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Centenario de la Urticaria
Manejo práctico
Dr. Antonio José Rondón Lugo
Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela Vargas (UCV)
Director Postgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina.
Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina (UCV)
Manejo Práctico de la Urticaria
•Enfermedad de curso agudo ó crónico que se caracteriza por
la aparición de habones y/o angioedema-.Prurito
•Ocasional o recurrente
Aguda: menos de 6 semanas
Crónica: mayor de 6 semanas
•Brotes extensos o escasas lesiones
•La urticaria crónica afecta al 15 a 25 % de la población y es mas
frecuente en mujeres y adultos
Kennard CD. Evaluation and treatment of urticaria.
Immunol Allergy Clin North Am 1995;15:785-801
Urticaria crónica
Urticarias Físicas
excepto
Urticaria por Presión
< 1 hora
Urticaria
Vasculítica
1-7 días
¿ Cuánto tiempo
duran las
1-2 horas
ronchas ?
1-24 horas
Urticaria Común
y
Urticaria por Presión
Grattan CE, Sabroe RA, Greaves MW, JAAD, Vol.
46, N° 5, Mayo 2002
Urticaria por Contacto
(puede tener fase tardía)
Urticaria:
Patogenia
MASTOCITOS
Receptor Fc
Reacciones alérgicas tipo 1 inmediata
IgE
alergenos
3. Degranulación
Eritema
Edema
Prurito
Cambios
vasculares
Serotonina
Histamina
SRA-A
1. Sensibilización
2. Activación
Urticaria:
Patogenia
FASE INMEDIATA
FASE RETARDADA
TH2
MASTOCITO
EOSINOFILO
IL-4 IL-5
LTC4
MBP
EPO
IL-3, IL-4, IL-5,
GM-CSF, TNF-
Histamina
LTC4
Otros
mediadores
Minutos
Neutrófilos
Linfocitos
Basófilos
Días
Auto-Ac IgE contra proteínas intracelulares contribuyen al
mantenimiento de la inflamación
Inflamación
FASE TARDIA
Fase aguda
Infiltración de
Basófilos, Eosinófilos y Neutrófilos
Vasodiltación,
aumento de permeabilidad capilar
edema, Eritema
URTICARIA CRÓNICA
RANTES
EOTAXINA
Histamina
Prostaglandinas: PGD2
Leucotrienos: LC, LD
IgE
Fibras C
Prurito
Histamina
Reflejo axónico (Sust P)
MASTOCITO
MASTOCITO
Vasodilatación y liberación de histamina
DERMATITIS
ATOPICA
Leucotrienos
IL-3
IL-4
IL-5
IL-1, FNT
E- selectina
VCAM-1
La urticaria se ha asociado a la
liberación de histamina ,Citoquinas
Prostaglandinas/leucotrienos
y sustancias proinflamatorias, productos
de la degranulación de los mastocitos y
basófilos activados
Vaughn MP, DeWalt AC, Díaz JD. Urticaria associated with systemic disease and
psichological factors. Immunol Allergy Clin North Am1995;15:725-743.
Clasificación de la urticaria
Urticaria
espontánea
Urticaria
física
Otros tipos de
urticaria
• Urticaria aguda < 6 Sem.
• Urticaria por contacto con frío
• Urticaria acuagénica
• Urticaria crónica > 6 Sem.
• Urticaria de presión retardada
• Urticaria colinérgica
• Urticaria por contacto con calor
• Urticaria por contacto
• Urticaria solar
• Anafilaxis/urticaria por ejercicio
• Urticaria ficticia
• Urticaria dermográfica
• Urticaria vibratoria/ angioedema
Zuberbier et al. Allergy. 2006; 61: 316-320
Clasificación Inmunopatogénica
Atuesta JJ en Urgencias Dermatológicas. Chalela.
Inmunológica
Dependiente de IgE
Diátesis Atópica
Sensibilidad Antígeno-específica
Física
Trauma mecánico
Temperatura
Solar
Estrés
Agua
Ejercicio
Mediada por Complemento
Angioedema hereditario - adquirido
Vasculitis necrotizante
Enfermedad del suero
Reacciones a productos sanguíneos
No inmunológicas
Agentes desgramuladores directos del mastocito
Opiáceos, Antibióticos, Curare, d-tubocurarina, Medios de contraste
Agentes que alteran el metabolismo del acido araquidónico
Acido acetilsalicílico, Aines – colorantes azo y benzoatos
Idiopáticas
Greaves MW. N Engl J Med 1995;332:1767-1772.
Hide M et al. Clin Exp Allergy 1994;24:624-627.
Hide M et al. N Engl J Med 1993; 328:1599-1604.
Urticaria crónica:
Etiología
• Etiología desconocida en aprox .50%
• Siempre descartar causas conocidas:
•
•
•
•
•
•
•
Autoinmune (anti receptor-Fc epsilon RI)
Urticaria vasculítica
Urticarias físicas
Auto inmunidad tiroidea
Alimentos y aditivos
Drogas
Infecciones bacterianas o parasitarias
Enfermedades sistémicas
asociadas con urticaria
•
•
•
•
•
•
•
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad del suero
Crioglobulinemia
Hipertiroidismo, hipotiroidismo
Neoplasias
Mastocitosis
Enfermedades ampollares
Manejo Práctico de la Urticaria
Asociación con Autoinmunidad
•Enfermedad tiroidea
•Vitiligo
•Diabetes insulino -dependiente
•Artritis Reumatoide
•Anemia Perniciosa
Asociación entre mayor actividad liberadora
de HISTAMINA en los basófilos y HLA-DR4
y DQ8 en pacientes con urticaria crónica y
ASST positivo
Manejo Práctico de la Urticaria
•Causas de urticaria:
aditivos alimentos
medicamentos
infecciones crónicas
autoinmunes
físicas :dermografismo,colinérgicas,frio,
solar, aquagénica
•En el 50% de los casos de las Urticarias Crónicas recidivantes
no se encuentra la causa
•
Urticaria aguda en niños:
Factores asociados
• Infección: 48.6 - 54.5% (respiratoria superior, GI, fiebre)
• Ingestión o contacto con alergeno alimentario:
2.7-24.6% (huevo, maní, leche, pescado, cerdo, kiwi, tomate, espinacas, fresa, chocolate)
• Inhalación o contacto con otro alergeno : 6.5% (grama, perro, caballo, gato,
conejo)
• Medicamentos: 3.6-5.4% (penicilina, amoxicilina)
• Desconocido: 10.8-43.3%
Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2001;107:703-6
Sackesen F et al. P Dermatol 2004;21:102
Urticaria crónica:
Diagnóstico
• Historia clínica
• Examen físico
• Laboratorio:












Hematología/química sanguínea
Exudado faríngeo
Heces y orina
Eliminar drogas sospechosas (aines )
Prueba del aliento/ serología H.pylori
Pruebas de provocación (U. Físicas )
prick test a alimentos (Allergy, 2002)
IgE total e IgE específica
AAN, C3,C4, CH50
Perfil tiroideo
Anticuerpos antitiroideos
Prueba del suero autólogo
Manejo Práctico de la Urticaria
Anticuerpos antinucleares , IgA, IgE, niveles de complemento
Crioglobulinas , niveles séricos de C1q ,Criofibrinógeno
•Biopsia de piel sólo si se sospecha urticaria vasculítica
J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57
J Allergy Clin Immunol 2000;105:664-72
J Am Acad Dermatol 1999;40:229-32
Urticaria Crónica Idiopática : (UCI)
¿Histología de rutina ?
• No diagnóstica:
– Edema
– Infiltrado perivascular
inespecífico, aumento células
mononucleares (mayoría
CD4+)
– Aumento de mastocitos
– Aumento en basófilos
DIAGNOSTICO
Examen físico
Historia clínica
Anamnesis
Otros exámenes complementarios
Fototest: urticaria solar
Pruebas de contacto y fotocontacto: nuevas baterías con ags.
específicos
Prueba del fotoparche: completar con LUV
Intradermoreacciones y Prick test: nuevos alergenos o antígenos.
Alimentos, inhalantes, histamina, tripsina, metacolina, sustancia P.
Lectura inicial y 24-48 horas
Determinación de alergia alimentaria a doble ciego: alimento en
polvo, congelado o cápsulas y placebo: dextrosa o alimento inocuo
Manejo de la urticaria crónica
remover la causa identificada
Terapia no
farmacológica
Información
Evitar factores
Dieta
Terapia
farmacológica
Primera línea
Segunda línea
Tercera línea
Clive E. Chronic Urticaria. J Am Acad Dematol 2002; 46: 645-660
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
MEDIDAS GENERALES:
Explicación e información
Lociones refrescantes con calamina o mentol
al 1%
EVITAR FACTORES AGRAVANTES:
Aspirina, AINES, codeína, morfina, inhibidores
de la ECA
Minimizar el stress, calor, alcohol
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
DIETA:
Dieta de exclusión: indicada por historia
o a ciegas; p.e.: evitar colorantes de
alimentos y conservantes
Dieta baja en pseudoalergenos:
por 2 a 3 semanas, en urticaria idiopática
que no responde a la terapia
Antihistamínicos
• Son esenciales en el tratamiento para la urticaria crónica por el rol de la
histamina en la patogénesis.
• Primera generación: sedación, anticolinérgicos y eventual interacción con
otras drogas.1-2
• Segunda generación: nuevos agentes con menor o ninguna sedación,
pocos efectos anticolinérgicos y menor interacción 2-5
1. Klein and Clark. Arch Dermatol. 1999;135:1522.
2. Simons. N Engl J Med. 2004;351:2203.
3. Ring et al. Int J Dermatol. 2001;40:72.
4. Monroe et al. J Am Acad Dermatol. 2003;48:535.
5. Affrime et al. Allergy. 2000;55(suppl 63):277.
Antihistamínicos
Primera
Generación
Segunda generación
Nuevos agentes
<1970
Hydroxicina
Difenhidramina
Clorfeniramina
1980s
1990s
Cetirizina
Ebastina
Mizolastine
Loratadina
Acrivastina
Terfenadina
Fexofenadina
2000+
Desloratadina
Levocetirizina
Manejo de la Urticaria crónica
EAACI/GA2LEN/EDF
Dx. Urticaria Crónica
Antihistamínico No Sedante de
2ª. generación
Primera línea
Síntomas no controlados
Incrementar la dosis
Síntomas no controlados
Combinar Antihistamínicos
Síntomas no controlados
Seleccionar otras alternativas de tratamiento
Zuberbier et al. Allergy. 2006
Tratamiento
Urticaria crónica idiopática
Si la etiología es desconocida, el
laboratorio normal y la biopsia tiene
muchos PMN:
Vasculitis leucocitoclástica
Antihistamínicos
Corticoides eventualmente
Puede asociarse: DDS o colchicina
TERAPIA FARMACOLÓGICA
PRIMERA LINEA:
Antihistamínicos H1 no o poco sedativos:
Desloratadina
Fexofenadina,
cetririzina,
loratadina,, epinastina
Antihistamínicos sedativos H1 y sedantes:
doxepina,
hidroxizina
clorfeniramina,,
difenhidramina
Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina
TERAPIA FARMACOLÓGICA
SEGUNDA LINEA:
Indicaciones especiales
Corticoesteroides: en urticaria severas
ordinaria y por presión, antileucotrienos,
colchicina,antimaláricos
Solo por corto tiempo
Epinefrina: solo en angioedema de glotis o
anafilaxis severa
Otras drogas: determinadas por historia e
investigación
SEGUNDA LINEA: OTRAS DROGAS
Levotiroxina: hipotiroideos y eutiroideos:
auto ac. contra tiroides
Nifedipina: urticaria crónica
Sulfazalazina: urticaria por presión
Antagonistas leucotrieno-receptor
urticarias aspirina sensibles
Dapsona, hidroxicloroquina, colchicina e
indometacina: urticaria vasculitis
Helicobacter pylori ?
Tratamientos cuando no responden a los
antihistamínicos
• • Linfocítica
• Dapsona: 50 mg B.I.D.
• Colchicina: 0.6 mg od.-T.I.D.
• Neutrofílica
• Sulfasalazina: 500 mg od. ⇒ 2 gms B.I.D.
• • Hydroxycloroquina: 200mg B.I.D. (Adultos)
TERAPIA FARMACOLÓGICA
TERCERA LÍNEA:
Uso de especialistas
Inmunoterapia: solo en urticaria
autoinmune severa refractaria
TERAPIA FARMACOLÓGICA
TERCERA LÍNEA:
Inmunoterapia:
Ciclosporina: 2, 5 a 5 mg/kg/día
Inmunoglobulina IV: 2 gr/c/5 días
Azatioprina,plasmaferesis ,talidomida
Metotrexate ,Mofetil micofenolato
Vacunación con DNA plasmidium
Ac monoclonales anti igE humanos
Anti TNF  y Anti IL-5
Tedeschi A, Airaghi L, Lorini M y cols, Am J Clin Dermatol
Vol.4 No.3 2003
Urticaria autoinmune
Tratamientos de cara al futuro
Péptidos para inmunoterapia
selectiva si se logra “mapear” el
epítope de la cadena  del receptor
de alta afinidad para IgE
Vacunación con plásmidos de ADN
para inducir tolerancia a cadena 
J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57
[email protected]@yahoo.com
www.antoniorondonlugo.com
Gracias