN: SE ASOCIÓ CON AUMENTO DE LA ANSIEDAD EN AN RECUPERADOS, MIENTRAS QUE LOS CONTROLES MOSTRABAN EUFORIA ASOCIADAD A LIBERACIÓN DE DA EN EL ESTRIADO VENTAL ANTERIOR LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS DE ALTA PALATIBILIDAD SE ASOCIA CON LIBERACIÓN DE DA, QUE SERÍA ANSIOGÉNICA Y NO PLACENTERA EN AN LA INGESTA PRODUCE AUMENTO DE DISFORIA Y EL CONTROL Y RESTRICCIÓN DISMINUYEN LA ANSIEDAD Walter H Kaye et all. Nothing Tastes as Good as Skinny Feels: The Neurobiology of Anorexia Nervosa Trends Neurosci. Trends Neurosci. 2013 Feb; 36(2): 10.1016/j.tins.2013.01.003. ¿POR QUÉ LA AN APARECE EN LA ADOLESCENCIA? TENDRÍAN MÁS 5HT QUE DA, LO QUE DISMINUYE LAS CONDUCTAS DE RECOMPENSA Y AUMENTA LAS DE EVITACIÓN E INHIBICIÓN LOS ESTRÓGENOS QUE APARECEN EN LA PUBERTAD PUEDEN EXACERBAR LA DISREGULACIÓN 5HT/DA EL AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE LA REGIÓN ORBITAL Y CPFDL EN LA PUBERTAD INCREMENTAN CONDUCTAS DE PERFECCIONISMO ESTRÉS Y PRESIONES CULTURALES PUEDEN INCREMENTAR EL TEMPERAMENTO ANSIOSO-OBSESIVO ANOREXIA NERVIOSA SÍNTOMAS: • Intolerancia al frío, emanciación • Constipación • Amenorrea • Hipotensión, hipotermia, bradicardia • Piel seca, color amarillento por hipercarotenemia • Lanugo, edemas, petequias • Mareos, desvanecimientos MARCADORES DIAGNÓSTICOS HEMATOLOGÍA: leucopenia, linfocitosis, anemia, trombocitopenia LABORATORIO: urea alta por deshidratación, hipercolesterolemia, enzimas hepáticas elevadas, alcalosis metabólica por vómitos (bicarbonato sérico elevado), hipocloremia, hipopotasemia. Acidosis metabólica por consumo excesivo de laxantes ENDÓCRINO: T3, T4 bajas, estrógenos, testosterona bajos ECG: bradicardia, arritmias, prolongación QTc MASA ÓSEA: baja densidad mineral, osteopenia, osteoporosis. Riesgo alto de fracturas ANOREXIA NERVIOSA PRONÓSTICO • Evolución buena: 44% (peso dentro del 15% del recomendado y ciclos menstruales normales) • Evolución intermedia: 28% • Evolución pobre: 24% (peso inferior al 15% y menstruaciones ausentes o esporádicas) • Mortalidad: 5% por década • Tasa de suicidio: 12 por 100000 al año TRATAMIENTO DE LA AN: INTERNACIÓN INTERNACIÓN: CUANDO EL PESO ES INFERIOR AL 20% CORRESPONDIENTE A LA ALTURA PARA CORREGIR EL ESTADO NUTRICIONAL: DESHIDRATACIÓN, INANICIÓN, DESIQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS INSUFICIENTE RESPUESTA AL TRATAMIENTO AMBULATORIO RIESGO DE SUICIDIO O AUTO-INJURIA PROBLEMAS SOCIALES SEVEROS, COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA ES FRECUENTE POR LAS DIFICULTADES PARA MANEJAR ESTOS PACIENTES. EN EEUU SON LA 9ª CAUSA DE INTERNACIÓN TRATAMIENTO MULTIMODAL: HOSPITAL DE DÍA, TERAPIA INDIVIDUAL, FAMILIAR, PSICOEDUCACIÓN,PSICOFARMACOLOGÍA Beate Herpertz-Dahlmann et al. ESCAP Expert Paper: New developments in the diagnosis and treatment of adolescent anorexia nervosa—a European perspective. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2015; 24: 1153–1167 ESTUDIOS RCT CON ANTIDEPRESIVOS EN AN FLUOXETINA (60 mg) Attia et al 1998 Kaye et al. 1991 Walsh et al. 2006 33 (7 semanas) 39 (52 semanas) 93 (52 semanas) Mitchell et al. Biological Therapies for Eating Disorders Int J Eat Disord. 2013 Jul; 46(5): 470–477. EN LOS 80 SE USARON AMITRIPTILINA Y CLOMIPRAMINA PORQUE PRODUCÍAN AUMENTO DE APETITO. LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SON POBRES, CON MUCHOS EFECTOS ADVERSOS. HAY ESTUDIOS ABIERTOS CON CITALOPRAM ESTUDIOS RCT CON ANTIPSICÓTICOS EN AN OLANZAPINA (2.5-10mg) Attia et al. 2011 Bisada et al. 2008 Brambilla et al. 2007 Kanfantaris et al. 2011 23 34 35 20 QUETIAPINA (100-400mg) Court et al. 2010 33 RISPERIDONA (0,5-4 mg) Hagman et al. 2011 40 Taro Kischi et al. Are Antipschotics effective pr the Treatment of Anorexia Nerviosa? Results from a Systematic Review and Metaanalysis .J Clin Psychiatry 2012;73(6):e757–e76 8 ESTUDIOS RCT, CON 221 PACIENTES DE 7 A 12 SEMANAS. SE EVALUÓ LA BMI, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN. PARECIERA QUE LOS PACIENTES CON AN TIENEN UNA CAPACIDAD PARA RESISTIR LAS SEÑALES DE HAMBRE, RESISTIENDO EL EFECTO AUMENTADOR DE APETITO DE LOS AA- AUMENTO MODERADO DE PESO EVIDENCIA B PARA OLANZAPINA, OTROS ANTIPSICÓTICOS C ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS EN AN IRSS + AA Marzola E et al. Atypical Antipsychotics as Augmentation Therapy in Anorexia Nervosa. PLoS One. 2015; 10(4): e0125569. Published online 2015 Apr 2 TRATAMIENTO DE LA AN: ¿CUÁL ES EL ROL DE LOS PSICOFÁRMACOS? (18 RCT, N=869) ANTIDEPRESIVOS IRSS: SE RECOMIENDA INCLUIRLOS CUANDO SE HAN ESTABILIZADO LOS PARÁMETROS CLÍNICOS SON ÚTILES EN LAS COMORBILIDADES: DEPRESIÓN, ANSIEDAD, IDEACIONES OBSESIVAS PREVIENEN RECAÍDAS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: RESULTADOS CONTROVERSIALES: AUMENTO MODERADO DE PESO. EFECTOS POSITIVOS EN ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y PSICOPATOLOGÍA ALIMENTARIA: MEJORAN LOS PENSAMIENTOS OBSESIVOS EN RELACIÓN AL PESO Y LA IMAGEN CORPORAL Israel M. What is the role of pharmacotherapy in the treatment of anorexia nervosa?J Psychiatry Neurosci.2005 Nov;30(6):464. Enrica Marzola et al. Atypical Antipsychotics as Augmentation Therapy in Anorexia Nervosa. PLoS One. 2015; 10(4) BULIMIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5 A. Episodios recurrentes de atracones B. Conductas compensatorias para evitar el aumento de peso: inducción de vómitos, ingestión de laxantes y/o diuréticos, ayuno, ejercicio intenso C. Los atracones y las conductas compensatorias ocurren al menos 1vez por semana durante 3 meses D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia PREVALENCIA Prevalencia a los 12 meses en mujeres : 1-3% Proporción mujeres y hombres: 10:1 Inicio en adolescencia o adultez temprana, asociado a un acontecimiento vital estresante 50% se recuperan 30% recuperación parcial 10-20% cronicidad TASA BRUTA DE MORTALIDAD: 2% por década (alto riesgo de suicidio) COMORBILIDAD TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNOS DEPRESIVOS TRASTORNO BIPOLAR ABUSO DE SUSTANCIAS ABUSO DE ALCOHOL TRASTORNO DE PERSONALIDAD BORDERLINE 9-40% MARCADORES DIAGNÓSTIOS NO HAY UN LABORATORIO ESPECÍFICO. PUEDEN HABER ANOMALÍAS POR VÓMITOS O DIARREAS LABORATORIO: HIPOPOTASEMIA (ARRITMIAS), HIPOCLOREMIA, HIPONATREMIA ALCALOSIS O ACIDOSIS METABÓLICAS Pérdida significativa del esmalte dental Hipertrofia de las glándulas parótidas Callos o cicatrices en la mano COMPLICACIONES ASPIRACIÓN ROTURA ESOFÁGICA O GÁSTRICA NEUMOTÓRAX HIPOPOTASEMIA Y ARRITMIAS CARDÍACAS ABUSO DE LAXANTES Y DIURÉTICOS DESHIDRATACIÓN ALTERACIONES MENSTRUALES, AMENORREAS CARIES DENTALES, ALTERACIONES DEL ESMALTE DENTAL AUMENTO DEL TAMAÑO DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES CAÍDA DE CABELLO TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE LA BN: RCT (36) FLUOXETINA 60 mg APROBADA POR LA FDA EN 1996 Goldstein et al. 1992 Walsh et al. 1997 Walsh et al. 2000 Arnold et al. 2002 Romano et al. 2002 398 (8 semanas) 120 22 60 (6 semanas) 150 (52 semanas) FLUVOXAMINA Flichter et al. 1997 72 (15 semanas) SERTRALINA 100 mg Milano et al. 2004 20 (12 semanas) CITALOPRAM Vs. FLUTAMIDA Sundblad et al. 2005 46 (3 meses) BUPROPIÓN contraindicado TOPIRAMATO 25-600mg Hoopes et al. 2003 Hedges et al. 2003 64 (10 semanas) 64 (10 semanas) FLUTAMIDA: ANTAGONISTA RECEPTOR ANDRÓGENO. ALGUNAS PACIENTES CON BN TIENEN TESTOSTERONA ALTA TOPIRAMATO: ACTUARÍA POR ANTAGONISMO SOBRE RECEPTORES GLUTAMATÉRGICOS EN HIPOTÁLAMO LATERAL OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ORTOREXIA VIGOREXIA MEGAREXIA EBRIOREXIA VIGOREXIA VIGOREXIA Es un trastorno caracterizado por la preocupación obsesiva por el físico y una distorsión del esquema corporal (dismorfofobia) que puede presentar dos manifestaciones: la extrema actividad del deporte o, la ingesta compulsiva para subir de peso ante la percepción de estar aún demasiado delgado. Aunque los hombres son los principales afectados, también puede presentarse en mujeres Implica una adicción a la actividad física (especialmente a la musculación): suelen realizar ejercicio físico excesivo, a fin de lograr un desarrollo muscular mayor de lo normal, pues de los contrario se sienten débiles. A esta exigencia se suma una dieta poco equilibrada en donde la gran cantidad de proteínas y carbohidratos consumidos es excesiva y la cantidad de lípidos se reduce. Esto puede ocasionar alteraciones metabólicas importantes, sobre todos cuando se consumen esteroides MEGAREXIA MEGAREXIA Suelen ser personas obesas que se miran al espejo y no lo perciben; por eso no hacen ninguna dieta: se llenan de comida basura (calorías vacías). Se ven delgadas a causa de la distorsión de la percepción que caracteriza a los trastornos alimentarios Son obesos desnutridos por falta de nutrientes esenciales en su alimentación Comida basura, dulces, frituras, alimentos grasos, postres, etc. son algunos de los platos principales EBRIOREXIA Este trastorno consiste en dejar de comer para compensar las calorías obtenidas luego del consumo de alcohol. Aparece en personas entre 18 y 30 años. Se asocia a atracones y conductas de vómito ORTOREXIA AL SUPRIMIR CARNES, SUPRIMEN VITAMINAS, MINERALES, PUEDEN NO COMER VARIOS DÍAS SI NO CONSIGUEN ALIMENTOS ORGÁNICOS. NO COMEN SAL NI AZÚCAR. PASAN MUCHO TIEMPO PLANIFICANDO LA COMIDA. SE AISLAN PARA COMER ORTOREXIA Es un trastorno donde la persona come en forma obsesiva alimentos que considera saludables, pero que en realidad no lo son Según la OMS la ortorexia afectaría a 3 de cada 10 personas en los países desarrollados. Evitan los “venenos”: transgénicos, sustancias artificiales Se concentran en la “calidad” no en la cantidad: limpio, puro, orgánico, natural Consumen suplementos dietarios: proteínas, minerales, vitaminas que pueden ser tóxicos Clarín, 5 de noviembre de 2015 La Nación, 30 de junio de 2016 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN: Evaluación Clínica del Trastorno de la Alimentación Evaluación Psicológica Evaluación Médica Evaluación de Complicaciones Médicas Estado Nutricional Evaluación del Riesgo Psiquiátrico Evaluación de Indicación de Trat. Individual, Grupal, Familiar Evaluación de Conveniencia de Trat.Psicofarmacologico Adaptado de Becker A.Eating Disorders: Integrating Medication into Management. Harvard Medical School. Sept 30-Oct 2, 2005 CONCLUSIONES ACTUALMENTE EXISTEN EVIDENCIAS QUE DEMUESTRAN LA EFICACIA DE LOS ANTIDEPRESIVOS, TOPIRAMATO, LISDEXANFETAMINA, ARMODAFINILO, EN EL TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA, EN EL TRASTORNO POR ATRACONES Y EN EL SÍNDROME DE COMEDOR NOCTURNO ESTUDIOS RECIENTES PLANTEAN LA UTILIDAD DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS (OLANZAPINA) EN LA FASE AGUDA DE LA ANOREXIA NERVIOSA E IRSS (FLUOXETINA) EN LA FASE DE MANTENIMIENTO ¿Cuál de las siguientes es incorrecta? 1) EN LA BULIMIA NERVIOSA HAY ATRACONES Y CONDUCTAS COMPENSATORIAS 2) EN EL TRASTORNO POR ATRACONES HAY ATRACONES Y CONDUCTAS COMPENSATORIAS 3) UN GRAN PORCENTAJE DE PACIENTES CON TRASTORNO POR ATRACONES SON OBESOS 4) LA AMENORREA NO ES UN CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LA ANOREXIA NERVIOSA ¿Cuál de las siguientes es incorrecta? 1) EN LA BULIMIA NERVIOSA HAY ATRACONES Y CONDUCTAS COMPENSATORIAS 2) EN EL TRASTORNO POR ATRACONES HAY ATRACONES Y CONDUCTAS COMPENSATORIAS 3) UN GRAN PORCENTAJE DE PACIENTES CON TRASTORNO POR ATRACONES SON OBESOS 4) LA AMENORREA NO ES UN CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LA ANOREXIA NERVIOSA ¿Cuál de las siguientes es incorrecta? 1) LA FLUOXETINA HA SIDO APROBADA POR LA FDA PARA LA BULIMIA NERVIOSA 2) LA LISDEXANFETAMINA HA SIDO APROBADA POR LA FDA PARA EL TRASTORNO POR ATRACONES 3) EL ARMODAFINILO ES EFICAZ EN EL TRASTORNO POR ATRACONES 4) EL BUPROPIÓN SE UTILIZA EN LA BULIMIA NERVIOSA ¿Cuál de las siguientes es incorrecta? 1) LA FLUOXETINA HA SIDO APROBADA POR LA FDA PARA LA BULIMIA NERVIOSA 2) LA LISDEXANFETAMINA HA SIDO APROBADA POR LA FDA PARA EL TRASTORNO POR ATRACONES 3) EL ARMODAFINILO ES EFICAZ EN EL TRASTORNO POR ATRACONES 4) EL BUPROPIÓN SE UTILIZA EN LA BULIMIA NERVIOSA ¿Cuál de las siguientes es incorrecta? 1) EN LA ANOREXIA NERVIOSA HABRÍA UN AUMENTO DE DA Y DISMINUCIÓN DE 5HT 2) EN LA BULIMIA NERVIOSA HABRÍA DISMINUCIÓN DE 5HT 3) EN EL SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA HAY RECUERDO DE LA INGESTA 4) EN EL TRASTORNO DEL DESPERTAR DEL SUEÑO REM NO HAY RECUERDO DE LA INGESTA ¿Cuál de las siguientes es incorrecta? 1) EN LA ANOREXIA NERVIOSA HABRÍA UN AUMENTO DE DA Y DISMINUCIÓN DE 5HT 2) EN LA BULIMIA NERVIOSA HABRÍA DISMINUCIÓN DE 5HT 3) EN EL SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA HAY RECUERDO DE LA INGESTA 4) EN EL TRASTORNO DEL DESPERTAR DEL SUEÑO REM NO HAY RECUERDO DE LA INGESTA